Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Diskbråck i ländryggen Stockholms läns landsting 2004
Regionalt Vårdprogram Diskbråck i ländryggen Rapporten är framtagen av: Gunnar Németh ISBN 91-85209-41-14 Beställarkontor vård
Förord Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De regionala vårdprogrammen och de övriga rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Innehåll Förord...2 Innehåll...3 1. Inledning...5 Syfte...5 Mål med behandling av diskbråck...6 2. Kartläggning och analys...6 Datakällor...7 Felkällor...7 Epidemiologi...8 Vårdkedjan...11 Ekonomiska aspekter...12 Behov efterfrågan och utbud...14 3. Strategier...15 Folkhälsoinsatser...15 Hälso- och sjukvårdens insatser...15 4 Kvalitetsmått...23 Mått och inventorier skall sätta patienten i centrum...23 Organisatoriska aspekter...25 Framtida medicinska och tekniska möjligheter...25 5. Konsekvenser...25 Organisatoriska...25 Ekonomiska...25 Metodologiska...26 Referenser...31 Bilaga 1 Beställarperspektivet...35 Bilaga 2 Patientinformation...37-3 -
1. Inledning Detta regionala vårdprogram har skrivits inom ramen för det medicinska programarbetet inom Stockholms läns landsting, arbetsgruppen för rörelseorganens sjukdomar. Ansvarig för innehållet är Gunnar Németh, professor i ortopedisk kirurgi, vid Karolinska Institutet, tidigare SPESAK i ortopedi och klinikchef vid ortopediska kliniken, Karolinska sjukhuset; sedan sommaren 2004 medicinsk chef inom CAPIO- koncernen. Förankring har skett med ortopediska rådet i Stockholm. Dr Bengt Isberg och Med dr Per Grane har bidragit med synpunkter på avsnitten om radiologi. Övriga intressenter inom primärvård, omvårdnad, medicinsk service och tvärprofessionella gruppen har beretts tillfälle att lämna synpunkter. I primärvården är ryggvärk ett vanligt problem, även ischias. Förekomst av diskbråck är sannolikt mycket vanligare är tidigare rapporter visat. Fokus i denna rapport ligger på kirurgisk behandling av diskbråck. Målgrupp är framförallt operativ hälso- och sjukvårdspersonal där avsnittet om inklämd nervrot särskilt riktar sig till allmänläkare. För beställare är sammanställningen av diskbråckskirurgin särskilt intressant. Rapporten innehåller slutsatser och rekommendationer till vårdinsatser inom hela vårdkedjan. Riktlinjerna grundas på aktuell forskning och erfarenhet. Rapporten innehåller två bilagor: 1. Beställarens kommentarer. 2. Information till patienter med diskbråck/ischiasbesvär (Källa:Vårdguiden). Syfte Syftet med det regionala vårdprogrammet är att beskriva vad patienter och ortopeder i Stockholm menar är god vård för patienter med diskbråck, baserat på evidens, nytta, patientfokus och kostnadseffektivitet. - 5 -
Mål med behandling av diskbråck Målet är att reducera smärta, återställa funktionsförmåga och höja patientens livskvalitet. Kaj Lindvall Projektledare Staffan Lindblad Medicinskt råd Rörelseorganens sjukdomar - 6 -
2. Kartläggning och analys Datakällor Effekterna för individ och samhälle av besvär från ländryggen påverkas inte bara av så kallade objektiva faktorer utan också av Sveriges socialpolitik samt olika psykosociala och kulturella faktorer på individ och gruppnivå. En strävan har därför varit att i möjligaste mån hämta data och resultat från svenska och europeiska undersökningar. Huvudsakliga källor har varit PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov./entrez/query.fcgi) och Knowledge Finder (Ariel Systems Corporation, North Andover, MA, USA) samt SBU s rapport Ont i ryggen, ont i nacken (30, 31). Nationella data har hämtats från Socialstyrelsens Patientregister (EpC, Fereshte Ebrahim) och Nationella ryggregistret (Svensk Ryggkirurgisk Förening). Data som avser Stockholms Läns Landsting har hämtats från VAL-databasen och extraherats från patientregistret delvis med hjälp av inrättningarnas kombikakoder. Koderna har hämtats från Produktionsstyrelsen inom SLL samt ICD 10. I övrigt har uppgifter hämtats från referenser som anges. Felkällor Möjliga felkällor i patientregistrets data är underlåtenhet att rapportera data och felkodningar. Nästan 100 % av slutenvårdsdiagnoserna kodas och överförs automatiskt till VAL databasen. Öppenvårdsdata är mycket svåra att få fram då primärvården inte rapporterar de cirka 70 % av besöken som är diagnossatta. Motsvarande siffra för akutsjukhusen är cirka 40-50 % (personlig information). Vid parallella körningar mellan patientregistret och VAL databasen finns vissa skillnader. Det förefaller som om vissa privata underleverantörer till SLL inte finns med i registren. En känd felkälla som ger svårigheter att tolka registerdata är olika rutiner på sjukhusen för att klassificera diagnoser och operationsåtgärder. I tabellerna redovisas därför flera diagnoser som alla representerar patienter med diskbråck eller möjlig diskbråckssjukdom. Vidare redovisas flera operationsåtgärder som alla är aktuella vid diskbråckskirurgi. En kod, ABC 36, laminek- - 7 -
tomi, används främst vid operation av spinal stenos (förträngning av ryggkanalen) men kan också användas av vissa operatörer då cauda equina syndrom opereras eller andra mycket stora diskbråck opereras. Då denna kod sannolikt används mera i undantagsfall för operation av diskbråck har den inte medtagits i nu redovisade data. Epidemiologi I en population (17 000 individer mellan 20-59 år) inom Stockholms läns landsting sökte 5 % vård på grund av problem med smärta i ländryggen under en treårs period (42). Av de 5 % som var vårdsökande hade 6 % ischias vid det initiala undersökningstillfället och 1,5 % sjukskrevs under diagnosen ländryggssmärta under en treårsperiod. Livstidsprevalensen för diskbråck/ischias/nervrotssmärta anges till mellan 1,3 och 2 % (10, 25) och i en finsk studie (17) till 5 % hos män och 4% hos kvinnor. Det totala antalet vårdtillfällen i riket 2000 var 5 228 (tabell 1) och i Stockholms län 719 (tabell 2) med spridning framför allt på akutsjukhusen (tabell 3). Ett speciellt tillstånd är där nervrötterna i ländryggen kläms åt (cauda equina syndrom) och därmed hotas förmågan att tömma blåsa och tarm. I riket förekom 34 vårdtillfällen med denna diagnos och i Stockholm 2 vårdtillfällen (tabell 1 och 2). Tabell 1: Antal patienter och antal vårdtillfällen per huvuddiagnos år 2000 i riket Huvuddiagnos - kod Huvuddiagnos - namn Antal vårdtilfällen M511 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati Antal pers 1508 1322 M511K M511K 1258 1163 M543 Ischias 265 234 M544 Lumbago med ischias 2163 1900 G834 Cauda equina-syndrom 34 29 Total 5228 4648-8 -
Tabell 2: Antal patienter per vårdinrättning år 2000 i Stockholms län Kombikakod Inrättning Antal vårdtillfällen Antal op 11012 Norrtälje sjukhus AB 30 0 11010 Danderyds sjukhus AB 94 28 11001 Karolinska sjukhuset 92 49 10011 St Görans sjukhus AB 167 88 10013 Södersjukhuset AB 175 67 11002 Huddinge Universitetssjukhus AB 119 71 11011 Södertälje sjukhus 39 0 10483 Sophiahemmet AB x 10 a) 10484 Sabbatsbergs närsjukhus AB / M&M AB x 55 a) 11014 Proxima AB 3 0 a) 99768 Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs AB 115 109 Total 719 412 a) uppgift från producenten Tabell 3: Typ av vårdtillfällen per vårdinrättning år 2000 i Stockholms län Kombikakod Inrättning Typ av vårdtillfälle G834 M511+M511K M543+M544 Totalt 11012 Norrtälje sjukhus AB 0 7 23 30 11010 Danderyds sjukhus AB 0 54 40 94 11001 Karolinska sjukhuset 2 66 24 92 10011 St Görans sjukhus AB 0 127 40 167 10013 Södersjukhuset AB 0 101 74 175 11002 Huddinge Universitetssjukhus AB 0 87 32 119 11011 Södertälje sjukhus 0 10 29 39 10483 Sophiahemmet AB x x x 10 b) 10484 Sabbatsbergs närsjukhus AB / M&M AB x x x 55 b) 11014 Proxima AB 0 0 3 3 99768 Ryggkirurgiska klliniken i Strängnäs AB x x x 115 b) Totalt 2 452 265 719 a) diagnoskoder i klartext finns i tabell 1 b) uppgift från producenten ** I Sverige utfördes 1 842 operationer av diskbråck under 2000 (tabell 4) vilket innebär en operationsfrekvens på 21 operationer per 100 000 invånare - 9 -
och år. Av de patienter i riket som vårdas under diskbråcksdiagnos opereras 36 %. Av de utförda operationerna var 42 % (780 st) av mikrokirurgisk typ. Bland de enheter i riket som rapporterar till Nationella ryggregistret (38) var 52 % av mikrokirurgisk typ. Tabell 4: Antal patienter och antal vårdtillfällen per "operationskod" år 2000. i riket Operationskod Operationsnamn Antal vårdtillfällen Antal pers ABC07 ABC16 ABC26 Perkutan endoskopisk diskektomi i ländryggraden 19 19 Mikrokirurgisk diskektomi i ländryggraden 790 780 Öppen diskektomi i ländryggraden 1054 1043 Total 1863 1842 I Stockholms läns landsting (SLL) utfördes under samma period 412 operationer. Operationsfrekvensen är något högre än i riket, 23 per 100 000 invånare och år. 57 % av patienterna i Stockholm som vårdas under diskbråcksdiagnos opereras vilket är mer än i riket. Andelen mikrokirurgiska ingrepp var 45 %. Det är främst akutsjukhusen som har rapporterade vårdtillfällen med diskbråcksdiagnos. 5 av 7 akutsjukhus opererade 80 % av patienterna med diskbråck under 2000 (tabell 5). På akutsjukhusen är en okänd andel akuta fall. - 10 -
Tabell 5: Typ av operation per vårdinrättning år 2000 i Stockholms län Kombikakod Inrättning Typ av operation ABC 07 ABC 16 ABC 26 Totalt 11012 Norrtälje sjukhus 0 0 0 0 11010 Danderyds sjukhus 0 0 28 28 11001 Karolinska sjukhuset 0 39 10 49 10011 St Görans sjukhus AB 1 0 87 88 10013 Södersjukhuset 0 36 31 67 11002 Huddinge Universitetssjukhus 3 3 65 71 11011 Södertälje sjukhus 0 0 0 0 10483 Sophiahemmet AB 0 0 10 10 b) 10484 Sabbatsbergs närsjukhus AB / M&M AB 0 0 77 77 99768 Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs AB 0 109 0 109 Totalt 4 187 308 412 a) operationskoder i klartext finns i tabell 4 b) uppgift från producenten Vårdkedjan Diskbråckssjukdomen utvecklas ofta så att den initiala debuten är lokal smärta i ländryggen följt av en successivt stegrande smärta i benet. Många patienter söker därför i första hand inom primärvården. Patienter som har en mera akut debut eller kraftig progress i sin smärta söker ofta på en akutmottagning. Resultatet av en forskningsstudie som genomförts i Stockholms läns landsting (MUSIC-Norrtälje Study) visar att 50 % av patienterna söker vård primärt hos läkare eller sjukgymnast och 50 % hos andra vårdgivare (42). Eftersom diskbråck initialt ofta bedöms i öppen vård och av olika vårdgivare är det naturligt att i en vårdkedja inkludera primär öppenvård i bred bemärkelse. En sådan vårdkedja bör definiera aktuella besvär, andra sjukdomar (co-morbiditet), prediktorer och markörer för patienter med ryggproblem i stort (3, 23, 30, 31, 35, 41) - 11 -
Figur 1. Vårdkedja Kons Primär öppenvård: - initial undersökning - utredning Operation Sek vård: -kirurgi - omedelbar eftervård Eftervård: - egenvård - ev sjukgymn Kons behandl Primär öppen vård i samverkan: läkare, arbetsgivare, försäkringskassa, eventuellt sjukgymnast, kurator Markörer som talar för sannolikt diskbråck är listade i tabell 6. Ungefär 50 % av patienter med diskbråck opereras och den andra hälften behandlas konservativt och spontanläker. Beslutet om operation, som görs gemensamt med den informerade patienten, baserar sig på patientens smärtupplevelse och grad av funktionsnedsättning Om operation är aktuell bör den ske inom 2, upp till högst 5-6 månader, efter debut. Efter 6 månader sker en försämring av det postoperativa resultatet. Nyare forskning (4) har påvisat att innehållet i disken är skadligt för nervrötterna då det läcker ut i spinalkanalen. En vårdgaranti för kirurgisk behandling av diskbråck är således även medicinskt motiverad. Konservativ behandling av patienter medför i många fall en lång sjukskrivningstid (33, 34), som motiverar ett särskilt omhändertagande. Tidsaspekten är således av stor betydelse vid behandling av diskbråckssjukdomen. Ekonomiska aspekter Samhällets totala kostnader kan beräknas för en person boende i Stockholm och som är i arbete men sedan sjukskriver sig för akut ländryggssmärta med eller utan utstrålning till benet (32). I medeltal är den totala kostnaden 48 500 kronor, den indirekta kostnaden utgör 88 %. Patienter med diskbråck är en subkategori av dessa och har inte studerats enskilt. - 12 -
Rapporterade data (42) anger en sjukskrivningsfrekvens under allmän ryggdiagnos på 1,5 % under tre år (se avsnitt 2.2, Epidemiologi). Om dessa data räknas om till en sjukskrivningsfrekvens på 0,5 % per år så blir 53 051 personer mellan 20 och 60 år sjukskrivna under ryggdiagnos varje år inom Stockholms läns landsting. Om antalet sjukskrivna multipliceras med den rapporterade kostnaden 48 500 kr (32) blir den totala kostnaden i inom länet 2 572 973 kkr (2,6 miljarder) per år. I ett samarbetsprojekt mellan Stockholms Läns Lansting och Försäkringskassan infördes från den 1/1-04 en rehabiliteringsgaranti för personer som varit sjukskrivna för besvär från nacke, axlar, rygg mer än tre månader. Det är endast personer med anställning mellan 16 64 år som omfattas. Rehabiliteringen ska vara arbetslivsinriktad och utformad av ett multiprofessionellt team. Behandlingen anpassas till individuella förutsättningar. Utvärderingen av rehabiliteringsgarantin kommer att studeras med stort intresse. Direkta kostnader för operation av diskbråck är lättare att uppskatta därför att dessa kan baseras på DRG data. En okomplicerad diskbråcksoperation klassas i DRG grupp 215, vilket 2002 motsvarar en ersättning om cirka 36 900 (varierar mellan de olika producenterna beroende på avtal och ansvar för komplikationer). Den direkta kostnaden blir 14 945 000 kr per år. Diskbråck med komplikationsdiagnos (duraskada, infektion, blödning, reoperation) klassas i DRG grupp 214, vilket motsvarar cirka 78 000 kr. Med en komplikationsfrekvens på 2,1 % (38) drabbas i 8,6 patienter årligen av en komplikation inom SLL. Kostnaden blir 670 000 kr per år. Vård av patient med medicinsk ryggdiagnos (d v s vård för ont i ryggen utan operation) klassas i DRG grupp 243 och motsvarar en ersättning om cirka 16 300 kr. I denna grupp finns en övervägande del patienter som inte har diskbråck. 2000 vårdades 307 patienter av detta slag vilket ger en direkt kostnad om 5 004 000 kr. Karolinska sjukhusets har ett väl fungerande KPP (kostnad per patient) system. Ej publicerade data ur detta system talar för att de verkliga direkta kostnaderna för diskbråck är större än DRG kostnaderna för de olika typer av patienter (case mixen) som behandlas vid Karolinska sjukhuset och sannolikt också andra akutsjukhus. Kostnader för radiologisk diagnostik torde domineras av MRT. Vid utredning av MRT verksamheten i Stockolms län (45) granskades remisser för - 13 -
samtliga undersökningar som ersattes av SLL under en tidsperiod om 2 veckor. Totalt utfördes 692 MRT undersökningar av ländryggrad under denna tidsperiod. Av dessa patienter var 436 20-55 år gamla. Frågeställning Diskbråck angavs i 256/436, Nervrotspåverkan i 40/256 oftast i samma remiss. Smärta >6 veckor angavs i 144/436 varav utstrålande i 88. Smärta <6 veckor utan annan indicerande information angavs i 30/436. Smärta utan närmare specifikation angavs i 126/436 varav ca 100 utan annan indicerande information. Bristande remissinformation försvårar bedömningen men sammantaget uppskattas ca 250 remisser kunna ha varit kopplade till okomplicerad diskbråcksfrågeställning i åldersgruppen 20 55 år. Extrapolerat motsvarar det drygt 6000 MRT år 2001 med ungefärlig kostnad drygt 18 000 kkr. Publicerade studier visar att operation av diskbråck är mer kostnadseffektivt än behandling med chymopapain som i sin tur är effektivare än placebo (30). Perkutan nucleotomi bör inte användas då reoperationsfrekvensen är hög och ingreppet därmed sannolikt ej försvarbart ur cost-benefit- och morbiditetssynpunkt. Utebliven eller suboptimal vård leder sannolikt till en avsevärt ökad frekvens patienter med kroniska besvär av smärta. Studier av en utebliven eller suboptimal vård saknas. Klinisk erfarenhet och vissa studier talar för betydelsen av omhändertagandet för att etablera coping strategier (30) hos patienterna. Behov efterfrågan och utbud En dagslägesbeskrivning av aktuella väntetider inom SLL finns på http://www.vantetider.sll.se/index.asp?meny=extend&id=1 (sidan nås enklast via www.vardguiden.nu). Generellt är väntetiderna längst till mottagning för bedömning av operation. Väntan på operation är i huvudsak rimlig, särskilt för prioriterade fall Totalproduktionen av vårddagar och antalet operationer 2001 är sannolikt högre än under 2000. En stor förändring inträffade i november 2000 då verksamheten på Stockholm Spine Center AB (SSC) startade på Löwenströmska. Sannolikt är den 70 % minskning av diskbråcksoperationer man ser på St Görans sjukhus AB en följd av detta. Man kan inte identifiera SSC i VAL databasen, inte heller Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs AB under 2001. Då produktionen totalt sett i övrigt är ungefär lika kan man anta att den verkliga totala produktionen har ökat. - 14 -
3. Strategier Folkhälsoinsatser En allmänt god hälsoprofil inkluderande reduktion eller rökstopp liksom att upprätthålla en viss grad av fysisk träning antas bidra till god rygghälsa (36). Hälso- och sjukvårdens insatser Primärprevention Vissa former av mekanisk belastning kan innebära en ökad risk för uppkomst av diskbråck i ländryggen. Betydelsen av fysisk aktivitet varvad med återhämtning, god arbetsteknik och muskelstyrka som personen behöver i sitt dagliga arbete är sannolikt av betydelse. (22, 36). Diagnostik Diskbråck Diagnosen diskbråck är i stor utsträckning anamnestisk. I det mest typiska fallet startar sjukdomen med lokal smärta i ländryggen under ett till ett par dagar följt av en tillkommande smärta som strålar ut i benet. I detta skede brukar den lumbala smärtan avta för att sedan återkomma. Tabell 6 listar fynd hos patienter med diskbråckssjukdom och som talar för att kommande radiologisk utredning kommer att påvisa diskbråck. Fynd som svaghet i vissa underbensmuskler, nedsatt reflex och känsel har alla ett lägre prediktivt värde än de som listats i tabell 6. - 15 -
Tabell 6. Diagnostik vid diskbråckssjukdom. Fynd hos patienter som talar för att radiologisk utredning kommer att påvisa diskbråck på den symptomgivande nivån Diskbråk Prediktionens styrka Referens Bevisnivå Korsad Laségue +++ 24, sid 384 Hög Laségue<60 grader ++ Hög Mycket stark nervotssmärta ++ Måttl Väcks av smärtan på natten ++ Avsevärd lumbal rörelsekränkning ++ Uträtad lordos och/eller iscjíasskolios Ensidig bensmärta värre än ryggsmärta Cauda equina syndrom ++ ++ Måttl Bilateral ischias + Klin erf Bilateral ischias och urinstämma + Bil ischias, urinst och genilat känselbortfall ++ En positiv Lasègue's test, är starkt korrelerad till förekomsten av diskbråck, särskilt s.k. korsad positiv Lasègue (21). Den radiologiska utredningen varierar med var i Sverige man bor. I Stockholm, där det i dagsläget finns mer än 25 kameror för magnetisk resonanstomografi (MRT), med åtföljande korta väntetider, är detta förstahandsval för att uppnå best practice (12). För MRT talar hög upplösning, avsaknad av strålning och täckning ett större område inklusive conus (lumbal MRT vanligen Th9 till S2) (12, 30 sid 372). Konventionell röntgen är inte indicerat rutinmässigt (12) men kan i andra hand, efter MRT, vara av värde vid oklarheter om nivå samt vid kartläggning av samtidig glidning (spondylolisthes i ryggraden). MRT bör utföras såsom en preoperativ utredning och vid de tidsintervall som, beroende på symptomens svårighetsgrad, är anpassade till figur 2. Vid cauda equina syndrom skall MRT göras akut (se nedan) och allmänt vid kliniska röda flaggor för bakomliggande allvarlig sjukdom skall MRT och eventuellt konventionell röntgen utföras utan dröjsmål. - 16 -
Exempel på kliniska röda flaggor inklusive tecken på spinal avklämning är (12, 30 sid 369): Ryggsmärta < 18 år (30) < 20 år (12) Intensifierad smärta vid minsta rörelse Avsevärda smärtor eller Bilateral ischias smärtdebut > 55 år Konstant eller progredierande Svårigheter med miktion nattsmärta Tidigare malignitet Förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens Viktförlust Ridbyxanestesi Drogmissbruk, HIV Svår eller progredierande motorisk svaghet Bestående svår rörelseinskränkning Gångstörningar Tabell 7. Övrig diagnostik vid diskbråckssjukdom Modalitet Åtgärd? Förekomst av klinisk röd flagga Cauda equina syndrom Ref Bevisnivå Konventionell röntgen Inte rutinmässigt Ofta Nej 12,30 MRT Ja (1:a hand) Ja Ja (1:a hand) 12,30 Måttlig (B) Datortomografi (DT) Ja (2:a hand) Nej Nej 12,30 Måttlig (B) Myelografi/DTmyelografi Specialistbedömn Nej Ja (2:a hand) Neurofysiologisk unders Nej Nej Nej Rotblockader Specialistbedömn Nej Nej 30 Låg (C) För patienter där MRT är kontraindicerat (främst pacemaker, neuroelektroder, vissa intrakraniella aneurysmklämmor) och patienter som är mycket överviktiga (och därmed inte kommer in i en vanlig magnetkamera) är datortomografi ett ofta tillräckligt alternativ. Begränsningen är att man vid den konventionella datortomografin vanligen avbildar endast de tre nedre nivåerna. Flertalet patienter med cellskräck klarar utan problem genomgå MRT i vanlig magnetkamera förutsatt de får intravenös sedering. Det finns idag två öppna MRT kameror i Stockholm, främst för patienter med cellskräck vilka nekar sedering. MRT i öppen kamera är ett gott alternativ men begränsad fältstyrka gör att upplösningen blir sämre och man riskerar att främst missa laterala spinala och foraminala diskbråck med rotpåverkan. Myelografi och/eller DT-myelografi är ett oftast ett fullgott alternativ till MRT men remiss specialist är indicerat endast i ett fåtal fall inför planerad - 17 -
kirurgisk behandling. Exempel på detta är kontraindikation mot MRT och behov av mer sensitiv bedömning av intradurala nervrötter än vanlig DT, vid differentialdiagnostiska problem, vid vissa situationer postoperativt och som andrahands alternativ till MRT vid cauda equina syndrom (tabell 7). Neurofysiologisk utredning inkluderar elektromyografi (EMG) samt elektroneurografi (EneG). Någon neurofysiologisk utredning är inte indicerad vid diskbråckssjukdom (40). Är patientens symptom och MRT så pass inkonklusiva att man överväger neurofysiologisk diagnostik är patienten inte fall för operation och därmed påverkas inte behandlingsalternativen av undersökningens resultat. Diagnostisk nervrotsblockad utförs i sällsynta enstaka fall som smärtutredning när kirurgisk åtgärd starkt övervägs trots att radikulära smärtor korrelerar osäkert till anatomiska fynd vid MRT. SBU: s rapport (25,26) påvisar svaga bevis för att metoden är värdefull. Psykosocial belastning och nedstämdhet påverkar utfallet av diskbråcksoperation. För att mäta depression/nedstämdhet rekommenderas Zung depression scale (46). Cauda equina syndrom Diagnostiken av misstänkt cauda equina syndrom skiljer sig från det vanliga diskbråcket i flera avseenden: Undersökningen av patienten skall göras akut Radiologisk utredningen av patienten skall göras akut Uppföljning av utredningens resultat skall göras akut av ansvarig kliniker Datortomografi räcker inte som radiologisk utredning. MRT eller, i andra hand, myelografi/dt-myelografi skall göras. Den radiologiska utredningen bör genomföras på vidare indikationer jämfört med diskbråck. Av de mer än 25 MRT kameror som finns i Stockholm är det (veterligen) bara en som erbjuder jourservice dygnet runt, året runt. Det är neuroradiologiska avdelningen på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Det är önskvärt att flera radiologiska enheter personalmässigt samverkar för att ta detta ansvar, som i sig inte behöver vara helt kopplat till akutsjukhusen enheter - 18 -
utan även kan inkludera andra lämpliga enheter som driver landstingsersatt verksamhet. Den kliniska erfarenheten från Karolinska universitetssjukhuset visar att omkring 30 % av de patienter som remitteras för MRT har en radiologiskt verifierad avklämning av cauda. I tabell 6 listas fynd som talar för ett positivt utfall vid MRT. Övrig diagnostik inkluderar akut sedvanligt neurologiskt status, mätning av residualurin samt bestämning av fyllningsgrad vid känsla av blåsfyllnad för ljummet respektive kallt vatten. Behandling Diskbråck Under 80- och delvis 90-talet fanns hos delar av professionen en viss tveksamhet till kirurgisk behandling av diskbråck, främst baserat på Webers studier från 1978 och 1983 (43, 44). I dessa påvisades att det inte var någon skillnad i outcome mellan kirurgisk kontra konservativ behandling efter 4 respektive 10 år. Ny forskning, nyare statistiska metoder och en internationell diskussion har ifrågasatt resultaten från Webers studier vilket medfört en positivare syn på den kirurgiska behandlingen. Detta, kombinerat med resultaten från studier av diskens neurotoxiska effekter (4) har medfört en aktivare hållning när indikation för kirurgi finns. Kritiken av Webers studier (2, 30 sid 118) innebar sammanfattningsvis följande: (A) man studerade en undergrupp patienter med osäker operationsindikation där primär operation jämfördes med konservativ behandling som åtföljdes av diskbråcksextirpation om patienten ej förbättrades (i den konservativa gruppen opererades 26 % av patienterna), (B) En betydande crossover förelåg och studien var inte blind till sin design. Konservativ behandling Naturalförlopp, farmaka och regimråd medför att cirka 50 % av patienterna tillfrisknar utan operation. Kirurgisk behandling Öppen kirurgi för att avlägsna diskbråck är golden standard (30). Detta kan göras i mikroskop eller konventionellt med eller utan luppar. Inga studier har kunnat påvisa skillnader i outcome (30). Figur 2 visar ett ur medicinsk synpunkt motiverat tidsförlopp för omhändertagande. - 19 -
Övriga metoder Kemonucleolys med intradiskal injektion av t ex chymopapain förekommer knappas i Sverige men har använts internationellt sedan mitten av 1960-talet. Studier som jämfört kirurgisk diskbråcksbehandling med kemonucleolys påvisar bättre resultat vid kirurgisk behandling (27, 39). Chymopapain är dock överlägset placebo (koksalt injektion) vid behandling av diskbråck med ischias (15). Komplikationer vid chymopapain-injektion är främst anafylaktiska reaktioner samt neurologiska skador varierande från lättare pareser till paraplegi (27). Perkutan diskektomi rekommenderas inte (37) med de tekniker som är tillgängliga för närvarande. Två randomiserade studier, en inkluderande chymopapain-injektion (28), och en inkluderande mikrokirurgisk operation som kontroll (5), har inte kunnat påvisa acceptabel effektivitet av perkutan diskektomi. Reoperationsfrekvensen är hög. Diskproteser efter diskbråckskirurgi lanseras alltmer av industrin. Denna behandling saknar vetenskapligt underlag och bör inte upphandlas annat än inom ramen för en randomiserad studie som prövats av etisk kommitté på sedvanligt sätt. Cauda equina syndrom Behandlingen är operation som skall göras inom 48 timmer efter debuten (1). Efter 48 timmer blir resultaten signifikant sämre. En tendens (p<0,1) till bättre resultat finns om operationen utförs inom 24 timmar. - 20 -
- 21 -
Resultat, efterbehandling och kontroll Viktiga faktorer för resultatet är korrekt indikation för operation (d v s urvalet av patienter) samt tidsfaktorn, sannolikt därför att innehållet i disken är i sig neurotoxiskt (4). Komplikationsfrekvensen är 2,1 % (38) och mortaliteten är låg (0,5 per 1000 operationer) (19). Data från Nationella ryggregistret indikerar att hos omkring 90% (varierar i olika studier mellan 80-95%) av patienterna minskar ischiasmärtan efter operation. Enligt utvärderingar mätt med EQ-5D (11) har patienter före kirurgisk behandling en mycket låg hälsorelaterad livskvalitet, 0,29 på en skala 0 till 1 där noll motsvarar död och ett full hälsa. Ett år efter operationen hade den hälsorelaterade livskvaliteten ökat till 0,7, d v s mer än fördubblats (20). Vid ett normalt utfall av kirurgin sker efterkontroll 4-6 veckor efter operationen och ett återbesök räcker. I samband med återbesöket återförs patienten till inremitterande instans (figur 2). I de fall komplikation har uppstått, eller utfallet inte blir bra, bör den opererande instansen följa upp patienten ytterligare. I vissa fall bör rehabiliterande fysikalisk terapi och träning erbjudas. Se även under rubriken Gender Aspekter nedan om skillnader mellan man och kvinna. För cauda equina syndrom är utfallet inte lika bra. Dessa patienter bör erbjudas 2 till 3 återbesök, i vissa fall upp till 2 år efter skadan. Det behövs för förklaringar, intygsskrivande och ibland kontakter med rehabiliteringsinstanser. Gender aspekter Prospektiva studier (7,8) talar för att kvinnor, jämfört med män, har ett sämre hälsotillstånd då de sätts upp på väntelista för operation av sitt diskbråck. Postoperativ är de också sämre, främst med en kvarstående minskad uthållighet i ländryggens muskulatur. För en utförligare diskussion kring detta hänvisas till referens 7, sidan 48. Ett årsresultat är under bearbetning. Resultaten gör att en aktivare approach till postoperativ rehabilitering kan övervägas för kvinnor. - 22 -