Neurooftalmologi T7 HT-14 Anna Ljungberg Modifierad för handouts B u d s k a p Förväntat i en remiss till ögonenhet - neurologisk frågeställning Synskärpa Pupiller Ögonrörelser Diplopi? Med 1 eller 2 ögon? Synfält enligt Donder (Synnerver) Anamnes och status är A och O Utseende/beteende Synskärpa Färgsyn Synfält Pupiller Ögonrörelser Cornealkänsel Ögonbotten NEUROLOGISKT ÖGONSTATUS av ögonläkare 1
Utseende/beteende Proptos (utstående öga)? Ptos (hängande ögonlock)? Tumörer? Ansiktspareser? Ansiktsspasm? Annan kranialnervspåverkan? Hur är/mår patienten i övrigt? Andra tecken på neurologisk påverkan? Smärta? Orientering? Färgsyn Metod ex. Röddesaturering upplevs rött dovare på en sida? SST, BK, Ishihara Relevans Sidoskillnad Om färgsynen är mycket sämre än synskärpan Tecken framförallt på synnervsskada Synfält Metod ex. Donder Humphrey sita-fast 30-2 Goldmann Relevans Nivådiagnostik Hitta progress av känd sjukdom Förstå hur dagligt liv fungerar Körkort? Tecken på skada utmed synbanorna - öga till synbark 2
Synfält ex. Bitemporal övre kvadrantanopsi Höger öga Chiasma medialt Ex. Hypofysadenom (Goldmann) Vänster öga 3
Synfält - ex Bitemporal hemianopsi Chiasma progredierande tumör ex Clivus chordom Vänster Synfält, Humphrey (Estermann, unilateralt) Höger 4
Synfält ex Homonym kongruent högersidig övre kvadrantanopsi Vänster occipitallob under sulcus calcarinus Ex Stroke, blöding, trauma, tumor (Humphrey Sita Standard 24-2) Synfältsdefekt efter stroke. Hur handlägger vi? Följ så länge förbättring ses. Kontroll 3, 6, 12 mån och vidare vid behov. Synfält - ex Homonym inkongruent vänstersidig övre kvadrantanopsi Pie in the sky Höger temporallob Ju större kongruens, desto längre bak i hjärnan Kongruenta synfält har defekter som har samma utbredning hö och vä. Inkongruenta synfält har defekter med olika utbredning hö och vä. 5
Förlust av högre funktioner Ex av praktisk betydelse: Visuell hemineglect = Halvsidig visuell uppmärksamhetsstörning Ofta kombinerad med homonym hemianopsi åt samma håll. Pat bortser från sin synfältsdefekt. Occipital skada Pupiller Metod 1. Anisokori Relevans Om skillnad i ljus och mörker (Lika i ljus och mörker = Fysiologisk anisokori, 20% har det) Större anisokori i ljus Den större pupillen är patologisk FINNS PTOS OCH ELLER DUBBELSEENDE? N III Måste uteslutas Övriga Adies pupill Farmakologisk Trauma/kirurgi Mydriasis = stor pupill 6
Pupillens innervation Ljusreaktionen Parasympaticus Adie-Holmes syndrom Adies pupill = pupillotoni Virusorsakad tror man (Rubella) Pares av ciliarmuskeln och pupillsfinktern pga skada i Ggl ciliare Oftast ensidigt. Pupillen är stor, långsam Pupillen drar ihop sig med Pilokarpin 0,0125% Adie-Holmes syndrom Kombinerat med svaga senreflexer i extremiteterna Större anisokori i mörker Den mindre pupillen är patologisk FINNS PTOS? Horners syndrom Övriga Farmakologisk Argyl Robertsons syndrom (syfilis) Adies pupill som stått länge Irit (bakre synekier) Mios = liten pupill 7
Pupillens innervation Dilatationen Sympaticus Horners syndrom Mios och ptos Ipsilateral sympaticuslesion (1:a, 2:a eller 3:e neuronet) Nydebuterat Horners syndrom + Smärta ansikte/hals samma sida. Akut remiss Med. Akuten. Carotisdissektion? Ex andra diagnoser: Apikal lungcancer, halstumör, sinus cavernosustrombos Pupiller Metod 2. Direktbelysning 3. Indirekt ljus, dvs andra ögat belyses Relevans Finns afferent pupilldefekt? Finns efferent pupillstelhet? 8
Afferent pupilldefekt Direkta ljusreaktionen är upphävd/nedsatt Näthinneskada, synnervsskada fram till chiasma och även tractus opticus. Efferent pupillstelhet Direkt, indirekt ljusreaktion samt mios vid närinställning är upphävd/nedsatt Pupillen förstorad Skada i sfinkterkärnan, efferenta pupilltrådar eller iris sfinktern. Pupiller Metod 4. Swinging flashlight test Relevans Upptäcka mild ensidig defekt RAPD = Relativ Afferent Pupilldefekt Pupiller Metod 5. Pupillreaktion vid närinställning Relevans Måttlig Gör enbart om andra patologiska pupillfynd Om tröga pupiller vid direkt och indirekt ljus men god rörlighet vid närsyn = Reflektorisk pupillstelhet 9
Reflektorisk pupillstelhet Kan förekomma vid följande tillstånd Parinauds syndrom Adies pupill Diabetes Argyll Robertsons syndrom Kroniskt alkoholmissbruk Dystrofia myotonica Aberrant N III regeneration Ögonrörelser Metod 1. Primärposition Rätställda? ( se på cornealreflexen från lampa) Dubbelseende? Binokulärt dubbelsende = man ser dubbelt bara om 2 ögon är öppna Relevans Om ej rätställda men normala ögonrörelser. Skelning? Binokulärt dubbelsende. Misstänk neurologisk åkomma Om binokulärt dubbelseende i centrala 30 graderna - ej köra bil Hur fungerar vardagen? Ögonrörelser Metod 2. Undersök de 9 kardinalpositionerna Följrörelser - i 9 kardinalpositioner. Inskränkning? Vilket öga? Diplopi? Sackader (snabba rörelser) - vertikalt och horisontellt, uppåt, nedåt, höger, vänster. Klarar eller ej Relevans - Följrörelser, sackader, horisontella rörelser, vertikala rörelser alla styrs från olika ställen i hjärnan. Mycket komplext! - Patologi - VAD BETYDER DETTA? 10
Ögonrörelser Metod 3. Finns nystagmus? Beskriv D W A R F Direction Wavesort Amplitude Rate Fixation (vad händer då? Varierande relevans (Obetydligt till mycket allvarligt) Obs liksidig ändlägesnystagmus är normalt 11
Ögonrörelser - ex Horisontell diplopi, störst vid blickriktning åt höger. Viss inskränkning av högerögats abduktion. Högersidig abdusenspares Ögonrörelser - ex Vertikal diplopi värst vid blickriktning nedåt åt höger BOOT = better on opposite tilt WOOG = worse on opposite gase Vänstersidig trochlearispares Ögonrörelser - ex Total ptos höger öga som har inskränkt rörelse i flera riktningar men god abduktion. Normal pupillreaktion. Högersidig, pupillsparande occulomotoriuspares OBS AKUT TILL MEDICINAKUTEN! ANEURYSM A communicans posterior TILLS MOTSATSEN ÄR BEVISAD! (Även om pupillen är sparad) 12
Ögonmuskelpares. Hur handlägger vi? Äldre person, enbart Abducens eller Trochlearispares Mest sannolikt mikrovaskulär sjukdom Uteslut okänd - Diabetes? Hypertoni? Tät uppföljning Om inte full regress inom 3 mån - neuroradiologi Yngre person och/eller äldre person med flera kranialnerver involverade Akut remiss medicinakuten. Intrakraniell expansivitet? Sinus cavernosus trombos? Högt intrakraniellt tryck? Meningit? Occulomotoriuspares Akut remiss till medicinakuten pat får ej gå själv! Ring! Aneurysm måste uteslutas (MR-angio)(cerebral angiografi) Ortoptist Fresnell prisma 13
Ögonrörelser - ex Vänster öga har inskränkt adduktion. Höger öga har nystagmus vid abduktion. Vänstersidig INO = Internukleär oftalmoplegi Lesion i vänster MLF (fasciculus longitudinalis medialis) Ex MS Binokulär INO hos ung vuxen - patognomont för MS Ögonrörelser - ex Vertikal blickpares, konvergensnystagmus och reflektorisk pupillstelhet Parinauds syndrom Ex pinealom Ögonrörelser - ex Vertikal nystagmus, som mest om blicken riktas nedåt åt sidorna Side pocket nystagmus Lesion vid foramen magnum Ex. Arnold-Chiaris missbildning 14
Ögonbotten 1. Papillödem Staspapiller = bilateralt svullna synnerver till följd av ökat intrakraniellt tryck Hur handlägger vi? Akut till medicinakuten. Högt intrakraniellt tryck? Tät uppföljning för utvärdering av behandling Om detta står länge = blir papillatrofi = synskada Ögonbotten 2. Opticusneurit (synnervsinflammation) Rosig papill Smärta vid ögonrörelse Nedsatt färgsinne/ röddesaturation Sjunkande synskärpa Synfältsdefekt RAPD Optikusneurit. Hur handlägger vi? Ställningstagande till högdos steroider? (för snabbare utläkning, slutsyn bättras ej!) I så fall kontakt neurologen dagtid. Om pat ej har känd MS Remiss neurologen för utredning Uppföljning 1 v + 3-4 v. Om utebliven utläkning Utredning för atypisk optikusneurit 15
Ögonbotten 3. Papillatrofi 16