Koagulation och graviditet M Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, 2012
Inkommer med buksmärtor och IUFD BT 120/90 mmhg, 70/50 mmhg, postpartum 140/90 mmhg puls 72 puls 100 Förlöses vaginalt och blöder 2,4 L kreatinin ALAT, ASAT, bilirubin
Ablatio placentae 140 120 100 80 60 40 HB TPK APTT 20 0 1 2 3 4 0 4 12 36 tim 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 0 4 12 36 tim Fib PK AT D-dimer Ankomst till förlossningen sectio
Hemostasförändringar under graviditet
Aktivering av koagulation och fibrinolys U Kjellberg-99
Laboratorieanalyser Globala test Laboratorieanalyser Tromboelastogram Sonoclot APTT PK (INR) Trombocytantal Fibrinogen D-dimer Antitrombin
Laboratorieanalyser % APTT -6 till -9 PK(INR) -20 till -30 TPK -10 till -20 Fibrinogen +50 Antitrombin -5 till -10 D-dimer +20-300 O Karlsson, 2011
Tromboelastograf
Tromboelastografi (TEG)
TEG Koagulation Fibrinolys α r MA Normalvärden r = reaktionstid 6-9 min MA = maximal amplitud 50-70 mm α = koagelbildningshastighet > 50 Kang et al: Anesth Analg 1985:64:888-896
Tromboelastografi
Rotem Huissoud et al, 2009
Tromboelastografi( TEG) % R -20 K +20 till 25 Angle +10 till 20 MA +5 till 8 LY30-20 till -70 O Karlsson, 2011
Fibrinogen
Collet, J.-P. et al. J. Biol. Chem. 2003;278:21331-21335
Fibrinolys vid olika fibrinkvalite Collet JP et al Aretrioscler. Thromb.Vasc.Biol. 2000;20:1354-61
Hemostasförändringar Patologi tredje trimestern Normal hemostas APTT, s Förlängd Normal PK, INR > 1.0 < 1.3-1.4 Trombocytantal, x 10 9 /L < 100 > 50 Fibrinogen, g/l < 3.0 g/l > 2.0 D-dimer, mg/l > 1.0 mg/l Antitrombin, IU/L < 0.80
Tidigare väsentligen frisk. Inkommer akut på grund av plötsliga buksmärtor i grav v 17 Ingen blödning Cirkulatorisk påverkan och smärtpåverkad Vaginalt ultraljud ingen aktivitet hos fostret, screening 1,5 v tidigare ua
Ankomst prover Hb, g/l 91 TPK, x 10 9 /L 51 APTT/PK normal ( hemolys ) Fibrinogen, g/l < 1 Antitrombin, KIE/ml 0.82 Kreatinin, umol/l 206 ALAT, ukat/l 2,7
Cyklokapron 1g och Cervagem Försämras och får FFP, diures minskar Ingen effekt på 5 Cervagem förs över till universitetsklinik, aborterar vid ankomst Försämring med ARDS - respiratorbehandlas Dialys då krea max 799 umol/l Plasma och antitrombinkoncentrat Plasmaferes
I-grav. Okomplicerad graviditet. BT 120/75 1:a MVC besök Inlägges v 37 på grund av huvudvärk, buksmärtor och illamående. Ablatio? Gallbesvär? Njurbesvär? Sectio - BT 200/130 under narkos Krampar postoperativt
3 h senare 6 800 ml E-kon och 5 500 ml FFP Hb 72 g/l TPK 40 x 10 9 /L APTT 37 s PK INR 1.0 Fibrinogen 1.3 g/l Antitrombin 1,01 KIE/L
Funderingar Provtagning före förlossning vid obstetriska komplikationer som kan ge hemostasrubbningar Substitution och förbättring av hemostas före förlossning och intensiv behandling första dygnet Hemostasrubbning hos patienten före graviditet? Blödningsbenägenhet? Trombofili?
Patient med preeklampsi/hellp
Patient med akut fettlever
AFLP HELLP Hepatit Hb 138 106/92 105 TPK 132 53/45 226 PK 1.2 1 1.9 antitrombin 0.24 0,65 0.52 D-dimer 12 5,3 17 APTT 54 29 36 fibrinogen 0.8 4.0 3.0 ASAT 3.3 3,8 88 ALAT 6.8 4,3 36 bilirubin 51 10 36 krea 168 82 39
Behandling Överväg att förlösa Behandling av koagulationsrubbning före partus HELLP bättre inom några dygn Hypertoni behandlas Akut fettlever ofta progress efter partus och lång tid på IVA Sedvanlig intensivvård Plasma, antitrombin, andra plasmaprodukter, trombocyter Högdos cortison Plasmaferes Levertransplantation
Svårt sjuka gravida kvinnor där en tidig misstanke på leverkomplikation kan förbättra förloppet för kvinna och barn TPK, PK, antitrombin, ASAT/ALAT, haptoglobin, blodglukos
Postpartum blödning Förstföderska Sectio på grund av långdragen förlossning Stort barn 5900g, placenta 900 g Manuell exploration av uterus, eaxeres, relaparatomi x2 A.uterina ligering Uterusexstirpation
Postpartum blödning, 25 L Uterusexstirpation Efter sectio, t 4 10 14 HB, g/l 62 101 TPK, x10 9 /L 144 19 79 APTT, s 58 165 42 Fib, g/l 0,5 1,2 PK (INR) 0,9 1,3 1,2 AT,kIE/L 0,43 0,96 0,85 D-dimer, mg/l 4,5 2
Fibrinogen vid postpartum blödning n=50 n=78 Charbit et al, 2007
Effekt av fibrinogenkoncentrat 1 g fibrinogenkoncentrat = 50 ml höjer plasma nivån med 0.25-0.5 g/l 1000 ml plasma höjer med omkring 0.25 g/l Viktigt att snabbt höja fibrinogennivån!
Huissoid et al, 2009
Fibrinogen Medfödd brist Förvärvad brist stiger under graviditet betydelse för blödning i samband med partus patientnära metod ex ROTEM/TEG risk för missfall, ablatio placentae postpartumblödningar blödningsrisk, ablatio, postpartum blödning Fibrinogen koncentrat minskar risken för stor postpartumblödning bidrar till hemostas vid stora blödningar tillgängligt på alla förlossningsavdelningar
Obstetriska komplikationer med hypo-afibrinogenemi Incidens Ablatio placentae 1:100-200 25% DIC Fostervattenemboli 1: 13-50 000 13-44% Intrauterin fosterdöd 1:? 25% DIC, >4 veckor Postpartum blödning 1:10-100 utspädn.-dic