Extern medbedömning av integrerad rehabiliteringssamverkan inom tre samordningsteam

Extern medbedömning av integrerad rehabiliteringssamverkan inom tre samordningsteam Slutrapport till Norra Västmanlands Samordningsförbund Ulrika Englund & Berth Danermark Januari 2013

1 Innehållsförteckning Inledning och rapportstruktur... 2 Frågeställningar och metod... 2 Samverkansmodeller... 3 Samordning, Samverkan och Integrerad samverkan... 5 De tre Samordningsteamen och deras utgångsläge... 5 Samordningsteam Sala... 5 Samordningsteam Hallstahammar & Surahammar... 7 Samordningsteamet Fagersta, Norberg & Skinnskatteberg (FNS)... 9 FRÅGEOMRÅDE 1: Att fokusera särskilt på ledarskapets utveckling och betydelse för att utveckla och driva integrerade samverkansverksamheter... 11 FRÅGEOMRÅDE 2: Att bedöma hur integreringen av rehabiliteringssamverkan lyckas och tar steg framåt i förhållande till de komplexa behov som finns hos serviceanvändarna, och myndigheternas förväntningar om ökad arbetsförmåga genom denna omorganisering och nytänkande... 12 FRÅGEOMRÅDE 3: Att jämföra utvecklingen av myndighetsintegrerad samverkan med erfarenheter av fördjupad samverkan i omvärlden.... 17 Avslutande reflektioner och rekommendationer för fortsatt utveckling av samverkan... 19 Referenser... 20 Bilagor... 21

2 Inledning och rapportstruktur En forskargrupp vid Örebro universitet har av Norra Västmanlands Samordningsförbund fått i uppdrag att genomföra en så kallad extern medbedömning med inriktning på samverkan inom de tre teamen i Sala, Hallstahammar och Surahammar samt Fagersta, Norberg och Skinnskatteberg. Rapporten är gruppens samlade bedömning av utvecklingen. Den inleds med en kortfattad beskrivning av uppdraget, olika former för samverkan samt begreppen samordning, samverkan och integrerad samverkan. Därefter ger vi en redogörelse för teamens uppbyggnad och funktion. I detta sammanhang redovisas hur medarbetare i de olika teamen upplevde samverkansprocessen. Sedan gås de tre frågeområdena (se nedan) igenom och rapporten avslutas med reflektioner och rekommendationer för fortsatt utveckling av samverkan Samordningsteamens insats, gemensam för berörda huvudmän, syftar till att erbjuda kvalificerat och professionellt stöd genom samordnad rehabilitering till individer med detta behov. Målet för teamens insats är att individen ska realisera en arbetsförmåga eller uppnå annan stabil lösning samt få förutsättningar för en egen försörjning. Samordningsteamen startades upp vid tre olika tidpunkter 2011 och är permanenta. Inom teamen finns kompetenser från samverkansparterna kommun, Arbetsförmedling och från och med våren/sommaren, 2012, Landstinget med en kuratorskompetens. Inom ledningen för verksamheten ingår även Försäkringskassan som part. Inom två av teamen har en ansvarig verksamhetsledare utsetts och två team har varsin administratör. Ett team har fördelat uppgifterna på flera personer i teamet. Frågeställningar och metod Huvuduppdraget för forskargruppen har formulerats i tre övergripande frågeområden: 1) Att fokusera särskilt på ledarskapets utveckling och betydelse för att utveckla och driva integrerade samverkansverksamheter 2) Att bedöma hur integreringen av rehabiliteringssamverkan lyckas och tar steg framåt i förhållande till de komplexa behov som finns hos serviceanvändarna, och myndigheternas förväntningar om ökad arbetsförmåga genom denna omorganisering och nytänkande 3) Att jämföra utvecklingen av myndighetsintegrerad samverkan med dokumenterad erfarenhet av fördjupad samverkan i omvärlden De tre frågeställningarna har studerats genom en rad olika kartläggningar. Frågan om

3 ledarskapets utveckling studerades genom en enkät (bilaga 1) ställd till teamens verksamhetsledare samt till representanter för teamens olika styrgrupper. Svaret på enkäten var menat att representera en samlad bild av synen på ledarskapet per Samordningsteam respektive styrgrupp. Implementeringen av den integrerade samverkan studerades genom sammanlagt tre enkäter. Samverkansenkät 1 (bilaga 2) och 2 (bilaga 4) genomfördes under uppdragets inledande fas, våren 2012. Samverkansenkät 3 (bilaga 3) genomfördes som en uppföljning under uppdragets avslutande fas, hösten 2012. Enkät 1 om samverkan ställdes till teamens medarbetare och berör frågor som tidigare samverkanserfarenhet, förväntningar som funnits på samverkan inom samordningsteamet samt vad man upplever fungerar bra respektive vad som kan utvecklas ytterligare. Enkät 2 om synsätt (bilaga 4) riktades till både styrgruppsmedlemmar, teammedarbetare och remitterande handläggare på respektive myndighet med syfte att belysa hur man associerar till begreppen samordning, samverkan och integrerad samverkan. Då olikheter i synsätt kan utgöra hinder i samverkan ger resultatet från begreppsstudien möjligheter att kartlägga såväl likheter som skillnader i sättet att associera till dessa begrepp. Detta kan utgöra en grund för att ytterligare förbättra samverkansprocessen. Det samlade resultatet av enkäten om synsätt, fördelat per organisationstillhörighet återfinns i bilaga 5. Enkät 3 med syfte att belysa utvecklingen av den integrerade rehabiliteringssamverkan ställdes även den till såväl styrgruppsmedlemmar, teammedarbetare som till remitterande handläggare på respektive myndighet. Det tredje frågeområdet besvarades genom att forskargruppen relaterade de resultat som framkommit till dokumenterade erfarenheter från fördjupad samverkan i andra kontexter. För att få en bredare förståelse för arbetet inom team och styrgrupper har även intern dokumentation och rapportering studerats. Förutom metoderna ovan har en av forskarna deltagit på processdagar i vart och ett av teamen samt vid en gemensam mötesdag för de tre styrgrupperna. Dessa mötestillfällen har varit värdefulla och informativa när det gäller att få en bättre uppfattning om samverkan inom varje team, mellan team och remitterande myndigheter och av förhållandet mellan teamen och sina respektive styrgrupper. Information som inhämtats under dessa möten har inkluderats i de sammanfattande beskrivningar av samverkan inom respektive team som ges nedan, där samtliga citat härrör från medarbetare inom respektive samordningsteam. Samverkansmodeller Olika former av samverkan kräver olika typer av insatser och engagemang. Vilken form som passar bäst beror på syftet med samverkan men likväl på vilka resursmässiga ramar som finns. Axelsson & Bihari Axelsson (2007) beskriver olika modeller för samverkan inom folkhälsoarbetet, där samtliga modeller innehåller inslag av både vertikal och horisontell

4 integrering vilket innebär att individerna styrs både horisontellt i sina samverkansgrupper och vertikalt i sina basorganisationer. Regelbundna möten för kontakter, informationsutbyte och gemensam planering av gränsöverskridande aktiviteter. Omfattning och svårighetsgrad i samverkan påverkar frekvens, systematisering och formalitet. Detta är den enklaste formen av samverkan. Exempel: nätverk. Formella överenskommelser om riktlinjer, som sträcker sig över de organisatoriska gränserna. Ger en formell ram som innebär samordning av samarbetet mellan organisationerna. Exempel: vårdkedjor. Särskilda samordningsorgan såsom samrådgrupper eller så kallade case-managers med uppgift att lotsa klienter mellan berörda organisationer. Exempel: barnahus. Gränsöverskridande multidisciplinära team mer eller mindre kontinuerligt intensivt samarbete runt klienter. Kan fungera relativt självständigt men har ofta styrgrupp för övergripande samordning. Exempel: familjecentraler. Samlokalisering, sambudgetering som på sikt kan leda till sammanslagning. Exempel: skapandet av "ny enhet". I Danermark & Germundsson (2007) presenteras fyra olika modeller för hur man i några studerade samverkanssatsningar valt att organisera sin samverkan inom området arbetslivsrehabilitering. De bygger på en något annorlunda sätt att strukturera arbetet på. Projektmodell/matrismodell "ett projekt etableras där samtliga involverade aktörer gemensamt äger projektet och verksamheten är i större eller mindre utsträckning en del av aktörens löpande verksamhet" Den mest problematiska och konfliktfyllda modellen med dubbla roller och lojaliteter, ställer även stora krav på samverkanskompetens på ledningsnivå. Ny enhet skapas "tydligt separerad från de gamla hemmaorganisationerna genom exempelvis egen ledning, budget och personal" Antas fungera bra om det är en långsiktig satsning men kan också betyda att nya revir och nya behov av samverkan skapas. Det finns risk att hemmaorganisationerna blir dränerade på viktig kompetens och att ett "vi och dom"-tänkande uppstår. Nätverksmodellen "samverkan byggs in i befintliga strukturer. Olika nätverk formas för olika syften" Tidskrävande och kräver stort engagemang från ledningen samtidigt som den riskerar att bli diffus och individberoende och därmed inte strukturellt förankrad. Systematiserade flerpartssamtal "ny enhet bildas men de involverade deltar även regelbundet i moderorganisationernas löpande arbete" en naturlig dialog upprätthålls mellan nya och gamla organisationen, ingen av de involverade parterna dominerar. Utifrån beskrivningar av olika samverkanstyper, ovan, kan det vara av intresse för Samordningsförbundet att, med bakgrund i ovanstående resonemang, reflektera kring om samverkan av integrerat slag är en utvecklad form av samverkan av typ gränsöverskridande multidisciplinära team eller om det står för en annan mer utvecklad form av samverkan? Denna fråga återkommer vi senare till i rapporten.

5 Samordning, Samverkan och Integrerad samverkan Inom samordningsförbundet används olika begrepp när man kommunicerar frågan om samverkan. Ett antal företrädare för arbetsförmedlingen, försäkringskassan samt kommunen gavs därför möjlighet att ge sin syn på vad tre ofta förekommande begrepp inom samordningsförbundet stod för. Begreppen var Samordning, Samverkan och Integrerad samverkan. Denna typ av uppgift är krävande och ställer höga krav på den svarande. Det fordrar att man har reflekterat över begreppen, har erfarenhet av vad de i praktiken kan innebära samt att man kan formulera innebörderna av de tre begreppen så att de inte blir synonyma. Det enklaste sättet att sammanfatta resultatet av denna uppgift är att det råder en mycket stor oklarhet om vad begreppen egentligen står för. Den röda tråd som ses i svaren är att det finns en tanke om att det inte är en fråga om kvalitet utan kvantitet. Med detta menas att det i alla tre fallen rör sig om någon form av samverkan men att den är utvecklad i det som kallas integrerad samverkan, mindre utvecklad i samverkan och minst i samordning (se bilaga 5). Värt att notera är att innebörden i begreppet integrerad samverkan tycks vara oklar för många. De tre Samordningsteamen och deras utgångsläge Vi ger nedan en kort beskrivning av de olika teamen och deras utgångsläge vad gäller samverkan. Det senare beskrivs med stöd av en så kallad Spindelmätning som genomfördes initialt när uppdraget påbörjades. Spindeln är ett processverktyg som tagits fram av forskargruppen och som använts i flera tidigare samverkansstudier. Spindeln syftar till att ta tempen på samverkan vid en given tidpunkt och utgår ifrån faktorer som visar sig ha en betydande roll för en god och gynnsam samverkan. En spindelmätning kan bidra med ökad kunskap om hur den gemensamma bilden av samverkan upplevs vid tidpunkten, vad i samverkan som kan utvecklas ytterligare på olika nivåer och på vilket sätt detta kan gå till. Idén kring Spindeln ligger i linje med det lösningsfokuserade arbetssätt som redan präglar verksamheten i team och styrgrupper. Forskargruppens förhoppning är att Spindeln kommer att utgöra ett värdefullt processredskap i den fortsatta vidareutvecklingen av en fördjupad och integrerad samverkan kring målgruppen. Spindelmätningen genomfördes under våren 2012 i samtliga team och styrgrupper. Samordningsteam Sala 1 Många tänker gott om människor och vill finna lösningar tillsammans som kan vara hållbara. 1 Beskrivningarna av de tre teamen är till största delen hämtade från delrapport till Norra Västmanlands Samordningsförbund, juni, 2012.

Samordningsteamet i Sala har funnits sedan sommaren 2011 och personalstyrkan är i stort sett oförändrad sedan starten. Det råder ett gott samarbetsklimat mellan teamets samtliga medarbetare och det är tydligt att man har en gemensam viljeriktning och ideologi, god samsyn kring arbetssätt och upplägg av verksamheten. Man upplever sig ha haft stor frihet när det gäller att utforma arbetet gentemot deltagarna där flexibilitet, lyhördhet, egen vilja och lärande står i fokus. Man vittnar om att deltagarna är gladare och mer närvarande nu än innan man startade sina respektive insatser och flera tycker att det bästa har varit att man fått den tid man själv ansett sig behöva. De flesta av teamets medarbetare har tidigare erfarenhet av att samverka med övriga myndigheter och man har i regel goda erfarenheter av denna. Förväntningarna som funnits på samverkan inom teamet handlar bl.a. om att kunna skapa en gemensam syn på målgruppen utifrån individens bästa i intresse och att en gemensam och långsiktig tanke, bortom myndighetsgränserna ska realiseras. Att integrera samverkan mellan myndigheterna ses som en prioriterad fråga från ledningshåll och man upplever ett stort stöd från både närmaste chefer och från sin styrgrupp med ett gott samtals- och diskussionsklimat. Skillnaden som man ser med samverkan inom samordningsteamens organisation och arbete berör bl.a. kortare och snabbare beslutsvägar och en ny tydlighet och tyngd i samverkan kring målgruppen: Nu är det ännu mer tydligt att hela organisationen skall med allt från politiker, chefer, handläggare och samordnare. Teamet har dock haft förväntningar på en mer vardaglig samverkan med specifikt landsting och försäkringskassa men dessa har inte riktigt infriats. Man ser också att när det gäller landstinget specifikt saknas en fullgod närvaro och medvetenhet på ett organisatoriskt plan men man ser att det i vissa fall fungerar bra på individnivå. För framtiden påtalas också behovet av en tydligare gemensam tanke för samordningsteamets arbete, där alla parter lika delaktigt och engagerat kan arbeta tillsammans med visioner för vart man vill nå med arbetet. Teamkänslan beskrivs som central för medarbetarna i teamet och man arbetar kontinuerligt med att laget runt ventilera vad som fungerar/inte fungerar och uppdelningen av deltagare mellan teamets kompetenser etc. Men man uttalar ett behov av att få mer tid till förutsättningslösa samtal, att få stöta och blöta och reflektera mer tillsammans. Istället prioriteras dessa stunder ofta bort för t.ex. för individuella samtal man har med inskrivna deltagare. Även egen individuell handledning, utifrån teamets specifika uppdrag efterlyses. Ett upplevt hinder i samverkan utgörs av otydlighet kring sekretess. Detta visas bl.a. i förhållande till remitterande handläggare, trots att deltagarna i teamet ofta givit sitt samtycke till att involverade myndigheter ska kunna kommunicera öppet. Man ser också att samverkan gentemot remitteringsgruppen som har en central nyckelroll i urvalet av deltagare skulle kunna utvecklas ytterligare. Det blir svårt när man har en känsla av all information inte kommer fram trots att alla inblandade sitter i rummet, på ex. en gemensam planering. Men myndighetssamverkan beskrivs ändå generellt som relativt naturlig och positiv. Det är lätt att få till möten och kontakttagande och kommunikationsvägarna fungerar bra med olika kontaktpersoner. Framgångsfaktorer som lyftas fram (t.ex. avseende diskussioner med den remitterande samverkansgruppen) är ett gemensamt synsätt, en positiv tilltro till deltagarens 6

möjliga vägar framåt samt en god människokännedom och ett starkt gemensamt engagemang. Man menar att man är på god väg och att insatser har kommit till stånd i ett tidigare skede, men att man nu måste få det att växa och gro ännu lite snabbare. 7 Den initiala spindelmätningen i Sala visar att de flesta samverkansfaktorerna värderas relativt högt av såväl team som styrgrupp. Verksamheten skattar brukar- och deltagarinflytandet samt samsyn kring arbetssätt högre än vad styrgruppen över lag gör. Omvänt bedöms samverkanskompetens och informationsflöde mellan parterna som mer välfungerande av styrgruppsrepresentanterna. Relativt enhälligt ses på både verksamhets- och ledningsnivå störst utvecklingspotential kring resurstillgång och harmonisering av parternas regelverk. Brukar- och deltagarinflytande Samverkanskompetens Tillgång till resurser (t.ex. tid) 4 3 2 1 0 Ledningens stöd och engagagemang Andra parters engagemang Informationsflödet mellan parterna Samsyn kring arbetssätt Parternas regelverk harmoniserar Kunskap om samverkanspartners Verksamhet Ledning Samordningsteam Hallstahammar & Surahammar Flera kompetenser samarbetar idag för att identifiera var deltagarna befinner sig och vilka behoven är. I Hallstammar & Surahammar startades samordningsteamet upp i september 2011. På grund av problem med gruppsammansättning i teamet har personalgruppen förändrats sedan start. Sedan 1 april, 2012 har dock ett så gott som komplett team kunnat bildas och man påbörjade direkt arbetet med att få teamet att komma samman. Entusiasmen och engagemanget kring det gemensamma uppdraget är påtagligt positiv och trots olika personligheter och kompetenser har man identifierat varandras styrkor och möjligheter för att på bästa sätt kunna komplettera varandra. Vi vakar över varandra. Vi har samma förväntningar och samma vilja och en positiv atmosfär som andas arbetsglädje.

Inom teamet är man sedan tidigare vana samverkare. Det som skiljer samordningsteamets verksamhet från tidigare erfarenheter är t.ex. att man upplever sig ha mer tid till att fördjupat identifiera var individen befinner sig och vilka de specifika behoven av insatser är. Ett stort stöd upplevs från styrgruppen som beskrivs som positiv och kreativ med en stor vilja kring att finna lösningar och möjligheter. Konkreta exempel på när samverkan fungerat väl är t.ex. den gemensamma handlingsplan som skapats med Affektiva mottagningen, samordningsteamet och deltagaren. I dessa fall har man lyckats sätta in rätt sorts insatser och deltagaren har sluppit agera budbärare. Man vittnar om hur deltagarna tar steg framåt och hur man har ett behov av att få ta egna beslut och bli lyssnad på. Citat från deltagare lyder t.ex. Här törs jag säga som jag känner och det här är första gången någon frågar vad jag vill. Samordningen av resurser kring deltagarna är en av teamets viktiga uppgifter. I flera fall (men ej i alla) har individuella handlingsplaner för deltagarna upprättats. Alla är dock överrens om att det finns ett stort och ökande behov av just samordning. Vikten av att vara flexibel i sitt sätt att arbeta och vara en kameleont, framhålls som central då man måste arbeta på olika sätt med olika individer utifrån dennes specifika behov. Avseende samverkan med vissa remitterande handläggare beskrivs att förväntningarna på teamet vid uppföljningsmöten är höga avseende att kunna uppvisa resultat för deltagaren. Man verkar se samordningsteamets som en avlastande instans snarare än en samarbets- /samverkanspart med vilket man bär ett gemensamt ansvar och intresse för deltagarens utveckling. Samverkan upplevs även som problematisk då regelverket hos annan part kolliderar med samordningsteamets intentioner. Man menar dock att det förmodligen ofta handlar om okunskap kring regelverk och förhållandet till dessa. För att arbetet gentemot målgruppen ska kunna utvecklas vidare lyfter man vikten av att se deltagande i teamet som en långsiktig verksamhet, även när deltagaren kanske tillfälligt uteblir från verksamheten eller kanske till och med misslyckas i sin sociala rehabilitering. Vidare önskas mer tid för individuella möten och samtal med deltagarna. Gemensamma utbildningstillfällen tillsammans med remissgrupp och handläggare efterlyses också samt fler möjligheter att träffa och utbyta erfarenheter med övriga samordningsteam. 8 I Hallstahammar/Surahammar visar den initiala spindelmätningen på vissa skillnader generellt mellan styrgrupp och teamets personal där ledningen tenderar att skatta flera av samverkansfaktorerna högre än vad verksamheten gör. Hos ledningen ses högst värden avseende samsyn i arbetssätt, informationsflöde och stöd från sin närmaste ledning medan verksamheten skattar brukarinflytande, samsyn kring arbetssätt och ledningsstöd högst. Harmonisering av parternas regelverk representerar området med störst utvecklingspotential. Not: I sammanhanget kan noteras att två tredjedelar av teamets personal är relativt nya i samordningsteamet och kan hända har man vid tiden för mätningen ännu inte hunnit skaffa sig en tillräckligt stor erfarenhet av de samverkansområden som Spindeln representerar.

9 Brukar- och deltagarinflytande Samverkanskompetens Tillgång till resurser (t.ex. tid) 4 3 2 1 0 Ledningens stöd och engagagemang Andra parters engagemang Informationsflödet mellan parterna Parternas regelverk harmoniserar Samsyn kring arbetssätt Kunskap om samverkanspartners Verksamhet Ledning Samordningsteamet Fagersta, Norberg & Skinnskatteberg (FNS) Det är tydligare nu hur vi skulle kunna samverkan med andra och med vilka vi ska samverka. Team FNS var det första teamet att starta sin verksamhet i januari 2011 och man beskriver en ganska turbulent inledning utan egentlig startsträcka och tid för arbetsplanering. Från att ha haft ett mindre antal deltagare vid start har man idag kö in till teamet. Det har därför blivit nödvändigt att inte ta in nya deltagare i nuläget för att kunna fokusera tillräckligt på redan inskrivna deltagare. Stödet från styrgruppen har sedan start varit stort med ett öppet samtalsklimat och högt i tak då problem uppstått. Sammansättningen i personalgruppen beskrivs som god där respektive kompetens och personlighet upplevs komplettera varandra. Man betonar vikten av att var lyhörd och flexibel i sitt arbetssätt och upplever att kunskapen om deltagarnas olika situationer och om varandra hela tiden ökar. Men kuratorskompetensen saknas, bl.a. som ett bollplank i ärenden som kräver kuratorns specifika kompetens men också som en direktkontakt gentemot t.ex. psykiatrin. Frånvaron av en kurator har bidragit till att övriga medarbetare fått gå balansgång för att inte glida in på yrkesområden som ligger utanför den egna professionen, men som deltagaren har ett stort behov av. En tydligare delaktighet från landstinget skulle dessutom ge en ökad legitimitet i arbetet, menar man. Teamets medarbetare har viss tidigare samverkanserfarenhet med övriga myndigheter och tycker att denna generellt fungerat bra men i vissa fall mindre bra eller dåligt. Samordningsteamets verksamhet skiljer sig från tidigare samverkan på det sätt att man nu kommit närmare övriga myndigheter då vägarna till varandra är tydligare och samarbetet nu tätare. Samverkan står i fokus i och med att de olika parterna placerats under samma tak. Man har idag en gräddfil in till varandra. Förväntningarna man haft på samverkan inkluderar t.ex.

10 att skapa samsyn kring målgruppen samt att formulera och tillämpa gemensamma målsättningar vilket kan minimera risken för att deltagarna faller mellan stolarna. Att vara enade kring deltagarna har fungerat bra. Man har en naturlig mötesplats både som personalgrupp och gentemot deltagarna. Flera ur teamet uttrycker att intresset för deltagarna bland remitterande handläggare varierar vilket får till följd att samverkan haltar med enskilda remittenter medan den flyter på helt naturligt med andra. Missförstånd kring teamets uppdrag och funktion har också förekommit då man som handläggare (i eventuell brist på egna möjligheter och insatser) remitterar personer till teamet som ett slags sista utväg. Även inom teamet FNS lyfter man sekretessrelaterade frågor som exempel då samverkan fungerat mindre bra eller varit problematisk. Som goda exempel på att samverkan fungerat väl är då man lyckats lyfta individer och kunnat skräddarsy insatser för den enskildes specifika situation (t.ex. genom att fortsätta med gruppverksamhet parallellt med en arbetsprövning). Eller då man kört fast kring en deltagare och en omedelbar remittering från aktualiserande handläggare till ex. psykiatrin kan ske. I dessa fall har kontaktytorna varit korta, det har funnits en tydlighet kring vem som ska göra vad och när samt att man kunnat följa upp på ett bra sätt efteråt. Framgångsfaktorer som beskrivs är att det då funnits en vilja från alla håll och att man tagit gemensamt fortsatt ansvar för individen ifråga. Man betonar även vikten av att fortsätta ge verksamheten legitimitet för att arbeta framöver. Därtill bör chefer på alla nivåer på ett än tydligare sätt fortsätta att betona vikten av att samverka men samtidigt även kunna visa vad det faktiskt innebär att samverka. En medarbetare menar: Med tiden får alla myndigheter tänket samverkan, då kommer utveckling och förändring automatiskt. Resultatet av Den initiala spindelmätningen inom FNS visar att teamets medarbetare generellt skattar samverkansfaktorerna högre än ledningen, med högre värden inom sju av de nio områdena. Endast informationsflödet och kunskapen om andra samverkansparter bedöms högre av ledningens representanter. Den sammantagna bedömning visar att samverkan inom området bedöms som bra men med störst utvecklingspotential inom området regelverk och resurstillgång. Högst värden ses ur verksamhetens perspektiv kring brukar- deltagarinflytande med i det närmaste maximalt värde.

11 Brukar- och deltagarinflytande Samverkanskompetens Tillgång till resurser (t.ex. tid) 4 3 2 1 0 Ledningens stöd och engagagemang Andra parters engagemang Informationsflödet mellan parterna Samsyn kring arbetssätt Parternas regelverk harmoniserar Kunskap om samverkanspartners Verksamhet Ledning FRÅGEOMRÅDE 1: Att fokusera särskilt på ledarskapets utveckling och betydelse för att utveckla och driva integrerade samverkansverksamheter Nedan sammanfattas resultatet av enkäten om ledarskapets utveckling (bilaga 1). Enkäten har besvarats av fem av de sex olika grupperna (verksamhetsledare och styrgruppsmedlemmar). Verksamhetsledare från Hallstahammar-Surahammar har inte besvarat enkäten. Representanter från varje styrgrupp valdes ut för att besvara enkäten. Dessa samt verksamhetsledarna fick sedan möjligheten att kontakta andra ur styrguppen/teamet vid besvarandet. På frågan hur de tillfrågade upplever att ledarskapet fungerar har två av grupperna svarat Mycket bra och tre av grupperna Bra. (Svarsalternativen gick från Mycket dåligt till Mycket bra.) Vad gäller synen på ledarskapets utveckling (i positiv eller negativ riktning) avseende pågående rehabiliteringssamverkan beskrivs den på följande sätt: Det har genomgående blivit en tydligare struktur i arbetet. Förbättrat informationsflöde och en ökad samsyn nämns också. Det framhålls dock att det finns en utvecklingspotential genom att samtliga centrala aktörer inte är med. Man saknar landstinget (psykiatrin). Det framhålls också att det varit ett visst byte av styrgruppsmedlemmarna som motverkat hög grad av kontinuitet. Vilken betydelse man tillskriver ledarskapet när det gäller pågående rehabiliteringssamverkan och det arbete som genomförs inom ramen för Samordningsteamets verksamhet kan sammanfattas på följande sätt. De svarande lyfter fram flera centrala aspekter av samverkansarbetet där ledarskapet spelar stor roll. Det kan tolkas så att de tillskriver ledningen ett stort ansvar för att samverkan skall fungera bra. Att ett gemensamt synsätt utvecklas, att

känslan av sammanhang uppstår samt att målen nås är exempel på sådana viktiga ledningsfrågor. Vidare nämns flexibilitet som en viktig egenskap hos en väl fungerande ledning. Det är också ledningens ansvar att bygga samverkansstrukturer så att samverkan inte blir beroende av enskilda medarbetare. Det ingick också i uppgiften att ge exempel på något i ledarskapet för rehabiliteringssamverkan som de upplevt ha en positiv respektive negativ inverkan på pågående samverkan kring målgruppen. Lyhördhet, prestigelöshet, erfarenheter och kunskap nämns som positiva exempel. Initiala problem kunde också lösas på ett effektivt sätt. En intressant och viktig aspekt är att tilltro nämns som en positiv erfarenhet. Inom samverkansforskningen framhålls ofta detta som en fundamental aspekt på samverkan. Till de negativa erfarenheterna nämns myndigheternas olika ersättningsnivåer och regelverk. Frågor som hanteras i gruppen måste också föras in i den ordinarie organisationen på ett tydligt sätt. Här nämns också att politiker bör bli mer insatta och drivande samt att verksamheten i några myndigheter bör prioriteras högre. Vidare bör ledarskapet framgent utvecklas så att det leder till en ökad närvaro vid sammankomsterna, dvs. en högre prioritering av arbetet. En ökad prioritering kan också ta sig uttryck i att, som en grupp framhåller, deltagarna erhåller någon form av ersättning för arbetet i gruppen. Sammanfattningsvis kan vi alltså konstatera att ett antal mekanismer i ledarskapet på ett positivt sätt utvecklat och drivit på samverkan i de tre teamen. Flexibilitet, gemensamt synsätt, lyhördhet, prestigelöshet, erfarenheter och kunskap samt en tydlig struktur är viktiga sådana mekanismer. Det har också framkommit motverkande mekanismer. Att verksamheten inte har lika hög prioritet bland de inblandade myndigheterna, frånvaron av psykiatrin, olika regelverk och ersättningsnivåer nämns. 12 Det bör dock framhållas att samtliga främjande respektive hindrande mekanismer inte förekommer i alla tre verksamheterna. De föreligger dock i en eller flera verksamheter och de bör göras till föremål för diskussion inom de olika verksamheterna. FRÅGEOMRÅDE 2: Att bedöma hur integreringen av rehabiliteringssamverkan lyckas och tar steg framåt i förhållande till de komplexa behov som finns hos serviceanvändarna, och myndigheternas förväntningar om ökad arbetsförmåga genom denna omorganisering och nytänkande Som nämnts har denna frågeställning adresserats med huvudsakligen två enkäter. Dels i en inledande enkät om samverkan (bilaga 2) som besvarades av 10 av medlemmarna i teamen och

dels genom en senare webenkät (bilaga 3) med 33 svarande medarbetare (styrgruppsmedlemmar, teammedarbetare och remitterande handläggare). Först sammanfattar vi resultaten från den förstnämnda enkäten 2. De största skillnaderna mot tidigare samverkan med parterna inom Samordningsteamen är upplevelsen av att det nu är lättare att nå varandra, kortare och snabbare beslutsvägar än tidigare, att alla myndigheter förstår vikten med samverkan samt att det nu är tydligare att hela organisationen ska involveras i samverkan kring målgruppen. De förväntningar som redovisas är att samverkan ska leda till att målgruppen på ett tydligare sätt fokuseras. Därigenom nås bra resultat som innebär att individen stärks utifrån sina egna förutsättningar och kan föras närmare en egen försörjning samt att man undviker att någon faller mellan stolarna. Det finns även förväntningar på att samverkansparterna ska få lättare att nå varandra och kunna föra en bra dialog. Det som inte infrias är att landstinget inte bidragit i så stor utsträckning som man förväntade sig före teamens bildande. Att kompetenser har saknats har inneburit att andra fått fylla det behovet. Det framhålls också av några respondenter att en viktig faktor huruvida samverkan blir framgångsrik eller inte är avhängigt vilka personer som ingår i samverkansgruppen. På frågan om hur pass naturlig samverkan upplevs på en skala från 0 till 5 hamnar resultatet, inom samtliga Samordningsteam, på 3 eller 4. Någon upplever att psykiatrin är svår att få med i samverkan. Konkreta exempel på när samverkan fungerat bra är att det har varit lätt att få till möten, att individuella lösningar har kunna erbjudas målgruppen, att remissförfarandet har påskyndats, att alla myndigheter deltar, en tydlighet kring vem som gör vad samt god uppföljning. Upplevda framgångsfaktorer för samverkan är att samtycke finns för att samarbeta över organisationsgränserna, att det upprättats naturliga vägar och en tydlig dialog mellan deltagarna samt att vars och ens roll är tydlig. Samverkan genomsyras även av en positiv människosyn som sätter målgruppen i centrum och försöker hitta bästa möjliga lösning för den enskilda individen. Orsaker till att samverkan inte alltid har fungerat bra uppges vara kraven på sekretess och annat regelverk som hindrar samverkan, prestige, interna organisatoriska frågor som tid och resurser och att chefer inte tar sitt ansvar för att samverkan ska fungera. Det förhållandet att landstinget vid tiden för enkäten ännu ej var representerat i teamen var också en orsak till att samverkan inte upplevdes optimal. Vad som behövs för att samverkan kring målgruppen ska bli bättre är att arbetet är långsiktigt, att cheferna tar större ansvar och ger medarbetarna i teamen tydliga mandat. Landstinget behövde också bli en tydlig del av samverkan eftersom alla parter förväntas delta lika mycket. Frågor kring sekretessen behöver också lösas. 13 2 Delar av resultatet av denna enkät har redovisats ovan per område. Här görs endast en sammanfattande redovisning.

Den senare enkäten om samverkan utgjordes av en webenkät (bilaga 3) som besvarats av samtliga team, deras styrgrupper samt remitterande handläggare vid de olika myndigheterna. Enkäten utgjordes i huvudsak av ett antal påstående som de svarande skulle ta ställning till. Nedan redovisar vi utfallen av dessa påståenden. 14 Under den tid jag deltagit i rehabiliteringssamverkan anser jag att integreringen av samverkan har utvecklats: I negativ riktning I varken negativ eller positiv riktning I positiv riktning Ingen uppfattning Att integrera samverkan innebär att den på ett tydligt sätt byggs in i det löpande arbetet och det är mycket tydligt att detta upplevs så ha skett. Jag anser att ett viktigt syfte med rehabiliteringssamverkan är att kunna få ta del av andra verksamheters resurser. Jag instämmer: I viss utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning

15 Jag anser att ett viktigt syfte med rehabiliteringssamverkan är att ställa sin egen verksamhets resurser till andras förfogande. Jag instämmer: I viss utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Med resurser avses i första hand kunskap, kompetens och erfarenhet men också resurser i form av mer materiella förhållanden som exempelvis pengar och lokaler. Inom samverkansforskningen omnämns två grundläggande förhållningssätt till att samverka. Ett synsätt är att man samverkar för att få del av andras resurser. Ett annat är synsätt är att ställa den egna organisationens resurser till andras förfogande. Det rör sig dock inte om ett antingen eller -förhållande utan frågan är vilket perspektiv som dominerar. Här ser vi att det är det andra perspektivet som dominerar även om det förstnämnda också är utbrett. Det brukar framhållas att om det förstnämnda, att få del av andras resurser, är helt dominerande kan detta leda till problem av typ Svarte Petter -agerande. I detta fall tycks denna risk inte föreligga. Under den tid jag deltagit i rehabiliteringssamverkan har jag fått en ökad kunskap om övriga samverkansparter (t.ex. avseende huvuduppdrag, parternas regelverk, möjligheter respektive begränsningar i samverkan): Jag instämmer: Inte alls I viss utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Ingen uppfattning

Här uppger en minoritet att de instämmer i stor eller mycket stor utsträckning. Det är ett tecken på att utvecklingen visserligen inneburit ökade insikter men för majoriteten är detta inte en stor kompetenshöjning. Detta kan tolkas så att kunskapen för många redan från start var god och att en ökad samverkan inte nämnvärt ökat på den. Det kan också tolkas så att det här finns en stor utvecklingspotential. 16 Under den tid jag deltagit i rehabiliteringssamverkan anser jag att det bland samverkande parter har skapats en större helhetssyn kring målgruppen (deltagarna i teamen): Jag instämmer: I liten utsträckning I viss utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Ingen uppfattning Att utgå från en helhetssyn är i denna form av rehabiliteringsverksamhet en många gånger avgörande faktor som dessutom är en lagstadgad skyldighet och påtalad i ett flertal skrifter från Socialstyrelsen. En dryg majoritet menar att utvecklingen inneburit en ökad helhetssyn Under den tid jag deltagit i rehabiliteringssamverkan anser jag att det bland samverkande parter har skapats en större samsyn kring målgruppen (deltagarna i teamen) avseende t.ex. ansvarsfördelning och arbetsfördelning. Jag instämmer: I liten utsträckning I viss utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Ingen uppfattning

17 Även här ser vi att en knapp majoritet instämmer i påståendet. Samsyn kring målgruppen är en viktig faktor för en väl fungerande samverkan. Under den tid jag deltagit i rehabiliteringssamverkan upplever jag att det idag finns en större planerad långsiktighet i samverkan än tidigare. Jag instämmer: I liten utsträckning I viss utsträckning I stor utsträckning I mycket stor utsträckning Ingen uppfattning Avslutningsvis noteras att även denna aspekt av utvecklingen upplevs av många som positiv. Långsiktighet ligger inom det som tidigare i denna rapport beskrivits som förbättrad struktur och tydligare ledarskap. Det är uppenbart att det samlade intrycket är att den integrerade samverkan har utvecklats i positiv riktning sedan den introducerades. Många strukturella aspekter har förbättrats och processen har blivit smidigare med tiden. Det kan dock noteras att ca 1/3 av de svarande på webenkäten endast i liten eller viss utsträckning höll med om att helhetssyn, samsyn och långsiktigheten i arbetet hade förbättrats under den tid de medverkat i teamen. Det återstår, inom dessa områden, ett fortsatt utvecklingsarbete. FRÅGEOMRÅDE 3: Att jämföra utvecklingen av myndighetsintegrerad samverkan med erfarenheter av fördjupad samverkan i omvärlden. Denna del av uppdraget söker vi besvara genom att sammanfatta vad som framkommit i de olika undersökningarna av samverkansprocesser som forskargruppen genomfört i denna studie och relaterade resultaten till resultat från andra studier av samverkansprocesser.

18 Vi kan då, när det gäller rehabiliteringssamverkan inom ramen för Samordningsteamens verksamhet, sammanfattningsvis konstatera att: - Samverkan har utvecklats inom ett flertal områden. Ett systematiskt arbete har lett till en fungerande samverkan. - Arbetssättet upplevs som effektivt och strukturerat. - Ledningen har ett stort ansvar och stor betydelse för hur samverkan fungerar. - Det har blivit ett ökat fokus på målgruppen. - Avsaknaden av en central aktör har inneburit ett hinder i utvecklingen mot en mer integrerad samverkan. - Vissa olikheter mellan de involverade aktörerna har inneburit ett hinder i utvecklingen mot en mer integrerad samverkan. Dessa iakttagelser är inte unika för arbetet med att utveckla samverkan i Norra Västmanlands Samordningsförbund. Tvärtom, det rör sig med några få undantag om, för samverkan så kallade generiska processer. Dessa förekommer i regel i större eller mindre utsträckning när man söker åstadkomma en utvecklad samverkan. Den första punkten framkommer i flera studier gruppen gjort. Med hjälp av spindelmätningar har utvecklingen av samverkan följts i ett stort antal samverkansprocesser. Utvecklingen av samverkan är lik den vi noterat i detta sammanhang. Enkäterna indikerar en sådan utveckling. Vi kan konstatera att om man arbetar på ett systematiskt sätt med att identifiera styrkor och svagheter i samverkan, t.ex. med hjälp av spindelmätningar, kan man utveckla samverkan i positiv riktning på relativt kort tid. Huruvida det är hållbara samverkansstrukturer som byggts upp återstår att se. När det gäller punkt 2, att utveckla ett effektivt och strukturerat arbetssätt, har forskargruppen i andra projekt noterat att det är svårt att i praktiken särskilja samverkan som en egen process med att utveckla ett strukturerat rehabiliteringsarbete, exempelvis genom ett lösningsfokuserat arbetssätt. De båda processerna flyter ihop och det är svårt att särskilja vad som resultat av det ena eller andra. Detta gäller i synnerhet när man implementerar en så kallade integrerad samverkan. Innebörden i detta begrepp är, som vi tolkar det, att samverkan integreras i det ordinarie arbetet och görs till en naturlig del i arbetet. Att ledningen har ett stort ansvar för hur samverkan utvecklats framhålls i många sammanhang (Socialstyrelsen, 2008). Även inom teamen lyfter många frågan om ledarskapets förmåga att hantera samverkansrelaterade frågor. En aspekt av ledning är att ge de som är satta att samverka frihet och möjligheten att få vara flexibel. En annan är att skapa en tydlighet och transparens i processen. Detta har framhållits vara en styrka i samordningsteamen. Samtidigt visar enkäterna att de finns brister i ledningsorganisationen. Det framhålls exempelvis att den politiska nivån kunde vara mer insatt i vad som sker i Samordningsteamen. Forskargruppen har i flera studier visat att detta är ett relativt vanligt förekommande förhållande. Ett ökat fokus på målgruppen är viktigt. Forskningen varnar för att samverkan kan leda till en ökad byråkratisering av verksamheterna så att mer interna processer hamnar i fokus och att

syftet med samverkan får en underordnad roll. Detta kan leda till något som har benämnts coocracy som är en sammanskrivning av cooperation och bureacracy. Vi har dock inte funnit några tendenser till detta i teamens arbete. Att avsaknaden av en viktig aktör ofta är hämmande för utvecklingen av samverkan är väldokumenterat. Även här framhålls att så varit fallet. Under den tid landstinget, framför allt vuxenpsykiatrin, inte var fullt ut involverad i verksamheten upplevdes det som en brist. En viktig del i att skapa en väl fungerande samverkan är att granska om olikheter mellan aktörerna kan utgöra ett hinder för en effektiv samverkan. I teamen har frågan om olika ersättningsnivåer och olika prioriteringar lyfts. Sådana olikheter förekommer i all samverkan och frågan är hur dessa skall hanteras. Detta är frågor som endast kan lösas på ledningsnivå och erfarenheter visar att detta är en av ledningens centrala uppgifter. 19 Avslutande reflektioner och rekommendationer för fortsatt utveckling av samverkan En bedömning av i vilken grad integreringen av samverkan lyckats eller inte beror på vilken måttstock som används. Man kan anse att om samverkan upplevs ha förbättrats (i lägre eller högre grad) har man lyckats. Ett annat sätt är att jämföra utvecklingen i de aktuella teamen med utvecklingen i andra jämförbara kontexter och se om man varit mer eller mindre framgångsrik än vad som kunde förväntas utifrån erfarenheterna från dessa områden. Det första kan ses som en mer absolut måttstock och det andra som ett relativt mått. Båda dessa har använts i denna medbedömning. I det första perspektivet kan det konstateras att integreringen har lyckats och att det även i det andra synsättet inte finns något som talar emot att det har varit en lyckosam integrering under de första åren. Visserligen finns det förhållanden som kan förbättras men de är inte av sådan art eller omfattning att de avviker från vad som är vanligt förekommande i dessa samverkanssammanhang. En tredje måttstock är att se integrerad samverkan som ett medel för att nå vissa mål relaterade till målgruppen. Leder integrerad samverkan till att vissa tydligt definierade mål uppnås har man lyckats. Denna externa medbedömning har inte haft som uttalad uppgift att studera detta. Vi kan därför inte uttala oss om den är lyckad i just detta avseende. En annan aspekt av värdering av integrerad samverkan är att den till stor del bygger på de tillfrågades upplevelser av hur samverkan utvecklats. Detta leder till frågan om samverkansprocessens subjektiva respektive objektiva aspekt. Vi har i huvudsak studerat den subjektiva dimensionen. Generellt har de tillfrågade en upplevelse av att samverkan utvecklats i positiv riktning. Det ges också ett antal konkreta exempel på detta, t.ex. prestigelöshet, flexibilitet och ökad struktur. Det är dock viktigt att kritiskt fundera kring dessa upplevelser av samverkan. Det finns faktorer som påverkar den subjektiva upplevelsen. Egna intressen och personliga relationer är exempel på sådana faktorer. Mer objektiva mått på hur samverkan