ANTIBIOTIKABEHANDLING Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ALLMÄNNA SYNPUNKTER... 3 URINVÄGSINFEKTIONER... 3 PNEUMONI... 5 HUD OCH MJUKDELSINFEKTIONER... 7 ERYSIPELAS:... 7 SÅRINFEKTION, CELLULIT, HUDABSCESS:... 7 ANTIBIOTIKABEHANDLING VID BETT:... 7 NEKROTISERANDE FASCIIT:... 8 BORRELIAINFEKTIONER:... 8 KIRURGISKA BUKINFEKTIONER... 8 MENINGIT... 9 SEPSIS... 9 ENTERIT... 10 CLOSTRIDIUM DIFFICILE.... 10 ENDOCARDIT... 10 LED- OCH SKELETTINFEKTIONER... 10 DOSERING AV GENTAMICIN... 11 ANVÄNDBARA LÄNKAR:... 12 Version 5, februari 2016 2
ALLMÄNNA SYNPUNKTER Odla från blod och andra relevanta lokaler innan antibiotikabehandling påbörjas. Minska användning av cefalosporiner och kinoloner p.g.a. risk för selektion av multiresistenta bakterier. Kåvepenin/ Bensyl-pc första val vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni. Smalna av behandlingen när odlingssvar erhållits och sträva efter att ge per oral behandling. Sätt ut antibiotika om diagnostiken pekar på icke infektiös orsak. Antibiotikaprofylax vid kirurgi ska ej överstiga 1 dygn. URINVÄGSINFEKTIONER Behandla inte asymtomatisk bakteriuri förutom hos gravida och inför urologisk kirurgi. Minska användningen av KAD p.g.a. ökad risk för infektion och ökad risk för spridning av bakterier. Kinoloner skall ej användas vid cystit hos kvinnor män. Vid ESBL-bildande bakterier, kontrollera resistens. Icke febril urinvägsinfektion Kvinnor: T Furadantin 50 mg x 3 5 dagar T Selexid 200 mg x 3 5 dagar T Selexid 400 mg x 2 3 dagar (kvinnor <50 år) T Selexid 200 mg x 2 7 dagar (kvinnor>50 år) Andrahandsval: (pga resistensutveckling) T Trimetoprim 160 mg x 2 3 dagar Män: T Furadantin 50 mg x 3 7 dagar T Selexid 200 mg x 3 7 dagar Andrahandsval: (pga resistensutveckling) T Trimetoprim 160 mg x 2 7 dagar 3
Febril urinvägsinfektion Kvinnor, per oral behandling: T Ciprofloxacin 500 mg x 2 7 dagar T Cedax 400 mg x 1 10 dagar T Bactrim forte 1 x 2 10 dagar Vid graviditet: T Cedax 400 mg x 2 10 dagar Män, per oral behandling: T Ciprofloxacin 500 mg x 2 10-14 dagar T Bactrim forte 1 x 2 10-14 dagar Övre uvi/ urosepsis i.v behandling Samhällsförvärvad: Inj Cefotaxim 1 g x 3 + ev inj Gensumycin (en dos, se sid 11) Komplicerad/ nosokomial infektion: Inj Cefotaxim 1 g x 3 + ev inj Gensumycin (se sid 11) 10-14 dagar Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3-4 + ev inj Gensumycin (se sid 11) 10-14 dagar ESBL-bärare: Meropenem 1 g x 3 Urosepsis med septisk chock: Inf Meronem 1 g x 3 + inj Gensumycin (se sid 11) Vid betalaktamallergi: Inf Ciprofloxacin 400 mg x 2 + ev Gensumycin (se sid 11) Vid terapisvar: Byte till p.o. behandling med ledning av odlingssvar. Total behandlingstid 10-14 dagar. Vid fynd av ESBL, kontakta vårdhygien. 4
PNEUMONI För mer information se infektionsläkarföreningens vårdprogram på www. infektion.net. Principer: Pneumokocker skall alltid täckas Per oral antibiotika kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Adekvata odlingar från sputum, blod och ev NPH Behandlingsmål för samhällsförvärvad, 80% ska få initial behandling med penicillin (vid CRB -65 0-1) Till hjälp i bedömning av vårdnivå och behandling kan scoringsystem CRB-65 användas. OBS Ersätter självfallet ej klinisk bedömning! Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mm Hg diastoliskt 60 mm Hg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65-poäng 0 (Mortalitet* 0,27 %) 1 (Mortalitet* 2,9 %) 2 (Mortalitet* 7,6 %) 3-4 (Mortalitet* 22 %) Vårdnivå Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård. Överväg IVA-vård *Nationella pneumoniregistret 2010 5
Empirisk behandling vid icke allvarlig pneumoni (CRB-65 0-1): T Kåvepenin 1 g x 3 T Amoxicillin 500-750 mg x 3 vid misstanke om haemophilus infektion Vid behov i v inj Bensyl-pc, 1 g x 3 Vid betalaktamallergi/misstanke atypisk genes: K Ery-Max 250 mg 2 x 2, T Doxycyklin 100 mg x 1 (200 mg dag 1-3) Empirisk behandling vid samhällsförvärvad pneumoni (CRB-65 2): Inj Bensyl-pc 3 g x 3 Inj Piperacillin/Tazobactam Vid allvarlig (typ 1) penicillinallergi: Inf Tavanic 500 mg x 2 Inf Doxyferm 200 mg x 1 Misstanke om atypisk genes: Inj Doxyferm 200 mg x 1 Inf Abboticin 1 g x 3 4 g x 4, vid allvarlig bakomliggande sjukdom såsom svår KOL Empirisk beh. allvarlig samhällsförvärvad pneumoni (CRB-65 3-4): Inj Cefotaxim 1 g x 3 + Inf Abboticin 1 g x 3 Alternativt: Inj Bensyl-penicillin 3 g x 4 + Inf Tavanic 500mg x 2 Vid betalaktamallergi: Inf Dalacin 600 mg x 3 + inf Tavanic 500 mg x 2 Vårdrelaterad pneumoni (CRB -65 2): Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3-4 Vårdrelaterad pneumoni (CRB -65 3-4): Inj Meropenem 1 g x 3 + inf Tavanic 500 mg x 2 Behandlingstid: Icke allvarlig pneumoni Legionellapenumoni Staph aureus el gramneg VAP 7 dagar 10 dagar 14 dagar 8 dagar KOL-exacerbation: Behandlingstid 5-7 dagar T Amoxicillin 500 mg x 3 T Doxycyklin, 100 mg x 1 (dag 1-3, 200 mg) T Bactrim Forte 1 x 2 6
HUD OCH MJUKDELSINFEKTIONER Alla sår är koloniserade med bakterier. Antibiotikabehandla bara om tecken till infektion. Sårodla före. Erysipelas: T Kåvepenin 1 g x 3 10 dagar 2 g x 3 vid vikt 90-120 kg Vid betalaktamallergi: K Dalacin 300 mg x 3 Parenteral behandling: Inj Bensyl-pc 1-3 g x 3 Inj Dalacin 600 mg x 3 Sårinfektion, cellulit, hudabscess: I väntan på odlingssvar: T Heracillin 1 000 mg x 3 7-10 dagar Vid betalaktamallergi: K Dalacin 300 mg x 3 Parenteral behandling: Inf Cloxacillin 1-2 g x 3 Antibiotikabehandling vid bett: Kattbett T Kåvepenin 1 g x 3 10 dagar Kattbett, sent debuterande >2 dagar T Spektramox 500 mg x 3 10 dagar Hund/människobett T Spektramox 500 mg x 3 10 dagar Vid pc-allergi T. Bactrim forte 1 x 2 T Doxycyklin 100mgx1 (dag 1 200mg) 7
Nekrotiserande fasciit: akut inläggning Inf Meronem/Tienam 1 g x 3 + Inf Dalacin 600 mg x 3 + IVIG 0,5-1 g/kg dag 1, halverad dos dag 2-3 + akut kirurgisk revision Borreliainfektioner: Erythema migrans, solitära T Kåvepenin 1 g x 3 10 dagar Erythema migrans, multipla och/ feber T Doxycyklin 200 mg x 1 10 dagar Neuroborrelios T Doxycyklin 200 mg x 1 14 dagar Inj Rocephalin 2 g x 1 14 dagar KIRURGISKA BUKINFEKTIONER. Bukfokus, samhällsförvärvad: I vissa svårare fall vid appendicit, divertikulit, cholecystit Övre buk: Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3-4 Nedre buk: Inj Cefotaxim 1 g x 3 + Inf Metronidazol 1,5 g x 1 dag 1, därefter 1 g x 1 Bukfokus, nosokomial infektion: Inj Piperacillin/Tazobactam 4 g x 3-4 + ev inj Gensumycin (se sid 11) Vid betalaktamallergi: Inf Ciprofloxacin 400 x mg x 2 + inj Dalacin 600 mg x 3 Inf Dalacin 600 mg x 3 + inj Gensumycin (se sid 11) 8
Per oral uppföljning: T Bactrim Forte 1 x 2 + T Metronidazol 400 mg x 3 T Spektramox 500 mg x 3 + T Metronidazol 400 mg x 3 T Ciprofloxacin 500 mg x 2 + kapsel Dalacin 300 mg x 3 Behandlingstid: Normalt 5 dagar totalt inklusive i v MENINGIT Kontakta infektionsjouren Se vårdprogram www.infektion.net Initialbehandling efter odlingar: Inj Betapred 0,12 mg/kg x 4 i 4 dagar, max 8 mg per dos Inj Meronem 2 g x 3 Inj Cefotaxim 3 g x 4 + inj Doktacillin 3 g x 4 Behandlingstid: 7-21 dagar beroende på odlingssvar. SEPSIS Kräver snabb handläggning. Adekvata odlingar och insatt behandling inom 1 tim från ankomst. Antibiotikaval styrs av misstänkt utgångspunkt för sepsis, svårighetsgrad och övriga sjukdomar. Se vårdprogram http://www.infektion.net/ Vid svår sepsis bör en dos aminoglykosid ges som tillägg till övriga antibiotika. Empirisk antibiotikabehandling samhällsförvärvad sepsis utan kända riskfaktorer: Sepsis Svår sepsis/septisk chock Pneumoni Bensylpenicillin Cefotaxim + Abboticin UVI Cefotaxim Cefotaxim + Gensumycin Bukfokus Cefotaxim + Metronidazol + Gensumycin Oklart fokus Alt Pip/Taz/Meronem Bensylpenicillin + Gensumycin Dalacin+Ciprofloxacin Vid allvarlig betalaktamallergi: Inf Dalacin 600 mg x 3 + Inf Ciprofloxacin 400 mg x 2 Piperacillin/tazobactam Alt Meronem + Gensumycin 9
ENTERIT Clostridium difficile. Mild infektion - Sätt ut antibiotika, exspektans Medelsvår infektion - T. Metronidazol 400 mg x 3 10 dagar Allvarligt sjuk - K. Vancocin 125 mg x 4 10 dagar Fulminant kolit - Inf Metronidazol + Vancocin p.o. ENDOCARDIT Se vårdprogram på www.infektion.net LED- OCH SKELETTINFEKTIONER Se vårdprogram på http://www.infektion.net/ DOSERING AV ANTIBIOTIKA VID NEDSATT NJURFUNKTION Kreatinin-clerence >80 41-80 20-40 <20 (ml/min) Abboticin iv 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 Amoxicillin po 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2 Amoxicllin-endos profylax po 2 g 2 g 2 g 2 g Ampicillin iv 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2 Bensylpenicillin iv 1-3 g x 3 1-3 g x 3 1-3 g x 2 1-3 g x 2 Cefotaxim iv 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 Ceftazidim iv 1 g x 3 1 g x 2 0,5 g x 2* 0,5 g x 1* Cefuroxim iv 0,75 1,5 g x 3 0,75 1,5 g x 3 0,75 1,5 g x 2 0,75 g x 1-2 Ciprofloxacin iv 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 400 mg x 1 Ciprofloxacin po 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1 Fenoxymetylpenicillin po 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 3 0,5-1 g x 3 Flukloxacillin po 750 mg-1 g x 3 750 mg-1 g x 3 750 mg-1 g x 3 500 mg-1 g x 3 Gentamicin iv 4-6 mg/kg** 4,5 mg/kg** 2,2 mg/kg** 1,5-2 mg/kg** Kloxacillin iv 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 Meropenem iv 0,5 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2 0,5 g x 2 Nitrofurantoin po 50 mg x 3 50 mg x 3 använd ej använd ej Piperacillin-tazobactam iv 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2 Trimetoprim po 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 1 *Första dosen 1 g **Engångsdos vid eventuell fortsatt behandling dosering enligt koncentrationsbestämning 10
Dosering av Gentamicin Preparat: Inj vätska Gentamicin 80 mg/ml, ges som intravenös injektion infusion 20-30 min. Dosering: Endokarditbehandling: Se vårdprogram för endokardit på http://www.infektion.net/ Gensumycin bör ges som en dos per dygn. Detta gäller även neutropena patienter med kombinationsterapi med betalaktam antibiotika. Normaldos vid en dos/dygn: 4,5-6 mg/kg/dygn. Vid obesitas bör korrigerad kroppsvikt beräknas för att inte få för hög dos. Korrigerad kroppsvikt = idealvikt + 0,4 x (aktuell vikt-idealvikt) Idealvikt (män) = 50 kg + 0,9 kg per cm kroppslängd över 152 cm Idealvikt (kvinnor) = 46 kg + 0,9 kg per cm kroppslängd över 152cm Absolut GFR (ml/min) beräknas och dosen bestäms enligt följande: > 80 ml/min 6 mg/kg 40-79 ml/min 4,5 mg/kg, normaldos för äldre 20-39 ml/min 2,2 mg/kg < 20 ml/min Försiktighet. Konsultera infektionsbakjour. Fortsatt dosering: Dosen styrs av gentamicinkoncentrationen 8 tim efter injektion: Konc 8-tim, g/ml Dosering <1,5 Höj till nästa dosnivå. Om given dos är 6 mg/kg, överväg tvådos. 1,5-4 Fortsätt med given dos och intervall. 4-4,5 Vid dos 2,2 4,5 mg/kg, fortsätt med 36 timmars intervall. Vid dosen 6 mg/kg, sänk till 4,5 mg/kg och ge var 24:e timme. > 5,5 Kontrollera P-Krea och beräkna kreatininclearence. Ge nästa dos först när dalvärdet är < 1 mg/l Provtagning för koncentrationsbestämning: Efter 1:a och 2:a dos tar man 8 tim värde. Vid 3:e dosen mäts såväl dalvärde som koncentrationen efter 8 tim. Dalvärdet skall vara <1 mg/l. P/S-Krea kontrolleras 3 ggr/v. Fortsatta konc bestämningar 2 ggr/v.. 11
Användbara länkar: http://www.infektion.net/ Kreakalkylator Nationella vårdprogram för pneumoni, uvi, sepsis, endocardit, meningit och led-skelettinfektioner. http://www.strama.se/ Bakgrundsdata om antibiotikaanvändning och resistensutveckling www.internetmedicin.se Aktuella sammanfattningar och rekommendationer inom många områden. http://www.lakemedelsverket.se/ Nationella behandlingsrekommendationer inom flera infektionsdiagnoser. http://www.medscinet.se/infpreg/ Information om antibiotikabehandling under graviditet och amning. http://www.janusinfo.se/ Rekommendation om användande av läkemedel vid graviditet och amning. 12