Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Centrum Nov 2007 mars 2008
Kontaktuppgifter Projektledare Eva Ingor Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0768-93 95 42 eva.ingor@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Centrum Malmö Stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö Stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom SDF Centrum. SDF Centrum har 203 vårdboendeplatser. Det har genomförts 174 läkemedelsgenomgångar. 14 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 160 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 129 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 31 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 87 år och 69 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 1 läkemedel per person, från 8,9 till 7,9 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 1550 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Minskningen av läkemedelskostnaden var ungefär lika stor i båda grupperna. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. En förbättring av samtliga kvalitetsindikatorer skedde (avseende t.ex. antikolinerga läkemedel och antal patienter med tre eller fler psykofarmaka, Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade i samtliga jämförda läkemedelsgrupper (Fig 3), t.ex. minskade andelen patienter med neuroleptika från 31 % till 26 %. Teamet identifierade 459 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,9 per vårdtagare) som ledde till 310 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 3,1 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 1,7 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i liten omfattning. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö Stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö Stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Först ut var Stadsdel Centrum, som den här rapporten avser. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. 4
Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom stadsdel Centrum Malmö. För att möjliggöra bedömning av vilka grupper som har störst behov av läkemedelsgenomgångar gjordes en uppdelning av vårdtagarna i tre grupper; nyinflyttade vårdtagare som vistats cirka en månad på vårdboendet, vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, och övriga vårdtagare på vårdboendet. Gruppen med nyinflyttade vårdtagare är för liten för att statistiken ska redovisas separat. Dessa vårdtagare är därför uppdelade på de andra jämförelsegrupperna, utifrån antal läkemedel i regelbunden dos. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare. De särskilda boenden som ingått i studien är Rönnen, Lundavägen, Nobelgårdens gruppboende, Celsiusgatan, Gråbröder samt Lekatten. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 10 9 8,9 Antal läkemedel regelbundet bruk 8 7,9 Antal vid behovs läkemedel 7 antal läkemedel 6 5 4 3 2 2,7 2,3 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 8,9 per person. Som mest hade en person 25 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 1 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 1 553 kr, motsvarande ca 11 %, per vårdtagare och år (från 14 331 kr till 12 778 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 129 vårdtagare) hade i genomsnitt 10,1 läkemedel i regelbunden dos och 2,9 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 16 673 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 8,9 läkemedel i regelbunden dos och 2,5 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 1 567 kr till 15 106 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 31 vårdtagare) hade i genomsnitt 4,1 läkemedel i regelbunden dos och 1,8 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 4 563 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit till i genomsnitt 3,6 per vårdtagare, och antalet vid behovsläkemedel till i genomsnitt 1,6. Läkemedelskostnaden sjönk med 1 466 kr till i genomsnitt 3 097 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas totalt antal läkemedel eller kombinationer hos samtliga 160 vårdtagare som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. Relevanta D- interaktioner förekom inte. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 350 300 289 Före Efter 250 253 antal 200 150 100 50 78 70 58 47 47 30 28 22 0 Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Långverkande bensodiazepiner Potentiella C-interaktioner Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Tramadol, Dexofen, Oxascand, Stesolid, Zopiklon Stesolid, Nitrazepam Risperdal och Seroxat Spironolakton och Kaleorid Trombyl och Citalopram Oxascand och Atarax Zopiklon och Propavan, Atarax, Detrusitol, Theralen, Propavan 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av neuroleptika, från 31 % till 26 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Fig 3. Användningen av psykofarmaka 70 % av vårdtagarna 60 50 40 30 61 57 56 55 53 52 31 26 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 20 10 0 N05B Lugnande medel N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel N05A Neuroleptika Lugnande Antidepressiva Sömnmedel Neuroleptika Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 67 % 63 % 64 % 60 % 60 % 57 % 34 % 28 % Målgrupp 2 35 % 29 % 26 % 23 % 35 % 29 % 19 % 16 % Samtliga 61 % 57 % 56 % 53 % 55 % 52 % 31 % 26 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast, följt av utebliven eller tveksam effekt. Det senare kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Teamet identifierade totalt 459 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,9 per vårdtagare, som ledde till totalt 310 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 3,1 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 406 problemen ledde till 289 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 53 problem, i genomsnitt 1,7 per vårdtagare. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 250 231 200 150 Antal 100 102 50 52 20 16 0 Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Ej rekommenderade läkemedel Ny/obehandlad indikation 9
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig 5. Åtgärder Byte av beredningsform 3 % Insättning av läkemedel 3 % Annat 6 % Dosökning 3 % Byte av läkemedel 16 % Utsättning av läkemedel 49 % Dosminskning 20 % Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 153 Dosminskning 64 Byte av läkemedel 48 Annat t.ex. labprover 19 Dosökning 9 Byte av beredningsform 8 Insättning av läkemedel 8 Ändrat doseringsintervall 1 Totalt 310 10
Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (93 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Andelen utvärderade åtgärder och resultatet av utvärderingen skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Fig 6. Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Ej utvärderat 7 % Sämre 7 % Bättre 16 % Oförändrat 70 % 11
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Den grupp som minskat mest är A11E, Vitamin B-komplex. Markanta minskningar har även skett i grupperna N05B, Lugnande medel, C03C, Loop-diuretika och N05A, Neuroleptika. Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna 80 % av vårdtagarna 70 60 50 40 30 71 71 64 61 61 57 56 53 55 52 49 49 48 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 44 38 31 28 26 26 20 16 10 0 Laxantia Lätta analgetika Lugnande medel Antidepressiva medel Sömnmedel Antikoagulantia Loop-diuretika Vitamin B-komplex Neuroleptika Medel vid magsår Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod A06A Laxantia N02B Lätta analgetika och antipyretika N05B Lugnande medel och ataraktika N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel och lugnande medel B01A Antikoagulantia C03C Loop-diuretika A11E Vitamin B-komplex inkl kombinationer N05A Neuroleptika A02B Medel vid magsår och gastroesofagal reflux Exempel på läkemedel Laktulos, Cilaxoral Alvedon, Panodil Atarax, Sobril Citalopram, Mirtazapin Propavan, Zopiklon Trombyl, Waran Impugan, Lasix Retard Triobe, Malvitona Haldol, Risperdal Omeprazol, Lanzo 12
Diskussion Antalet läkemedel i regelbunden dos minskade med i genomsnitt ett läkemedel per person efter läkemedelsgenomgången. Kostnaden minskade med i genomsnitt ca 1550 kr per person och år, vilket är i samma storleksordning som rapporter av läkemedelsgenomgångar på andra ställen visat. Den läkemedelsgrupp som minskat mest är Vitamin B-komplex inklusive kombinationer. Merparten av detta avser Triobe. Det är på sin plats att poängtera att vinsten inte primärt är ekonomisk. Med minskat antal läkemedel minskar även biverkningsriskerna, även om detta är betydligt svårare att kvantifiera. Patientsäkerhetsmässigt är det viktigt att läkemedelsbehandlingen har ett tydligt syfte och utvärderas regelbundet. I dagsläget uppstår lätt problem i övergången mellan vårdformer, t.ex. då ett läkemedel satts in i samband med sjukhusinläggning men ska följas upp i primärvården. Detta är dock inte unikt för Stadsdel Centrum i Malmö, utan ett allmänt förekommande problem. Kvalitetsindikatorerna är ett verktyg för att ge ett mått på kvaliteten i läkemedelsterapin på gruppnivå. I en grupp ska andelen patienter som har tre eller fler psykofarmaka vara så liten som möjligt. På individnivå kan en kombination av tre eller fler psykofarmaka i vissa fall ändå vara det minst dåliga alternativet. Totalt sett är det positivt att de observerade kvalitetsindikatorerna förbättrats, t.ex. har antalet antikolinerga läkemedel och långverkande bensodiazepiner minskat. Även andra psykofarmaka, såsom neuroleptika, har minskat. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var oklarheter kring aktuella indikationer. Många gånger har indikationen varit korrekt vid insättningen av ett läkemedel, men uppföljningen har inte prioriterats. Senare under behandlingen kan det då bli oklart om indikationen fortfarande är aktuell. Det kan gälla t.ex. smärtstillande efter en fraktur, blodtrycksänkande medel då senare blodtrycksmätningar visat på lågt blodtryck, eller insomningstabletter till vårdtagare som efter en period med sömnproblem återigen sover gott. I vissa fall har indikation funnits för läkemedlet i fråga, men varit oklar för den aktuella dosen. Frågetecken kring indikation eller effekt kan även vara relaterade till att utvärdering har skett, men inte dokumenterats. Vid läkemedelsgenomgångarna har diskussioner även förts kring gällande rekommendationer, i första hand Skånelistan (Läkemedelsrådet, Region Skåne). Frågor har lyfts kring t.ex. optimering av hjärtsviktsbehandling, preparatval vid hypertoni och adekvat smärtbehandling. Antalet läkemedelsrelaterade problem ökade med antalet läkemedel. I målgrupp 1, med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, identifierades 3,1 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare, jämfört med 1,7 per vårdtagare i målgrupp 2. Antalet läkemedel minskade i båda målgrupperna, men mest i målgrupp 1. Minskningen av läkemedelskostnaden var ungefär lika stor i de båda målgrupperna. Totalt sett var alltså resultaten tydligare i målgrupp 1, men även målgrupp 2 hade nytta av läkemedelsgenomgångar. Uppföljningen av läkemedelsgenomgångarna avsåg om vårdtagarnas välbefinnande förändrats, i den mån man kan koppla det till förändringar av läkemedelsbehandlingen. I de flesta fall (70 %) har välbefinnandet varit oförändrat, medan 16 % av vårdtagarna har mått bättre efter läkemedelsgenomgången. 7 % har mått sämre, och 7 % är inte utvärderade. Att merparten av förändringarna i läkemedelsbehandlingen inte påverkar vårdtagarens livskvalitet innebär att man i många fall, t.ex. där indikationen har varit oklar, kan minska läkemedelsbehandlingen utan att det påverkar vårdtagaren negativt. Målet med läkemedelsgenomgångar är dock inte att minimera antalet läkemedel, utan att optimera den individuella läkemedelsbehandlingen. Det kan för den enskilde vårdtagaren innebära antingen fler, färre eller oförändrat antal läkemedel. 13
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14