En inventering av i vilken utsträckning lactobaciller används i vården på Akademiska sjukhuset.

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Enheten för vårdvetenskap En inventering av i vilken utsträckning lactobaciller används i vården på Akademiska sjukhuset. Författare: Sara Björn Ida Eklöf Handledare Gunnel Larsson Vårdvetenskap 76-90hp Examensarbete 15hp Examinator Clara Aarts

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Engelsk sammanfattning 4 Inledning 5 Problemformulering 9 Syfte 10 Frågeställningar 10 Metod 10 Resultat 12 Diskussion 16 Resultatdisskusion 17 Metoddiskussion 19 Slutsats 21 Referenser 22 Bilaga 1 24 Bilaga 2 26-2 -

Sammanfattning Nyckelord: Lactobaciller, probiotika, probiotics, diarré Syfte: Syftet med studien var att inventera lactobacillanvändandet i vården av patienter på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Metod: Enkäter skickades ut till 67 vårdavdelningar på sjukhuset. Svarsfrekvens var 79 % och bortfallet 21 % Resultat: Huvudresultatet i studien är att en stor del (76 %) av avdelningarna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala använder sig av lactobaciller i vården av patienter. Den mest frekvent använda produkten är Proviva saft/fruktsoppa (54 %). De samlade filprodukterna står tillsammans för 24 % av användandet. Den främsta indikationen varför lactobacillprodukter ges är vid antibiotikabehandling för att undvika relaterade magproblem. Nästa stora indikationsgrundande tillstånd är den generella användningen då man serverar exempelvis filprodukter på generell basis ("det enda som finns ) Diskussion: Att användningen av Lactobaciller är så utbredd kan bland annat vara ett resultat av intensiv marknadsföring som tilltalat både vårdpersonal och patienter. Vid några av de adminsitreringsgrundande tillstånden som avdelningarna angett finns kliniska studier som kan tänkas ligga till grund för administration, men mycket av distributionen tycks ske utan evidens som grund. Slutsats: Lactobaciller används i stor utsträckning i vården av patienter på Akademiska sjukhuset och vid många olika tillstånd, men med tonvikt på olika mag-tarm åkommor och främst vid antibiotikabehandling. 3

Abstract Abstract: The purpose of the study was to do an inventory of the use of lactobacillus in the care of patients at Akademiska sjukhuset in Uppsala. Method: A questionnaire was sent to all of the wards at the hospital. The answering frequency was 79 % and the fall off was 21 %.Result: The main conclusion of the study is that a major part of the wards use lactobacillus in the care of patients. The most frequently used product is Proviva fruit soup (54%). Products with souerdmilk stand for 24 % of the use. The main indication for use of lactobacillus is treatment with antibiotics to avoid stomach related problems. The next biggest indication for use is on a general basis when you for instance serve products with souerdmilk on a general basis. ( The only product that is available ). Discussion: That the use of lactobacillus is so widespread can among other things be a result of intense marketing that appeal to both health personnel and patients. In some of the indications of use that the wards have specified there are clinical studies that might be the basis of administration. But a lot of the distribution seems to be without evidence as basis. Conclusion: Lactobacillus is used to a great extent in the care of patients at Akademiska sjukhuset, with many different indications, but with an emphasis on stomach/bowl related problems 4

INLEDNING Lactobaciller Laktobaciller av olika arter finns i både tunn- och tjocktarmen hos friska människor (Lönner, 1993). Deras viktigaste uppgifter är att omvandla fiber till näring, eliminera gifter, stimulera immunförsvaret och hålla nere antalet potentiellt patogena mikroorganismer (Bengmark, 1992). Den normala bakteriefloran i tjocktarmen består av 400-500 bakteriearter. Av dessa utgörs 95 % av anaeroba bakterier. En liten del utgörs av sporbildande bakterier, Clostridier. Vissa av dessa arter finns permanent (resident) i tarmen hos de flesta individer, medan större delen är temporära (transienta) kolonisatörer, t.ex. Clostridium difficile. De faktorer som styr den totala mängden bakterier är dåligt kända, men speglar troligen olika typer av bakteriell konkurrens (Lewis, Fredman, 1998., Burman, Eriksson, 1996). Studier in vitro har visat att laktobaciller hämmar tillväxten av enteropatogener (Lewis, Freedman 1998., Rolfe, 2000). Vid stress, kroniska och akuta sjukdomar samt i samband med antibiotikabehandling kan tarmslemhinnan vara försvagad. Då klarar den naturliga skyddsbarriären (bl.a. laktobacillerna) inte att hålla övriga bakterier i schack och det finns risk för infektioner (Persson, 2001). Lactobaciller finns i mjölksyrajästa (fermenterade) livsmedel. (Livsmedelsverket, 2003). Med fermentering menas jäsning där anaeroba oxidationsreduktionsprocesser bryter ned organiska föreningar (Lindskog, 2008). Exempel på fermenterade livsmedel är filmjölk, crèmefraiche, salami och isterband (Livsmedelsverket, 2003). På senare år har det kommit ut en rad livsmedel med olika typer av laktobaciller på marknaden t.ex. ProViva (lactobacillus plantarum v299), Verum hälsofil (lactobacillus lactis) och Gefilus fruktdryck (Lactobacillus GG). Sedan tidigare finns de mer väletablerade produkterna som Dofilus (Lactobacillus acidofilus) och Onaka (Bifidobacterium longum)(persson, 2001). När man äter livsmedel med laktobaciller etablerar sig dessa på tarmslemhinnan. 5

Det gäller dock att kontinuerligt tillföra bakterierna för att effekten skall upprätthållas (Lewis, Freedman, 1998). Det finns också lactobacillprodukter som inte är livsmedel t.ex. K. Docidus, Reuteri sugrör, Semper magdroppar. Historik Kunskapen om dessa vänliga bakterier är egentligen inte ny. Redan i Gamla Testamentet nämnde man de goda hälsoeffekterna av att dricka sur mjölk. Men det var först i början på 1900-talet som en man vid namn Metchnikoff beskrev de goda hälsoeffekterna i mer vetenskapliga termer. 1908 mottog han tillsammans med Paul Ehrlich nobelpriset för att ha upptäckt det medfödda, naturliga immunsystemet. I The prolongation of life beskrev Metchnikoff sedan nyttan av bakterier efter att ha studerat långlivade bulgarer och satt det i samband med deras höga intag av just sur mjölk. (Gibson, 2006) Lagstiftning Allt fler hälsobudskap används på förpackningar och i annonser för livsmedel. I januari 2007 trädde EU:s förordning om närings och hälsopåståenden i kraft. Dessa regler gäller reklam, märkning och presentation av livsmedel. (Livsmedelsverket, 2007:1) Näringspåståenden och hälsopåståenden får användas på märkning och i reklam för livsmedel som släpps ut på EU marknaden endast om de är förenliga med bestämmelserna i förordningen, bl.a. för att säkerställa en hög konsumentskyddsnivå. Näringspåståendena och hälsopåståendena skall grundas på och styrkas med hjälp av allmänt vedertagen vetenskaplig dokumentation. Listor över godkända hälsopåståenden kommer att fastställas efterhand mot bakgrund av inkomna ansökningar (Livsmedelsverket, 2007:2). Effekten av dessa bestämmelser ska utvärderas av EU-kommissionen senast den 19 januari 2013 (Livsmedelsverket, 2007:1). Hur sjukvården bör förhålla sig till dessa livsmedel finns inte beskrivet. Det finns också naturläkemedel med lactobaciller. Vivag och Trevis är exempel på naturläkemedel med lactobaciller som godkänts av Läkemedelsverket. Dessa godkända naturläkemedel omfattas av Läkemedelslagens bestämmelser. I socialstyrelsen och Läkemedelsverkets gemensamma vägledning för rådgivning 6

om naturläkemedel står bland annat att legitimerade läkare kan förskriva eller rekommendera naturläkemedel och att legitimerade sjuksköterskor, apotekare och receptarier inom ramen för sin yrkeskompetens kan rekommendera en patient att använda produkten i egenvårdssyfte. Förskrivningen eller rekommendationen bör journalföras på samma sätt som andra läkemedel (Claeson 2009). Dokumenterade effekter och användningsområden De flesta studier på människa som gjort för att utvärdera effekten av lactobaciller är inom det gastrointestinala området (diarré, Irritable bowel syndrome och inflammatoriska tarmsjukdomar) men har också visat sig effektivt vid t.ex. svampinfektioner i underlivet. I takt med det ökande användandet av livsmedel med produktspecifika påståenden, ökar naturligtvis efterfrågan på studier i ämnet.(gibson, 2006). Vissa av referenserna nedan är inte helt säkert av vetenskaplig karaktär utan producentens beskrivning av produkten. Antibiotika associerad diarré Antibiotika verkar bakteriostatiskt (hämmar bakteriers tillväxt) eller har en baktericid verkan (dödar bakterier). Hos en antibiotika behandlad patient påverkas dennes normalflora såväl som den sjukdomsframkallande mikroorganismen (Lundell, 1995). En effekt av detta är antibiotikaassocierad diarré (AAD). Den exakta orsaken till detta är inte klarlagd. Men det är onekligen relaterat till förändringar i intestinalkanalens mikroflora (Rolfe, 2000). Ett flertal studier har gjort för att undersöka laktobacillers effekt på AAD. I en studie på barn gjord 1999, reducerades durationen av den antibiotikaassocierade diarrén, liksom frekvens och diarréns konsistens (Vanderhof, Whitney, Antonson et al, 1999). Kolesterol och hjärt/kärl I en studie med ProViva har det visat sig att laktobacillen Laktobacillus plantarum 299v kan sänka kolesterolvärdet och således minska risken för hjärt/kärl sjukdomar. (Probi AB, 2001). 7

Colon irritabile Studier som gjorts med personer som lider av Colon irritabile har visat att intensiteten av sjukdomssymtomen kan minska vid intag av Laktobaciller.( Molin, 2000). Immunförsvar I en japansk studie där råttor injicerades med lactobaciller och patogener, tyder resultatet på att lactobaciller har en positiv inverkan på immunförsvaret (Lönner, 2003) Resultatet av en pilotstudie på barn som exponerats för HIV, där de fick äta Lactobacillus plantarum 299, tyder på att denna laktobacill kan ges till immunsupprimerade utan risker. Bakterien kan dessutom ge en positiv immunrespons (Molin, 2000). Allergier Människor som har valt en antroposofisk livsstil använder antibiotika restriktivt, tar färre vaccinationer och äter mer livsmedel innehållande laktobaciller (fermenterad föda). Deras barn uppvisar färre allergier än barn med klassisk svensk uppväxtmiljö (Alm et al, 1999). I en finsk studie från 2008 har man sett att barn vars mödrar fått lactobaciller under graviditeten och där man fortsatt att ge barnen lactobaciller under deras första levnadsår, har färre luftvägsinfektioner och förskrivs mer sällan antibiotika, än barnen i den matchade kontrollgruppen (Kukkonen et al 2008). Cancer En tänkbar positiv effekt av laktobaciller är att motverka cancerframkallande ämnen i tarmen och absorption av så kallade endotoxiner, vilket kan ha en läkande effekt på tarmslemhinnan (Skånemejerier, 1994). Organchock Ofta är tarmslemhinnan försvagad vid akuta och kroniska sjukdomar. Detta medför att den inte kan fullgöra sina viktiga funktioner på att normalt sätt. Som en följd av detta kan elakartade bakterier och gifter (toxiner) tränga in i kroppen från 8

tarmen. Dessa bakterier kan orsaka abscesser och inflammationer t ex lunginflammation (Bengmark, 1992). I extrema fall kan detta orsaka utslagning av lever, lungor, njurar och hjärta. Efter stora operationer kan man förhindra detta genom att hålla igång tarmens normala funktion genom att ge sondnäring direkt ner i tarmen och tillsätta en laktobacillstam i näringslösningen (Lönner, 1993). Kvinnohälsa Vid bakteriell vaginos har anaeroba bakteriesorter tagit överhand över de mjölksyraproducerande bakterierna i vagina. Detta leder till obehag och illaluktande flytningar. Apoteket saluför produkter med lactobaciller t.ex. Lactal, naturläkemedlet Vivag och tampongen Ellen. (Apoteket, 2009) Användande i vården Det förefaller vara så att inga studier har gjorts i syfte att kartlägga användandet eller utvärdera användandet av lactobaciller i vården av patienter. Däremot har Eva Landström, et al, vid Uppsala Universitet undersökt sjukvårdspersonalens inställning till- och viljan att rekommendera livsmedel med hälsopåståenden (således inte enbart lactobacillprodukter) till patienter. Studien visade att dietister hade en mer positiv inställning till livsmedel med hälsopåståenden än läkare och sjuksköterskor. Sjuksköterskorna angav att de skulle kunna tänka sig att rekommendera produkterna i högre utsträckning om de hade mer kunskaper och att de helst ville få den kunskapen från vetenskapliga artiklar. Studien visade vidare att de som själva ätit ett livsmedel med hälsopåstående var mer villiga att rekommendera livsmedlet och att kunskap om en specifik produkt var viktig för att man skulle rekommendera produkten till patienter. Att se fördelarna med livsmedlen var också avgörande för om man skulle rekommendera det (Landström et al, 2007). Problemformulering Behandling med lactobaciller har visat sig vara gynnsamt vid flera olika sjukdomstillstånd och i takt med det ökande användandet av livsmedel med produktspecifika påståenden, ökar naturligtvis efterfrågan på studier i ämnet. 9

Reklamen från livsmedelproducenterna är omfattande och lutar sig ofta mot någon av de studier som visat på positiva effekter av laktobaciller. Mycket få studier tycks ha gjorts på just utsträckningen av användandet av lactobaciller i vården av patienter. För att senare kunna undersöka vad sjukvårdens användande av lactobaciller baseras på behövs i första hand en inventering av användandet. Syfte Syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning lactobaciller används i vården på Akademiska sjukhuset i Uppsala, vid vilka sjukdomstillstånd samt vilka produkter som används. Frågeställningar 1. I vilken utsträckning används lactobaciller på Akademiska sjukhuset? 2. Vilka tillstånd behandlas med lactobaciller? 3. Vilka produkter används? METOD Design Studien är av kvantitativ, deskriptiv design. Urval Samtliga avdelningar på Akademiska sjukhuset tillfrågas om deltagande i studien. Datainsamlingsmetod För datainsamling används en enkät med fem frågor med utgångspunkt i frågeställningarna och med öppna svarsalternativ (bilaga 1). Enkäten är konstruerad av författarna och pilottestad på vårdpersonal i liten skala (10 individer). Pilottesten visade att frågorna var lätta att förstå, genererade tydliga svar och därmed anses valida. 10

Tillvägagångssätt/procedur Enkäten (bilaga 1) och en skriftlig förfrågan (bilaga 2) om deltagande i studien skickades till avdelningscheferna på samtliga 67 avdelningar vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Ifyllda enkäter återsändes till författarna via internpost eller fax. Frågor om studien besvarades via telefon eller mail. En påminnelse skickades ut. Avdelningschefen fick avgöra vem på avdelningen som skulle fylla i enkäten. Medverkan var naturligtvis frivillig. De avdelningar som valde att inte delta ses som bortfall ur studien. Totalt skickades 67 enkäter ut. Efter första utskicket hade 43 (64 %) avdelningar besvarat enkäten. Efter ytterligare ett utskick till de avdelningar som inte svarat före det angivna datumet inkom ytterligare 10 svar. Två avdelningar (3 % ) valde aktivt att inte delta i studien med hög arbetsbelastning som motiv. Tolv avdelningar (18 %) valde att inte svara, utan motivering. Totalt inkom 53 svar. De avdelningar som valt att besvara enkäten får en kopia av den färdiga uppsatsen. Dataanalys För att besvara frågeställningarna används deskriptiv statistik. Etik Då inga patienter deltog i studien bedömdes det inte vara nödvändigt med en etikansökan. Men eftersom enkäten besvarades under arbetstid tillfrågades avdelningschefen om tillstånd för deltagande i studien. 11

Resultat Utsträckning av användandet Resultatet visar att 35 (69 %) av de totalt 53 avdelningarna använder sig av lactobaciller i någon form i vården av patienter. Sexton avdelningar (31 %) använder inte lactobaciller. Diagram 1 Diagram 1: Antalet besvarade enkäter Tillstånd som behandlas med lactobaciller Många avdelningar uppgav flera olika indikationer för användandet av lactobaciller. Lactobaciller visade sig framförallt användas vid antibiotikabehandling. Tjugoen avdelningar (60 %) uppgav detta som indikation. Sondmatade patienter var den andra stora gruppen som ofta fick lactobacillprodukter. Elva avdelningar (31 %) uppgav detta som indikation. Även tillstånd som orolig mage (31 %) och diarré (31 %) var vanligt förekommande indikationer. Tillsammans står indikationerna antibiotikabehandling, diarré, orolig/känslig mage för 56 % av de angivna tillstånden, diagram 2. De tillstånd som endast en avdelning angivit, slås ihop till en grupp och benämns Övrigt. 12

Administreringsgrundande tillstånd Sondmatning Övrigt Egenbegäran Generellt Antibiotikabehandling Diarrré Orolig mage 9% 9% 11% 15% 56% 28% 14% 14% Diagram 2 Andel av behandlingsgrundade tillstånd Sju avdelningar (20 %) använde produkter generellt till sina patienter; Vi har bara A-fil, så alla patienter som önskar fil får A-fil. Lika många avdelningar (20 %) uppgav egen begäran som administreringsgrundande tillstånd. Andra, mindre vanliga administreringsgrundande tillstånd för indikation var kort tarm (3 %), vid smärtstillande behandling/förstoppning (3 %), efter långvarig fasta (3 %), vaket tillstånd (3 %), förstoppning (3 %), kronisk tarmsjukdom (3 %), spädbarnskolik (3 %) och multisjuka med nedsatt immunförsvar (3 %). De tillstånd som endast en avdelning angivit, slås ihop till en grupp och benämns Övrigt. Diagram 3. 13

Diagram 3: Siffrorna avser antalet avdelningar per tillstånd som behandlas med lactobaciller. Val av produkter Många av avdelningarna använde flera olika produkter som innehåller lactobaciller. Proviva soppa tillsammans med Proviva shot står för 54 % av det totala användandet Den produkt som enskilt användes mest var Proviva saft/fruktsoppa som användes på trettio avdelningar (86 %). Nästa stora grupp var olika typer av filprodukter, där Dofilus var den vanligaste med tio avdelningar (29 %), följt av A-fil som används av 5 avdelningar (14 %). En avdelning (3 %)använde Verum hälsofil. Diagram 2 visar fördelningen av avdelningarnas val av produkter. De produkter som endast en avdelning använder( Bio-Gaiaprodukt, Reuteri sugrör, Sempermagdroppar och K.Docidus) slås ihop till en produktgrupp och benäms Övrigt. Diagram 4. 14

Diagram 4 Antal avdelningar/produkt Tillsammans står Provivaprodukterna (saftsoppa och shot) för 54 % av användandet. Proviva shot användes på 6 avdelningar (17 %) av avdelningarna och övervägande delen av avdelningarna (86 %) använde sig av saftsoppan Proviva till sina patienter. Filprodukterna A- fil och Dofilus står tillsammans för 24 % av användandet och är den näst mest använda produktkategorin. Treviskapslar används av 9 avdelningar (26 %). Även Proviva Shots var en vanligt förekommande produkt, 6 avdelningar (17 %) använde detta. Något färre använde Havreblandning (6 %), Bio Gaiaprodukt (3 %), Semper magdroppar (3 %), Reuteri sugrör (3 %), och K Docidus (3 %). Diagrammet nedan visar hur produktgrupperna förhåller sig till varandra. Se diagram 5. 15

Diagram 5: Produkt grupper Diskussion Huvudresultatet i studien är att 76 % av avdelningarna vid Akademiska sjukhuset, som besvarade enkäten, använder sig av lactobaciller i vården av patienter. Tillstånd som behandlas med lactobaciller Den främsta indikationen på vilken man ger lactobacillprodukter är vid antibiotika behandling för att undvika härvid relaterade magproblem. Tillsammans står indikationerna antibiotikabehandling, diarré, orolig/känslig mage för 56 % av de angivna tillstånden. Nästa stora indikationsgrundande tillstånd är den generella användningen, där sju (20 %) av de tillfrågade avdelningarna uppger att de serverar exempelvis filprodukter på generell basis. Precis lika många svarar att de serverar produkter med lactobaciller på patientens egen begäran. Val av produkter De mest frekvent använda produkterna är Proviva saft/fruktsoppa, Dofilus och Treviskapslar. Proviva soppa tillsammans med Proviva shot är den största produktgruppen och står för 54 % av användandet, att jämföra med de samlade filprodukterna som tillsammans står för 24 % av användandet och är de näst mest använda produkterna. De mer dosspecifika, 16

ickelivsmedelsprodukterna (t.ex. K. Docidus, Reuteri sugrör, Semper magdroppar, Bio Gaia) står för en betydligt mindre del av användandet vardera 1,5 %, tillsammans totalt 6 % av användandet. Undantaget för ickelivsmedelsprodukterna är Trevis kapslar som ensamt utgör 13 % av användandet. Resultatdiskussion Utsträckning av användande Övervägande delen av svarande avdelningar (35 av 55) angav att de använder produkter med lactobaciller. Mot bakgrund av resultatet av de studier vi refererat till i inledningen är detta i många avseenden positivt för patienten, då lactobaciller visat sig ha goda hälsoeffekter vid en rad olika tillstånd. Tillstånd som behandlas med lactobaciller Resultatet visar att användandet av laktobaciller på Akademiska sjukhuset i Uppsala är utbrett och sträcker sig över många olika behandlingsområden; från förstoppning och diarré till generell användning eller på patientens egen begäran utan specifik indikation. Den främsta indikationen var dock i samband antibiotikabehandling, för att förebygga/minska antibiotika associerade diarréer/lös avföring. Flera avdelningar har dock uppgett antibiotikabehandling som indikation utan att ange specifik orsak. Att det finns studier som visat att resultaten med lactobaciller är goda vid antibiotika associerad diarré (Vanderhof, Whitney, Antonson et al, 1999) är säker en av anledningarna till att detta administreringsgrundande tillstånd är det vanligaste. Det har visat sig att sjukvårdspersonal i hög utsträckning vill ha evidens för sitt användande och helst få informationen från vetenskapliga artiklar (Landström et al, 2007). Drygt en fjärdedel av avdelningarna gav laktobaciller till sondmatade patienter; vissa generellt, andra specifikt för att förebygga/lindra diarréer någon gav det ibland. Diarré utan specificerad orsak var också ett vanligt tillstånd där laktobaciller användes. Detta tillsammans med orolig/känslig mage var en stor och lite oklar orsak till användande och kan säker rymma många olika diagnoser som t.ex. antibiotika associerad diarré, kronisk tarmsjukdom kort tarm och sondmatning. Att ge lactobaciller tillsammans med sondnäring har visat sig visat sig kunna skydda tarmslemhinnan hos svårt sjuka patienter genom att stärka den.(bengmark, 1992). 17

Inte helt oväntat höll författarnas hypotes att användandet av laktobaciller inom vården är som störst inom de mest utforskade terapiområdena det vill säga olika typer av mag-tarm besvär. Detta terapiområde marknadsförs kraftigt i reklamen för produkterna och det finns relativt gott om studier med positiva resultat, t.ex. den studie där man kunde reducera durationen av den antibiotikaassocierade diarrén och påverka frekvens av- och konsistens på diareérna (Vanderhof, Whitney, Antonson et al, 1999). Mer oväntat var dock att så många avdelningar använde laktobacillprodukter på generell basis utan specifik orsak. Desamma gäller distribution på patientens egen begäran. I Landström studie kunde man se att de som själva ätit ett livsmedel med hälsopåstående var mer villiga att rekommendera livsmedlet och att kunskap om en specifik produkt var viktig för att man skulle rekommendera produkten till patienter (Landström et al, 2007). Mot bakgrund av detta kan man tänka sig att marknadsföringen av produkterna har stor betydelse för användandet på sjukhuset. Den information (reklam/marknadsföring) man tar del av i det civila, tar man tydligen med sig och använder i sin profession. Det kan ses som anmärkningsvärt att använda dessa relativt sett dyra produkter, på generell basis, då liknande produkter (filprodukter, saftsoppor) utan laktobaciller och/eller produktspecifika hälsopåståenden finns att tillgå till lägre kostnad. Landström angav också att kunskap om en viss produkt var viktig för viljan att rekommendera den, varför det är ytterst intressant att gå vidare med diskussionen om vilka resultat sjukvården faktiskt dokumenterar vid denna generella användning av dessa produkter, med merkostnad för sjukvården. Val av produkter Övervägande delen av avdelningarna (86 %) använde sig av saftsoppan Proviva till sina patienter. Kanske inte helt oväntat med tanke på de senaste årens massiva marknadsföring av En något mindre andel av avdelningarna (34 %) använder filprodukter, som kanske kan ses som en mer traditionell källa till lactobaciller. Att fördelningen ser ut på detta sätt kan säkert ses som en produkt av personalens beprövade erfarenhet eller godtycke, liksom patienternas önskemål och tro på produkten. Detta grundar vi delvis Landströms om sjukvårdspersonalens inställning till livsmedel med hälsopåståenden, 18

som visade att de som själva ätit ett livsmedel med hälsopåstående var mer villiga att rekommendera livsmedlet och att kunskap om en specifik produkt var viktig för att man skulle rekommendera produkten till patienter. (Landström et al, 2007) Endast ett fåtal avdelningar använder sig av mer riktade och dosspecifika produkter som t.ex. Sempers magdroppar, och Reuteri sugrör, trots att dessa borde vara enklare att dosadministrera och i förlängningen utvärdera. Däremot verkar Trevis kapslar och K. Docidus tilltala sjukvårdspersonalen mer. Möjligen för att distributionsformen liknar det för läkemedel och för att Trevis är ett av Läkemedelsverket godkänt naturläkemedel. Att det totala användandet av samtliga av de mer dosspecifika produkterna är så lågt i jämförelse med livsmedelsprodukterna kan ses som anmärkningsvärt med tanke på sjukvårdens behov av mätbar effekt för utvärdering av given behandling. Då Trevis är ett godkänt naturläkemedel och omfattas av läkemedelslagen och enligt Socialstyrelsen och Läkemedelsverkets rekommendationer bör journalföras på samma sätt som läkemedel borde det vara fullt möjligt att utvärdera effekten av given behandling precis som för vilken given läkemedelsbehandling som helst, enligt sjukvårdens rådande rutiner. Intag av lactobaciller via livsmedel torde ju vara osäkrare, då det är svårare att säkerställa hur mycket av en given mängd livsmedel som patienten i realiteten intar. Detta medför ju i sin tur att den totala mängden givna lactobaciller blir komplicerad att mäta och att effekten av den givna produkten blir svår att utvärdera. Dessutom är det enligt Lewis och Freedmans studie viktigt att komma ihåg att när man äter livsmedel med laktobaciller gäller att tillföra bakterierna kontinuerligtför att effekten skall upprätthållas och för att bakterierna skall etablera sig på tarmslemhinnan (Lewis, Fredman, 1998). Man kan förmoda att distributionen, som ofta sker på generell basis, inte lever upp till termen "kontinuerlig tillförsel" och effekten av livsmedlen blir då inte särskilt tillfredställande. Metoddiskussion Svarsfrekvens Totalt skickades 67 enkäter ut, till samtliga vårdavdelningar på Akademiska sjukhuset. Detta resulterade i 53 återsända enkäter, vilket ger en svarsfrekvens på 79 %. Två avdelningar (3 %) valde aktivt att inte delta i studien med hög arbetsbelastning som motiv. Tolv avdelningar (18 %) valde att inte svara, utan motivering. 19

Svarsfrekvensen i studien var hög (79 %) och bortfallet litet (21 %). Efter första utskicket hade 43 (64 %) avdelningar besvarat enkäten. Efter ytterligare ett utskick till de avdelningar som inte svarat före det angivna datumet inkom ytterligare10 svar. Kanske hade ytterligare en påminnelse resulterat i en högre svarsfrekvens. Men mot bakgrund av de snäva tidsramarna för projektet valde vi att inte göra ytterligare utskick. Med tanke på den höga svarsfrekvensen har resultats relevans knappast påverkats av bortfallet. Förmodligen var den höga svarsfrekvensen delvis ett resultat av den enkla hanteringen i returneringen av enkäten (via fax eller Akademiska sjukhusets internpost) till avsändaren/författarna, men också beroende av ämnets lättillgängliga karaktär och enkätens enkla utformning. Eftersom ambitionen var att inventera användandet av lactobaciller i vården av patienter i vården av patienter på Akademiska sjukhuset hade det naturligtvis varit önskvärt med en fullständig svarsfrekvensmen vår uppfattning är att den höga svarsfrekvensen gör så att studiens resultat ganska väl speglar Akademiska sjukhusets användande av lactobaciller och resultatet därför kan ses som trovärdigt. Syftet med studien får sägas vara uppnått, då vi fått våra frågeställningar besvarade. Validitet och reliabilitet Enkäten var utformad av författarna och pilottestad i liten skala (tio individer). De frågor i enkäten (fråga 1-3) som använts som underlag som svar på frågeställningarna i detta projekt tycks ha varit lätta att förstå och besvara. Endast en person som svarat på en enkät tycks medvetet ha missförstått fråga nummer 3 för att eventuellt ta en komisk poäng. Där har man på frågan om vid vilka tillstånd patienten får lactobaciller svarat I vaket tillstånd. Detta svar har naturligtvis ändå tagits med i resultatet, men ger ändå en fingervisning om att frågan kunde ha varit ännu tydligare och att ordet "tillstånd" kanske inte var ultimat. Det är svårt att säga någonting om generaliserbarheten, men man kan anta att användandet ser ungefär likadant ut i landet. Detta grundar vi på att marknadsföringen av produkterna är nationell och att användandet inom vården tycks baseras på personalens inställning till produkterna. Dock kan säkert tillgängligheten se olika ut och produkterna variera beroende på leverantörer och lokala avtal. 20

Slutsats Lactobaciller används i stor utsträckning i vården av patienter på Akademiska sjukhuset och vid många olika tillstånd, men med tonvikt på olika mag-tarmåkommor. Det är till övervägande del livsmedel med lactobaciller som används och Provivas saftsoppa dominerar användandet. Inventeringen av användandet har gett oss svar på vilka produkter som används och vid vilka tillstånd, men samtidigt väckt nya frågor beträffande sjukvårdspersonalens kunskap/brist på kunskap om produkterna, dokumentation av användandet, utvärdering av effekt, vad som ligger till grund för distributionen av lactobaciller (evidens, allmänt goda/dåliga erfarenheter, massiv marknadsföring, kunskap/brist på kunskap) samt effekt kontra kostnad. I dagsläget ger studien inga kliniska riktlinjer om hur man bör förhålla sig till användandet av lactobaciller inom sjukvården, då den är en renodlad inventering av användandet. Tydligt är dock att det är viktigt att studera ämnet vidare, kanske främst ur ett samhällsekonomiskt perspektiv, då produkterna är relativt kostsamma och ibland används på mycket generell basis. Som kuriosa kan nämnas att Probi AB, som saluför Provivaprodukterna, ökade sin omsättning med 56 % mellan åren 2007 och 2008. Motsvarande siffror för konsumtionen på Akademiska sjukhuset har inte gått att få fram men vore naturligtvis intressanta som en jämförelse. Vi har inte kunnat hitta någon tidigare forskning eller studier som varken styrker eller motsäger de data vi funnit vad beträffar utsträckningen av användandet av lactobaciller i vården av patienter. Så i dagsläget uppfattar vi våra fynd som unika. Vår ambition är därför att följa upp det arbete vi precis slutfört med att titta på dokumentation och utvärderingen av användandet av Lactobaciller på Akademiska sjukhuset i Uppsala. 21

Referenser Apoteket, 2007: www.apoteket.se Alm JS, Swartz J, Lilja G, Scheynius A, Pershagen G, 1999:Atopy in children of families with an athroposophic lifestyle. The Lancet, vol 353, s. 1485-1488. Bengmark Stig, 1992: Återkonditionering av tarmslemhinnan - ett viktigt mål för dietisten. Skånemejerier. Burman Lars G, Eriksson Sverker, 1996: Antibiotika associerad diarré- ett växande problem. Trosa: Astra läkemedel AB. Claeson P, Edelstam B, 2009: Läkemedelsboken, Läkemedelsverket, Uppsala Freedman A. R, Lewis S.J, 1998: Review article: The use of biotherapeutic agents in the prevention and treatment of gastrointestinal disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, vol 12(9), s. 807-822. Gibson G, 2006:Whar are probiotics and prebiotics?. Practice nurse vol 31 (8) sid 21-25 Kukkonen K, Savilahti E, Haathtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T, Tuure T, Kuitunen M, 2008 Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (synbiotic) treatment: randomized, doubleblind, placebo controlled trial, Pediatrics, 2008 jul; 122 (1), s 8-12. Landström, E, Sidenvall B, Koivisto Hursti UK, Magnusson M, 2007 Healt-care proffesionals percieved trust in and willingness to recommend functional foods: a qualitative study, Appetite 2007 Mar; 48 (2) 241-247. Lindskog, B, I, 1999, Medicinsk terminologi, Nordiska bokhandelnsförlag, Stockholm. 22

Livsmedelsverket, 2003: Nyttiga mikroorganismer. www.slv.se. Livsmedelsverket, 2007:1: Nya regler om hälsopåståenden. www.slv.se Livsmedelsverket, 2007:2: Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1924/2006. www.slv.se. Lunell Erik, 1995:Farmakologi. Studentlitteratur, Lund. Lönner Clas, 1993: Levande mjölksyrabakterier - framtidens vaccin? Scandinavian journal of nutrition, vol 37, s. 132-137. Molin Göran, 2000: Dokumentation av Lactobacillus plantarum 299v. Probi AB, Lund. Persson Christina 2001: Lactobaciller-nyttiga baciller. Centrum för omvårdnadsvetenskap, Uppsala. Probi AB, 2001: Frågor och svar. www.probi.se. Rolfe Rial D, 2000: The Role of Probiotic Cultures in the Control of Gastrointestinal Health. The Journal of Nutrition, vol 130(25), s. 396-400. Skånemejerier, 1994: Proviva-frågor och svar. Arla. Vanderhof JA, Whitney DB, Antonson DJ, et al, 1999: Lactobacillus GG reduced diahorrea incidence in antibiotic treated children, Journal of Pediatrics, vol 135, s. 564 23

Bilaga 1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Enheten för vårdvetenskap AVD. Inventering av i vilken utsträckning lactobaciller används i vården på Akademiska sjukhuset i Uppsala. 1.) Använder ni er av produkter med lactobaciller (t.ex. Proviva, Dofilus, Trevis, Docidus) i vården på er av delning? JA Nej 2.) Vilken/vilka produkter använder ni på avdelningen? 3.) Vid vilka tillstånd ger ni patienter produkter med lactobaciller? 24

4.) Vilka eventuella effekter har ni dokumenterat? 5.) Utvärderar ni effekten av produkterna? JA NEJ Om JA: Hur utvärderar ni effekterna? Ifylld enkät skickas med Internposten till Ida Eklöf, Överviktsenheten/Kliniska prövningar eller faxas till faxnummer 018-13 73 42 senast 10 April. Stort tack för er medverkan! Ida Eklöf Sara Björn Tel arb: 018-611 71 95 Tel arb: 0651 17110 Fax: 018-137342 Mobil: 0708-49 56 19 Mobil: 070-37 47 231 E-mail: sara.bjorn@lg.se E-mail: ida.eklof@akademiska.se 25

Bilaga 2 Avd... Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Enheten för vårdvetenskap Till dig som är Avdelningschef! Vi är två sjuksköterskor som arbetar på Överviktsenhet/kliniskaprövingar vid Akademiska sjukhuset i Uppsala respektive Närvårdsenheten Ljusdals sjukhus. Under våren 2009 skriver vi vår C-uppsats i ämnet Vårdvetenskap. Syftet med studien är att kartlägga i vilken utsträckning produkter med lactobaciller används i vården på Akademiska sjukhuset. Hur ska studien utföras? En enkät kommer att lämnas till samtliga avdelningar på sjukhuset. Du bestämmer vem på avdelningen som är bäst lämpad att fylla i enkäten. Faxa eller skicka den ifyllda blanketten med internpost till Ida Eklöf enl. uppgifter nedan. Senast den 10 april vill vi ha ert svar. Er medverkan är naturligtvis frivillig. 26

Vad är lactobaciller? Lactobaciller eller mjölksyrabakterier finns naturligt i tarmen hos friska människor och har en välkänd förmåga att motarbeta sjukdomsframkallande bakterier i tarmen. Vilka produkter innehåller lactobaciller? Idag finns mängder av produkter på marknaden som innehåller lactobaciller. Några exempel är Dofilus, Proviva och Verum Hälsofil. Andra alternativ är t ex. K. Docidus eller K. Trevis. Är du osäker på om en produkt innehåller lactobaciller hör av dig till oss eller läs på förpackningen. Varför görs studien? Studier har visat att lactobaciller kan ha en mängd hälsofrämjande egenskaper. Vi vill ta reda på i vilken utsträckning produkterna används i vården på Akademiska sjukhuset i Uppsala, vid vilka tillstånd och vilka produkter som används. Vem gör studien? Vi som utför studien är två sjuksköterskor som arbetar på Överviktsenhetn/Kliniska prövningar vid Akademiska sjukhuset respektive Närvårdsenheten vid Ljusdalssjukhus. Resultatet kommer att sammanställas i vår C-uppsats under maj 2009. Kopior av resultatet kommer att skickas till de avdelningar som väljer att delta i studien. Har du frågor hör gärna av dig till oss! Tack på förhand. Ida Eklöf Sara Björn Tel arb: 018-611 71 95 Tel: 0651-171 10 Fax: 018-13 73 42 Mobil: 0708-49 5619 Mobil: 0703-747231 ida.eklof@akademiska.se sara.bjorn@lg.se 27

28