Alkohol Riskbruk, missbruk och beroende Jack Winberg, Peter Berggren
Bakgrund/epidemiologi Arbetsmodell, riskbruk VLL väntrumsundersökning Genomgång vårdprogram Screening Motiverande samtal Läkemedel Uppföljning/kvalitetsindikatorer Diskussion, om någon orkar
Utveckling av alkoholkonsumtionen Danmark: 14 liter Finland: 11 liter Island: 7,5 liter Norge: 7,8 liter Sverige: 10,3 liter
Totalkonsumtionsmodellen Ju mer alkohol det dricks i ett samhälle, ju fler högkonsumenter kommer det att finnas och ju fler kommer att få skador av sitt drickande
Alkoholutvecklingen Svenskarna dricker mer än på 100 år Konsumtionen har ökat 30 % sedan 1996 Antalet högkonsumenter har ökat Resandeinförseln har ökat Smugglingen har ökat Antalet serveringstillstånd har ökat
Alkoholutvecklingen Män dricker c:a 14 liter ren alkohol Kvinnor dricker c:a 6 liter ren alkohol Detta betyder i 40 %-ig sprit Män 70 cl i veckan Kvinnor 30 cl i veckan Detta betyder i vin: Män c:a 3 flaskor i veckan Kvinnor c:a 1,3 flaskor i veckan Skev fördelning: Den tiondel som dricker mest dricker c:a hälften av alkoholen 30 % av befolkningen dricker mer än medelvärdet
Det började för länge sedan. 1992-97 Alkoholprojektet Ersboda Samarbetsprojekt mellan vårdcentralen, socialtjänsten, Beroendeenheten NUS Syfte: att identifiera möjligheter och hinder för alkoholpreventivt arbete
Lokala data ger lokalt engagemang Väntrumsstudie (1997) 1100 enkäter vid 5 vårdcentraler Mm-MAST/kontaktorsak/kön 17 procent av männen och 8 procent av kvinnorna troliga högkonsumenter Motiverande för vårdpersonalen Läkartidningen (1998) Nordström et al. 17 proc. 43, 4739-4743
Några viktiga lärdomar från SBU rapporten Patienter med riskbruk, beroende och missbruk är vanligt förekommande i primärvård. Det finns verktyg för screening av riskbruk. Kort intervention är verkningsfull för patienter med risk konsumtion. Det finns god evidens för att behandla alkoholberoende patienter med farmaka och strukturerad psykosocial behandling.
Väntrumsstudie (2005) 1800 enkäter fördelade på 11 VDC i Västerbotten Patienter 18 år och äldre som besökte läkare Svarsfrekvens 78 % Förutom uppgift om kön, ålder och kontaktorsak innehöll enkäten AUDIT och HAD Nordic Journal of Psychiatry (2007) Nordström A & Bodlund O. Every third patient in primary care suffers from depression, anxiety or alcohol problems (in press).
Procentuell poängfördelning utifrån AUDIT- fördelat på kön (N= 1400) 70 60 50 40 30 20 10 0 25 66 64 19 7,5 kvinnor 15 1,3 2,3 män nykterist ej risk risk missbruk
Procentuell andel med riskabla/skadliga alkoholvanor - fördelat på kön 70 66 64 60 50 40 nykterist 30 20 10 25 9 19 17 ej risk riskbruk 0 kvinnor män 51% av de med riskbruk hade symtom på ångest/depression
Procentandel med riskabla/skadliga alkoholvanor per åldersgrupp och kön 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 * * * 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 år kvinnor män
Procentandel per kontaktanledning med riskabla/skadliga alkoholvanor 50 40 30 20 10 0 Infektion Värk Hjärta Mage Psyk Allm sjukd Annat Andel patienter med riskkonsumtion totalt Andel av kvinnorna Andel av männen
Procentuell andel med symtom på ångest respektive depression 90 80 70 60 50 40 71,4 83 30 20 10 15,1 13,5 10,8 6,2 0 Ångest Depression inga tec ken milda-måttliga besvär påtagliga symtom
Symtom på ångest respektive depression Könsfördelning 35 30 25 29 30 26 20 15 10 5 0 17 16 18 ÅNGEST DEPRESSION TOTALT Kvinnor Män Totalt rör det sig om 444 personer (32%) av patienterna (Grupperna sammanfaller med 190 personer)
Åldersvariationer 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 år Ångest Depression Riskbruk
Väntrumsstudien - Sammanfattning 12 % hade riskabla/skadliga alkoholvanor, 9% av kvinnorna, 17 % av männen (AUDIT) Var tredje patient (32%) bejakade tecken på ångest och/eller depression (HAD) Drygt hälften av de med riskbruk hade samtidigt tecken på ångest/depression (51%) Av de 1400 svarande hade 38 % tecken på riskbruk, ångest och/eller depression
Vårdprogram (2005) Screening Förslag på behandling och vårdnivå Motivationshöjande samtal som behandling Farmakologisk behandling av alkoholmissbruk Alkoholintoxikation och abstinensbehandling Diagnoser
Laboratorieprover PROVER SOM KAN PÅVERKAS AV ALKOHOLKONSUMTION GT-gammaglutamyltransferas ÅTERGÅNG EFTER ALKOHOL-EXPOSITION KOMMENTAR 3-6 veckor Har sin största fördel i långtidsuppföljning, men bara drygt 1/3 av GT stegringar i en befolkning beror på alkohol. Sensitivitet vid högkonsumtion 30-40%, beroende 60-70%. Specificitet: ca 50% MCV 2-6 månader Förhöjt MCV utan anemi CDT-kolhydrat fattigttransferrin Alkohol i blod eller utandningsluft 2-6 veckor Förhöjt vid >60g alkohol/dag (dvs 1 flaska vin/dag eller 20 cl starksprit/dag). Sensitivitet vid högkonsumtion 25-35%, beroende 60-75-85%. Specificitet: ca 90% 8-18 timmar Alkoholpåverkan dagtid trots förnekande är ett mycket signifikativt test.
Alcohol Use Disorders Identification Test Kvinnor: 6-13 poäng = riskabel/skadlig konsumtion 14 eller mer = troligt missbruk/beroende Män: 8-15 poäng Riskabel/skadlig konsumtion 16 eller mer = troligt missbruk/beroende Specificitet 94% Sensitivitet 92% AUDIT
Antabus Utlöser illamående och obehag vid alkoholförtäring. Dokumenterad effekt om det ges under övervakning på ex.v mottagning. Underhållsdos: 400mg tre ggr per vecka eller 600-800 mg två ggr per vecka. Pat brukar klaga på illamående, dåsighet och huvudvärk (speciellt om suget efter alkohol blir stort :-)) Transaminaser bör kontrolleras, initialt varannan vecka därefter var tredje månad
Revia Opiatreceptorantagonist. Minskar kicken av alkohol. Rekommenderas till de med hereditet för alkoholberoende och typiskt tidig debut. Även de med uttalad alkoholinducerad eufori samt kontrollförlust kan var lämpliga. Kontraindicerat vid alat > 4 och GT >3 God effekt, NNT 8. Ökar antal nyktra dagar, minskar dagar med berusningsdrickande Behandla minst ett år.
Campral Partiell agonist/antagonist på glutamerga NMDA receptorer. Vid högt alkoholbruk uppregleras glutamatsystemet, när man sen slutar dricka förblir det överaktiverat och ger sömnstörningar, irritabilitet, ångest och oro. Alkohol minskar symtomen. Campral minskar överaktiviteten och symtomen. Minskar därigenom risken för återfall. Minskar suget efter alkohol. Bevisad effekt på ökat antal nyktra dagar samt antal helnyktra patienter Behandla ett år eller mer
Riskbruksutbildning Varje vårdcentral (35st)/all personal Två tillfällen á 3 timmar Epidemiologi, studien, vårdprogrammet, AUDIT, journaländringar, SBU Motiverande samtalsmetodik
Attityder och förhållningssätt Diskussion och reflektion över egna attityder rörande riskbruk är viktig Motiverande samtalsmetodik (MI) förmedlar ett förhållningssätt Patientcentrerat Respektfullt Processinriktat
Uppföljning Strukturella indikatorer Andel enheter som erbjudits utbildning screening samt behandling av hög alkoholkonsumtion Enheter som utbildats i motiverande samtal Enheten har program för rådgivning och behandling Organiserad samverkan finns med öppenvårdspsykiatri och socialtjänst Processindikatorer Journalutdrag Andel med diagnos Antal patienter med sökord alkohol Antal patienter där sökord Audit finns Förskrivning, antabus, naltrexon, revia, campral Användning citodon/tradolan etc Enkätstudier riskbruksprojektet Väntrumsundersökning fortlöpande
BMS journaldata Länet/vc Interv all olika vc I förhållande till unika patienter på läkarbesök Antal med alkoholdiagnos 8 0-24 0,2% (0-0,8%) Antal patienter screenade med audit Antal patienter med sökordet alkohol 122 0-284 3% (0-7%) 274 0.02-0.19 8% DDD/Campral,revia 0-0,11 0,06 DDD/inv DDD/citodon,dexofen,tradolan 3,7-11,2 6,8 DDD/antabus/Inv 0-0,61 0,21
Nationell kartläggning 2006 Enkätstudie inom ramen för det nationella Riskbruksprojektet Syftet var att kartlägga praxis, kunskap och attityder till alkoholpreventivt arbete inom primärvården
Västerbottens distriktssköterskor utmärker sig diskuterar alltid/ofta alkohol med sina patienter 55 % 26% (15-38) använder regelbundet formulär 51 % 7 % (1-42) anser att den egna insatsen är ganska/mkt effektiv avseende riskbruk 30 % 13 % (3-24) skattar sig som ganska/mkt kunniga/insatta 63 % 30% (20-42)
Några erfarenheter Återkommande utbildning behövs Attityder till alkohol måste diskuteras Positiva erfarenheter motiverar vidare Enkla interventioner är verksamma Socialtjänsten är ingen självklar partner vid riskbruk
Kan alkohol rekommenderas Tidigare epidemiologiska studier har talat för att helnykterister har högre dödlighet såväl totalt som i hjärt-kärlsjukdomar än måttlighetsdrickare. Systematiska genomgångar av dessa studier visar på metodologiska brister. Ju mindre metodproblem som studierna lider av, desto mindre skyddande effekt ses av måttlig alkoholkonsumtion.
Men sen då.. Finslipa uppföljningssystemen Feed-back till verksamheterna MI regelbundet. Användbarhets studie AUDIT.