Preanalytik-Koagulation Hur gör vi på laboratoriet? Karin Strandberg Koagulationscentrum Malmö Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne 1
Kritiska preanalytiska moment Koagulation Antikoagulantia PVK, CVK? Butterfly Rörföljd Fyllnadsgrad Hematokrit Blandning Provtagning Rörhantering Centrifugering Transport/ Förvaring Hållbarhet helblod/plasma Enkel/dubbel Trombocytfritt Temperatur ph Hållbarhet Rek. CLSI H21-A5, 2008
Provhantering Rutin koagulation: Provtagning Direkt venpunktion Centrifugering Inom 1h (okänt prov) Trombocyter <10 x 10 9 /L (RT, 1500 x g i 15 min) Rör Citratrör (3,2%, 0,109 M Na-Ci) Fyllt till markering Blandning/Koagel? Transport/ Förvaring Helblod-RT Plasma-fryst Komm: Adcock Funk D et al och Lippi G et al Semin Thromb Hemost 2012;38 Analys HIL
Patientfall 1 Simon f. -06. Inremitterad för blödningsutredning pga hematuri och blåmärkesbenägenhet. Screeningprover visar: Resultat Ref Hb 103* 100-150 g/l TPK 120* 125-340 x 10 ) /L PK (INR) 1.3 * < 1.2 APTT 61* 26-33 s Vad orsakar APTT-förlängningen?
Provhantering Provtagning- Slaskrör? Port med heparinlås, Butterfly APTT: Rör Ev. CTAD Centrifugering Inom 1 timme! Transport Plasma 4 h Analys HIL
APTT-Analys interferenser Hemolytisk prov-koagulationsaktivering! +Interferens i optiskt instrument CLSI: Prov med synlig hemolys ska inte analyseras (>0,9% hemolysgrad eller 1,3 g/l kan interferera) Bilirubin, lipemi interferens i optiskt instrument (Ultracentrifugering kan påverka resultatet) Läkemedel: Antitrombotiska Lupus Antikoagulans
Patientfall 2 Stina född 27. Inplanerad för total höftplastik. PK på 1,4 (ref. intervall: < 1.2) noteras vid inskrivningen. Oförändrat efter givet Konakion. Patientens dotter har haft någon koagulationsrubbning. Pat. blödde mycket vid förlossning. Fö frisk. Föreslå fortsatt utredning. Analys Resultat Ref. intervall P-PK(INR) 1,4* <1,2 P-FII 0,9 0,70-1,50 kie/l P-FVII <0,01* 0,60-1,60 kie/l P-FX 1,0 0,70-1,52 kie/l Rimligt förhöjt PK(INR) till följd av svår FVII-brist?
Provhantering PK(INR): Provtagning Ven/Kap? Rör (EDTA) Centrifugering Inom 24 h Transport Plasma eller helblod, RT (24h) Analys HIL
PK(INR)-Analys interferenser Bilirubin, hemolys och lipemi interferens i optiskt instrument Läkemedel: Antitrombotiska OBS! Risk för felhantering om analys utförs på fel program (Kapillär/venös)! Spädning olika!
Patientfall 3 Man f. 54. Preoperativ utredning inför elektiv kirurgi Ingen pågående blödning eller blödningsanamnes. Hur tolka resultatet? Analys Resultat Ref. intervall P-APT-tid >150* 26-33 s P-PK(INR) 1,5* <1,2 P-Fibrinogen <0,3* 2,0-4,0 g/l Sant lågt fibrinogen (icke-blödande patient)?
Patientfall 4 Pat f. -71 med lymfom. Vårdad på hematologen pga hemolys och leversvikt. Ingen pågående blödning. Analys Resultat Ref. intervall P-APT-tid 49* 26-33 s P-PK(INR) 2,0* <1,2 P-Fibrinogen <0,3* 2,0-4,0 g/l Sant lågt fibrinogen?
Provhantering Fibrinogen: Provtagning Rör Centrifugering Inom 4 h Känsligt för ultracentrifugering? Transport Plasma 4 h Analys HIL
Fibrinogen-Analysinterferenser Bilirubin, hemolys och lipemi interferens i optiskt instrument Läkemedel: Volymssubstituerande stärkelseprodukter Fibrinogen-kurva patientfall 4: Prov spätt 1:2, Slight Coagulation Resultat: 2,4 g/l
Patientfall 5 Pat f. -72 med perimyokardit. Utredning har visat leverförändringar men ingen påvisbar malignitet. Vid upprepade kontroller sedan ett halvår, D-dimer>5 mg/l. Ingen påvisbar VTE. Normalt ultraljud av hjärtat. Analys Resultat Ref. intervall D-dimer osp. 15,8* <0,25 mg/l D-dimer sp. 1:2 10,6 D-dimer sp. 1:4 9,4 Vad orsakar D-dimer-förhöjningen?
Provhantering D-dimer: Provtagning Rör Centrifugering Inom 4 h Transport Plasma 4 h Analys HIL
D-dimer-Analysinterferenser Heterofila Ak! RF Falskt högt resultat!
Patientfall 6 Patient jämförd med olika antitrombin-metoder Patient Berichrom AT, (IIa) AT ILS, Hbg (Xa) Tidigare resultat AT Mö Diagnos? f.66 0,74 0,45 0,40-0,50 (80-talet, diagnos) DVT+PE 16 år gammal (rökning + p-piller), diagnos AT-brist, retrombos+axillaris trombos 20-års ålder Hereditär Antitrombin-brist?
Provhantering Antitrombin: Provtagning Rör Centrifugering Inom 4 h Transport Plasma 4 h Analys HIL
Antitrombin-Analysinterferenser Xa eller IIa-baserad metod? Betydelse? Vid diagnostik av hereditär antitrombin-brist i trombosutredning Vid pågående NOAK-behandling [AT Heparin FXa/FIIa] + FXa/FIIa (återstående) FXa/FIIa (återstående) Kromogent substrat Peptid+pNA
Koagulationsmetoder i trombosutredning- Förvärvade riskfaktorer Koagulationsbaserade: PK(INR) APTT drvvt Immunologisk: Kardiolipinantikroppar
Koagulationsmetoder i trombosutredning forts. Ärftliga riskfaktorer P-Antitrombin (kromogent substrat) P-Protein C (kromogent substrat) P-Protein S, fritt (antigenkoncentration) Påverkas av warfarin NOAK? Faktor V mutation (DNA) Protrombingen mutation (DNA) Under pågående behandling?
Provhantering- Specialkoagulationsutredning: Provtagning Direkt venpunktion Centrifugering Inom 1 h Trombocyter <10 x 10 9 /L (RT, 1500 x g i 15 min), Dubbelcentrifugering för LA! Rör Citratrör, fyllt till markering Transport/ Förvaring Plasma-fryst Tinas 37 grader 5-10 min Undvik återfrysning! Analys HIL Komm: Adcock Funk D et al och Lippi G et al Semin Thromb Hemost 2012;38
Patientfall 7 Anna född 68. Helbenstrombos nov. 2003. Tidigare två pneumonier/lungemboliseringar och DVT post partum. Vid insjuknandet medicinerat med p-piller. Mormodern har haft DVT. Trombosutredning 031110 visar: Analys Resultat Ref. intervall PK (INR) 1,8* < 1.2 APTT 43* 24-37 s drvvt (sållning) 42* < 42 s Antitrombin 1,12 0.80-1.20 kie/l Protein C 0.47* Protein S, fritt 0,44* 0,20-0,60 kie/l B-DNA Faktor V 1691 G-A (APC-resistens genotyp) B-DNA Faktor II 20210 G-A (Protrombin (Fll) genotyp) G/G G/G G/G G/G Hereditär protein C/S brist?
Patientfall 8 Kvinna, f.-77, profylaxstart i samband med graviditet (gravid v. 12). Tidigare blodpropp vä. ben, waranbeh. 6 mån. och svagt lupus antikoagulans. Analys Resultat Ref. intervall P-APT-tid 46* 26-33 s P-APTtid mixning 1:1 46* <40 s P-PK(INR) 0,9 <1,2 P-AntiFXa 0,45* <0,10 kie/l P-dRVVT (sållning) 51* <42 s P-dRVVT (mix 1:1) 45* <42 s P-dRVVT (verif) 28 <32 s P-dRVVT (kvot) 1,8* <1,5 P-Kardiolipin-ak IgG 45* <10 kie/l Har patienten Lupus?
NOAK PK och APTT påverkas Tabell 2 PK(INR) APTT Normal (<1,5 ggr förhöjning) (1,5-2 ggr förhöjning) (>2 ggr förhöjning) Normal (<1,5 ggr förlängning) (1,5-2 ggr förlängning) (>2 ggr förlängning) Dabigatran (Pradaxa ) Låg Låg/ Terapeutisk Hög Låg Terapeutisk Hög* Rivaroxaban (Xarelto ) Låg/ Terapeutisk Terapeutisk/ Hög Hög Låg/ Terapeutisk Terapeutisk/ Hög Hög Apixaban (Eliquis ) Låg/ Terapeutisk/ Hög Terapeutisk/ Hög Hög Låg/ Terapeutisk/ Hög Terapeutisk/ Hög Hög
NOAK Special -koagulation Analys Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Antitrombin (FIIa-baserad) Falskt förhöjt Ingen påverkan Ingen påverkan Antitrombin (FXa-baserad) Ingen påverkan Falskt förhöjt Falskt förhöjt Protein C-(chromogen) Ingen påverkan Ingen påverkan Ingen påverkan Protein S, fritt- (immunturbidometrisk) Lupus antikoagulans (drvvt) Ingen påverkan Ingen påverkan Ingen påverkan vid terapeutisk konc. Falskt positiv Falskt positiv Liten påverkan (Falskt positiv vid hög konc.) Kardiolipinantikroppar Ingen påverkan Ingen påverkan Ingen påverkan Fibrinogen Ingen påverkan Ingen påverkan Ingen påverkan D-dimer Ingen påverkan Ingen påverkan Ingen påverkan
Patientfall 9 Kvinna, f.-86, Trombosutredning beställd via Akutmottagningen Analys Resultat Ref. intervall P-APT-tid 45* 26-33s P-PK(INR) 1,4* <1,2 P-AntiFXa, LMH 1,90* <0,10 kie/l P-dRVVT (sållning) 136* <42 s P-dRVVT (mix 1:1) 87* <42 s P-dRVVT (verif) 66* <32 s P-dRVVT (kvot) 2,0* <1,5 P-Kardiolipin-ak IgG <5 <10 kie/l P-Protein C (enz) 1,27 0,70-1,30 kie/l P-Protein S, fritt 1,25* 0,50-1,20 kie/l Har patienten Lupus? P-Antitrombin (IIa) 1,1 0,8-1,2 kie/l
Specialkoagulation- Blödning Screeningprover (Hb, TPK, LPK, PK (INR), APTT) samt: VWF:RCo Faktor VIII Faktor IX CRP Enstegs protrombintid
Patientfall 10 42-årig kvinna som opererats x 4. Blodtransfusioner och bukväggshematom i efterförloppet. Trots Cyklokapron-profylax vid senaste operationen, 1 liter blödning. Pats syster och pat har rikliga menstruationsblödningar. blåmärkesbenägenhet, även spontant. näsblödningar, ca en gång per månad. Har genomgått fyra graviditeter. Fått blodtransfusion efter en förlossning. Resultat Ref TPK 150* 165-387 x 10 9 /L PK (INR) 1.1 < 1.2 APTT 32 26-33s VWF:RCo 0,48* 0,52-1,50 kie/l FVIII 0,60 0,50-1,50 kie/l Har patienten VWD?
Patientfall 11 Kvinna f. 17 med ulcerös colit sedan 70-talet. Nyligen akut op pga ileus/tarmischemi. I efterförloppet nutritionssvårigheter. Vid planerad CVK inläggning noterades förlängd APTT > 200s. I samband med op var APTT 40-50s. Analys Resultat Ref. intervall Enhet PK (INR) 1,2* <1,2 P-APT-tid >150* 26-33 s P-APTtid mixning 1:1 87* <40 s P-AntiFXa <0,1 <0,10 kie/l P-dRVVT (sållning) - <42 s P-FVIII:C >3,0* 0,50-2,00 kie/l P-FIX (koag) 0,05* 0,70-1,30 kie/l P-FXII 0,05* 0,70-1,50 kie/l P-Kardiolipin-ak IgG 83* <10 ke/l FIX/FXII brist?
Sammanfattning Ideala provet för hemostas testning? Direkt venpunktion Minimal stas 3,2% citratrör Citratrör före rör m. tillsats Fyllt till markering Blandning 5-10 ggr Provtagning Rörhantering Centrifugering Transport/ Förvaring Hållbarhet okänt prov 1h före centrifugering (4h) Trombocytfritt Helblod-RT Plasma-fryst
Tack för uppmärksamheten!