Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir Överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus. Ortopediska infektioner I. Septisk artrit II. Osteomyelit a) akut b) kronisk III. Spondylit IV. Ledprotesinfektioner V. Profylax I. Septisk artrit Lokalisering: KNÄ HÖFT axel fotled handled armbåge Infektionens ursprung: 1. Hematogen spridning 4. Iatrogen spridning Bild från Lars Lidgren och Sven Åke Hedström
Septisk artrit Symptom / signs smärta svullnad rörelseinskränkning rodnad värmeökning feber allmän påverkan Bakterier staph. Aureus streptokocker gram-negativa bakterier M. tuberculosis Septisk artrit - diagnostik Ledvätskeanalys: - vita (> 50 x 10 9 /l) - glukos (< 1,5 mmol/l eller < 50% av B-glukos) - (laktat (> 2,8 mmol/l)) - kristaller (pyrofosfat, urat) - odling (pediatrisk blododlingsflaska) - direktmikroskopi - PCR 16S rrna Blododling x 2 Blodprover - CRP, SR, vita, glukos Röntgen Ev. ultraljud Septisk artrit differential diagnostik Kristall artrit - Urat (gikt) - Pyrofosfat Reaktiv artrit - Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Borrelia Inflammatorisk ledsjukdom Artros Trauma
Septisk artrit - medicinsk behandling empirisk behandling: - kloxacillin 2g x 3 iv - äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm cefotaxim 1g x 3 iv Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid för gram neg teckning anpassning efter odlingssvar iv beh. 5-7 dagar, total behandlingstid 4-6 veckor Septisk artrit kirurgisk behandling Septisk artrit i höftled akut fenestrering Septisk artrit i knäled / axelled - artroskopisk synovektomi - alt. dagliga punktioner ledvita + ev. odling Vila Avlastning II. Osteomyelit Akut hematogen osteomyelit - barn - metafysen i långa rörben - smärta, allmän sjukdomsbild - CRP, Rtg, ev MR - Blododling, punktat från subperiostal abscess - Staph aureus, streptokocker, gram-neg, (hemofilus infl) - Vid tidig diagnos räcker antibiotika - Vid behov dränera abscess och avlägsna nekrotiskt ben
II Osteomyelit Kronisk osteomyelit - Hos barn: Brodie s abscess - Hos vuxna: efter trauma postoperativa infektioner öppna frakturer mjukdelsskador Post-operativa infektioner* SSI = surgical site infektion - Incisional SSI superficial deep - Organ / space SSI *CDC = center for disease control Horan et al, AJIC 1992 Patogenes vid infektioner kring främmande material Biofilm Ref. Lasa. Microbiology 2009
Akut postoperativ infektion efter osteosyntes Staph aureus vanligast ALLTID odling innan behandling Antibiotika samt sårvård som kan innebära nya operationer Behandla tills frakturen läkt När frakturen är läkt kan osteosyntesmaterial tas bort Kronisk postoperativ inf / osteomyelit Staph aureus vanligast Fistel Sequester Oläkt fraktur infekterad pseudartros Mjukdelsproblem Kronisk postoperativ inf / osteomyelit Krävande behandling Omfattande kirurgi - ortoped, plastikkirurg Avlägsna all infekterad vävnad Skapa stabil situation och förutsättningar för benläkning Mjukdelsteckning Antibiotika
III. Spondylit vuxna (50-70 år) lumbalt / thorakalt haematogen infektion vanligast iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi) risk för neurlogiska skador varierande symptom - ont i ryggen - ev. neurologiska symptom - ev. feber Spondylit - utredning MR - om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR Blododling - negativ i ca 50% CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan insatt ab-behandling) Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med ryggortoped Spondylit - antibiotikabehandling Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller urinvägsfokus hos äldre - eller Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3-4 vid S.aureus misstanke Intravenös behandling (1)-2-4 veckor Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader
Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit Progredierande neurologisk påverkan Instabilitet Svår invalidiserande smärta Komplicerande epiduralabscess Tuberkulös spondylit Patient från länder med hög tb-prevalens Långdragen, kronisk ryggsmärta Lumbalt och nedre thorakalryggen Spridning via främre longitudinala ligamentet Destruerande, abscesser t ex psoas Punktion med odl, mikroskopi, PCR Typiska MR fynd Incidens - 1% efter höftprotes - 2% efter knäprotes IV. Ledprotesinfektion Akut protesinfektion - postoperativ: inom 30 dagar från operation - hematogen: med symptom < 3 veckor Kronisk infektion - över 30 dagar från operation eller symptom > 3 veckor
Ledprotesinfektioner Cementerad total höftartroplastik Från Svenska höftprotesregistret www.shpr.se Ledprotesinfektioner Primär knäprotes i Sverige Uni-protes Total-protes Från Svenska knäprotesregistret www.knee.se Post-operativa infektioner enl CDC klassifikation SSI = surgical site infektion - Ytlig sårinfektion - Ledprotesinfektion
Behandlingsprinciper Akut infektion - postoperativ - hematogen Kronisk - Rädda protesen! mjukdelsrensning antibiotika - Protesen måste bort! En-stegs byte Två-stegsbyte Artrodes Extraktion Amputation Akut ledprotesinfektion Anamnes - sårläkningsproblem, sjukdomskänsla, feber, värk - primär fokus (sår, munhåla, tarm etc) Undersökning - BT, puls, temp - lokal status: sårstatus, svullnad, rodnad, värmeökning Prover - CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover) Slätröntgen Akut ledprotesinfektion Sårodling Ledpunktion odling av ledvätska - höftled med hjälp av C-båge - om små mängder - använd Pedi-bact flaska ledvita + %PMN direkt mikroskopi ev. bakterie DNA (16S rdna) (om antibiotikum givit) Blododling
måste framgå att det är en protesled journalanteckning - punktat varifrån? - subcutant / subfasciellt / etc - hur mycket? - utseende? - vilka prover tagna? Behandling av akut protesinfektion (postoperativ eller hematogen) Mjukdelsrensning (e. debridement) - vävnadsodlingar - rensa bort infekterad vävnad - skölja - byta utbytbara delar av protesen Antibiotika Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta Antibiotikabehandling vid akut protesinfektion om pat allmän tillstånd tillåter vänta med ab tills vävnadsodlingar är tagna vid sepsis eller allmän påverkan empirisk ab i samråd med infektionsläkare Iv ab enligt resistensmönster tills lokal status ua och CRP gått ner (ofta 10-14 dagar) Po ab enligt resistensmönster - Vid staphylokockinfektion rifampicin kombinerad med i första hand ciproxin och i andra hand klindamycin uppföljning på ort/inf mott beh tid 3 månader
Kronisk ledprotesinfektion Värk, nedsatt rörlighet Diff dx proteslossning SR, CRP Öm förhöjt ledpunktion - Odling - Ledvita (> 1,7 x 10 9 /L ger stark misstanke) - Ev PCR Rtg Ev. scintigrafi, artrografi eller PET-CT Två-stegs revision vid kronisk protesinf. extraktion av protes rensa bort allt cement, främmande material och dött ben skölja spacer med antibiotika enligt resistensmönster Spacer lokal antibiotikum fylla hålrum minska ärrbildning behålla längd underlätta steg II underlätta mobilisering bättre funktion efter steg II?
Två-stegs revision vid kronisk protesinf. iv antibiotika 7-10 dagar po antibiotika ca 5 veckor - sammanlagt 6 veckor följa CRP och sårläkning sätta ut ab vänta 2 veckor om u.a. gå vidare till steg 2 Artrodes avsaknad av fungerande extensor mekanism stor risk för kvarstående eller ny infektion risker med ytterligare kirurgi extern fixation märgspik 1-stegs 2-stegs V. Infektionsförebyggande åtgärder Patientselektion Preoperativ optimering - Rökstopp - Diabetes - Hb etc. Basala hygienrutiner Preoperativ tvätt med descutan - 20-30% av befolkningen bärare av S. Aureus - alla har KNS på huden Kontroll av hudkostym Operationsmiljön - Ventilation - Klädsel - Disciplin Antibiotikum - Systemiskt - I bencement Sårbehandling Tidig upptäckt av sårproblem
Operationsmiljön John Charnleys green-house From www.charnleyresearch.co.uk Ventilationsystemet på C-op i Lund bygger på temperaturskillnader på luft Antibiotikaprofylax vid knäproteskirurgi i Sverige Ref: Knäprotesregistret: Årsrapport 2014 Antibiotikaprofylax vid tandvård Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning, omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt immunförsvar I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård Om antibiotika används då amoxicillin (klindamycin vid allergi)
Nekrotiserande mjukdelsinfektion Grupp A hemolytiska streptokocker vanligast men andra bakterier förekommer också Snabbt insjuknande Ibland, men inte alltid, finns ett sår som ingångsport Vanligt med diskrepans mellan mycket svår smärta och relativt måttligt lokalstatus Smärta, frossa och allmänpåverkan. Symtom som vid sepsis med feber, takykardi och lågt blodtryck tillstöter Fasciit / pannikulit / myosit Snabb diagnos och behandling ofta med radikal kirurgi