Affektiv sjukdom hos barn och tonåringar den svåra gränsdragningen mellan olika diagnoser Gunilla Olsson Med. doktor, leg. läkare, specialist BUP
Diagnos diagnosen är alltid klinisk DSM för forskning, symtom och tids-kriterier ICD väger in klinisk gestalt intervju-formulär är en god hjälp/träning K-SADS, M.I.N.I. KID, DICA-RA (DSM-kriterier) det finns inga psykologiska tester som kan differentiera, utesluta, bekräfta diagnosen
Hur ställer man diagnos på barn? intervju måste ske med barn och föräldrar och bör göras separat frågor måste ställas på rätt kognitiv nivå alla symtom måste efterfrågas frågeformulär eller psykologutredning ger ej diagnosen utan sjukhistorien och bedömningen man skall addera barnens och föräldrarnas uppgifter de förmedlar olika aspekter
Var går gränsen för diagnos? vad är signifikanta symtom? vad är normalt? vad är nedsatt funktion? vad är påtagligt lidande? vem skall definiera detta? patienten själv? föräldrarna?
Affektiva diagnoser hos barn samma kriterier som hos vuxna i DSM/ICD tonåringar liknar vuxna i symtomatologin symtomen och deras konsekvenser måste översättas till barnets ålder och funktion vad är eufori hos ett barn? vad är grandiositet hos ett barn? konsekvenserna olika i olika åldrar
Anamnes på tidsaxel affektiv sjukdom är intermittent: UP och BP aktuell och tidigare episoder skall kartläggas den första typiska episoden oftast efter pubertet barn har sällan helt eutyma perioder vid BP tonåringar har ofta haft prodromala symtom med instabilt stämningsläge
Bipolär sjukdom BP I: en manisk eller blandad episod i DSM totalt två episoder krävs i ICD BP II: både hypoman och depressiv episod cyclotymi: växlande perioder med manisk eller depressiv karaktär utan att fylla kriterier BP UNS: tydlig bipolär karaktär men episoden för kort eller har ett symtom för lite
Unipolär eller bipolär sjukdom? vid BP är den första episoden oftast depressiv risk att en första depression är debut av BP plötslig debut av djup depression psykotiska symtom BP hos nära släktingar det kan ha funnits korta hypomana episoder BP-debut i barnaår är oftare manisk svår att skilja från ADHD pga täta svängningar
Depression enligt DSM-IV-R under minst 2 veckor skall samtidigt ha funnits minst 5 symtom, varav ett måste vara punkt 1 eller 2 1. nedstämdhet eller irritabilitet 2. oförmåga glädjas 3. aptitförlust eller ständig hunger 4. sömnstörning: för lite / för mycket 5. långsamhet / rastlöshet 6. trötthet, ingen energi 7. värdelöshet / skuld 8. svårt koncentrera sig, tänka, fatta beslut 9. dödsönskningar, tankar på självmord
Mani / hypomani Huvudsymtom: 1 euforisk eller expansiv förstämning (+ 3 sxs) 2 irritabilitet (+ 4 sxs) Mani: försämrad funktion, minst 1 vecka Hypomani: förändrad funktion, minst 4 dagar Tilläggssymtom: förhöjd självkänsla minskat behov av sömn pratar mycket och fort tankeflykt, rusande tankar lättdistraherad överaktiv, agiterad lustbetonade aktiviteter utan att tänka på konsekvenser
Differentialdiagnoser och comorbiditet vid affektiv sjukdom mani/hypomani contra depression/dystymi ADHD severe mood dysregulation, SMD -> DMDD autismspektrum borderline personlighetsstörning
Symtom som ingår i flera diagnoser Symtom irritabilitet bristande koncentration dålig impulskontroll och affektutbrott Diagnos depression mani ADHD SMD BPD (borderline) autismspekrum
Comorbiditet ADHD och BP? barn med BP har i 80-90% ADHD (USA) gemensamma symtom ADHD och mani ADHD har en emotionell labilitet ADHD skall finnas kvar under eutymi barn med BP har inte alltid eutyma faser krav på eufori eller grandiositet för mani? ex. barn med ADHD som blir euforiska/grandiosa
Comorbiditet ADHD och mani? Gemensamma symtom: pratar mycket överaktiv lättdistraherad dålig impulskontroll och affektutbrott Enbart vid mani: eufori grandiositet minskat sömnbehov översexualitet tankerusning
Barndepression - 2 varianter Tillbakadragen ängslig, tyst passiv i klassrummet beroende av vuxna drar sig undan kamrater Utagerande agiterad orolig i klassrummet irritabel mot vuxna bråkar med kamrater tonårsaktig
ADHD Bristande koncentration gör slarvfel, ser ej detaljer svårt vara uthållig verkar inte lyssna följer inte instruktioner svårt planera /organisera flyr krav på koncentration lättdistraherad tappar ofta bort ofta glömsk Överaktivitet/impulsivitet kan inte sitta stilla, går upp rastlös, rör händer och fötter springer, klättrar och klänger svårt leka lugnt är alltid på G / på högvarv pratar för mycket svarar innan frågan är färdig svårt vänta på sin tur avbryter andra
Debutålder ADHD-symtom skall ha funnits före 6 år affektiv episod kan starta när som helst första BP episoden har ofta utlösande faktorer Asperger-syndrom ofta diagnos i skolålder autismspektrum har ökad frekvens BP BP har ofta en del autismliknande symtom diagnos på personlighetsstörning fick tidigare inte ställas före 18 år
Mani hos barn oklarhet om huvudsymtomet irritabilitet oklarhet hur episoder skall bedömas rapid ultrarapid ultradian rapid cycling svänger ibland på två frekvenser ofta inga helt eutyma perioder fyller ofta kriterierna för ADHD får ofta diagnos BP UNS är detta en barn-form av BP? ett eget syndrom?
BP UNS hos barn och ungdomar 10-16 åringar - efter 5 år 45 % fått BP I/II 65 % om hereditet 17-18 åringar - efter 5 år 0 % fått BP I/II hade andra diagnoser/pd och dålig funktion 16-17 åringar - efter 15 år 9 % BP I/II 59 % depression
Patofysiologi - neuroimaging ADHD mognadsstörning i CNS? dålig funktion DLPFC minskad volym striatum cerebellära förändringar Bipolär sjukdom cellulär störning? dålig funktion OFC ökad volym i striatum fronto-striatala banor dysfunktionella
Kognitiva problem BP / ADHD ADHD ofta kopplat till brister i EF CPT slår ut bara i hälften av fallen med ADHD vuxna med BP har ofta problem med uppmärksamhet och EF även i eutym fas både ADHD OCH BP dålig processing speed BP har ofta problem med deklarativt minne ADHD har ofta motoriska störningar
Tidig upptäckt av affektiv sjukdom tidig debut betyder allvarlig sjukdom med dålig prognos många depressioner blir bipolär sjukdom (20-40%) risken stor för suicidförsök och suicid nedsatt funktion t.o.m. vid subsyndromal depression eftersom det drabbar en individ i intensiv utveckling leder det till allvarliga försämringar i kamratrelationer och social roll i framtiden utbildning och framgång i yrke familjebildning
Diagnos av affektiv sjukdom det är önskvärt att behandla tidigt första episoden ofta utlöst av stress senare växlar episoder helt spontant sjukdomsepisoder skadar hjärnan läkemedlen har en neurotrof effekt dålig prognos vid barn-debut av BP verkar förklaras både av den tidiga debuten och av att diagnosen är fördröjd c:a 15 år
Feldiagnos ADHD - BP ADHD när det är BP risk att CS utlöser mani eller blandtillstånd det kan vara sann comorbiditet då får man stabilitsera först och därefter ge CS BP när det är ADHD onödig tung medicinering med biverkningar atypiska AP negativ effekt vid ADHD (motsatt CS)
Depression - hereditet arvet är en stark faktor men förklarar ej depressionerna till mer än 50% för att en gen skall komma till uttryck krävs att miljön ger möjlighet/risk för det (epigenetik) hög förekomst av affektiv sjukdom hos 1:a grads-släktingar vid tidig debut barndebut 50%, tonårsdebut 35%, vuxendebut 25%
Heretabilitet : genetiskt arv + miljöfaktorer kopplade till arvet psykisk sjukdom hos förälder, BP/UP kontaktlöshet ex. postpartum depression/psykos instabila föräldrar, ständiga konflikter missbruk ökad risk vid BP > UP misshandel, sexuella övergrepp förälders suicidförsök
Cognitiva brister vid BP minnesfunktioner executiva funktioner finns kvar mellan episoderna förekommer redan innan debuten hos barn till BP förälder syskon till BP, framför allt MZ tvillingar endofenotyp?