Riktlinjer vid självskadebeteende

Version nr Diarie nr År/löp nr 3 Sidan 1 av 18 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Riktlinjer vid självskadebeteende Psykiatrin Barn och unga vuxna 2015-02-01 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Maria Malmberg, Carin Falk och Sanna Aila Gustafsson Anna Bürger Sjödin, tf verksamhetschef 2009-06-01 Riktlinjer vid självskadebeteende Psykiatrin Barn och unga vuxna Region Örebro län

Sidan 2 av 18 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning... 3 2. Definitioner... 3 3. Förekomst... 3 4. Förklaringsmodeller... 4 5. Självskadebeteendets olika funktioner... 5 6. Behandling... 6 6.1 Dialektiskt beteende terapi... 6 7. Vägledande principer för bedömning och behandling av patienter med själv- skadebeteende vid BUP i Örebro... 7 7.1 Emotionellt instabil personlighetsstörning... 7 8. Riktlinjer för bedömning... 8 8.1 Bedömning...10 8.1.1 BUP...10 8.1.2 Unga vuxna...11 8.2 Pågående behandlingskontakter...11 8.3 Dokumentation...12 9. Riktlinjer för behandling... 12 9.1 Vårdplan och att bygga upp en arbetsalllians...12 9.2 Upprepad bedömning och att mäta förändring...13 9.3 Behandlingssteg...14 9.4 När inläggning är nödvändig...14 9.5 Medicinering...15 10. Sammanfattning... 15 11. Boktips... 15 Referenser... 16 Bilaga 1: Kriterier för DBT-behandling på BUP Bilaga 2: Remiss till DBT-enheten

Sidan 3 av 18 1. Inledning Självskadebeteende är ett symtom som förekommer hos flera av de patienter som söker till Psykiatri för barn och unga vuxna. I DSM-V finns förslag på diagnoskriterier för självskada (Nonsuicidal Self-Injury - NSSI) men det är ännu ingen egen diagnos utan ska ses som ett symtom som är kopplat till annan problematik t.ex. ångest, depression eller personlighetsstörning. Det är därför inte möjligt att presentera ett vårdprogram som på ett heltäckande sätt beskriver behandlingsmetoder, då interventionerna kommer att se olika ut beroende på underliggande problematik och vilken funktion självskadebeteendet har. Det är dock viktigt att behandlare på kliniken har god kännedom om symtomen och att man arbetar utifrån gemensamma riktlinjer för att bemötande, bedömning och handläggning så långt som möjligt ska vara enhetligt på kliniken. Detta dokument avser att presentera sådana riktlinjer. 2. Definitioner Det finns ett flertal olika definitioner av självskadande beteende men i detta sammanhang avses att avsiktligt och medvetet tillföra kroppen fysisk skada på ett socialt oacceptabelt sätt, i avsikt att förändra ett känsloläge, och utan avsikt att suicidera. En aktuell definition återfinns hos Øverland (2010): Självskadande beteende är en handling som personen använder för att hantera starkt smärtsamma tankar, känslor eller situationer. Genom att skada sig själv kan personen må bättre för en stund och vara förmögen att bemästra sitt liv. (Thorsen 2006) --- Smärtan gör det möjligt att fortsätta leva istället för att dö. Ur: Øverland: Självskadebeteende (2010). Självskadan ska vara en fysisk, omedelbar och avsiktlig skada med relativt förutsägbara konsekvenser och inte syfta till suicid. Beteenden som utesluts ur denna definition är exempelvis tablettintox, riskfyllt sexuellt beteende, aggressivt beteende mot människor eller ting och hetsätning. Dessa beteenden kan dock naturligtvis ha samma funktion som självskadebeteende. Det är betydelsefullt att skilja mellan självskadebeteende och suicidförsök, även om gränsdragningen ibland kan vara oklar. Exempelvis har det visat sig att när personer med ett självskadebeteende planerar för suicid sker detta oftast i perioder då personen inte ägnar sig åt självskadebeteenden, och genom andra metoder än självskadande beteenden (exempelvis tablettintox). Med tanke på att självskadehandlingar och suicidhandlingar i regel fyller olika funktion kan distinktionen mellan dem ha betydelse för behandlingen (Gratz, 2003). 3. Förekomst Trots intensiv internationell forskning under de senaste åren har det varit komplicerat att uppskatta förekomsten av självskadebeteende. Denna svårighet grundar sig i flera faktorer, dels i forskningsmetodologiska problem (inklusive svårigheterna kring hur självskadebeteende bäst definieras, hur det kan mätas, vilken grupp det ska studeras i, etc) och dels i de praktiska svårigheter som är förknippade med att samla in denna typ av

Sidan 4 av 18 information (exempelvis i form av ovilja eller oförmåga hos uppgiftslämnarna att delge sådan information, missförstånd eller idiosynkratiska uppfattningar). En viktig farhåga har varit att självskadebeteende varit i kontinuerligt ökande. Sådana tecken har visserligen framkommit, särskilt inom sjukvården, men forskning i andra sammanhang indikerar också stabila nivåer under senare år. Det är därför svårt att dra några slutsatser om trender vad gäller självskadebeteende i Sverige. Med detta sagt förefaller självskador vara vanligt bland ungdomar. Ett flertal olika sammanställningar av tillgänglig litteratur tyder på att uppskattningsvis mellan 35-42% av ungdomar och unga vuxna självskadat vid åtminstone ett tillfälle. I allmänpsykiatriska grupper är förekomsten högre, och allra högst förefaller den vara i vissa specifika diagnostiska grupper, både bland ungdomar och vuxna. (http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se ) Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier publicerats där man inte funnit könsskillnader och en uppfattning är nu att självskadebeteende är vanligare hos pojkar än man tidigare trott (Rodham & Hawton, 2009). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt slår sig själva för att skada sig. I behandlingsstudier är deltagarna dock oftast unga kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är kunskapen om behandling av resterande patientgrupper (barn, män, äldre, andra etniska grupper) begränsad. Det har även gjorts indirekta associationer mellan självskadebeteende och femininitet som bidragit till den felaktiga bilden att det framför allt rör sig om unga kvinnor som skadar sig. (http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se) Återkommande självskadebeteende startar ofta i tidiga tonåren, och kan pågå under decennier, ofta varvat med lugnare perioder, perioder av ätstörningar, drogmissbruk eller kleptomani. Ett grundläggande kännetecken är ett ständigt misslyckande att motstå att skada sin kropp (Favazza, 1998). Flickor med återkommande självskadebeteende får ofta en personlighetsstörningsdiagnos, men då självskadebeteendet upphör uppfyller flickan ofta inte längre kriterierna för en personlighetsstörning (Favazza enligt Suyemoto, 1998). Självskadebeteende förekommer som symtom vid flera psykiska störningar som emotionellt instabil personlighetsstörning, posttraumatiskt stressyndrom, ätstörningar, depression, impulskontrollstörningar, missbruk och dissociativa syndrom (Socialstyrelsen 2004). Den senare rapporten lyfter även fram risken för smittoeffekter i samband med att patienter vårdas inom slutenvård eller på andra institutioner. Dock finns ännu inte tillräckligt starkt vetenskapligt stöd för att detta förekommer och hur det i så fall kan förklaras (Socialstyrelsen 2004). 4. Förklaringsmodeller Det finns flera tänkbara förklaringsmodeller, som kan stämma olika bra in på olika personer. Shearer menar att beteendet fyller olika funktioner hos olika personer, och att en stereotyp konceptualisering av problemet kan försvåra förståelsen av självskadebeteendet hos en individ (Shearer, 1994). Den miljömässiga förklaringsmodellen tar sin utgångspunkt i systemteori och fokuserar på interaktionen mellan individen och systemet, och menar att beteendet fyller en funktion för såväl individen som systemet runt omkring. Social inlärningsteori och operant betingning kan

Sidan 5 av 18 förklara både uppkomst och vidmakthållande av beteendet, och i systemteoretiska termer kan man se självskadebeteendet som ett sätt att upprätthålla balans i systemet. Andra faktorer som tycks disponera för självskadebeteende är tendenser till perfektionism, missnöje med kroppen, oförmåga att hantera och visa känslor samt låg självkänsla. De har ofta som copingstrategi att fly från problem, och den utlösande faktorn är ofta verkliga eller inbillade avvisanden (Shearer, 1994). I dialektisk beteendeterapi (DBT) utgår man från den biosociala teorin som förklaringsgrund till utvecklingen av emotionellt instabil personlighetsstörning, där ju självskadebeteende är ett centralt problemområde. Teorin beaktar både biologiska samt sociala komponenter som bakomliggande faktorer till individens svårigheter. Den biologiska komponenten innebär att individen har medfödda svårigheter vad gäller förmåga till affektreglering. Den sociala delen handlar om en ihållande invaliderande omgivning där patientens beteende, tankar eller känslor upprepade gånger möts med reaktioner som tydligt visar att patientens upplevelse är fel eller olämplig (Robins & Chapman, 2004). Modellen är transaktionell vilket innebär att individens känslomässiga sårbarhet och omgivningens invaliderande bemötande har en ömsesidig påverkan på varandra (Fruzetti, 2002). Resultatet av denna transaktion kan sålunda bli extrema beteenden hos individen och i DBT betraktas suicidala beteenden och självdestruktiva beteenden som sätt att reglera känslor och även ett sätt att framkalla ett hjälpande bemötande hos en annars invaliderande omgivning (Miller, Rathus, Linehan, Wetzler & Leigh, 1997). Teorin om känsloreglering som en bakomliggande förklaring till självskadebeteende finns även som utgångspunkt i jag-psykologi, psykodynamisk utvecklingspsykologi och objektrelationspsykologi. Självskadehandlingar ses som ett sätt att uppleva att man har kontroll över känslor som annars hotar att överväldiga individen, eller som ett sätt att uttrycka känslor inför andra. Denna psykodynamiska teori tar fasta på kunskapen att självskadebeteendet kan avsluta ett tillstånd av dissociation, och menar att individen har ett behov av att upprätthålla en känsla av själv, och då känslorna blir för överväldigande används självskadebeteendet för att återfå denna känsla av själv (Shearer, 1994). Självskadebeteendet kan också ses som ett sätt att bekräfta gränser av sig själv. I objektrelationsteori menar man att ungdomen upplever att hon får en identitet genom självskadebeteendet (Shearer, 1994). Traumatiska upplevelser under barndomen kan också ligga bakom utvecklandet av självskadebeteende. I olika studier har man undersökt riskfaktorer i barndomen som har samband med självskadebeteende senare i livet. Man har funnit att det finns ett samband mellan sexuella övergrepp i barndomen och självskadebeteende hos barn och vuxna. Det finns även belägg för samband mellan känslomässig försummelse under barndomen och självskadebeteende senare i livet (Gratz, 2003). 5. Självskadebeteendets olika funktioner I inlärningsteori utgår man från att människans beteenden (även tankar och känslor) är inlärda och till stor del styrda av sina konsekvenser. Det innebär att individen gör det som i någon mån fungerar och ger en det man vill ha. Självskadebeteende som utåt sett kan te sig obegripligt, kan vid närmare granskning innehålla något väldigt konstruktivt för personen i fråga. Att skära sig kan därmed vara funktionellt för en person därför att det exempelvis minskar ångest.

Sidan 6 av 18 Därför tenderar patienten att använda sig av den skadliga metoden gång på gång eftersom det ju fungerar i stunden. Däremot är ju metoden förödande på lång sikt (Kåver & Nilsonne, 2002). Man har studerat vilka olika slags funktioner självskadebeteende kan fylla hos olika individer. Vanliga funktioner av självskada är t ex: minska ångest, bli av med ilska, bli av med oönskade tankar, minska spänning, att externalisera och konkretisera känslomässig smärta, att bli av med känslor av ensamhet, uppnå kontroll, att straffa sig själv samt bryta dissociation eller flashbacks. En vanligt förekommande uppfattning om självskadebeteendets funktion är att det syftar till att väcka uppmärksamhet och framkalla reaktioner från omgivningen, man har t.ex. beskrivit det som ett manipulativt beteende. I olika studier har man dock sett att denna negativa uppfattning om självskadebeteende inte har någon vetenskaplig grund utan snarare är en missuppfattning. (Gratz 2003). För att få en förståelse för en enskild individs självskadebeteende och dess funktion kan man göra en så kallad funktionell analys vilket i korta drag innebär att man gör en kartläggning av vad som förstärker och vidmakthåller problembeteendet. (För att läsa mer om funktionell analys, se Kåver och Nilsonne, 2002). 6. Behandling Behandling bör huvudsakligen erbjudas i öppenvård, bland annat eftersom självskadehandlingar anses smitta men också för att inte förstärka att individen ges en identitet genom sitt självskadebeteende. Om inläggning är nödvändig bör vårdtiden vara kort och under inläggningstiden bör patienten göras delaktig i att upprätta en vårdplan. Inom öppenvård har ett antal olika metoder prövats, men inte alla har anpassats och provats för ungdomar. Inom öppenvården arbetar man utifrån flera olika teoretiska modeller och det finns inte utrymme att i denna skrivning gå in på var och en av dessa. De allra flesta ungdomar med självskadebeteende kommer att rymmas inom öppenvårdens gängse behandlingsformer. För några av dem, där självskadebeteendet är en del av en större problematik, i vissa fall gränsande till personlighetsstörningar, har kliniken valt att rekommendera DBT-behandling. Valet baseras bl.a. på att det finns evidens för att DBT fungerar för personer med emotionellt instabil personlighetsstörning, och visst stöd för att det även är verksamt för ungdomar (SBU 2005:7). Av denna anledning ges nedan en kort presentation av denna behandlingsform. 6.1 Dialektiskt beteende terapi Dialektisk beteende terapi (DBT) är en behandlingsmetod som har visat sig vara effektiv för att hjälpa patienter bryta självdestruktivt beteende, minska antal självmordsförsök, förkorta vårdtider, förhindra slutenvård och förebygga ett kroniskt sjukdomsförlopp (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991). DBT har ursprungligen utvecklats av professor Marsha Linehan med kollegor som en metod för att behandla kroniskt suicidala kvinnor med emotionellt instabil personlighetsstörning som man ej lyckades behandla med sedvanliga terapeutiska metoder (Fruzetti, 2002). Metoden har sin grund i kognitiv beteendeterapi med dess fokus på förändringsstrategier. Men DBT utökar den traditionella KBT- ramen till att även inkludera acceptans och medveten närvaro (Hjalmarsson, Kåver, Perseius, Cederberg & Ghaderi, 2008). DBT är en kombinerad individual- och gruppterapi som är inriktad på att lära

Sidan 7 av 18 patienten att stå ut med och hantera känslosvängningar och impulser för att minimera självskadebeteende (Kåver, 2005). Ett problem i behandlingen av patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning är att de uppvisar problem inom många olika områden. Av denna anledning är DBT-behandlingen uppdelad i fyra olika faser där innehållet i respektive fas styrs av en tydlig hierarkisk ordning (Robins & Chapman, 2004). Miller, Rathus, Linehan, Wetzler och Leigh (1997) har utvecklat en modifierad version av DBT som riktar sig till suicidala tonåringar. Den skiljer sig från standard DBT med avseende på att man förkortat behandlingstiden till ett 12-veckorsprogram. Man har även förenklat färdigheterna och anpassat språket så att det bättre ska passa tonåringar. 7. Vägledande principer för bedömning och behandling av patienter med självskadebeteende vid BUP i Örebro Då patienter som självskadar är en heterogen grupp är det svårt att fastslå riktlinjer som bör tillämpas i alla ärenden. Självskadebeteende är symtom, som förekommer vid olika diagnoser, i olika omfattning, och med olika varaktighet och allvarlighetsgrad. Utmaningen för bedömaren/ behandlaren blir därför att göra en bra bedömning och konceptualisering av patientens problematik. Det blir betydelsefullt att fastställa: A, patientens underliggande psykiatriska problematik, och B, beteendets funktion, i varje enskilt ärende. Den funktionella analysen blir därmed vägledande och avgörande för val av behandling. 7.1 Emotionellt instabil personlighetsstörning En specifik patientgrupp som ofta uppvisar självskadebeteende är som tidigare nämnts patienter med Emotionellt instabil personlighetsstörning, IPS (även kallad borderline personlighetsstörning). IPS är en allvarlig psykisk störning som främst drabbar unga kvinnor (Widiger & Weissman, 1991). Studier tyder dock samtidigt på prevalensen bland män som uppvisar denna typ av psykiatrisk problematik är högre än man tidigare trott, men att de oftare blir diagnostiserade till antisocial personlighetsstörning eller narcissistisk personlighetsstörning. Störningen karakteriseras av ett ihållande mönster av instabilitet i affektreglering, impulskontroll, relationer samt självbild (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). För att fastställa diagnosen ska patienten uppfylla fem av nio kriterier i DSM-IV (DSM IV; American Psychiatric Association, 1994). De nio diagnoskriterierna kan sorteras in i fyra övergripande områden som inringar kärnproblematiken hos denna patientgrupp. Patienter som uppvisar symtom inom alla fyra områden kan därmed särskiljas från patienter med andra typer av personlighetsstörningar. Det första området är störningar i affektreglering. Patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning uppvisar en variation av intensiva känslor t.ex. ilska, sorg, skam, panik, skräck och en kronisk känsla av tomhet och ensamhet. Patienterna upplever ofta snabba växlingar mellan olika affekter under kort tid. Det andra området innebär kognitiv dysreglering som kan ta sig uttryck som paranoida tankegångar, dissociation samt störningar i identitetsuppfattning. Det tredje problemområdet är problem med impulsivt beteende. I detta ingår självskadebeteende, självmordsförsök samt andra former av impulsivitet såsom missbruk, hetsätning och vårdslöshet i trafiken. Det fjärde övergripande problemområdet är instabila relationer. Det innebär t.ex. en stark rädsla för separationer samt instabila relationer till andra människor (Lieb et al., 2004).

Sidan 8 av 18 IPS är en vanligt förekommande diagnos i den psykiatriska vården. Den drabbar 1-2 % av den vuxna befolkningen som helhet och förekommer hos 10 % av vuxna patienter i öppenvård samt hos 20 % av slutenvårdspatienter (Lieb et al., 2004). Självmordsfrekvensen är hög, en amerikansk studie har visat att 10 % av patienterna begår självmord (ibid.). Den psykiatriska vården har generellt sett haft svårt att möta denna patientgrupp då man saknar bevisat effektiva behandlingsmetoder, samt då en vårdmiljö som passar de flesta patientgrupper ofta framstår som antiterapeutisk för denna grupp. Patienterna kommer ofta i konflikt med vårdpersonal och avbryter sina behandlingar (Kelly, Soloff, Cornelius, George, Lis & Ulrich, 1992). Vården blir därmed ineffektiv med bristande kontinuitet och hög andel jourbesök samt inläggningar inom slutenvården. Patienter med IPS och självskadebeteende har stort vårdbehov och kräver speciella insatser såväl inom barn- och ungdomspsykiatrin som i vuxenpsykiatrin (Kåver, 2005). Diagnostik: ungdomar och personlighetsstörning. Då ungdomar befinner sig i en pågående utveckling bör man vara försiktig med att alltför snabbt fastställa en personlighetsstörningsdiagnos. Om man dock bedömer att patienten uppvisat ett varaktigt mönster av svårigheter inom diagnosen IPS över en längre tid kan diagnosen vara berättigad. Diagnosen IPS är inte ett krav för att genomgå behandling med DBT, däremot bör personen uppvisa ett flertal svårigheter som ryms inom diagnosen. 8. Riktlinjer för bedömning När en patient eller förälder beskriver självskada vid nyanmälan, bör behandlaren undvika att ge generella råd gällande hantering av självskadebeteendet. Viktigt är att lyssna in patientens/förälderns berättelse, validera och värdera om det finns anledning till akutbedömning utifrån suicidrisk. Om inte hanteras ärendet enligt sedvanligt bedömningsförfarande. Vid nybedömning av patienter skall frågor om självskadebeteende ställas till patienterna i samband med MINI/MINI-KID - intervjun. Utöver frågorna i MINI/MINI KID-intervju, ska frågan: Har du någonsin försökt att skada dig själv? ställas. Om patienten svarar jakande på detta skall följande tilläggsfrågor ställas: Hur många ggr uppskattar du att du försökt skada dig själv? När hände det senast? Fråga inte vidare om frekvensen varit tre eller mindre OCH det ej inträffat senaste månaden. Om försök gjorts senaste månaden, eller sammanlagt fler än tre självskadeförsök: Hur gjorde du? (bedöm allvarlighetsgrad) Har du sökt hjälp? Vilken hjälp fick du? Dessa uppgifter skall noteras i journalen, och ligga till grund för ställningstagande om insats.

Sidan 9 av 18 Det är inte möjligt att ge exakta riktlinjer för bedömningen av självskadebeteendet, utan detta är en del i den sammantagna bedömningen, som behöver vägas ihop med hela MINI/MINI KID-intervjun, GAF/C-GAS och bedömning av patientens nätverk. Några vägledande principer är dock: Om beteendet har inträffat en eller enstaka gånger och har utlösts av någon aktuell händelse bör det övervägas om man ska sätta in en intervention för patienten och hans/hennes nätverk. Viktig princip att bryta beteendet innan det blir etablerat. En viktig princip är också att inte förstärka beteendet. Om beteendet inträffat en eller enstaka gånger, men inte under sista månaden, eller om självskadeförsöken varit av sådan art att de inte tillfört patienten mer än snabbt övergående smärta (exempelvis nypningar, rispa sig med naglarna etc.) bör därför problemet noteras i journalen, men inte föranleda ytterligare frågor i detta skede. Viktigt att bedöma allvarlighetsgraden i självskadebeteendet. Att nypa sig själv eller dra sig i håret leder inte till lika allvarliga somatiska konsekvenser som att skära sig. Det är dock viktigt att för patienten visa att vi tar problemen på allvar, oavsett allvarlighetsgraden i de enskilda beteendena. Frågor ska ställas på ett sakligt och neutralt sätt. Det är också viktigt att bedöma vilket stöd som finns runt patienten. Känner föräldrarna till problemet? Finns andra vuxna som känner till problemet? Hur har de agerat? Slutligen är det också betydelsefullt att göra en funktionell analys av beteendet (se s. 4) Denna är naturligtvis preliminär utifrån de uppgifter patienten ger vid ett inledande besök, men det är viktigt att försöka fastställa vad som utlöste beteendet och vad beteendet fick för konsekvenser samt hur patienten tänker omkring sitt självskadebeteende. Om bedömaren är det minsta tveksam, ta hjälp i teamet.

Sidan 10 av 18 8.1 Bedömning Under bedömningsförfarandet behöver bedömaren ta ställning till följande: 8.1.1 BUP Är patienten i behov av en akut bedömning? (Exempelvis suicidrisk eller psykotiska symtom.) Till akutenheten Är självskadebeteendet av sådan art och grad att det behöver vara ett primärt fokus i behandlingen? Uppfyller patienten kriterierna för DBT-behandling? (Se bilaga 1.) Ta kontakt med mottagningens DBT-team för vidare bedömning och handläggning Är patienten i behov av skyndsam handläggning med anledning av självskadebeteendet? Till teamkonferens Om inget av ovanstående (d v s ej akut, ej DBT, ej skyndsam handläggning). Till behandling. Ärendet handläggs i vanlig ordning.

Sidan 11 av 18 8.1.2 Unga vuxna Är patienten i behov av en akut bedömning? (Exempelvis suicidrisk eller psykotiska symtom.) Till psykiatrisk jourmottagning Framkommer misstanke om emotionell instabil personlighetsstörning utifrån screeningsinstrument i bedömningen? Till psykolog för vidare personlighetsutredning med SCID-II och ställningstagande till remiss till DBT-enheten Är patienten i behov av skyndsam handläggning? Till behandlings- eller bedömningskonferens för ställningstagande till vidare handläggning. Om inget av ovanstående (d v s ej akut, ej DBT, ej skyndsam handläggning). Till behandling. Ärendet handläggs i vanlig ordning. 8.2 Pågående behandlingskontakter BUP Om det under pågående behandlingskontakter på BUP framkommer att patienten självskadar i större omfattning än behandlaren först känt till, och om svårigheterna är av den omfattningen att man kan överväga DBT-behandling, är det möjligt att konsultera DBT-teamen på respektive BUP-mottagning. Behandlare från DBT-teamen kan vara med vid enstaka besök och informera om DBT samt underlätta för överföring till sådan behandling. Aktuell(a) behandlare håller kvar kontakten tills det är helt klart att patienten samtyckt till att påbörja DBT-behandling. Unga Vuxna Om det under pågående behandlingskontakter på Unga Vuxna mottagningen framkommer ett större självskadebeteende än man inledningsvis känt till, eller om misstanke om emotionell instabil personlighetsstörning framkommer, ska patienten genomgå en personlighetsutredning med SCID-II hos psykolog. Om patienten uppfyller kriterier för emotionellt instabil

Sidan 12 av 18 personlighetsstörning och bedöms lämplig för DBT-behandling finns möjlighet att remittera till DBT-enheten. Remissen ska då innehålla bedömning med SCID-II. Aktuell(a) behandlare håller kvar kontakten tills det är helt klart att patienten samtyckt till att påbörja DBT-behandling. 8.3 Dokumentation När ett självskadebeteende framkommer vid bedömning eller behandling ska detta dokumenteras tydligt i patientens journal. Förslagsvis registreras självskadebeteendet som bidiagnos i IMX genom kod Z915 Självdestruktivitet i den egna sjukdomshistorien. 9. Riktlinjer för behandling Patienter inom BUP som bedöms ha ett självskadebeteende av sådan art och grad att detta behöver vara primärt fokus i behandlingen föreslås gå direkt till DBT-teamet. Detta handlar ofta om patienter med misstänkt eller diagnostiserad emotionellt instabil personlighetsstörning. Det troliga är att det är ett fåtal som kommer att gå direkt till DBT-behandling. Majoriteten av patienterna med självskadebeteende kommer erbjudas gängse behandling inom öppenvården, utifrån vad som diagnostiserats under fördjupad bedömning. Inom mottagningen för Unga Vuxna har man möjlighet att remittera till DBT-enheten om patienten är diagnosticerad med emotionellt instabil personlighetsstörning. Liksom i bedömningsskedet är det svårt att ge tydliga riktlinjer för behandlingsarbetet eftersom självskadebeteendet är ett symtom som fyller olika funktion för olika personer, och dessa personer har olika diagnoser och olika problemtyngd. Nedanstående riktlinjer är därför rekommendationer, och i varje enskilt fall måste behandlaren se till helhetsbilden, och lägga upp behandling utifrån patientens diagnos, och utifrån den vårdplan man kommit överens om med patienten/familjen. 9.1 Vårdplan och att bygga upp en arbetsalllians I inledningen av varje behandlingskontakt görs en individuell vårdplan mellan patienten och behandlaren. För patienter på BUP är också familjen delaktig i vårdplanen. Det är naturligtvis alltid viktigt att i detta skede skapa ett kollaborativt samarbete där patienten görs delaktig i sin behandlingsplanering. Med patienter som självskadar är detta av yttersta vikt. En viktig förutsättning för att bygga upp en terapeutisk allians är att vara validerande, dvs. bekräfta patienten med utgångspunkt från att han eller hon gör så gott han/hon kan i en svår situation. En vanlig fallgrop som behandlare är att man blir dömande kring beteendet. Det är viktigt att förmedla att patientens självskadebeteende betraktas som en coping-strategi, som terapeuten är intresserad av att förstå, för att tillsammans med patienten kunna hitta alternativa strategier. Fokusera på patientens känslor och lidande, snarare än självskadebeteendet i sig. Det är också viktigt att kontinuerligt utvärdera behandlingsarbetet och er kontakt, och ge patienten tillfälle till att komma med återkoppling om hur den terapeutiska relationen fungerar. (Om du vill läsa mer om att bygga en positiv allians med självskadepatienter se: Nafasi & Stanley, 2007.)

Sidan 13 av 18 9.2 Upprepad bedömning och att mäta förändring Om det vid bedömningen framkommit självskadebeteende hos en patient är det betydelsefullt att detta följs upp vid behandlingsstart. Detta signalerar till patienten att problemen tas på allvar. Samtidigt är det viktigt att inte förstärka ett eventuellt självskadebeteende. Rekommendationen är att behandlaren följer upp detta genom att ställa samma frågor som vid bedömningsskedet, speciellt om det gått en tid sedan bedömningen. Utifrån patientens svar på dessa frågor kan behandlaren få en uppfattning om problemets utveckling sedan bedömningen. Om självskadebeteendet upphört, bör det inte fästas mer vikt vid det, men det är lämpligt att åter efter en tid förhöra sig om förekomsten av självskadebeteende. Om självskadebeteendet kvarstår eller har ökat i omfattning eller allvarlighetsgrad bör självskadebeteendet kartläggas grundligare. Behandlaren bör då kartlägga följande aspekter för att få en fullständig bild av självskadebeteendet och symtomets allvarlighetsgrad och prognos: Typ av självskadebeteende Ålder vid debut Varaktighet (hur länge pågår självskadebeteendet?) Omfattningen av skadorna, medicinska insatser Frekvens Användande av verktyg Psykologisk funktion, öppenhet (dvs. hur mycket vet omgivningen?) Patientens inställning till självskadebeteendet som naturligt eller som ett problem Utlösande och förstärkande faktorer Temporala aspekter (tankar och känslor före under och efter självskadebeteendet) Motivation att ta emot hjälp Andra symtom och personlighetsstruktur Relation till suicidalitet Påverkan på patientens livskvalitet Kontakt med webbplatser för personer som självskadar Det är inte farligt att fråga kring självskadebeteende, utan tvärtom helt nödvändigt inför behandlingsupplägget. Dock är det viktigt att vara medveten om HUR man frågar. Man ska som behandlare sträva efter att ha en respektfull, nyfiken inställning: Jag vill veta för att jag är intresserad och jag vill kunna hjälpa dig. Det är en fin balansgång där man samlar information utan att förstora (Walsh, 2007). Detta kan även vara värdefull information till föräldrar, att uppmana dem att endast prata med sitt barn/ungdom/unga vuxen om självskadan när föräldern känner att de kan hantera sin egen ångest, sorg eller frustration. För att följa förändring över tid kan det vara bra att föra loggbok, där patienten registrerar självskadehändelser och impulser att skada sig själv. Detta måste dock vägas i en helhetsbedömning av patientens problematik, för att undvika att omedvetet förstärka beteendet. (För att läsa mer om bedömning och uppföljning av självskadebeteende se Walsh, 2007.)

Sidan 14 av 18 9.3 Behandlingssteg 1. Första fokus i behandlingskontakten bör innefatta att skapa problemmedvetenhet hos patienten, och att betona eget ansvar och aktiva val. Här kan exempelvis problemlösningsstrategier vara till hjälp. Hjälp patienten att bli klarare över sambanden mellan vad som händer i olika situationer, olika relationer och vid olika tidpunkter, exempelvis genom att göra kedjeanalyser. Uppmuntra patienten att registrera sitt självskademönster. 2. I nästa steg bör fokus vara att jobba med motiverande strategier, om patienten inte redan är motiverad att bryta sitt beteende. Här kan exempelvis för- och nackdelsscheman fylla en funktion. 3. Hantera självskadebeteendet. Detta steg handlar mycket om affektdifferentiering: att sätta ord på sina känslor och behov, och på olika nyanser i sina känslor och att se på känslornas funktion. Hjälp patienten att se att genom att ta till självskadebeteendet tar hon/han bort känslan som ni ska jobba med. Våga stå ut i känslan och möta den. Att självskada är ofta ett sätt att hantera starka känslor och då blir känsloreglering en viktig del av behandlingen (Kåver & Nilsonne, 2002). 4. Att identifiera och arbeta med bakomliggande orsaker. Vid behov, bearbeta tidigare händelser. 9.4 När inläggning är nödvändig Om inläggning är nödvändig bör tiden på avdelning vara så kort som möjligt för att undvika att patienten ges en identitet genom sitt självskadebeteende. Under inläggningstiden bör patienten göras delaktig i att upprätta en vårdplan. Om patienten skadar sig under inläggningen bör detta hanteras utan uppståndelse, och personal bör lära ut alternativa metoder att hantera känslor (Favazza, 1998). Många självskadepatienter har upplevt maktlöshet, i form av övergivanden eller övergrepp, och självskadebeteendet är ofta ett sätt att hantera dessa känslor av maktlöshet. Därför är det avgörande att de inte i vården ytterligare berövas makt och kontroll, utan istället uppmuntras att ta eget ansvar för sitt liv och sin utveckling. Om inslag av tvång är nödvändiga bör patienten få hjälp att återta kontroll och ansvar successivt. Eftersom självskadebeteendet fyller en viktig funktion för individen är det relaterat till faktorer både inom och utom institutionen. Institutionella faktorer som kan trigga självskadebeteendet måste därför beaktas. Hit hör frågor som: Känner sig patienten kontrollerad, hjälplös eller utsatt av personal eller medpatienter? Är självskadebeteendet det enda sättet patienten känner sig sedd och tagen på allvar? Är självskadebeteendet patientens enda möjlighet att uttrycka ångest, vrede, uttrycka missnöje etc.? Är patienten understimulerad? Finns förhållanden i patientgruppen som leder till ökat självdestruktivt beteende? Finns i institutionsmiljön förhållanden som liknar den miljö inom vilket självskadebeteendet utvecklats? Finns olösta konflikter i personalgruppen som påverkar patienten? Det är viktigt att personalgruppen har utarbetade rutiner för stöd och support, och för att lyfta dessa frågor (Babker & Arnold, 1997). De patienter som hamnar på avdelning har av naturliga skäl stora svårigheter att hantera känslor och kan ofta väcka starka känslor hos personalen.

Sidan 15 av 18 För att orka vara professionell är det av största vikt att personalgruppen kontinuerligt arbetar med värderingsfrågor och på ett öppet och respektfullt sätt granskar sitt eget beteende i kontakt med dessa patienter (Söderlund & Asp, 2006). Om behandlare redan finns inom öppenvården är det viktigt att så snart som möjligt etablera kontakt och hitta ett samarbete. På detta sätt kan man troligen hitta sätt att korta vårdtiden genom att utnyttja sådana strategier som man redan arbetat med i öppenvårdskontakten. 9.5 Medicinering Det finns inget vetenskapligt stöd för att något enskilt läkemedel minskar självskadebeteende. Istället är det den underliggande problematiken som ibland kan behöva medicinsk behandling. Detta kan då ha effekt även på självskadandet. Det kan t.ex. handla om att behandla depression och att när patienten mår bättre minskar självskadebeteendet Det finns läkemedelsstudier av vuxna som visar att SSRI-preparat har viss effekt när det gäller t.ex. impulsivitet och dysfori, vilket i sin tur haft effekt på självskadeincidenterna. Dock har Svenska Läkemedelsverket rekommenderat försiktighet när det gäller sådana läkemedel till ungdomar, då vissa studier visar på risk för ökad självmordsbenägenhet och ökat självskadebeteende (Socialstyrelsen 2004). 10. Sammanfattning Tillgänglig litteratur tyder på att uppskattningsvis mellan 35-42% av ungdomar och unga vuxna självskadat vid åtminstone ett tillfälle. Bland patienter inom psykiatrin är förekomsten högre både bland ungdomar och vuxna. De flesta av dessa patienter kan tas emot och behandlas inom öppenvården. För några av dem är situationen mer akut. Självskadebeteendet kan vara ett sätt att försöka hantera starka självmordstankar och det kan vara befogat med en akut insats i form av slutenvård. För ytterligare andra är självskadebeteendet tecken på en allvarligare psykiatrisk problematik och då rekommenderas DBT-behandling där man har möjlighet att arbeta både individuellt och i grupp för att få färdigheter att mer effektivt hantera psykisk smärta. För att veta vilken insats som passar patienten bäst är det viktigt att fråga. Kunskap om självskadebeteende underlättar för behandlaren att våga ställa också känsliga frågor. Det kan vara tungt att möta dessa patienter och därför är det viktigt med en öppenhet i personalgruppen så att behandlare känner sig trygga i att konsultera och söka stöd hos kollegor. Förhoppningen med dessa riktlinjer är att de ska öka kunskapen och tryggheten hos behandlarna så att mer effektiv vård kan erbjudas ungdomar som har det svårt. 11. Boktips Svein Øverland (2010). Självskadande beteende. Studentlitteratur. Per Straarup Søndergaard (2008). När livet gör ont. Gothia förlag. Lars Fjellman (2010). Självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar. Liber.

Sidan 16 av 18 Referenser American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th ed. Washington, DC: Author. Favazza, A.R. (1998) The coming age of self-mutilation. Journal of Nervous and Mental Diseace. 186(5), 259-268. Fruzetti, A.E. (2002). Dialectical behavior therapy for borderline personality and related disorders. Ur T. Patterson (Ed.), Comprehensive handbook of psychotherapy, Vol. 2: Cognitive-behavioral approaches. 215-240. NY: Wiley. Gratz, K.L. (2003) Risk factors for, and Functions of Deliberate Self-harm. An Empirical and Conceptual Review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 192-205. Hjalmarsson, E., Kåver, A., Perseius, K-I, Cederberg, K & Ghaderi, A.(2008). Dialectical behaviour therpy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot studiy, extending the research findings in new settings and cultures. Clinical Psychologist, vol 12, no 1, 18 29. Kelly, T., Soloff, P.H., Cornelius, J.C., George, A., Lis, J.A., Ulrich, R. (1992). Can we study (treat) borderline patients? Attrition from research and open treatment. Journal of Personality Disorders, 6(4), 417-433. Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning. Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur. Kåver A. (2005) DBT-programmet inom Psykiatricentrum, Uppsala 2003-2004. En slutrapport. Lieb, K., Zanarani, M. C., Schmal, C., Linehan, M.M., Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364, 453-461. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. Miller, A.L., Rathus, J.H., Linehan, M.M., Wetzler, S. & Leigh, E. (1997). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3, 78 86. Nafisi, N. & Stanley, B. (2007) Developing and Maintaining the Therapeutic Alliance ith Self-Injuring Patients. Journal of Clinical Psychology. 63(11), 1069-1079. Skånenoden i Nationella Självskadeprojektet (2013). Insatser för minskat självskadebeteende Rekommendationer for utveckling av psykiatrisk vård. Hämtad 2014-05-16, från http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/download/18.59ed6e76141e0456cba1fb9/138425 7362709/Kvalitetsdokument+sj%C3%A4lvskadebeteende+Sk%C3%A5nenoden.pdf

Sidan 17 av 18 Svein Øverland (2010). Självskadande beteende. Studentlitteratur. Robins, C. J. & Chapman, A. L. (2004). Dialectical behaviour therapy: Current status, recent developments, and future directions. Journal of Personality Disorders, 18(1), 73 89. Rodham, K., & Hawton, K. (2009). Epidemiology and phenomenology of nonsuicidal selfinjury. In M. K. Nock (Ed.), Understanding nonsuicidal self-injury. Origins, assessment, and treatment (pp. 37-62). Washington, DC: American Psychological Association. SBU. Dialektisk beteendeterapi (DBT) för patienter med borderline personlighetsstörning. Stockholm: SBU; 2005:7. Shearer, S.L. (1994) Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disease. 182(9), 524-526. Sheehan, D.V. (1998) Mini International Neuropsychiatric Interview (svensk version: von Knorring, L., von Knorring A-L. & Björk, C. (2011) M.I.N.I. KID. Socialstyrelsen publikation. Vad vet vi om flickor som skär sig? 2004. Suyemoto, K.L. (1998) The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review. 118(5), 531-534. Söderlund, K & Asp, C. (2006) Bemötande av flickor med självskadebeteende. C-uppsats, Växjö universitet. Walsh, B. W. & Rosen, P.M. (1998) Self-mutilation. Theory, research and Treatment. New York/London: The Guilford Press. Widiger T.A. & Weissman M.M. (1991). Epidemiology of borderline personality disorder. Hospital and Community Psychiatry, 42,1015-1021. Reviderat av Johanna Rindler, Elin Pehrandel, Niklas Ekstam, Lina Ringnander, psykologer Revideras senast 2017-02-01

Sidan 18 av 18 BILAGA 1 Kriterier för DBT-behandling Från ca 14 år och utifrån personlig mognad. Har drag av emotionell instabilitet (kanske 3-4 av 9 kriterier enligt DSM-IV) Fysiskt självskadande och akut suicidala prioriteras, dock ej krav för behandling. Vanliga huvuddiagnoser: Depression och ångestsyndrom, PTSD, ADHD etc. Diagnosen är inte det viktigast utan symtomen och svårigheterna! Det mest påtagliga hos ungdomar med emotionell instabilitet är: Stora svängningarna mellan normalt mående, nedstämdhet och ångest. Vredesutbrott, utspel, självdestruktivitet och impulshandlingar. Tomhetskänsla, svårigheter att behålla en känsla av en stabil identitet och stabila relationer till andra. Svårigheter att reflektera över egna och andras känslomässiga upplevelser. Ser inte sin egen roll i en relation utan uppfattar att andra är orättvisa, elaka eller fientliga. Det leder till många avbrutna sociala och nära relationer. Bara tanken på att förlora någon som står en nära upplevs som starkt ångestframkallande och undviks med alla medel. Släpper kanske inte någon nära, av rädsla att personen ändå kommer försvinna. Mår bra om de har t.ex. en kärleksrelation, och dåligt när den tar slut. Separationer och motgångar kan leda till hot om suicid. Patienter kan inte antas till DBT-behandling om: Patienten är i akut psykotiskt tillstånd Allvarligt missbruk Allvarlig ätstörning som kräver inläggning.

BILAGA 2 Version nr Diarie nr År/löp nr 1 Sidan 1 av 2 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Remiss till DBT-enheten Psykiatrin för unga vuxna Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Anna Bürger Sjödin, enhetschef Anita Ivarsson, verksamhetschef 2013-04-10 Remiss till DBT-enheten Enhetens uppdrag till vad remitteras patienten? DBT-enheten arbetar uteslutande med DBT som metod. DBT-behandling består av både individualterapi, färdighetsträning i grupp och telefonkonsultation med terapeut utifrån tydligt angivna ramar. Även andra behandlingsinterventioner i grupp kan tillkomma som t.ex. mindfullness, Affektlab (öka kunskapen om känslor funktion, samt träning i identifiering och exponering av känslor). Anhöriga erbjuds också att delta i kursen Familjeband. Kontakten med DBT- enheten startar med informationssamtal, därefter en bedömning/ orienteringsfas. Patienten får då utförlig information om behandlingens innehåll och får prova på behandlingsinterventioner. Denna fas är viktig för att patienten ska ta kunna ställning till om man är beredd till behandling men också för att behandlare ska kunna bedöma om DBT-behandling är lämplig och utförbar. Kommer man gemensamt fram till att behandling är möjlig skrivs kontrakt/vårdplan och behandlingen sker i olika faser. Fas 1: öka stabilitet och säkerhet i nuet Fas 2: att bearbeta livshändelser och olika Axel I diagnoser Fas 3: att arbeta framåt Fas 4: att skapa ett liv värt att leva Behandlingsinsatserna är omfattande och genomförs under lång tid, behandlingstiden är normalt ca 2 år. För att fullskalig DBT-behandling ska anses nödvändigt bör andra behandlingsinsatser ha prövats, gärna med delmoment av DBT-karaktär och/eller KBT-terapi. Patienter på DBT-enheten har kvar sin läkarkontakt i öppenvården både under väntetid till och under behandlingstiden på DBT. Remittenten, om det är annan än läkare, kvarstår som ansvarig under väntetid och bedömning/orienteringsfas tills vårdplan/kontrakt för behandling upprättats på DBT-enheten. Målgrupp och definition för vem och vad ska ingå i remissen? - Huvuddiagnosen ska vara borderline (emotionell instabil personlighetsstörning). o SCID-II ska vara utförd och resultatet redovisas i remissen eller hänvisning till journalanteckning. SCID-bedömningen får inte vara äldre än 2 år. o Patientens problembeteende gällande att reglera känslor beskrivs. o Övriga fastställda diagnoser ska redovisas.

Remiss till DBT-enheten 1 2013-04-10 Sidan 2 av 2 - Patienten har ett självskadebeteende som inte är ringa. o Beskriv patientens självskadebeteende gällande frekvens, omfattning och situation. - Patienten ska ha fått adekvata behandlingsinsatser för sin problematik men dessa har inte löst problemet. o Beskriv vilka insatser som patienten fått under den senast 2-årsperioden. - Patienten har stora behov av täta kontakter inom psykiatrin och behöver stundtals vårdas i slutenvård. o Beskriv patientens vårdkontakter gällande frekvens och omfattning under den senaste 2-årsperioden. - Patienten är informerad om att DBT är en omfattande behandlingsinsats och är beredd att försöka. - Patienten kan läsa och skriva svenska, detta är en förutsättning för att kunna delta i behandlingen. DBT-behandling kan inte erbjudas om: - Patienter är i akut psykotiskt tillstånd. - Patienter har ett gravt missbruk. - Patienter har en grav ätstörning vilken betingar sjukhusvård. Använd DBT-enhetens remissmall! Information till patienten i samband med remiss När remiss till DBT-enheten aktualiseras bör remittenten informera patienten om: - DBT som metod. - Väntetider. Vårdplan för tiden fram till behandlingsstart ska upprättas och bifogas eller komplettera remissen.