RIKTLINJER FÖR UTREDNING OCH BEHANDLING AV BARN OCH UNGDOMAR MED ADHD I LANDSTINGET I JÖNKÖPINGS LÄN Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken och Barn- och ungdomshabiliteringen i Jönköpings län 2008-07-17 Annika Åberg Blomqvist Psykolog Marianne Einarsson Specialpedagog Kristina Gerge Sjukgymnast Marit Gustafsson Barnpsykiater Gunilla Rydberg Barnneurolog Pia Rydberg Socionom
INLEDNING... 3 ADHD HOS BARN OCH UNGDOMAR... 4 Huvudsymtom vid ADHD... 4 Uppmärksamhetssvårigheter... 4 Impulsivitet... 4 Överaktivitet... 4 Andra utmärkande drag... 5 Andra ofta förekommande svårigheter... 5 Motoriska svårigheter... 5 Perceptuella svårigheter... 5 Kognitiva svårigheter... 5 Samspelssvårigheter... 5 Språkliga svårigheter... 6 Trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD)... 6 Psykiska symtom... 6 Flickor med ADHD...6 Risk- och Skydds faktorer... 7 Biologiska faktorer...7 Psykosociala faktorer... 8 Prognos... 8 INTERVENTION... 9 Samhällsstöd för barn och ungdomar med ADHD... 9 ICF... 9 Tidig identifikation och tidiga insatser... 10 Behandling... 10 Psykosociala och psykopedagogiska insatser... 10 Pedagogiska insatser... 11 Samhällsstöd... 11 Farmakologisk behandling... 11 REFERENSER... 12 2
3 INLEDNING I olika undersökningar har rapporterats att upp till 20% av skolbarnen har svårigheter med att koncentrera sig i skolundervisningen (Wolraich 1998, Kadesjö 2001, Nässjö Barndialogen 04). Koncentrationssvårigheter kan ha många olika orsaker såsom faktorer hos barnet likaväl som faktorer i barnets närmiljö såsom hemmet och skolan. Symtomen kan uppkomma under olika perioder och i olika situationer. Enligt Socialstyrelsens rapport ADHD hos vuxna och barn är det ca 3-5 % av alla skolbarn som uppfyller kriterierna för ADHD varav 1-2 % svår ADHD. Forskningen om ADHD har fokuserats på pojkar och kriterierna är konstruerade utifrån pojkars sätt att vara. Detta har sannolikt lett till underdiagnostisering av flickor vilket nu uppmärksammats (SBU, 2005). ADHD symtomen kan förändras över tid varför det blir viktigt att en eventuell diagnos följs upp och vid behov revideras. Efter det att man i hemmet och/eller i skolan uppmärksammat barnets koncentrationssvårigheter involveras ofta elevvård /stödlag eller landstingets primärvård. Barnets svårigheter kartläggs och utifrån det har barnet rätt till olika pedagogiska insatser. Ett åtgärdsprogram ska upprättas. I de fall barnets svårigheter är så stora att dessa insatser inte räcker kan barnet remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin alt barn- och ungdomshabiliteringen för utredning av orsaken till koncentrationssvårigheterna. Utredningen kan då leda fram till en ADHD diagnos och därefter insatser utifrån behov. Långt ifrån alla barn med allvarliga koncentrationssvårigheter uppfyller kriterierna för en ADHD diagnos, vilket inte behöver innebära att de inte har stora svårigheter och är i behov av hjälp. Barnhabilitering och barnpsykiatri är två verksamheter med var sitt uppdrag utifrån olika behov hos barn. Ett och samma barn kan behöva stöd från båda verksamheterna samtidigt. Insatserna stöd, behandling samt rehabilitering och habilitering kan ha varierande syfte och innehåll och kan därför ges inom olika verksamheter. Det är behovet som avgör vilken verksamhet som är den lämpliga (SOU 1998:31)
4 ADHD HOS BARN OCH UNGDOMAR Huvudsymtom vid ADHD Huvudsymtom vid ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är ouppmärksamhet, impulsivitet och överaktivitet. För att symtomen ska definieras som ADHD utifrån DSM IV manualen (bil. 1) ska svårigheterna vara omfattande och finnas i en grad som man inte väntar sig utifrån barnets ålder. Det ska ge betydande problem inom minst två olika områden tex skolan och hemmet och ha en stor inverkan på barnets sätt att fungera det vill säga innebära ett funktionshinder i vardagen. Symtomen finns redan under förskoletiden. De förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning såsom tex störning i den känslomässiga utvecklingen eller Post traumatiskt stress syndrom PTSD (DSM-IV, 1994). Uppmärksamhetssvårigheter Uppmärksamhetssvårigheter kan ses i form av svårigheter att upprätthålla uppmärksamhet på en uppgift över tid, att vara uppmärksam på väsentliga aspekter av en uppgifts genomförande och inte avledas av annat i omgivningen samt att kunna skifta uppmärksamhet. Det som framförallt är svårt för personer med ADHD är att upprätthålla uppmärksamheten, särskilt när det gäller uppgifter som inte är så spännande i stunden, exempelvis göra hemläxor eller städa sitt rum. Impulsivitet Impulsivitet uppfattas allt mer vara det symtom som har störst betydelse för många barn med ADHD. Det är inte föreställningen av framtida konsekvenser som bestämmer handlandet utan impulsen i stunden. Man inser inte vad som är farligt utan utsätter sig för risker och tar chanser och det händer lätt att saker går sönder eller att man skadar sig. Att stå i kö, att vänta och tänka långsiktigt är svårt. I stället väljer man det närliggande som ger omedelbara lösningar och tillfredsställelse med minsta möjliga ansträngning. Dessa beteenden leder ofta till mycket kritik och bestraffningar. Barn med dessa beteenden kan drabbas av utfrysning och mobbas kanske både av kamrater och vuxna. Överaktivitet Det tredje huvudsymtomet på ADHD är svårighet att reglera aktivitetsnivå som kan komma till uttryck såväl motoriskt med ett överflöd av onödiga rörelser, som vokalt med prat, läten och kommentarer. Svårighet att anpassa sin aktivitetsnivå kan också innebära att barnet i vissa situationer, till exempel vid stillasittande skolarbete, snarast verkar passivt, oföretagsamt eller underaktivt. Problemen är färre vid nya och utmanande uppgifter, och det fungerar ofta bättre exempelvis i början av skolterminen. ADHD beskrivs i tre olika former: Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, i kombination Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen bristande uppmärksamhet
5 Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen hyperaktivitet och bristande impulskontroll (DSM-IV, 1994) Barn med ADHD och i huvudsak hyperaktivitet uppmärksammas ofta under tidiga barndomen, medan barn med i huvudsak bristande uppmärksamhet ofta inte upptäcks förrän under senare stadier av grundskolan eller under gymnasietiden (MCBurnett, Pfiffner, Willcutt, et al., 1999 ). Andra utmärkande drag Barn med ADHD är ojämna i sina prestationer samt växlar i humöret vilket bidrar till bra och dåliga dagar och det är svårt att förutsäga hur barnet ska reagera i olika situationer. Barn med ADHD får anstränga sig mer och blir fortare trötta än barn i allmänhet och är mer beroende av egen motivation. Andra ofta förekommande svårigheter Förekomst av komorbiditet måste analyseras vid utredning av ADHD. I vissa fall kan en och samma bakomliggande orsak ge upphov till olika tillstånd men ibland kan det ena vara en följd av det andra. Det kan också vara samtidigt förekommande tillstånd med olika bakgrund. Motoriska svårigheter Dessa yttrar sig framförallt i form av svårigheter att planera det motoriska utförandet så att rörelsernas tempo, ordningsföljd, kraft och samordning blir avpassat till det givna målet för handlingen. Detta ger upphov till motorisk klumpighet och fumlighet vilket kan påverka de flesta vardagsaktiviteter. Barn med uttalade motoriska svårigheter kan även uppfylla kriterierna för diagnosen Developmental Coordination Disorder (DCD). Perceptuella svårigheter Perceptionsstörningar visar sig som nedsatt förmåga att registrera, organisera och känna igen sinnesintryck, trots normala sinnesfunktioner. Svårigheterna kan gälla visuell, auditiv, taktil eller kinestetisk perception och graden av störningar inom områdena varierar. Kognitiva svårigheter Många barn med ADHD har kognitiva svårigheter, det vill säga svårt att tänka ut lösningar på problem, minnas, föra resonemang samt tillägna sig och använda begrepp. Det kan vara svårt att reflektera över sitt och andras handlande liksom det ofta är svårt att planera och initiera aktiviteter. De kognitiva funktionerna är ofta ojämna, vilket gör barnets prestationer motsägelsefulla. Barn med ADHD har ofta svårt att lära sig effektiva inlärningsstrategier. Sammantaget gör detta att barn med ADHD ofta har inlärnings- och skolanpassningssvårigheter som kräver förståelse och tillrättalägganden. Det finns dessutom ett starkt samband mellan ADHD och generella respektive specifika inlärningssvårigheter. Samspelssvårigheter Vanligt är att barn med ADHD har svårigheter i det sociala samspelet. De har svårt att vänta, att kontrollera sina känslor och sitt humör och de har svårt att ta
6 motgångar. Barn med ADHD hamnar ofta utanför existerande grupper. Ofta brister förmågan att vara ömsesidig och lyhörd för andras önskningar eftersom man har svårt att vänta in andras reaktioner. Barnet kan i stället bli styrande och kräver sitt eget först. För en del är det svårt att ta initiativ och de blir i stället passiva. En risk är att barnet utifrån ovanstående svårigheter kan uppfattas ha en genuin kontaktstörning genom att de brister i social kompetens och i sociala färdigheter. Språkliga svårigheter Många barn med ADHD har språkutvecklingsproblem och/eller specifika språksvårigheter som oftast blir uppenbara i småbarnsåren när barnets språk normalt utvecklas. Trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD) Förekomst av trotssyndrom och uppförandestörning parallellt med ADHD är vanligt förekommande. Underdiagnostisering sker sannolikt. För att rätt behandlingsinsatser skall kunna sättas in är det av stor vikt att även dessa sårigheter bedöms och diagnostiseras. Psykiska symtom Ångestsymtom, nedstämdhet/depression, autismspektrumstörning Tics/tourettes syndrom och tvångssymtom är psykiska symptom som kan förekomma parallellt med eller som effekt av ADHD. För att rätt åtgärd och behandling skall kunna väljas är det viktigt med bedömning av dessa tillstånd Flickor med ADHD I SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering)-rapport 2005 ADHD hos flickor har Svenny Kopp med flera gjort litteratursökning och kvalitetsgranskning för att få en bild av hur ADHD-problematiken ser ut i flickgruppen. Följande punkter är en sammanfattning ur denna skrift: Förekomst av ADHD hos flickor är inte helt klarlagd men faller i de flesta studier mellan 2 och 5% för flickor mellan 6 15 år. ADHD är mellan 1,3 4 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor i befolkningsstudier. För 10 år sedan fick 7 till 9 gånger flera pojkar än flickor diagnosen ADHD. Under senare år har andelen flickor ökat till 20 25%. Flickor med ADHD har lika stor funktionsnedsättning och lika allvarliga symtom som pojkar med ADHD. Flickor med ADHD presterar oftast sämre i skolan, har svårare att planera och organisera sin vardag, kommer ofta i konflikt med sina jämnåriga och stöts ut från kamratkretsen, jämnfört med flickor utan ADHD. ADHD hos flickor är förknippat med risk för andra samtidiga symtom. Depression och ångest är vanligare hos flickor med ADHD jämnfört med pojkar med ADHD och flickor utan ADHD. Trotssyndrom och uppförandestörning är vanligare än hos flickor utan ADHD, men mindre vanligt än hos pojkar med ADHD.
Lärare upptäcker relativt sett fler pojkar än flickor med symtom på ADHD medan föräldrar identifierar flickor och pojkar i samma utsträckning. 7 Flickor med ADHD behandlas i lägre omfattning med läkemedel eller beteendeterapi än pojkar även om andelen flickor har ökat. ADHD hos flickor har uppmärksammats mer inom forskningen under de senaste åren. Fortfarande finns dock stora brister i kunskapen om flickor med ADHD (SBU, 2005). Risk- och Skydds faktorer Risk- och skyddsfaktorer kan delas in i två kategorier: 1. Faktorer som karaktäriserar individens egen person; temperament, anlag, hälsa, intellektuella förutsättningar m. m. 2. Faktorer som hänger samman med individens omgivning; familjens socioekonomiska situation, familjesammanhållning, föräldrars hälsa och förmåga, relationer i familjen och i den yttre miljön som skola, boende och samhället i stort (Socialstyrelsen, 2002). Det är viktigt att identifiera skyddsfaktorer för att minska de negativa faktorernas påverkan. Vetskapen om skyddsfaktorers betydelse gör det viktigt att systematiskt söka efter dessa i arbetet med att främja utvecklingen av barn och ungdomar med svåra uppväxtvillkor. Det ger också en möjlighet att på ett mer funktionellt sätt bemöta de familjer och barn som inte har förmåga att själva förändra sin livssituation (Cederblad, 2003). Det finns ett flertal faktorer som tillsammans ökar risken för uppkomsten av ADHD. Arv och miljöfaktorer är centrala för hur problem vid ADHD kommer till uttryck. Med miljöfaktorer menas dels kemiska miljöfaktorer som har en påverkan på barnet under fosterstadiet och dels faktorer som har att göra med den psykosociala miljö och det sammanhang som barnet växer upp i. Ingen faktor ensam är tillräcklig utan det krävs en kombination av olika faktorer tillsammans med en viss konstitution (Jensen, 2000). Utifrån detta är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv och att se barnet i sitt sammanhang Det finns starka belägg för familjär förekomst av ADHD, och att ADHD ofta förekommer i kombination med andra psykiska störningar hos förstagradssläktingar. Den ökade familjära förekomsten skulle kunna förklaras av gemensamma miljöfaktorer som tex sociala förhållanden (Socialstyrelsen, 2002). Biologiska faktorer ADHD har en hög grad av ärftlighet men är inte en ärftlig sjukdom utan ett tillstånd med multifaktoriell etiologi. Pre- och perinatala komplikationer kan vara en riskfaktor. Barn med inlärningsproblem och psykiska störningar som ADHD har oftare varit med om preoch perinatala komplikationer och belastningar än andra barn. Det finns dock forskning som pekar på att perinatala komplikationer ofta samvarierar med en rad andra negativa miljöfaktorer som också kan vara en bidragande orsak till uppkomsten av ADHD. Vilken eller vilka ogynnsamma faktorer som är mest betydelsefull/a före, under och efter förlossningen kan inte avgöras. Detta gäller också fosterskadande gifter som alkohol, rökning, bly m m. Det är svårt att finna
belägg för det enskilda giftets påverkan då det ofta finns en samverkan med andra riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2002). Temperamentets betydelse för uppkomsten av ADHD är inte klarlagt men det kan finnas ett samband mellan vissa tidiga temperamentsdrag och senare utagerande beteende. Temperamentet kan vara en sårbarhetsfaktor som aktualiseras i samverkan med suboptimala miljöfaktorer (Socialstyrelsen, 2002). 8 Psykosociala faktorer Ökad förekomst av psykosociala riskfaktorer kan förklara högre förekomst av psykisk ohälsa hos barn i socioekonomiskt missgynnade familjer. Psykosociala riskfaktorer är bl a låg socialgruppstillhörighet, låg utbildningsnivå, psykisk ohälsa hos föräldrar, konflikt- och relationsproblem inom familjen, erfarenheter av negativa livshändelser etc. Forskning visar också att flera riskfaktorer ger en kumulativ negativ effekt (Socialstyrelsen, 2002). Socioekonomiska förhållanden har betydelse för hälsa och utveckling hos barn och inte minst för barn med ADHD. Däremot finns inga belägg för att de ensamt kan ge upphov till ADHD. När man funnit sådana samband tycks de mer ha bidragit till uppkomst av utagerande beteende än till ADHD. Det finns inte heller vetenskapliga belägg för att familjesociala förhållanden eller familjedysfunktioner som enda faktor kan medföra uppkomst av ADHD. Däremot har sådana faktorer betydelse för problemets utveckling och tillkomst av andra svårigheter. Sådana faktorer kan öka ADHD:s svårighetsgrad samt öka risken för att problem blir mer bestående och förenade med komorbida tillstånd. Det är möjligt att barn med lindriga svårigheter genom problematiska familjeförhållandena får kliniskt betydelsefulla problem. Det har inte heller funnits belägg för hypotesen att otrygg anknytning kan förklara uppkomst av ADHD. Otrygg och framförallt desorienterad anknytning kan uppfattas som en av flera möjliga riskfaktorer för utveckling av kamratsvårigheter, trotsproblem och utagerande uppförandestörning. Psykisk och fysisk misshandel och vanvård kan ge bestående skador på barns hjärna. Däremot finns idag inga belägg för att misshandel eller kronisk vanvård kan specifikt ge upphov till ADHD (Socialstyrelsen, 2002). Prognos Hos barn med framförallt en lindrig form av ADHD kan svårigheterna avta under uppväxten. Barn med svår ADHD har oftast ett långvarigt funktionshinder som under uppväxten kan kräva anpassning i skolan och i hemmet och som begränsar barnet även under fritidsaktiviteter och i relation till kamrater. Symtomen ändrar sig dock över tid liksom de sekundära problemen. Det är därför av stor vikt att man följer dessa barn, omvärderar diagnosen och anpassar insatserna efter aktuella behov. Om kriterierna för ADHD inte längre uppfylls ska diagnosen tas bort. Flera studier visar att ca hälften av de som har ADHD som barn har kvarstående svårigheter med koncentrationsförmågan i vuxen ålder. Ofta uppfyller de inte alla ADHD-kriterier men kan ha svårt med koncentration och planering, svårt att organisera sina aktiviteter och att klara frustrationer. Svårigheter med arbetsminnet och en känsla av rastlöshet kan finnas kvar. Motoriska problem hos barn vid 7-års ålder i form av Developmental Coordination Disorder finns kvar i ca 50% tio år senare. Många studier talar för att barn med motorikproblem har en svårare problematik än barn med ADHD utan motoriska svårigheter. Barn med motorikproblem har oftare än andra barn inlärningssvårigheter
9 och i gruppen av barn med ADHD och DCD finns fler barn som också uppfyller kriterierna för en autismspektrumstörning än hos barn med ADHD utan DCD. Därtill kan sekundära psykiska symtom utifrån de motoriska svårigheter uppträda. Forskning har visat att tilläggsproblematik som beteendeproblem och psykiatriska symtom ofta finns kvar i vuxen ålder. Risken att hamna i kriminalitet och missbruk är ökad jämfört med personer utan ADHD i barndomen. INTERVENTION Samhällsstöd för barn och ungdomar med ADHD I socialstyrelsens publikation; Stöd och service till barn och unga med funktionshinder (2003) framgår att enligt State of the art dokument från medicinska forskningsrådet bör ADHD betraktas som ett funktionshinder. Artikel 23 i FN:s barnkonvention gäller specifikt barn med funktionshinder. Barnkonventionen anlägger både ett rättighets- och ett delaktighetsperspektiv samt betonar de funktionshindrade barnens rätt till individuell utveckling. Samtidigt betonas samhällets ansvar för att skapa förutsättningar för funktionshindrade barns möjligheter till en optimal utveckling genom att anpassa barnets omgivande miljö. Enligt socialtjänstlagen(2001:453) har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver utan att det inskränker på andra huvudmäns ansvar. Socialnämnden ska verka för att människor med funktionshinder ges möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialtjänstens insatser för funktionshindrade barn och unga styrs i första hand av lagen(1993:387) Stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS. I Hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) stadgas sjukvårdens ansvar genom huvudmannens skyldighet att erbjuda insatser enligt HSL 3 b för personer som har funktionsnedsättning och är i behov av habilitering eller rehabilitering. Hälso- och sjukvården måste upprätta en plan och i den ska det tydligt framgå mål samt planerade och beslutade insatser och av vem. Med habilitering och rehabilitering avses planerade och från flera kompetensområden sammansatta åtgärder bland annat medicinska, pedagogiska, sociala, tekniska och arbetsinriktade insatser. Syftet med habilitering och rehabilitering är att ge den enskilda möjlighet att återvinna respektive utveckla bästa möjliga funktionsförmåga och välbefinnande. Framför allt bör åtgärderna leda till en väsentligt ökad livskvalitet (proposition 1999/2000: 79). Grundskoleförordningen (2000:1108) 5 kap, 1 reglerar att rektor ska se till att ett åtgärdsprogram utarbetas när en eleven behöver särskilda stödåtgärder. ICF ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) är ett klassifikationssystem som utformats av Världshälsoorganisationen, WHO. ICF bygger på en kombination av en medicinsk och social modell som inkluderar det
10 biologiska och sociala perspektivet. Det möjliggör en beskrivning av individens behov på ett samlat, standardiserat språk med en gemensam struktur. I arbetet med barn och ungdomar med utvecklingsneurologiska avvikelser är ICF ett redskap som kan ge underlag för åtgärder och individuella planer och underlätta samsyn mellan dem som direkt möter barnet och dem som sitter som beslutsfattare på olika nivåer. ICF tar, till skillnad från tidigare handikappdefinitioner, hänsyn till hur omgivningen samt barnets personlighet och hälsa påverkar dess aktivitet i stället för att fokusera på skadan och funktionsnedsättningen. Detta synsätt underlättar när vi vill förklara varför barn med ADHD kan vara så olika sinsemellan och ha så olika grad av funktionshinder. Vi kan ta ICF till hjälp för att försöka beskriva hur personlighet, omgivningsfaktorer och hälsa kan samvariera och på olika sätt påverka barnets möjlighet till delaktighet i vardagssituationer. De psykosociala och pedagogiska insatserna för barn med ADHD riktar sig framförallt mot miljöfaktorerna men den farmakologiska behandlingen syftar till att normalisera barnets signalsubstanser och påverkar alltså själv skadan. Målsättningen med alla insatser är att förbättra barnets möjligheter till delaktighet. (socialstyrelsen, 2003). Tidig identifikation och tidiga insatser VITS BESKRIVNING/ Hänvisning Behandling Behandlingen av ADHD innebär framför allt att man försöker begränsa symtomen och förhindra allvarliga konsekvenser av funktionshindret. Detta kan man göra genom att såväl personen själv som omgivningen får redskap att förstå och hantera svårigheterna. Det som visat sig mest verkningsfullt är så kallad multimodal behandling som innebär att man kombinerar medicinering med psykosociala och pedagogiska insatser MTA-studien 1999). Psykosociala och psykopedagogiska insatser De psykosociala och pedagogiska insatserna består till stor del av rådgivning och utbildning i vardagsbemötande. Kunskap och information bör ges till barnet/ungdomen själv och till alla som finns i den närmaste omgivningen. På så sätt kan man skapa förståelse och respekt för de svårigheter som det innebär att ha ADHD och också påverka krav och förväntningar så att de blir rimliga och realistiska. En del problembeteende går att förhindra om omgivningen är observant på situationer som brukar vara problematiska. Det kan hjälpa att ligga steget före. En bra utredning ger en bild såväl av personens starka sidor som hans/hennes svårigheter. Barn och ungdomar med ADHD behöver hjälp att se och utveckla sina starka sidor och att hitta strategier för att hantera sina svårigheter. Många barn och ungdomar med ADHD lär sig med tiden själva strategier för att undvika eller hantera svåra situationer, liksom strategier för problemlösning. Barnet självt kan också ha stor nytta av direkt träning i sociala färdigheter, samspel, problemlösning, impulskontroll, planering och organisation, koncentration och uthållighet, minnesträning.
Att ha ett barn med ADHD innebär en extra belastning för familjen. Det är olika från familj till familj hur man hanterar det. Det stöd en enskild familj behöver varierar därför. En del är hjälpta av råd och stöd utifrån funktionshindret medan andra behöver mer genomgripande insatser tex i form av familjebehandling. Familjebehandling kan vara familjeterapi men kan också vara en mera praktisk metod såsom föräldrautbildning. Flera väl utvärderade och effektiva sådana föräldrautbildningsprogramprogram prövas för närvarande i Sverige (t.ex. Cunninghams COPE och Webster Stratton 1994 De otroliga åren ). Programmen är utvecklade i USA och Kanada och bygger på beteendeterapeutiska principer. Tillvägagångssättet i de flesta föräldraträningsprogram är att hjälpa föräldrarna att känna igen positiva respektive negativa beteenden hos barnet, vad som föregår dem och vad de leder till. Avsikten är att göra det möjligt för föräldrar att utveckla strategier som stärker det positiva och minskar det negativa i barnets beteende. Dessa metoder har visat sig kunna leda till förbättrat beteende hos barnet, stärkt självförtroende hos föräldrarna, minskad föräldrastress och förbättrade familjerelationer. Pedagogiska insatser Insatser i förskola och skola är ett viktigt inslag i stödet och behandlingen. Det kan handla om anpassning av skolmiljön, arbetssätt och samarbete mellan hem och skola. Det är nödvändigt att pedagogen har kunskap om ADHD. Ofta behöver barnet särskilda specialpedagogiska eller elevvårdande insatser. Samhällsstöd Det finns också möjlighet till stöd och hjälp i form av avlastning och kontaktperson via kommunen. Vårdbidrag och andra former av ekonomiskt stöd kan beviljas i vissa fall för att kompensera merkostnader och för att man som förälder kanske inte kan arbeta full tid. Farmakologisk behandling Läkemedelsbehandling för barn och ungdomar med ADHD kan först komma ifråga när andra insatser inte räcker till. Innan läkemedelsbehandling diskuteras är det viktigt att barnet har en väl anpassad miljö i skolan och att föräldrar och barn fått adekvat information om tillståndet och fått stöd att hantera de problem som kan uppstå i vardagen. Om dessa insatser inte räcker är farmakologisk behandling en åtgärd där man idag har evidens för positiva effekter (Gillberg m.fl. 1997, MTAstudien 1999). Centralstimulantia har god effekt på kärnsymtomen vid ADHD det vill säga på koncentrationsförmåga, överaktivitet och impulsivitet. Sekundärt ses också positiva effekter på inlärning, beteende och social förmåga men även på finmotorisk förmåga. Bäst effekt uppnås med en kombination av centralstimulantia med noggrann upptitrering och psykosociala interventioner riktade till skola, föräldrar och barn. 11
12 REFERENSER Broberg, Almqvist, Tjus. (2003) Klinisk barnpsykologi. Natur och kultur. Cederblad, M. (2003). Från barndom till vuxenliv. En översikt av longitudinell forskning. Gothia, Stockholm. Hellström A. Värt att veta om ADHD hos barn, ungdomar och vuxna. Eli Lilly Sweden AB. Kadesjö B., 1 & Gillberg C.. (2001). The Comorbidity of ADHD in the General Population of Swedish School-age Children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Volume 42 Issue 4 Page 487. Wolraich, Mark L. M.D.; Hannah, Jane N. Ed.D.; Baumgaertel, Anna M.D.; Feurer, Irene D. Ph.D. Examination of DSM-IV Criteria for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a County-Wide Sample. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 19(3):162-168, June 1998. Pilgrim press. 1995. DSM-IV Diagnostiska kriterier. Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. American Psychiatric Association, 1994. Kristianstad 1996. Socialstyrelsen. (2002). ADHD hos barn och vuxna. En kunskapsöversikt. Stockholm. Socialstyrelsen. 2003. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ISBN 91-7201-755-4. Svenska kommunförbundet, landstingsförbundet. Bryt upp reviren (2002) Webster Stratton 1994 De otroliga åren. Werner, E (1995). Mot alla odds. Psykisk hälsa 3.