Hur handlägger läkarna på Gröndals Vårdcentral patienter med nydiagnostiserad depression? - en deskriptiv journalstudie

Hur handlägger läkarna på Gröndals Vårdcentral patienter med nydiagnostiserad depression? - en deskriptiv journalstudie Ellinor Lindeborg ST-läkare Gröndals Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Per Wändell Specialist i allmänmedicin Med Dr, Professor i allmänmedicinsk vetenskap Klinisk handledare: Mårten Lundén Specialist i allmänmedicin Gröndals vårdcentral VESTA Södra programmet våren 2013

Sammanfattning Bakgrund: Depression är en folksjukdom. Uppemot hälften av kvinnorna och en fjärdedel av männen drabbas av en depression någon gång under livet. Det stora flertalet av de deprimerade patienterna sköts i primärvården. Därför är det viktigt att allmänläkare gör detta på bästa möjliga sätt, både ur ett patientperspektiv och av samhällsekonomiska skäl. Regionala rekommendationer för hur depressioner skall behandlas i primärvården finns på VISS. Syfte: Att undersöka hur patienter med nydiagnostiserad depression (F32) handläggs och följs upp av läkarna på Gröndals vårdcentral. Metod: Studien är en deskriptiv journalstudie gjord på Gröndals vårdcentral. Patientjournaler från alla patienter som under 2012 fick diagnosen depression (F32) har gåtts igenom. De kvalitetsmått som undersöktes var: användandet av skattningsskalor, efterfrågande av missbruksanamnes, läkarkontinuitet, erbjudande av samtalsterapi, val av eventuell läkemedelsbehandling, uppföljning av läkemedelsbehandling samt blodprovtagning. Jämförelser i handläggningen av män respektive kvinnor samt mellan olika åldersgrupper har gjorts. Resultat: Av de patienter som under 2012 fått diagnosen depression (F32) på Gröndals vårdcentral inkluderades 66 stycken i den aktuella studien. Följsamheten till rekommendationerna i VISS är tämligen god hos läkarna på Gröndals vårdcentral. Inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor eller mellan de olika åldersgrupperna kunde visas. Diskussion: Resultaten antyder att det finns mer eller mindre vedertagna lokala rutiner för hur läkarna gör vid handläggning av nydiagnostiserad depression. Framför allt gäller det vilka blodprover som tas samt hur tätt inpå insatt läkemedel patienten följs upp. Kanske är dessa rutiner lika effektiva/patientsäkra som de riktlinjer som ges i VISS. Detta kommer att diskuteras på ett separat läkarmöte på vårdcentralen och förhoppningsvis ligga till grund för framtida förbättringar av handläggningen. MeSH-termer Depressiv sjukdom, Kvalitetssäkring, Nedstämdhet, Samtalsterapi, Retrospektiva studier, Primärvård, Sverige

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 MeSH-termer... 2 Innehållsförteckning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställning... 6 Material och metoder... 6 Etiska överväganden... 10 Resultat... 11 Diskussion... 21 Referenser... 25

Bakgrund Att vara deppig är något som var och en ibland kan säga sig vara. Men att vara deprimerad i klinisk bemärkelse är kanske något helt annat? Depression är en av de mest förekommande diagnoserna inom primärvården. Prevalensen bland primärvårdspatienter har i olika studier legat mellan 10% och 24% [1]. Uppskattningsvis dubbelt så många kvinnor som män drabbas. Livstidsrisken att drabbas av depression har visat sig ligga på cirka 45% för kvinnor och cirka 23% för män[2, 3]. Ett problem som behöver belysas är det faktum att många patienter med depression missas vid läkarbesök på vårdcentral. En artikel i Läkartidningen från 1997 visade att endast omkring 25% av de deprimerade patienterna upptäcks vid besök hos allmänläkare [4]. Andra studier har dock visat på att distriktsläkare upptäcker cirka varannan deprimerad patient [2, 5] och i en annan studie var upptäcktsgraden så hög som 85% [6]. Risken att missa en depression är större vid så kallad öppen mottagning, jämfört med planerade läkarbesök [4]. En viktig insikt i dessa dagar med krav på ökad tillgänglighet och fler öppna mottagningar, på bekostnad av kontinuitet, på vårdcentraler i Stockholms läns landsting. Obehandlad depression har stor negativ inverkan på patientens liv och funktion med stort lidande som resultat. I en studie har man visat att deprimerade patienter har samma livskvalitet som patienter som haft en svår stroke [7]. Även somatiska sjukdomar är vanligare hos deprimerade patienter [8]. Utöver det stora personliga lidandet som en obehandlad depression orsakar patienten utgör det även en stor kostnad för samhället i kronor räknat. De samhälleliga kostnaderna för depression i Sverige låg 2005 på ca 3,5 miljarder euro [9]. Det har tagits fram riktlinjer för hur deprimerade patienter bör handläggas. Socialstyrelsen har ett styrdokument från 2010. Detta vänder sig i första hand till psykiatrisk specialistvård men kan även användas av primärvården [10]. Ytterligare stöd för handläggning av deprimerade patienter inom primärvården finns på www.viss.nu/depression [11]. Då majoriteten av deprimerade patienter handläggs inom primärvården är det av yttersta vikt att det finns en beredskap här att handlägga dessa patienter på bästa möjliga sätt.

Det finns i Sverige tre diagnostiska system som kan användas vid sättande av diagnosen depression The International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems (ICD-10) [12]. ICD-10P, en förkortad version av ICD-10 som fram till 2013-03-01 använts av primärvården i Stockholms läns landsting. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition (DSM-IV). Detta system använd inte vanligtvis i primärvården utan främst inom specialistpsykiatrin. I denna studie har journaler för patienter med diagnosen F32, enligt ICD-10 (inkluderande ICD-10P), undersökts (Faktaruta 1). Enligt ICD10-P klassas alla depressioner som F32, ingen gradering kan göras. Faktaruta 1 Diagnostiska kriterier för depressiv episod enligt ICD-10 [12]. Symptom: 1. Sänkt grundstämning under större delen av dagen med en duration på minst två veckor 2. Brist på intresse 3. Minskad energi eller uttröttbarhet. 4. Brist på självtillit 5. Omotiverade självförebråelser eller svåra och inadekvata skuldkänslor 6. Återkommande tankar på död, självmord eller självmordsbeteende 7. Försämrad förmåga att tänka eller koncentrera sig 8. Förändrad psykomotorik (agitation eller retardation) 9. Sömnstörning 10. Förändrad aptit. Lindrig depressiv episod kräver att minst två av 1-3 ovanstående symtom ska vara uppfyllda samt minst ett av 4-10 för att ge totalt minst fyra symptom Medelsvår depressiv episod kräver minst två av 1 3 samt ytterligare symtom från 4 10 för att ge totalt sex symtom. Svår depressiv episod utan psykotiska symtom kräver att alla tre symtomen 1 3 uppfylls samt ytterligare fem symtom från 4 10. Svår depressiv episod med psykotiska symtom kräver kriterier som vid svår depressiv episod utan psykotiska symtom men att vanföreställningar eller hallucinationer (rörande skuld, hypokondri, nihilism, självåsyftan, förföljelse) eller depressiv stupor förekommer.

Syfte Syftet med denna studie var att undersöka hur patienter med nydiagnostiserad depression (F32) handläggs och följs upp av läkarna på Gröndals vårdcentral samt att jämföra resultatet med en liknande studie som gjordes 2010 på Liljeholmens vårdcentral [13], en geografiskt närliggande vårdcentral med en liknande patientpopulation. Resultaten kommer att redovisas för läkarna på Gröndals vårdcentral och förhoppningsvis ligga till grund för ytterligare förbättringar rörande vården av deprimerade patienter på vårdcentralen Frågeställning Hur följs rekommendationerna i VISS [11] vid behandling av nydiagnostiserad depression? Detta undersöks genom att titta på sju kvalitetsmått: Användande av skattningsskalor, upptagande av missbruksanamnes, läkarkontinuitet, erbjudande av samtalskontakt, val av läkemedel, uppföljning av insatt läkemedel samt blodprovtagning. Hur skiljer sig handläggningen mellan män och kvinnor respektive mellan unga och gamla patienter? Hur skiljer sig dessa resultat från de som framkom i den tidigare genomförda studien på Liljeholmens Vårdcentral [13]? Material och metoder Studiedesign Studien är en deskriptiv journalstudie. Gröndals vårdcentral Gröndal ligger i stadsdelsområde Hägersten-Liljeholmen i Söderort inom Stockholms kommun. Vid 2010 års utgång hade Hägersten-Liljeholmen en folkmängd på 74 096 personer med medelålder på 38 år [14]. Gröndals vårdcentral hade den 31 augusti 2012, 10 642 listade patienter Material Rapporteringsverktyget M4(RAVE) har använts för att extrahera data från patientjournaler vid Gröndals vårdcentral. Studiepopulationen är de patienter som under 2012 har fått

diagnosen F32 vid Gröndals vårdcentral. Dessa journaler har lästs för att ta reda på vilka av de sju kvalitetsmåtten som uppfylls i handläggningen av den enskilde patienten. Data från journalstudien har förts in i Excel, avidentifieras och kodas för vidare analys. Patientlistorna från ursprungssökningen samt kodnyckel har förvarats inlåsta på vårdcentralen. Inklusionkriterier: Patienter av bägge kön samt över 18 års ålder, listade på Gröndals vårdcentral, som under 2012 nyinsjuknat i depression (F32). Patienter som tidigare haft en depression men varit friska minst ett år före nyinsjuknandet har också inkluderats. Exklusionskriterier Patienter med bipolär sjukdom, psykossjukdom samt gravida eller ammande kvinnor med depression. Dessa patienter bör handläggas inom specialistpsykiatrin varför de exkluderades från den aktuella studien. Patienter med en demensdiagnos exkluderades på grund av kognitiva svårigheter att genomföra flera av de studerade kvalitetsmåtten. Undersökta kvalitetsmått (baserade på riktlinjerna i www.viss.nu/depression [11]): 1. Har skattningsskalor används vid diagnossättning eller någon gång under de första tre månaderna efter första besöket? De förmodat vanligast förekommande skattningsskalorna inom primärvården är: Mini international Neuropsychiatric interview (MINI), Montgomery-Åsberg Depression Rating scale (MADRS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) eller Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 2. Finns uppgifter om missbruk av alkohol eller andra droger före, vid eller högst tre månader efter diagnosen? Detta undersöks genom att läsa igenom journalerna. 3. Hur är läkarkontinuiteten? Har patienten träffat, alternativt talat med i telefon, samma läkare de första tre tillfällena efter diagnossättandet (inkluderande det besök varvid diagnosen depression sattes)? Patienter som uteblivit men haft en telefontid eller läkartid bokad enligt journalen räknas också med. Brevkontakt eller skickande av elektroniskt recept räknas inte med i detta kvalitetsmått. 4. Erbjöds patienterna samtalskontakt inom de första tre månaderna från diagnossättande? Med samtalskontakt avses kurator, psykolog, psykoterapeut, psykiatrisk mottagning eller beroendemottagning. De patienter som vid diagnossättande hade en etablerad samtalskontakt räknas med i detta kvalitetsmått.

5. I de fall patienten ordinerats antidepressiv läkemedelsbehandling, har detta gjorts enligt Kloka listan [15]? Rekommendationerna har varit oförändrade från 2011-2013. Förstahandsval är alltjämt sertralin eller citalopram. Andrahandsval är mirtazapin eller venlafaxin 6. Har patienter som ordinerats antidepressiv läkemedelsbehandling följts upp med besök eller telefonkontakt minst två gånger under första månaden efter behandlingsstart? Patienter som varit inbokade men uteblivit kommer också räknas med i detta kvalitetsmått. 7. Har de blodprover som rekommenderas i www.viss.nu/depression [11] kontrollerats högst sex månader före, vid eller inom tre månader från diagnossättande? De rekommenderade blodproverna inkluderar: Hb, S-järn, ferritin, TSH, B-glukos, folat, kobalamin och S-calcium. Om HbA1c varit analyserat men inte B-glukos, räknas detta som ja för B-glukos. Om fem eller fler av dessa prover analyserats klassas det som god handläggning enligt detta kvalitetsmått. Metod Patienterna har delats in efter kön och ålder för jämförelser för att se om det finns någon skillnad i handläggning relaterat till kön eller ålder. Åldersgrupperna är 18-29 år, 30-45 år, 46-64 år samt 65-89 år. Valet av åldersgrupper baseras på den tidigare undersökningen på Liljeholmens vårdcentral [13]. Varje individ har fått ett totalpoäng, 0-7 poäng för läkemedelsbehandlade patienter och 0-5 för icke-läkemedelsbehandlade patienter. Varje uppfyllt kvalitetsmått ger ett poäng. Gränsen för god handläggning sättes till fyra eller fler poäng för de läkemedelsbehandlade patienterna och tre eller fler poäng för de ickeläkemedelsbehandlade patienterna. Data har redovisats för varje enskilt kvalitetsmått separat. För fem av kvalitetsmåtten har data redovisats som ja eller nej. För missbruksanamnes och för val av läkemedel redovisas tre variabler. Övergripande jämförelse med den tidigare studien på Liljeholmens vårdcentral har gjorts [13]. Statistik Statistiska gruppjämförelser har gjorts för varje enskilt kvalitetsmått för att se om dessa uppfylls i olika grad beroende på kön och ålder. Antingen användes Chi2-test eller Fishers exakta test (i de fall för få observationer fanns för att utföra Chi2-test).

För jämförelse av totalpoäng mellan män och kvinnor, olika åldersgrupper samt mellan läkemedelsbehandlade respektive inte läkemedelsbehandlade patienter användes Mann Whitney.

Etiska överväganden Att läsa patientjournaler utanför en etablerad vårdrelation är något som alltid är etiskt diskutabelt med risk för integritetsintrång. På Gröndals vårdcentral sitter anslag uppe, väl synliga för patienterna, som meddelar att forskning förekommer på kliniken och att journalstudier ingår i detta. Detta enligt beslut från verksamhetschefen Christel Wisdahl. De aktuella patienterna har inte känt till att just deras journaler lästs och har inte påverkats på något sätt. Alla data har analyserats i grupper och inga enskilda patienter har kunnat identifieras i slutresultatet En annan etisk aspekt av journalstudier är att i förekomna fall läsa kollegors journaler. Detta har hanterats lika respektfullt som patientens perspektiv, d v s med full sekretess. Det enda tillfälle som skulle kunnat innebära avsteg från denna sekretess är om det i någon journal skulle förekomma något allvarligt fel i bedömningen som kräver annan åtgärd, i vilket fall berörd kollega måste kontaktas. Alla journaldata har avidentifierats och kodats inför databearbetning och de ursprungliga patientlistorna har förvarats inlåsta på vårdcentralen. Sammantaget bedöms nyttan som större än riskerna med denna studie då den i förlängningen kan komma att lära/upplysa läkarna på Gröndals vårdcentral om hur vi handlägger patienter med nydiagnostiserad depression och vilka förbättringar som kan behövas. Förhoppningsvis kommer detta leda till en än bättre handläggning i framtiden och ökad patientsäkerhet.

Antal patienter Resultat Patientpopulationen Med hjälp av rapporteringsverktyget M4 (RAVE) hittades 166 patienter som fått diagnosen depression (F32) under 2012. Av dessa inkluderades 66 patienter i den aktuella studien, 35% män (n=23) och 65% kvinnor (n=43). Medelåldern var 41,4 år och medianåldern 38,5 år. Den yngsta patienten var 19 år och den äldsta 84 år (Diagram 1). Den största gruppen till antalet var patienterna mellan 30 och 45 år. Av de exkluderade patienterna sedan tidigare pågående depression, d v s redan under behandling vid start av studieåret, det vanligaste exklusionskriteriet. 25 Patientpopulationen 20 15 10 män kvinnor 5 0 18-29 30-45 45-64 65-84 Åldersgrupp Diagram 1 Åldersfördelning i patientgruppen som inkluderades i studien.

Antal patienter 1. Skattningsskalor Skattningsskalor användes i 70% (n=46) av fallen (Diagram 2). Det fanns ingen signifikant skillnad vare sig mellan åldersgrupper eller kön. Den vanligast använda skattningsskalan var MADRS därefter kom HADS och PHQ-9. Ingen skattning där MINI använts kunde hittas i läkarjournalerna. 18 16 14 Användande av skattningsskalor 12 10 8 6 4 2 0 män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön använd ej använd Diagram 2 Uppgift om användandet av skattningsskalor hos patienterna indelade efter kön och åldersgrupper.

Antal patienter 2. Uppgift om missbruk Missbruksanamnes fanns hos 44% (n=29) av patienterna. Av dessa fanns dokumenterat missbruk hos fem patienter vilket motsvarar 8% av hela studiepopulationen. Hos män efterfrågades missbruksanamnes i 61% (n=14) av fallen och hos kvinnorna i 35% (n= 15). Denna skillnad är dock inte statistiskt signifikant (p=0,11). Ingen signifikant skillnad fanns heller mellan åldersgrupperna (Diagram 3). Missbruksanamnes 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 har missbruk har inte missbruk ingen uppgift män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 3 Uppgift om missbruk hos patienterna indelade efter kön och åldersgrupper.

Antal patienter 3. Kontinuitet Kontinuiteten i läkarkontakten var god hos 68% (n=45) av patienterna (Diagram 4). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan åldersgrupper eller kön. 16 Kontinuitet i läkarkontakten 14 12 10 Kontinuitet 8 Ej kontinuitet 6 4 2 0 män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 4 Fördelning av kontinuitet, respektive ej kontinuitet, i läkarkontakten för patienterna indelade efter kön och åldersgrupper.

Antal patienter 4. Samtalskontakt Samtalskontakt erbjöds i 86% (n=57) av fallen (inklusive de patienter som vid diagnos hade befintlig samtalskontakt) (Diagram 5). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan könen eller åldersgrupper. Den enda gruppen där majoriteten inte fick samtalsterapi var de äldre kvinnorna. Den vanligaste samtalskontakten som erbjöds var kuratorsamtal på vårdcentralen. En del patienter rekommenderades kontakt med Internetmedicin, som erbjuder internetbaserad psykoterapi, dessa räknades som erbjudna samtalsterapi. Ytterligare några patienter remitterades till externa utförare av kognitiv beteendeterapi (KBT). 25 Samtalskontakt 20 15 10 Har samtalskontakt Ingen samtalskontakt 5 0 män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 5 Fördelning av samtalskontakt för patienterna indelade efter ålder och kön.

män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor Antal patienter 5. Läkemedelsförskrivning En majoritet av patienterna, 64% (n=42), i den aktuella studien fick antidepressiva läkemedel ordinerade. Bara i ett fall ordinerades ett läkemedel (Fluoxetin) som inte rekommenderades enligt Kloka Listan (Diagram 6). Således följdes Kloka Listan i 98% av fallen. Män ordineras läkemedel i större utsträckning (78%) än kvinnor (53%) dock är denna skillnad ej statistiskt signifikant (p=0,13). 14 12 Läkemedelsordination 10 8 6 4 2 0 Läkemedel enl Kloka listan Inget läkemedel Läkemedel ej enligt Kloka listan 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 6 Ordinerande av läkemedel till patientgruppen, indelad efter ålder och kön

män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor Antal patienter 6. Uppföljning efter insatt läkemedelsbehandling Av de 42 patienter som fick antidepressiva läkemedel ordinerade följdes 43% (n=20) upp vid två tillfällen under den första månaden efter det att läkemedlet satts in. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan åldersgrupperna eller könen (Diagram 7). Uppföljning av insatt läkemedel 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Uppföljning 2 ggr första månaden Ej uppföljning 2 ggr första månaden 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 7 Uppföljning av insatt läkemedel under den första behandlingsmånaden bland patientgruppen, indelade efter ålder och kön.

män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor Antal patienter 7. Blodprover Provtagning enligt rekommendationerna i VISS skedde gjordes på 32% (n=21) av patienterna (Diagram 8). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan åldersgrupperna eller könen. På en del patienter togs inga prover alls. Många gånger togs fyra prover (TSH, Hb, P-glukos och P- calcium). Åldersgruppen 30-45 år har störst andel där inga prover alls tagits, 47% (n=16). Detta har dock inte analyserats i detalj då det inte var ett av de stipulerade kvalitetsmåtten. De vanligaste proverna som togs var: TSH (65%), Hb (61%), P-calcium (47%) och P-glukos (44%). Ovanligast var S-järn och folat (båda 12%) följt av ferritin (27%) och kobalamin (24%). 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Blodprover 5 eller fler rekommenderade blodprover 4 eller färre av de rekommenderade proverna tagna 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 8 Följsamhet till rekommendationerna i VISS avseende provtagning i patientgruppen, indelade efter ålder och kön.

Procent Totalpoäng Varje ovan undersökt kvalitetsmått ger, om uppfyllt, en poäng till totalpoängen. Således är maxpoängen för de läkemedelsbehandlade 7 medan för de ej läkemedelsbehandlade patienterna är maxpoängen 5. För att anses som god handläggning i den aktuella studien skall en patient som är läkemedelsbehandlad fått 4-7 poäng och en ej läkemedelsbehandlad patient 3-5 poäng. I 71% av fallen har patienten fått en god handläggning (Diagram 9). Det finns ingen statistisk signifikant skillnad mellan män och kvinnor (p=0,057), dock är detta ett trendvärde med pekande mot att män får högre totalpoäng än kvinnor. Det var ingen signifikant skillnad mellan de olika åldersgrupperna. Fördelningen av god respektive dålig handläggning i patientgruppen 100% 90% 80% 70% 60% 50% dålig handläggning god handläggning 40% 30% 20% 10% 0% män kvinnor män kvinnor män kvinnor män kvinnor 18-29 30-45 46-64 65-84 Åldersgrupper och kön Diagram 9 Fördelningen av god respektive dålig handläggning i hela patientgruppen För de läkemedelsbehandlade patienterna fick 81% (n=34) god behandling. Medianpoängen var 5 (medelvärde 4,6) av 7 möjliga (Tabell 1).

Tabell 1 Antal totalpoäng hos de läkemedelsbehandlade patienterna (n=42), indelade i åldersgrupper och kön ålder kön 0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng 4 poäng 5 poäng 6 poäng 7 poäng 18-29 män 2 2 kvinnor 1 3 1 30-45 män 1 1 1 1 3 2 kvinnor 1 5 5 1 46-64 män 2 1 2 kvinnor 1 1 1 1 65-84 män kvinnor 1 2 För de icke-läkemedelsbehandlade patienterna fick 58% (n=14) god behandling. Medianpoängen var 3 (medelvärde 2,6) av 5 möjliga (Tabell 2). Tabell 2 Antal totalpoäng hos de icke-läkemedelsbehandlade patienterna (n=24), indelade i åldersgrupper och kön ålder kön 0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng 4 poäng 5 poäng 18-29 män 1 kvinnor 1 2 2 30-45 män 1 1 kvinnor 2 2 5 1 46-64 män 1 1 kvinnor 1 65-84 män kvinnor 1 1 1 Vid jämförelse av resultaten för de läkemedelsbehandlade patienter och de ickeläkemedelsbehandlade patienterna framkommer en signifikant skillnad till de läkemedelsbehandlades patienternas fördel (p<0,001). I tabell 1 och 2 framkommer hur de olika totalpoängen fördelar sig mellan de olika patientgrupperna, alltså inte bara huruvida handläggningen ansågs som god eller dålig.

Diskussion Allmänt I den aktuella studien har handläggningen av patienter med nydiagnostiserad depression under 2012 vid Gröndals vårdcentral undersökts. Sammantaget visar resultaten att läkarna på Gröndals vårdcentral har tämligen god följsamhet till riktlinjerna för vård av patienter med nydiagnostiserad depression. Totalt fick 71% av patienterna en god handläggning. Det var ingen signifikant skillnad mellan totalpoängen för de olika åldersgrupperna eller mellan kön. Dock sågs ett trendvärde som pekade mot en bättre handläggning av män än kvinnor (p=0,057). De läkemedelsbehandlade patienterna fick högre totalpoäng än de ickeläkemedelsbehandlade patienterna (p<0,001). Kanske är det så att de patienter som fick läkemedel bedömdes ha en djupare depression och därför fick extra god vård. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad för något av de enskilda kvalitetsmåtten vare sig mellan kön eller olika åldersgrupper, detta beror till största sannolikhet på det låga patientantalet i den aktuella studien. Bäst utfall fick kvalitetsmåtten följsamhet till Kloka Listan, samtalsterapi, användande av skattningsskalor samt läkarkontinuitet. Sämst var resultaten för blodprovtagning, missbruksanamnes samt uppföljning av insatt läkemedel. Avseende användandet av skattningsskalor har dessa blivit ifrågasatta senaste tiden efter att en ny rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Denna rapport visar på mycket låg evidens för användandet av många skattningsskalor såsom MADRS och PHQ-9 vid diagnostiserande av depressioner. MINI var dock en skala som hade god evidens i samma situation[16]. Således kan man diskutera vilken plats dessa skattningsskalor har vid diagnostiserande av depression i primärvården då de skalor som oftast används inte har evidens. MINI användes inte vid något av de aktuella patientfallen. Missbruksanamnes är en svaghet i handläggningen som kan förbättras. Kvinnor efterfrågas mer sällan om de har ett missbruk. Detta skulle kunna förklaras av att män talar mer öppet om sitt missbruk än kvinnor. Kanske har läkarna fördomar kring att män missbrukar mer och därför efterfrågar detta i större utsträckning hos dem. I 68% av fallen fick patienterna god kontinuitet i de initiala läkarkontakterna. Detta är intressant att se trots att man på Gröndals vårdcentral under 2012 hade ett stort antal av sina

patientbesök via oplanerade så kallade drop-in mottagningar. Spännande vore att se hur denna siffra ser ut om man tittar på motsvarande data från perioder före vårdval Stockholm [17], en reform som på grund av tillgänglighetskrav och ersättningssystem misstänks generera fler och kortare, oplanerade besök. Som nämnts ovan är risken att missa en depression större vid så kallad öppen mottagning, jämfört med planerade läkarbesök [4]. Dessa Öppna mottagningar tar också tid från inplanerade läkarbesök vilket skulle kunna påverka läkarkontinuiteten negativt. Samtalsterapi hade, eller fick, 86% av patienterna. Den enda gruppen där majoriteten inte erbjöds samtalsterapi var äldre kvinnor. Så var även fallet i den tidigare studien på Liljeholmens vårdcentral [13]. Försummar läkarna behovet av samtalsterapi hos äldre patienter eller är det så att äldre personer inte är lika intresserade av samtalsterapi? Följsamheten till Kloka Listan var mycket god, 98%. En trend som kunde ses vid läkemedelsförskrivning var att män fick läkemedel i större utsträckning än kvinnor (dock ej en statistiskt signifikant skillnad). Kanske är rädslan, hos läkaren, för suicidförsök större vid behandling av män än kvinnor. Är kvinnor mer oroliga för biverkningar av de vanligaste läkemedlen? Kanske är kvinnor mer intresserade av samtalsterapi? Fler frågor som med fördel skulle kunna undersökas närmare. När det kommer till rekommenderad uppföljning av insatt läkemedel sågs detta bara i 43% av fallen. Vid genomgång av journaler och diskussion i läkargruppen på Gröndals vårdcentral framkom en rutin att följa upp insatta läkemedel två gånger inom sex veckor istället för de fyra veckor som rekommenderas i VISS [11]. Skulle kvalitetsmåttet ändras till dessa sex veckor skulle utfallet bli högre. Blodprovtagning enligt VISS gjordes bara i 32% av fallen. Tydligt förekommer även här en lokal rutin som innebär att fyra (Hb, P-glukos, S-Ca och TSH) av de rekommenderade proverna tas i hög utsträckning. Kanske är det så att det är dessa prover som uppfattas som mest relevanta? En intressant fråga att titta vidare på är hur ofta man finner något avvikande vid denna provtagning. Kanske är det också så att läkarna tenderar ta mindre prover när patienten själv har en förklaringsmodell till varför hon/han mår dåligt, exempelvis stress, sömnbrist, arbetslöshet, separation mm. Vissa av proverna är fasteprover som kanske är krångligare att ta då prover ofta tas i samband med läkarbesöket.

Jämfört med studien på Liljeholmen [13] inkluderades färre patienter än väntat. Detta skulle kunna förklaras av en annan demografi på de listade patienterna på Liljeholmens vårdcentral jämfört med Gröndals vårdcentral. I den förra studien var den största gruppen i patienter mellan 18 och 29 år medan den största gruppen i den aktuella studien är patienter mellan 30 och 45 år. Könsfördelningen var dock mycket likartad. Samman taget var utfallet bättre på Gröndals vårdcentral vid jämförelse. God handläggning sågs hos 60% av patienterna i studien från Liljeholmen medan samma siffra på Gröndal var 71%. De kvalitetsmåtten som föll ut sämre i den aktuella studien var läkarkontinuitet samt provtagning, om än mycket små skillnader. En stor skillnad mellan de två studierna är vilket journalsystem som använts. I studien från Liljeholmen kommer patientdata från journalen ProfDoc ett slutet system där man bara kunde läsa den egna vårdinrättningens journaler. Den aktuella studien baseras på journaler från Take Care, ett system med sammanhållen journalföring. I det senare fallet kan man således se provtagningar och dylikt från andra kliniker, med patientens godkännande. Detta skulle kunna förklara varför provtagning sker i mindre utsträckning i den aktuella studien jämfört med den förra om det är så att patienten varit på andra kliniker där aktuella prover tagits. Styrkor och svagheter En svaghet med studien är att antalet patienter som inkluderades var för få för att kunna göra rimliga statistiska beräkningar. Uppdelningen i fyra åldersgrupper ger dessutom för få patienter i varje grupp för att kunna beräkna någon rimlig statistik. Styrkan i studien ligger i att det kan leda till direkta förbättringar på vårdcentralen genom att leda till diskussion i läkargruppen kring hur man bäst bör handlägga patienter med nydiagnostiserad depression. Den visar också att man med hjälp av rapporteringsverktygen RAVE (M4) kan ta fram rapporter på ett enkelt sätt, som sedan kan användas för att utvärdera vården och gemensamt framta lokala riktlinjer. Implikationer Resultaten kommer att presenteras på ett läkarmöte på Gröndals vårdcentral och användas för intern diskussion kring hur vi bör handlägga nydiagnostiserade depressioner och på vilket sätt denna eventuellt kan förbättras. Är det en nackdel att olika läkare gör på lite olika sätt eller är det en frihet man bör tillåta allmänläkaren? Skapar fasta riktlinjer stress eller arbetsro?

Framtida studier Ovanstående resultat väcker många frågor; Hur går det för patienterna? Vilka faktorer är viktigast för att ställa rätt diagnos och för att patienterna ska tillfriskna så fort som möjligt? Ställer läkarna andra diagnoser än depression vid egentlig depression och hur ställs diagnosen? Kanske tenderar man att ställa diagnosen ospecificerat ångestsyndrom eller stressreaktion i större utsträckning? Missar läkarna att ställa korrekt diagnos på grund av drop-in-mottagningen vilket ofta leder till att patienter som söker flera gånger för somatiska besvär får en dålig kontinuitet i läkarkontakten. Hur har detta förändrats med vårdval Stockholm? En annan intressant fråga att studera vidare är hur status beskrivs för patienter med psykiatriska besvär, finns det tillräcklig kompetens på området? Hur ofta hittar man somatiska orsaker till de psykiatriska besvären? Slutsats Sammanfattningsvis är handläggningen av patienter med nydiagnostiserad depression god på Gröndals vårdcentral. Det finns dock utrymme för förbättringar. Många frågor har väckts och ett antal uppslag för framtida studier har framkommit.

Referenser 1. Strömberg R, Wernering E, Aberg-Wistedt A et al Screening and diagnosing depression in women visiting GP s drop in clinic in primary health care. BMC Family Practise 2008; 9 (34) 2. Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, et al. First incidence depression in the Lundby Study: A comparison of the two time periods 1947 1972 and 1972 1997. J Affect Disord 2005;85:151-60. 3. Stålenheim G, von Knorring L, Ulises P et al. Odiagnostiserade depressioner finns överallt i vården. Läkartidningen 2003; 100 (36) 2760-2763 4. Bodlund O Ångest och depression dolt problem i primärvården. Läkartidningen 1997; 94 (49) 4612-4617 5. Thompson C, Ostler K, Peveler R C et al Dimensional perspective on the recognition of depressive symptoms in primary care. British Journal of Psychiatry 2001; 179 317-323 6. Kessler D, Bennewith O, Lewis G et al Detection of depression and anxiety in primary care: follow up study. BMJ 2002; 325 1016-1017 7. Sobocki P, Ekman M, Ågren H et al Health-related quality of life measured with EQ-5D in patients treated for depression in primary care. Value in Health 2007; 10 (2) 153-160 8 Holt R I G and van der Feltz-Cornelis C M. Key concepts in screening for depression in people with diabetes. J Affect disord 2012; 142 supp 72-79. 9. Sobocki P, Lekander I, Borgström F et al The economic burden of depression in Sweden from 1997 to 2005. European psychiatry 2007; 22, 146-152 10. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Tillgänglig via http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest 11. Stockholms Läns Landsting. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Viss-medicinskt och administrativt stöd för primärvården http://www.viss.nu http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykisk-ohalsa/depression1/ 12. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. World Health Organization; Geneva, 1993. 13. Carlsson J Följer allmänläkare rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter? En journalstudie på Liljeholmens vårdcentral. VESTA norra programmet våren 2010. 14. Statistisk årsbok för Stockholm 2012; Stockholms stads- och statistikkontor AB; http://www.statistikomstockholm.se/index.php/publikationer/statistisk-arsbok-foer-stockholm (hämtat 120927) 15. http://www.janusinfo.se/beslutsstod/kloka-listan/kloka-listan-2013/

16. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 212. ISBN 978-91-85413-52-2. 17. http://www.sll.se/sll/templates/normalpage.aspx?id=45352