Autismspektrum och ADHD hos vuxna

Autismspektrum och ADHD hos vuxna Maria Råstam Docent, överläkare Barn- och ungdomspsykiatri, Göteborgs Universitet BNK, Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus Enheten för Autism och ADHD, Mölndals Sjukhus

Autismspektrum hos vuxna Autismspektrum 1% Aspergers syndrom 0.6% 2-5 män: 1 kvinna

Problemområden vid autismspektrumtillstånd såsom Aspergers syndrom Theory of mind Svårt att känna igen tankar och känslor Ömsesidig social interaktion Inbundna och avskärmade Udda - aktiva Passiva - vänliga Kommunikation Tal/språk k och kroppsspråk Begränsa(n)de och intensiva intressen och beteenden

Kommunikationsproblemen vid Aspergers syndrom Ger stora svårigheter vid samtal Svår att motivera opåverkbar Markerad sårbarhet för stress autistiska dragen förstärks förvirring - psykosrisk Feltolkningar leder till öppen ilska Aggressionsutbrott oacceptabelt/respekt Paranoida grubblerier

Vanliga intellektuella problem vid Aspergers syndrom Normal men ojämn begåvning Svårighet att förstå sammanhang och helheter Fokuserar på detaljer Konkret tänkande och tolkar bokstavligt Svårigheter med att överföra kunskap från en situation till en annan Svårt med läsförståelse Mognar senare än andra

Central Coherence as Cognitive Style Area of autism risk? weak ----------------Central Coherence-------------- strong e.g. good proof reading e.g. good gist recall Both extremes have costs and benefits? Possible sex differences? Happé 2006

Associerade tillstånd vid autism 80% har begåvningshandikapp < 5% CP Epilepsi: 20-40% Motoriska problem: majoriteten Svår synnedsättning: 20%? Dövhet 2%, svår hörselnedsättning 10%? Psykiatrisk sjukdom: majoriteten Gastrointestinala problem: hälften? Stört ätbeteende: hälften? Sömnstörning: hälften?

Genetik vid autism 3% av syskon har också autism 10-20% av syskon vid spektrumtillstånd Identisk co-twilling har autism: 60-90% Icke-identisk co-twilling har autism: 3% Syskon har autism: 3% 10-20% av syskon vid spektrumtillstånd

Utveckling vid autismspektrumtillstånd Förbättring 6-10 års ålder Fluktuerande förlopp i tonår och unga vuxna år Förbättrad anpassning inkluderande språkanvändning intresse för andra och social förmåga Korkmaz 2000

Prognos vid Aspergers syndrom: Uppföljningsstudie av 100 pojkar 84% hade kvarstående Aspergerdiagnos i vuxen ålder 12% hade ingen diagnos inom autismområdet längre Var fjärde hade ett bra utfall (= anställd eller högre studier och självständigt liv) Var fjärde hade ett dåligt utfall (=varken anställd/högre studier eller självständigt liv) Cederlund et al 2007

Samsjuklighet: Asperger grupp jf med vuxen grupp med autism Symptoms AS (n 70) Autism (n 70) p-value Self-injurious behaviour Violent behaviour 14 33 <.001 29 36 n.s Hyperactivity 16 28 <.05 Tics 28 20 n.s Obsessions/ Compulsions Depression (SSRI) 23 26 n.s 47 (22) 10 (1) <.001 (<.001)

Neuropsykiatrisk mottagning för vuxna Självskadebeteende hos kvinnor Autismspektrumtillstånd n = 36 Skada 1-9 ggr 11 (31%) > 10 ggr 9 (25%) ADHD n = 38 Skada 1-9 ggr 11 (29%%) > 10 ggr 8 (21%)

Överlappande diagnoser vid autism/aspergers syndrom Unipolär 44%, bipolär 25%, bipolär I 7% Ångestsyndrom 40% Psykos 7% Antisocialt beteende 30% Alkoholberoende 25%, drogberoende 20% Personlighetsstörning 50-80% Paranoid Schizoid Tvångsmässig

Katatoni vid autism Förlångsammade rörelser, ökad svarslatens Svårt att starta, svårt att stoppa Beroende av startord, starttecken Ökad passivitet och försämrad motivation

Social fobi och Aspergers syndrom Att snabbt och intuitivt interagera med andra verkar vara omöjligt även för de med Asperger som uppskattar och har vänner Krav på socialt umgänge i ostrukturerade situationer är tröttande och ger ofta oro och till och med ångest En del personer med Aspergers syndrom har mycket oro och ångest inför att fråga om vägen, att gå in i ett klassrum SSRI kan hjälpa dem så att de med kognitiva interventioner kan börja träna sådana situationer

Autismspektrumtillstånd - Utredning ASSQ till föräldrar ASDI med patienten, och ev. föräldrar Hereditet: original i släkten? Skolgång: svårt skaffa nya kompisar åtminstone fr o m högstadiet, mobbad? Beteende: svårigheter för förändringar? Arbete: stresskänslig, undviker fikapauser och andra sociala sammankomster, klarar inte omstruktureringar?

ASSQ-Asperger Syndrome Screening Questionnaire 27 frågor (0, 1 eller 2 poäng per fråga) Screeningformulär för autism och Aspergers syndrom Frågorna ingår i Fem till femton Cut off 15-19

ASDI- Aspergers syndrom - diagnostisk intervju Tonårs- och vuxenformulär Föräldraformulär 20 frågor baserat på Gillberg & Gillbergs Asperger-kriterier (1989)

Funktion i dagliga livet Tar tid att tänka om Svårt med valsituationer Behöver inrutad tillvaro, allt görs i en speciell ordning Annorlunda planering gör saker på sitt sätt Kaos om det rör ihop sig, saker inte fungerar Regler - överrationell, klarar inte oskrivna regler Pedanteri - klankar på andra

Funktion i dagliga livet Motiverade för specialintressen för övrigt svårt med motivationen Motoriska problem Perceptionsstörning Musik plåga Blinkande lysrör Svårt äta med andra Lukter plågsamt

Behöver hjälp med Se till att personen med Aspergers syndrom får professionell hjälp och avlastning Struktur, förutsägbarhet, tydlighet Muntlig och skriftlig information Hjälp att ordna och organisera, strategier Bra studie-/arbetsledare Informera om regler - hygien, städa, fika Utgå inte från att baskunskap finns Behöver koncentrera sig på en sak i taget Undvik plötsliga förändringar

Samtal - Aspergers syndrom Direktiv och följsam Konkret/ tydlig/ uppmärksam Föreslå - ett högst två alternativ Avdramatisera Underskatta inte men tänk på ojämn, oförutsägbar förmåga att förstå Upprepa vad har uppfattats Dålig gensvar från individen resultat ses i bättre funktion

Insatser/åtgärder Pedagogik LSS Daglig sysselsättning Arbete Boendestöd Eventuell medicinering

Medicinsk behandling vid autismspektrumtillstånd Autism per se behandlas inte medicinskt Atypiska neuroleptika (aggressioner mot andra, självskadande beteende, sömnproblem, överaktivitet) Antiepileptika (epilepsi) Antiepileptika, litium (bipolär sjukdom) SSRI (tvång, depression) Centralstimulantia (ADHD)

Hur vanligt? ADHD 7% barn 3-4% vuxna

Problemområden vid ADHD Uppmärksamhet Avvikande perception Sömnstörning Stört ätbeteende Aktivitetsnivå Impulskontroll 45% ADD, 45% ADHD, 10%HD

ADHD I barndomen är kvoten pojkar : flickor 3:1 Hos vuxna är könskvoten nästan 1:1 Flickor med ADHD missas Som vuxna har kvinnor mindre missbruk än män större risk att behöva psykiatrisk hjälp ss om trotssyndrom/ uppförandestörning som barn oberoende av socioekonomiska förhållanden

Tänk på ADHD vid Svår uppmärksamhetsstörning Oordning och kaos Extremt avvikande aktivitetsnivå Impulskontrollstörning Växlande vakenhet Inlärningsproblem som inte uppenbart beror på svag begåvning Antisocialt beteende och missbruk

Wenders Utah-kriterier för ADHD hos vuxna Uppmärksamhetsbrist (hör inte på, missar detaljer, lätt uttråkad, undviker krävande/ monotona uppgifter, svårt passa tider, tappar, glömmer) Motorisk överaktivitet (nedstämd när inaktiv) Affektlabilitet Humörsvängningar som varar timmar till dagar Häftigt temperament, kortvariga utbrott Känslomässig överreaktion Stress, svårt klara motgångar

Wenders Utah-kriterier för ADHD hos vuxna Dåligt organiserad, fullföljer inte uppgifter, kan inte prioritera, dålig simultankapacitet Svår att motivera opåverkbar Impulsivitet (inleder och bryter relationer abrupt, otålig, fattar överilade beslut) Kan verka okänslig - hinner inte tänka Pratar för mycket Avvikande sinnesförnimmelser Sinnesintryck plågsamma/svåra att sortera Tvångsmässigt beteende Dåligt självförtroende

Krav för diagnos: Problemen skall visa sig i minst två typer av vardagssituationer (ex. arbete/studier, hem) Debut före/vid sju års ålder Varaktighet av symptomen Funktionsnedsättning Dimensionell diagnos med spektrum av symptom

DAMP: aktuell definition DAMP = ADHD + Motoriska svårigheter (DCD) och/eller avvikande Perception

Vuxna med ADHD Mognar mycket senare än andra, föräldrar får ta ansvar för dem upp i vuxen ålder Ringer och väcker Håller reda på tider Sköter ekonomin Glöm inte partnern Stor belastning med mycket ansvar Mer bråk Risk för utbrändhet

Utredning av ADHD Neuropsykologisk testning Neuropsykologisk testning Rikta uppmärksamheten Skifta uppmärksamhet Hålla kvar uppmärksamheten Hålla kvar en viss mängd information samtidigt som man löser en uppgift (arbetsminne) Snabbhet

ADHD Bakgrund Tvillingstudier (grad av ärftlighet 0,7-0,9) 0,9) Molekylärgenetiska studier - kandidatgener, t.ex: DAT1 - dopamintransport DRD-4 - kopplad till dopaminreceptor

Dysfunktion i utbrett neuronalt nätverk Anterior attentional system Posterior attentional system Frontal lobe Striatum Anterior Attention System Posterior Attention System Cerebellum

ETIOLOGI: Funktionell MR (fmri) Aktivering av andra neuronala nätverk Normal Normal ADHD Stroop test hos vuxna med ADHD Bush et al 1999

ADHD Bakgrund Nervsystemets utveckling under fosterstadiet utsatt för infektion, näringsrubbning, gifter, alkohol Senare utsatt för kramper, infektioner, gifter inklusive eget missbruk, huvudskador

ADHD Bakgrund Splittrat hem vid 8 åå, lågutbildade föräldrar, beteendestörning, överaktivitet i skolåldern gav ökad risk för kriminalitet i sena tonår Psykosociala problem o låg socialgrupp Otrygg anknytning Gillberg 1983, Biederman et al 1998, Taylor et al 2004 Pinto et al 2006

Skyddande faktorer Harmoniskt temperament Trygg kompetent familj Självk lvkänsla Känslomässig ssig trygghet

Resilient children are not simply born that way nor are they made from scratch by their experiences. Genetic and environmental experiences loom large as protectors against a variety of risks to healthy development ranging from resistance to bacteria and viruses to resilience to maltreatment and rejection. Kirby Deater-Deckard

Överlappande medicinska tillstånd Epilepsi: 2% FAS, Fragilt X, 22q11: 5% Syn eller hörselproblem:? Fibromyalgi Utmattningstillstånd Tidiga minnesproblem

Överlappande diagnoser vid vuxen ADHD Vanligt Läs- och skrivsvårigheter Affektiv sjukdom Personlighetsstörning Antisocialt beteende Alkohol-, drogberoende Ångestsyndrom Autismspektrumtillstånd Överrepresenterat Psykos Tourettes syndrom Självskadande beteende Anorexia och bulimia nervosa

Överlappning AST - ADHD Hälften av unga personer med AST och normal begåvning är överaktiva och uppfyller diagnoskriterier för ADHD Vid ADHD är autistiska drag överrepresenterat särskilt vid AST + DCD + perceptionsstörning 0.5% av unga vuxna beräknas ha ADHD+ AST 25% av 273 vuxna med ADHD i Göteborg, uppfyllde kriterier för AST Studiesvårigheter upp till 90% vid samtidig ADHD Läs- och skrivsvårigheter 50%

ADHD vid Tourettes syndrom Motoriska tics och ett/flera ljudtics flera ggr dagligen, > ett år Lokal, frekvens, komplexitet växlar Första symptomen före 18 års ålder Oro över symptom, och/eller betydande försämring i funktionen Förekomst 1% Överlappande tillstånd Tvång/tvångssyndrom över hälften ADHD en av tre (minst) En mindre andel har autistiska drag

Antisocialt beteende Ekonomiska problem/spelberoende Fler olyckor (5 x så många)/trafikböter Som vuxna kommer 30% att ha antisocialt beteende Nästan alla dessa visar antisocialt beteende före 15 år Alkoholberoende 25% vs. 16% utan ADHD Drogberoende 20% vs. 10% utan ADHD Fångar med ADHD valde inte metylfenidat före andra droger Rökning/snus vanligare hos individer med ADHD

ADHD och affektiv sjukdom ADHD associerad med affektiv sjukdom 44% unipolär affektiv sjukdom 25% bipolär sjukdom med mani 5% bipolär sjukdom med hypomani Stahlberg et al 2004

Bipolär sjukdom eller ADHD? ADHD och bipolär sjukdom: Överaktivitet, affektlabilitet, utbrott, emotionell överreaktion Symtom som tyder på bipolaritet Upprymd Grandios Tankeflykt Minskat sömnbehov Ökad sexualitet Våghalsig Distanslös Geller et al 2003

ADHD och personlighetsstörningar (PD) TCI: Explosivt/äventyrligt temperament Vid ADHD uppfyller 50% borderline PD Gemensamma drag: Impulsivt beteende Instabil självbild och Affektiva svängningar Tomhetskänsla Stress Paranoid Dissociation

Behandling av vuxna Utredning - information råd till patient, anhöriga, personal Pedagogiska insatser Stöd och samtal Kognitiva/Beteendemodifierande Coach Träna arbetsminne Hjälpmedel - handdator, klocka Anpassat arbete / boende

Självreglering vid ADHD Impulsivt, oförutsägbart beteende Kort stubin (ilska, häftiga humörsvängningar) Svårt att ta kritik och att lära av misstag Glömmer lätt inlärt beteende ( det fastnar inte ) Behandling inriktad på att kontrollera och fördröja reaktioner överväga alternativ och välja vad som är lämpligt att göra separera tanke från känsla lära sig av erfarenhet www.samgoldstein.com

Kognitiv beteendeterapi KBT Centralstimulantia - CS KBT+CS > CS > beteendeterapi Bättre Uppmärksamhet/ aktivitetsnivå Förmågan enligt test ökar (kd, sr) Antisocialt beteende Depression Finmotorik Sömn Mödrarna snällare och mådde bättre när barnet fick CS (jämfört placebo)

Centralstimulantia vid ADHD Återupptagshämmare av dopamin blockerar dopamintransportör (DAT) Mest i striatum Förskrivningsrätt för specialister i barn och ungdomspsykiatri barn- och ungdomsneurologi med habilitering Läkemedelsverket kan efter särskild prövning medge förskrivningsrätt även till läkare med annan specialistkompetens LVFS 2002:7

Dosering metylfenidat Endos morgon Kl. 8 och kl. 14 vid 2-dosregim Bör undvikas detta eftersom receptorerna då inte hinner återställa sig under natten med risk för toleransutveckling

Centralstimulantiabehandling Biverkningar Huvudvärk Nedsatt aptit /magproblem Sömn Måttlig blodtryckstegring Visuella hallucinationer (1%?) Autistiska drag, depressivitet (demaskerar?) De flesta biverkningar är övergående

Missbruksrisk hos ungdomar med ADHD 35 30 25 Procent av gruppen 20 15 10 5 0 1 Kontrollgrupp ADHD medicinerad ADHD omedicinerad Biederman et al Pediatrics 1999

ATOMOXETIN - Indikationer Återupptagshämmare av noradrenalin Mest i prefrontala cortex, mindre i striatum Fördel atomoxetin vid Problem med att gå upp på morgonen och att lägga sig på kvällen Sömnsvårigheter Tidigare drogmissbruk/beroende Tics Ångestsyndrom

ATOMOXETIN Effekt Nästan lika god effekt som centralstimulantia mot ADHD-symtom hos barn Problem: Kan ta upp till 2 månader tills effekt Biverkningar Nedsatt aptit Viktnedgång Trötthet Illamående Magont De flesta biverkningar är övergående