D-UPPSATS 2010:096 Motorisk inlärning vid dysfunktionell postural hållning vid långvariga nackbesvär Gilla Blomquist Luleå tekniska universitet D-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2010:096 - ISSN: 1402-1552 - ISRN: LTU-DUPP--10/096--SE
2 Abstract Introduction: Neck pain is a major health problem in modern society. The one-year prevalence of neck pain seems to be higher in Scandinavian countries than in the rest of Europe. A common subgroup of persons with neck pain exits where mal-adaptive motor control patterns drives the patterns that enhances the pain disorders often in combination with a forward head posture. Aim: The purpose of this study was to evaluate the effect of a motor control intervention for three persons with dysfunctional posture and prolonged neck pain. Design: The study had a Single Subject Experimental Design with AB design. All three women had a forward head posture and neck pain of more than 3 months, aged less than 50 years and scored less than 105 points of Örebro musculoskeletal pain screening. Results: The results showed significant improvement regarding a forward head posture and enhanced significant activity in isometric hold of m.longus colli et capitis due to the intervention. Regarding Body Awarness Scale, the items related to the theoretical plum line perpendicular to the body s center and ground showed significant improvements in all subjects but failed to show changes in the theoretical plum line perpendicular to the body s center due to the intervention for individuals 2 and 3. For scores on Neck Disability Index and decreased pain one of three individuals showed significant improvements due to the intervention. For all the subjects in the study there is a correlation between activity level of m.longus colli et capitis and craniovertebral angel and correlation between the activity level of the referred muscle and the theoretical plum line of posture and ground. Conclusion: A motor control intervention considering posture of primary the neck is effective regarding correction of postural misalignment. Keywords: SSED, neckpain, posture, body awarness scale (BAS), craniovertebral angel (CV), headposturespinalcurvature instrument (HPSCI), correlation analysis.
3 Innehållsförteckning Förkortning med ordlista 4 Inledning 5 Bakgrund 6 Syfte 10 Frågeställningar 11 Metod Studiedesign 11 Urval 12 Procedur 14 Intervention 18 Analys och statistisk bearbetning 19 Resultat Craniovertebralvinkel 20 Body awarness scale 21 Uthållighet av craniocervical flexion 23 Neck Disability Index 24 Smärta och Stelhet 26 Kontrollvariabel handgreppsstyrka 27 Sambandsmätning 28 Beskrivna individuella förändringar 29 Diskussion Metoddiskussion 30 Resultatdiskussion 33 Konklusion 38 Referenser 39 Bilaga 1: Informationsbrev 46
4 FÖRKORTNINGAR MED ORDLISTA CV SCM C-CFT CCF NDI SSED PBU VAS BAS HPSCI SP CranioVertebral SternoCleidoMastoideus CranioCervicalFlexionsTest CranioCervicalFlexion NeckDisabilityIndex Single Subject Experimental Design Pressure Biofeedback Unit Visuell Analog Skala Body Awarness Scale HeadPostureSpinalCurvatureInstrument Spinala Spinosen
5 Inledning Under ett år lider fler kvinnor än män av nackrelaterade besvär (Fejer R., Kyvik K.O., Hartvigsen J., 2006). Vid screening av nackbesvär med en multidimensionell inriktning baserad på en biopsykosocial modell (Elvey och O Sullivan, 2004; McCarthy et al., 2004; Waddell, 2004) finner man grupper med bristande motorisk kontroll (Falla D., Farina D., 2007a). En av dessa grupper har felaktigt motoriska kontroll mönster (O Sullivan, 2005) exempelvis på ett sådant är en framåtskjuten huvudhållning (Haughie et al., 1995: Chiu et al., 2002). Vid kontroll av cervikal hållning bör ländryggens- och bäckenets- position granskas då ett starkt samband existerar mellan den lumbala kurvaturen och den totala cervikala vinkeln (Black K.M., McClure P., Polansky M., 1996). En neutral hållning karaktäriseras av brist på bålens ställningsförändring vilket innebär normal ländryggslordos och bröstryggskyfos (Smith A., O Sullivan P., 2008). Vid förändrad hållning av nacken kan kompensationen ske i övre del av nacken, nedre och i bägge områdena (Black K.M., McClure P., Polansky M., 1996). Det existerar ett förändrat mönster av muskelaktivering karaktäriserat av: nedsatt aktivering av djup cervikal flexormuskulatur (longus colli et capitis) under låg belastande kognitiva uppgifter och ökad aktivering av ytliga cervikala flexorer (exempelvis SCM) vid både kognitiva och funktionella aktiviteter resulterande i en störd nackflexionssynnergi (Falla, D., 2004d). Extensorerna är också viktiga medspelare i den motoriska balansen (Conley et al, 1995). En behandlingsform som kan användas vid felaktigt motoriskt kontrollmönster är baserad på en modell av kognitiv medveten motorisk inlärningsintervention av Fitts och Posner (Shumway-Cook & Woollacott, 1995). Målet för interventionen är att desensitivisera nervsystemet genom att personen lär sig att kontrollera sin smärtprovocerande hållning och rörelse mönster för att ändra ett rörelsebeteende via fysiska och kognitiva inlärningsprocesser (O Sullivan, 2005). Det inkluderar modifikation av alignment i nacke, skulderblad och bröstrygg samt ländryggsregionen. Med ett specifikt aktivt övningsprogram i dessa tre regioner tenderar huvudvärken att minska och funktionen att förbättras enligt NDI (McDonnell M.K., Sahrmann S.A., Van Dillen L., 2005). Craniocervicalflexionsträning bör användas vid rehabilitering av de med nacksmärta (O Leary, S. et al., 2007b). Med CCF träning kan man erhålla en förändrad cervikal vinkel och upprättad thorakal hållning vilket kan bero på ökad hållningsmedvetenhet (Falla et al., 2007b). De djupa cervikala flexorerna tränas i funktionella utgångslägen och uppgifter (Falla, D., Jull, G., Hodges, P., 2008) med olika intensiteter och duration (O Leary, S. et al., 2007b).
6 Bakgrund Nackbesvär är ett samhällsproblem både gällande personlig hälsa och generellt välmående och indirekt en kostnad för samhället. Många människor besväras av nackrelaterad värk och nedsatt funktion. Vid längre tids besvär ökar risken för att dessa blir mer manifesta och därmed långvariga. Gällande ett års incidens av nackrelaterade besvär har Skandinavien högre medelvärden än övriga länder i Europa och fler kvinnor än män drabbas (Fejer R., Kyvik K.O., Hartvigsen J., 2006). Vid diagnostisering av besvär i rörelse och stödjeorganen bör en multidimensionell inriktning baserad på en biopsykosocial modell användas (Elvey och O Sullivan, 2004; McCarthy et al., 2004; Waddell, 2004). De dimensionerna som bör utredas består av patoanatomiska, neurofysiologiska, fysiska och psykosociala faktorer (Waddell, 2004). Man försöker klassificera multidimensionella långvariga ländryggsproblem in i homogena grupper och skräddarsyr för dem specifik intervention så att behandlingseffektiviteten förbättras (Leboeuf- Yde et al., 1997). För att ett klassificeringssystem skall vara användbart skall det vara baserat på identifiering av underliggande mekanism(-er) som driver dysfunktionen för att därigenom möjliggöra en individbaserad intervention som i sin tur skall kunna förutsäga resultatet (O Sullivan, 2005). Förutom patoanatomiska och motoriska mekanismer kan underliggande psykosociala faktorer driva dysfunktionen. Den behandlande klinikerns roll är att överväga alla dimensioner av dysfunktionen. Utredningen skall vara baserad på intervju, noggrann fysisk undersökning av det neuromuskeloskeletala systemet. Detta kombinerat med en revision av radiologisk undersökning, medicinska tester (Elvey och O Sullivan, 2004; O Sullivan, 2004; Waddell, 2004) och kartläggande frågeformulär såsom Musculoskeletala Pain Screening Questionnaire för screening av psykosociala faktorer (Linton, S.J., 2004). Den multidimensionella tillnärmningen kan appliceras till alla regioner av det muskeloskeletala systemet (O Sullivan, 2005). Vid nacksmärta finns subgrupperingar med bristande motorisk kontroll. Orsaken och effekten mellan nacksmärta och motorisk kontroll har man inte helt förstått därför att det är svårt att överföra fysiologiska komplexa fynd till komplexa kliniska smärtförhållanden. I vissa fall är graden av brist på motorisk kontroll associerad till upplevd smärta eller dysfunktion (Falla D., Farina D., 2007a). En av grupperna har felaktigt motoriska kontroll mönster. Det driver smärt dysfunktionen och indelas i ytterligare en försämrad rörlighet eller kontroll. Den bristande
7 motoriska kontrollen resulterar antingen i överdriven eller i en försämrad dynamisk spinalstabilitet (O Sullivan, 2005). Ett av de vanligaste dysfunktionella hållningsmönster vid nacksmärta är en framåtskjuten huvudhållning (Haughie et al., 1995: Chiu et al., 2002). Hållningsmönstret är likvärdigt mellan könen (Visscher C.M., De Boer W., Naeije M., 1998). Framåtskjuten huvudhållning innebär att huvudet är i en anterior (framåtliggande) position i förhållande till en teoretisk lodlinje, vinkelrät mot horisontalplanet genom kroppens gravitations centrum (Ho Ting Yip, Tai Wing Chiu, Tung Kuen Poon, 2008). Den craniovertebrala (CV) vinkeln mellan huvud och nacken är mindre vid framåtskjuten huvudhållning samt korrelerar negativt med smärta och dysfunktion (Ho Ting Yip et al., 2008). Vid ökad ålder blir CV vinkeln mindre och korrelerar även med att dysfunktionen ökar men ingen signifikans med smärta (Ho Ting Yip et al., 2008). Dessa förändringar beräknas börja ske efter 50 års ålder (Silva et al., 2009). En försämrad nacke, bröstrygg och ländryggshållning kan förstärka mönstret med skulderbladet framåtdraget och nedåtroterat (Mottram S.L., 1997). Ländryggens- och bäckenets- position bör granskas vid kontroll av cervikal hållning då ett starkt samband existerar mellan den lumbala kurvaturen och den totala cervikala vinkeln (Black K.M., McClure P., Polansky M., 1996). Inklinationen av den cervikala basen, det vill säga C7 till och med den sternala punkten verkar vara en viktig komponent vid huvud och nackposition. Olika positioner av sittande ger effekt på nacken. Ett exempel är slumpsittande vilket innebär lumbal flexion minsta lumbala lordosen vilket är posterior inklination av lumbal-bäcken och framåttippning av cervikala baslinjen och relativ extension av cervikalen (övre och nedre). Vid upprätt sittande finns en relativ cervikal flexion och lumbal extension vilket innebär anterior inklination av den lumbala ryggen och bäcken. Vid framåtskjuten sittställning så uppehålls lordosen med spänning detta ger relativ extension av övre cervikalen och flexion av nedre cervikalen samt anterior inklination av ländrygg och bäcken. Allt detta refereras till (Black K.M. et al., 1996). En ideal hållning anses vara när den yttre hörselgången är i linje med den vertikala posturala linjen. Den vertikala posturala linjen sett från sidan passerar strax framför fotleden och centrum av knäleden och strax bakom centrum av höftleden och genom axelleden och yttre hörselgången (Haughie et al., 1995). Neutral hållning karaktäriseras av brist på bålens
8 ställningsförändring vilket innebär normal ländryggslordos och bröstryggskyfos (Smith A., O Sullivan P., 2008). Olika extrema sittpositioner kan förutse förändringar gällande nacken, ländryggen och bäckenpositionen. Om ländryggen extenderas går nacken i en flexions riktning och vice versa. Kompensationen i nacken kan ske i övre del av nacken, nedre och i bägge områdena. Övre och nedre del av nacken jobbar oberoende av varandra. Detta anpassas individuellt men följer vissa trender (Black K.M., McClure P., Polansky M., 1996). Ett flertal smärtande muskuloskeletala dysfunktioner (Garrett et al., 1993; Hanten et al., 1991) har sammankopplats med ökad flexion av nedre del av nacken (C3-C7) och ökad extension av övre del av nacken (C1-C2) med huvudet anteriort om kroppens gravitationscentrum (Braun och Amundson, 1989; Garrett et al., 1993; Wilford et al., 1996). Högre frekvens av smärta har associerats med större felaktigheter vid positionering av huvudet i förhållande till nacken (Lee H.Y, Wang J.D., Yao G., Wang S.F., 2008). Dessa dysfunktioner kan kännetecknas av en imbalans av längd och styrka mellan muskler och associerande bindväv i nacken (Braun et al., 1989; Harrisson et al., 1996). Försenad aktivering av nackmusklerna vid nacksmärta indikerar en signifikant nedsatt förmåga av motorisk kontroll. De djupa nackflexorerna visar den kraftigaste förseningen vid aktivering vilket lämnar nacken exponerad för reaktiva krafter vid rörelser (Falla, D., Jull, G., Hodges, P., 2004c). ). De djupa nackflexorerna utgörs bland annat av m.longus colli som visat sig vara den primära muskeln till att upprätthålla och kontrollera den cervikala kurvaturen och motverka överdriven extension cervikalt. Kurvaturen påverkas också av huvudets tyngd och tyngdpunkt och av den cervikala extensor muskulaturens kontraktioner (Mayoux-Benhamou, M.A. et al., 1994). Medans de djupa flexorerna: m.longus colli, m.longus capitis och m.rectus capitus anterior et lateralis har till huvuduppgift att bibehålla hållning och segmental kontroll cervikalt, har nackens ytligare muskulatur som exempelvis m.sternocleidomastoideus (SCM) till huvudfunktion att skapa vridmoment i rörelse (Conley, M.S. et al., 1995). Forskning har visat signifikant nedsatt förmåga att hålla kontraktionen i muskelns mest förkortade läge med de djupa cervicala flexorerna vid craniocervicalflexionstest (C-CFT) hos individer med nacksmärta både med och utan traumatiskt ursprung (Jull et al., 1999; Jull, G., 2000). Träning av de djupa nackflexorerna har visat effekt på cervicogen huvudvärk (Jull et al., 2002). Hos individer med långvarig nacksmärta har craniocervicalflexions (CCF) träning gett en omedelbar förändring i mekanisk hyperalgesi lokaliserad till nacken med övergång till upplevd smärtlättnad vid rörelse (O Leary, 2007a). Vid lågbelastad funktionell aktivitet med en arm har människor med kronisk nacksmärta visat en förändrad motorisk kontroll (Falla D., Bilenkij G., Jull G.,
9 2004a). Ett exempel är försenad aktivering av de djupa cervicala flexorerna vid snabb armföring korrelerad med poäng på Neck Disability Index (NDI). Ökad dysfunktion vid ökad latens ger ökad aktivering av ytliga nackflexorer som m.sternocleidomastoideus och m.scalenus anteriora under repeterande armrörelser (Falla D, Bilenkij G, Jull G., 2004a). Trend med lägre EMG amplitud av de djupa cervical flexorerna har varit associerade med högre värden i de ytliga musklerna vilket kan tyda på att individer med nacksmärta använder en förändrad motorisk strategi i att utföra craniocervical flexion (Falla et al., 2004b). Förändrat mönster av muskelaktivering karaktäriserat av: nedsatt aktivering av djup cervikal flexormuskulatur under låg belastande kognitiva uppgifter och ökad aktivering av ytliga cervikala flexorer vid både kognitiva och funktionella aktiviteter resulterande i en störd nackflexionssynnergi (Falla, D., 2004d). Övre trapezius har lång hävarm och är designad för att elevera skulderbladet mer än att kontrollera extensor momentet av ett framåtböjt huvud och nackposition (Szeto G., Straker L.M., O Sullivan P., 2005). Trapezius och serratus anterior är de viktigaste stabiliserings musklerna över skulderbladen och påverkar också bröstryggslederna. Stabilitet av skulderbladet påverkas av hållning, smärta och patologi. (Mottram S.L., 1997). Forskningen visar att även extensorerna är viktiga medspelare i den motoriska balansen. De ytliga består av m.semispinalis capitis och m.splenius capitis och de djupa posturala musklerna är mm.multifiderna och m.semispinalis cervics. De primära nackextensorerna är dock m.semispinalis cervics och m.semispinalis capitis på huvud och nacke. För att stärka stabilitet för lederna i flexion och extension sker en kokontraktion primärt mellan m.longus colli et capitis ventralt och mm.multifiderna och m.semispinalis cervics samt m.splenius captis dorsalt (Conley et al, 1995). Musklerna är de dynamiska stabilisatorerna och de posteriora ligamenten utgör de statiska stabilisatorerna (Nolan, JP., Sherk, H.H., 1988). M.longus colli har signifikant större muskelspindel densitet än mm.multifiderna i samma region oavsett ålder och mm.multifider har en större proportion av Typ 1 fibrer arrangerade på ett annat sätt (Boyd-Clarke et al., 2002). Det kan innebära att Longus colli har en mer balanserande funktion av cervicala lordosen (Mayoux-Behnhamou et al., 1994) och cervicala mm.multifider reglerar segmentet (Conley et al., 1995). Behandlingen med motorisk inlärning är baserad på en modell av kognitiv medveten motorisk inlärningsintervention av Fitts och Posner (Shumway-Cook & Woollacott, 1995).
10 Målet för interventionen är att desensitivisera nervsystemet genom att personen lär sig att kontrollera sin smärtprovocerande hållning och rörelse mönster. Då undviker de repeterande belastning av den smärtande vävnaden och därmed reduceras den perifera nociceptiva triggern och en god funktion förstärks. Det är inte så enkelt som ett övningsprogram utan följer snarare en modell av motorisk inlärningsintervention med syfte att ändra ett rörelsebeteende via fysiska och kognitiva inlärningsprocesser (O Sullivan, 2005). En intervention bestående av motorisk inlärning inkluderar modifikation av alignment i nacke, skulderblad och bröstrygg samt ländryggsregionen. Tillsammans med ett specifikt aktivt - övningsprogram i dessa tre regioner tenderar huvudvärken att minska och funktionen att förbättras enligt NDI för dessa individer (McDonnell M.K., Sahrmann S.A., Van Dillen L., 2005). Träning av m.longus colli et capitis har gett en förbättring av en neutral cervikal hållning under 10 minuters arbete framför datorn. Med CCF träning har man funnit en förändrad cervikal vinkel men även upprättad thorakal hållning vilket kan bero på ökad hållningsmedvetenhet (Falla et al., 2007b). Förutom förbättrad muskulär funktion i den inre delen av rörelsebanan förbättrades den cervikala kinesthetiska förmågan både i det transversala och i det sagitala planet efter CCF träningen (Jull et al., 2007). Träning av CCF minskade inte den muskulära aktiveringen av SCM vid en funktionell rörelse av armen som inte tränats. Detta visar att det inte räcker med att smärtan i nacken minskar för att förändra motorisk kontroll strategier vid funktionell armrörelse vid arbete. Därmed borde de djupa cervikala flexorerna tränas i funktionella utgångslägen och uppgifter (Falla, D., Jull, G., Hodges, P., 2008). Olika intensiteter och durationer av CCF träning bör användas vid rehabilitering av de med nacksmärta (O Leary, S. et al., 2007b). Klinisk kunnighet och precision krävs vid specifik postural rehabilitering vilket underlättar aktivering av de djupa cervicala musklerna. Det optimala upplägget för att uppnå effekt av postural rehabilitering är ej fullständigt klarlagt och det krävs mer forskning för att styrka förändringar vid neuromotoriska dysfunktioner vid långvarig och återkommande nacksmärta (Falla et al., 2007; Silva et al, 2009). Syfte Syftet med studien var att undersöka effekterna av motorisk inlärning vid dysfunktionell postural hållning hos personer med långvariga nackbesvär.
11 Frågeställning Kan en förbättrad craniovertebral position uppnås med motorisk inlärning? Kan en förbättrad relation till underlag och mittlinje uppnås efter motorisk inlärning? Kan en ökad aktivitetsnivå av m.longus colli et capitis uppnås med motorisk inlärningsintervention? Kan en upplevd förbättrad funktion och minskad smärta uppnås med aktiv motorisk inlärning vid långvariga nackbesvär? Kan ett samband ses hos försökspersonen mellan aktivitetsgrad av m.longus colli et capitis och craniovertebralavinkeln? Kan ett samband ses hos försökspersonen mellan aktivitetsgrad av m.longus colli et capitis och relation till mittlinjen? Vilka förändringar beskriver individerna efter motorisk inlärningsintervention? Metod Studie design Metoden bestod av en prospektiv Singel Subjekt Experimental Design (SSED) med ett flertal baslinjesmätningar fas A, som följdes av upprepade mätningar under interventionsfas B. Genom en baslinje som bestod av flera mätningstillfällen förstärktes möjligheten att se förändringar av interventionen (Dombholdt, E., 2005). Tre deltagare genomförde baslinjemätning med 10 dagars intervall tills effektmåttet för skattad förmåga och aktivering av djupa nackmuskler stabiliserat sig vilket innebar att baslinjen planar ut och inte fluktuerar vid visuell granskning, varefter interventionen påbörjades. NDI fick representera en självrapporterande variabel över funktionsförmåga och C-CFT en kvantitativ funktionsvariabel viktig vid nackbesvär (Jull et al., 1999; Jull, G., 2000). Sista baslinjemätning utfördes direkt före första interventionen hos individ 2 och 3 medans individ 1 hade första interventionen 7 dagar senare, även om beslutet att avsluta baslinjemätningen gjordes ca 7 dagar innan. Skattningarna av interventionen (fas B) skedde före varje interventionspass en gång i slutet av veckan, vilket innebar första skattningen av intervention skedde under andra veckan av interventionen och det var minst 6 dagar mellan interventionsmätningarna. Interventionsdurationen var behovsstyrd av individens besvär vilket innebar en till två behandlingar per vecka. Eftersom individerna skulle behärska egenträning med PBU pågick behandlingen i minst 6 men i vissa fall 7 veckor men ej längre än 6 veckor från att träning av de djupa nackflexorerna tog sin början.
12 Såväl datainsamling som genomförande av interventionen utfördes av samma sjukgymnast på grund av kliniska förutsättningar. Studien är godkänd av etiska gruppen vid Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitetet. Urval Deltagarna var utvalda från en privat sjukgymnastik klinik i Luleå specialiserad inom Ortopedisk Manuell Terapi. Inklusionskriterier; Primära besvär från nacken i minst 3 månader. Ålder 20-50 år. Synbart framskjuten huvudposition som även kan ses i form av extenderad huvudposition i förhållande till övre del av nacken. Exklusionskriterier; Sjukgymnastisk intervention under de sista 8 månaderna. Örebro Musculoskeletala Pain Screening Questionnaire över 105 poäng. Neurologisk sjukdom såsom Parkinson, Multipel Skleros. Utstrålande smärta vid undersökning som kan misstänkas orsakas av cervicaldystoni, cervikalt diskbråck eller minskat utrymme i foramen intervertebrale. Cervikal kirurgisk intervention gällande columna. Kompressionsfraktur i columna. Mentalt retarderad. Personer som sökte OMT-kliniken för primära besvär från nacken och uppfyllde kriterierna tillfrågades om deltagande i projektet. Skriftlig och muntlig information gavs gällande syftet med studien och vad medverkan skulle innebära för dem. De informerades om att de kunde avbryta deltagandet av studien när så önskades. Skriftligt samtycke inhämtades från de personer som valde att medverka i studien. Individ 1 23 årig kvinna med 6 åriga nackbesvär karaktäriserat av stelhetskänsla, ökande sista året. Värk utstrålning upp i nacken och ned i laterala överarmen växelvis sidorna. Tre nackspärrar under ett år triggat av hastiga rörelser och att bära tungt. Höger hänt. Linton score 79. Detaljerad information angående individ 1, se figur 1.
13 Värk och stelhet provocerat av statiska rörelser ovanför horisontalplanet samt att bära och dammsuga. Viss lindring av liniment och massage. Ej tidigare sökt konservativ behandling. Ingen fysisk aktivitet, tidigare aktiv till 16 års ålder med bollsporter. Föddes genom kejsarsnitt och hade vid födseln en torticollis, erhöll behandling med normalisering av nacken. Ipren ca 1 ggr/vecka. Studerar på universitetet andra året, arbetar 6-7 timmar 6 dagar i veckan framför datorn. Undersökning: Inspektion: Framåtskjuten huvudhållning med passiv extensionsställning av ländryggen, bakåtroterat bäcken, ökad kyfosering av bröstryggen och protraherade axlar framförallt höger sida. Vid funktionella rörelser krepiterar höger axel. Funktion: Stramhet i ytterläge 20 grader vid nackflexion. Aktivt 40 grader extension med rörelseuttag i övre och mellersta del av nacken. Stramhet vänster sidböjning de sista 10 graderna av rörelsebanan. Rotation nedsatt 20 grader bilateralt. Neurologi: Hyperestesi C4 dermatom vänster sida. Specifikt: Krepitation C3 vänster sida vid vänster rotation, ömhet interspinalt C3-C4, ökade muskulära spänningar paravertebralt C2-C3 och C3-C4. Figur 1 Faktaruta Individ 1. Individ 2 42 årig kvinna med 10 åriga nackbesvär. Sista året värk i bägge armarna. Specifikt lokaliserat till vänster skulderblad, vä.tumme/pekfinger. Nackvärk måttlig till outhärdlig 40-90 VAS. Vänster skulderblad 10-80 VAS. Linton score 84. Fysikalisk behandling för mer än 8 månader sedan, fick retraktionsövning av nacken vid tre tillfällen med kortvarig lindring. Detaljerad information angående individ 2 se figur 2. Yoga provocerar besvären från nacken. Lindring av att lägga sig och massage. Sista tiden lätt stickning vänster underarm mot armbåge i samband med lyft vid flytt på jobbet. Lätt smärta ned vänster säte och utsida lår mot vänster knä ej ned i foten. Medicinering voltaren salva. Heltidsarbete med funktionshindrade, har hjälpmedel vid lyft. Går mycket med sin hund, gång med stavar. Undersökning: Inspektion: Framåtskjuten huvudhållning med extension övre cervical och flexion av cervicothoracalen med protraherade axlar bilateralt. Sitter med bakåtroterat bäcken och flexion av lumbalen. Funktion: Generell nackflexion 45 grader, extension 45 grader och sidböjning 45 grader åt varje sida samt 90 grader rotation åt varje sida. Neurologi: Hyposensibel vänster pekfinger. Spurling ua. vid kompression och traktion rättat mot de nedre segmenten specifikt C5-C6 ned till C7-Th1. Specifikt: Stram nackrosett, nedsatt ledspel och dorsal translation C0-C1 och C1-C2. Efter rörelseuttag förbättrad rörlighet av ovanstående. Nedsatt flexion med muskulärt stopp C3 segment, artrogent nedsatt C4-C5, C5-C6 segment. Nedsatt extension C7-Th1, Th1-Th2 och Th2-Th3, nedsatt svikt mellersta bröstryggen. Kramp vänster skulderblad ca Th8 området vid flexion av nedre nacken, släpper när man släpper extrem flexion. Figur 2 Faktaruta Individ 2.
14 Individ 3 32-årig kvinna, sista åren debut av nackbesvär vid datorarbete. Smärt spridning från höger skulderblad upp till nacken, vid byte till rollermouse besvär höger handled i ca 1,5 år. Migrän sedan tonåren, försvann under några år. Åter tillbaka, kopplar detta till nacken. Nackvärk 0-70 VAS. Intermitterande parestesier i skalpen och på yttersidan av höger lillfinger. Migrän huvudvärk 0-80, den värre typen är pulserande i samband med nackvärk. Skulderbladsvärk 0-50 VAS. Linton score 84. Detaljerad information angående individ 3 se figur 3. Provokation av data arbete och extension av nacken. Lindring av träning. Tränar 6ggr/vecka varav tre med klättring och övrigt styrke och kondition. Använder speciella glasögon vid klättring så att bakåtböjning av nacken minimeras vid säkring. Heltid inom förvaltningsarbete. Ej headset, sitter mest vid sitt höj och sänkbara bord. Påkörd bakifrån i vintras, värken ej förändrad. Undersökning: Inspektion: Intermitterande framåtskjuten huvudhållning, i statiska ställningar framåtskjuten sittställningen och huvudhållning. Funktion: Upplever återgång från nack extension obehagligt och kastar fram huvudet via rörelse uttag i mellersta cervicalen. Bilateralt 75 grader rotation med slack trapezius ytterligare 25 grader. God handledsfunktion, ont vid traktion och palmar flexion av höger sida. Specifikt: Öm över C2-C3 tom C6 ledfacetter höger sida, anspänd vänster sida. Bröstryggen anspänd paravertebralt vänstra mellersta område, och vänster m.levator scapulae. Figur 3 Faktaruta Individ 3. Procedur Mätning av effektvariablerna skedde under hela A och B fasen. Under A fasen utfördes mätningen var tionde dag och under B fasen en gång per vecka. Effektmåtten bestod av relation till underlaget och mittlinjen med observation enligt skattnings skala Body awarness scale (Roxendal G., Nordvall V., 1997) och den craniovertebrala vinkeln med ytlig vinkelmätare (Wilmarth och Hilliard, 2002). Hållförmågan av de djupa nackflexorerna mättes med pressure biofeedback unit (Jull et al., 2004). Självskattningsformulär av oförmåga gällande nacken med Neck Disability Index (Vernon och Silvano, 1991) samt smärtskattning med visuell analogskala, (O Leary et al., 2007a) för genomsnittliga smärtan de sista 7 dagarna. Som kontrollvariabel användes isometrisk handgrepps styrka. Detaljerad information gällande de enskilda mätinstrumenten finns i faktaruta funktionella mätningar (figur 5) och enkäter (figur 7). Under baslinjefasen fokuserades det på att följa beroende variabel vilket innebar den dysfunktionella posturala hållningen hos varje individ. Värdet av upprepade
15 mätningar av variablerna dokumenterades noggrant och likvärdigt under hela baslinjemätningen för att kunna jämföra effektiviteten av behandlingen, den oberoende variabeln i förhållande till varje individ. Typiskt för baslinjefasen är att följa den beroende variabelns förändring vid en kontinuerlig mätning. Den prospektiva naturen av SSED illustrerades av beräkning och planering av behandlingen som kunde varieras efter personens behov och dokumenterades noggrant. Vid start av interventionen med craniocervicalflexion med PBU mätaren ifylldes träningsformulär som dagboksanteckning med träningsintensitet och frekvens varje dag efter träningen. Vid start av extensionsträning noterades datum och frekvens, hålltid och utgångsläge av träningen. Hemträningen redovisas med ett diagram (figur 4). Individ 1 och 3 utförde extensionsträningen i magliggande, individ 2 i sittande och påbörjade denna redan i vecka 1 medans individ 1 utförde denna endast i två veckor. Alla påbörjade koordinationsträna nacken från vecka 2, individ 3 utförde även rotationsträning från knäfyrfota. Rapportering av hemträningen visade att individ 3 tränade mest därefter varierade det mellan individ 1 och 2. Figur 4 Frekvensdiagram av hemträningsdagbok över craniocervical flexionsträning med pressure biofeedback unit samt extensionsträning av nacken i olika positioner för de olika individerna.
16 Alla mätningar och skattingar utfördes av samma sjukgymnast som gav behandling i samma lokal och för varje individ om möjligt vid samma tidsrymd på dagen Sex månader efter att interventionen avslutas planeras det att tas en ny baslinjemätning med ifyllnad av BAS-observation, mätning av craniovertebralavinkeln, PBU mätning av förmåga att aktivera och bibehålla de djupa nackflexorerna i minst 5 sek. 3 ggr., NDI formulär samt VAS skattning av nackrelaterad smärta och isometrisk handgreppsstyrka. Sex månaders uppföljning och baslinjemätning efter 12 månader kommer att redovisas vid ett senare tillfälle. Body awarness scale En selektion av det fullständiga rörelsetestet vid BAS observation användes 1) relation till underlag med ett urval av items a) kontaktyta, b) tyngd, c) stå på ett ben och vid 2) relation till mittlinje med items a) postural aktivitet, b) avvikelser i stående, c) stabilitet i stående och d) sittande. Urvalet av rörelsetestet och items gjordes tillsammans med en lärare i BAS för att representera viktiga items vid mätning av kroppshållning. BAS mätning representerar en kvalitativ bedömning som är prediktor för förmågan att bibehålla sin neutrala posturala hållning. Det är en sju stegsskala från 0-3. Varje items i kategorin räknades samman till ett medeltal (Roxendal G., Nordvall V., 1997; tillägg - förändringar från internatutbildning, 2008). BAS-skalan anses valid för patienter med kronisk smärta (Nordwall, V., Roxendal, B., 1997). Interbedömarreliabiliteten varierar över 0,80 och anses reliabel (Maltesson, C. och Persson, I., 1993). Forskaren var utbildad och erfaren i testning med body awarness scale observation. CV Craniocervicalavinkeln mättes med Head Posture Spinal Curvature Instrument (HPSCI) (figur 6) och är ett kvantitativt mått designad av Wilmarth (Wilmarth och Hilliard, 2002). Craniovertebralavinkeln är en prediktor för huvudhållning och cervikal kurvatur (Watson, 1994). Vinkeln man mäter är mellan en horisontell linje genom den spinala processen på C7 och från C7 s spinala process genom tragus på örat (Wilmarth och Hilliard, 2002). Vinkeln mättes i stående (Silva et al., 2008). C7 spinosen identifierades vid palpation (Hickey et al., 2008) och markerades med en cylindrisk självhäftande markering av ull. CV vinkeln används för att dokumentera förändringar i cervical hållning vid postural utbildning och träningsprogram (Ho Ting Yip et al., 2008; Wilmarth och Hilliard, 2002). Intrarater reliabiliteten anses moderat till hög (Wilmarth och Hilliard, 2002). PBU Med Pressure Biofeedback Unit (Chattanooga Group inc., Chattanooga TN) mättes vilken nivå individen klarade att bibehålla de djupa cervikala flexorerna inkopplade 5 sekunder tre gånger utan att aktivera ytlig muskulatur. Förmågan att bibehålla hållningen mellan huvud och nacken vilket innebär uthållighet av de djupa cervikala flexorerna m.longus colli och m.longus capitis är prediktor för analys av rörelsemönster för craniocervikal flexion. Mätning och graderingen sker av att den cervikala lordosen utplanas. Graderingen är i fem nivåer från 22-30 mm Hg (Jull et al., 2004). Det fanns ett linjärt förhållande mellan de djupa nackflexorernas amplitud vid aktivering och den graderade nivån vid test av dessa med PBU:n (Falla et al., 2003). Forskaren har god erfarenhet av handhavande och testning med PBU. Kontrollvariabel Som kontroll variabel användes handdynamometer (Baseline), för att undersöka specifik träningseffekt. Invididens greppstyrka mättes sittande på stol med stöd för fötterna och axlarna var adducerade och neutralt roterade med armbågarna flekterad 90 grader med underarmarna i neutral position och handlederna mellan 0 30 grader dorsalflexion och mellan 0 15 grader ulnar deviation. Det bästa av tre tester för varje hand noterades (Gill et al., 1985). Figur 5 Faktaruta över detaljerad information om funktionella mätningar
17 Figur 6 Mätning av craniovertebrala vinkeln med Headposture spinalcurvature instrument. Mittpunkten av gradskivan placeras över C7 spinosen och den ena skänkeln skär genom tragus på örat och den andra lodrätt med vattenpasset horisontellt vilket ger en horisontell linje mellan skänklarna på mätinstrumentet. Därefter avläses gradantalet, =craniovertebrala vinkeln, på gradskivan. Enkäter Neck Disability Index är ett självrapporterande instrument med 10 frågor för att undersöka funktionsbegränsning på grund av besvär från nacken med hög reliabilitet och sensitivitet angående grad av besvär och förändringar under tid vid behandling (Vernon och Silvano, 1991). Enkäten är utformad till olika åldrar och kön. Den omfattar frågor om smärt-intensitet, hygien, lyft, läsning, huvudvärk, koncentration, arbete, bilkörning, sömn och rekreation. Varje item skattas utifrån en 0 (bra funktion) till 5 (dålig funktion) och individens items poäng räknas samman. Summan av enkäten dubbleras och divideras med NDI s totala poäng vilket ger % av oförmåga (Vernon och Silvano, 1991; Bunketorp, L., 2005). Enkäten identifierar de viktigaste problemen vid kronisk icke traumatisk nacksmärta med god validitet och var relevant för denna grupp (En, M.C.C., Clair, D.A., Edmondston, S.J., 2009). VAS För att utvärdera aktuell smärta användes visuell analog skala där genomsnittlig smärta de senaste 7 dagarna skattades på en 100 mm glidande skala ankrad med ingen smärta och värst tänkbara smärta (O Leary et al., 2007a). Figur 7 Faktaruta över detaljerad information om enkäter
18 Intervention Upplägget för den motoriska inlärningen av den dysfunktionella posturala hållningen följde Fitts och Posners modell där inlärningen är uppdelad i tre steg: kognitiv, associativ och autonom (Shumway-Cook & Woollacott, 2007). Den kognitiva nivån innebär att man skall förstå uppgiften och finna en strategi för att utföra den och slutligen kunna utvärdera uppgiften. Interventionen startade därmed att medvetandegöra avvik från mittlinjen gällande ländrygg och bäcken och dess påverkan upp igenom ryggen och nacken samt huvudets position. Därefter korrigerades detta i liggande, sittande och stående. Individen fick som uppgift att träna detta i den position de lättast fann sin neutrala hållning så ofta som möjligt. Ovanstående har skett samtidigt med instruktion i att aktivera det djupa muskulära systemet med transversus abdominis och multifiderna som stödjer hållningen under samtidigt fri andning låg costalt. Detta har skett på det sätt som individen lättast identifierat kontraktionen av musklerna Träningen korrigerades och fasciliterades tills individen upplevde sig säker på position och aktivering av den stabiliserande muskulaturen med fri andning. Tidsåtgången för att behärska ovanstående varierade individuellt. Därefter instruerades innervation av de djupa nackflexorerna i liggande. De fick som uppgift att själva träna detta 2 ggr/dag, morgon och kväll med en pressure biofeedback unit. Målet var att successivt uppnå 10 upprepningar med 10 sek. kvarhåll på den nivå som de behärskade med rätt teknik. Under denna process tränades positionering av huvudet i förhållande till nacken i sittande och stående med neutral hållning som stöds av den djupa stabiliserande muskulaturen i nacke och bål. Detta pågick tills individen hade en egen förmåga att finna den neutrala posturala hållningen och korrigera detta i förhållande till nacken under samtidig fri andning. Vid behov instruerades skulderbladets ställning i förhållande till bröstryggen i samband med att man fokuserade på hållningen mellan nacken och bröstryggen. Det skedde med hjälp av att individen fann en medveten balanserad innervation av skulderbladets stabiliserande muskulatur. När individen fann sin neutrala hållning från bäckenet upp till huvudets position i förhållande till nacken med hjälp av djup stabiliserande muskulatur startade träningen av nackens extensorer. Denna utfördes i den position de behärskade från exempelvis sittande, magliggande eller knäfyrfota med inkopplade djupa cervikala nackflexorer och bål
19 muskulatur. Träningen av nackens extensorer kombinerades då med resterande hemträningsprogram minst en gång per dag med kvarhåll i den position som möjliggjorde lyft av huvudet med nackens extensor muskulatur. Antal repetitioner och tid av kvarhåll var beroende av den individuella förmågan att utföra övningen. Nästa nivå var den associativa vilket innebar att man hade en strategi för stabilisering av bål och nacke och klarade att utföra ben och armrörelser utan att förlora denna kontroll. Koordinerad rörelseträning utfördes i sittande utgångsläge av den del av nacken individen hade problem att koordinera i förhållande till intilliggande nackområde. Exempelvis övre del av nacken rörelsetränades med god koordination i flexion och extensionsrörelser med bibehållen neutral hållning av nedre cervikalen. Träning utfördes även av flexion och extension av nedre del av nacken med bibehållen neutral ställning av huvudet i förhållande till övre del av nacken samtidigt med bibehållen neutral lordos av ländrygg-bäcken. Denna träning på kliniken varvades med funktionella armrörelser med statiskt kvarhåll med bibehållen neutral hållning av nacken och ryggraden med inkopplad stabiliserande muskulatur. Träningen utfördes i olika positioner exempelvis i sittande, stående, gående och liggande. Individen uppmanades att korrigera sig ofta, både när de var medveten om att de tappade sin neutrala hållning och inför kommande uppgifter. Successivt övergår de i den autonoma fasen vilket innebär att man har automatik och lite uppmärksamhet krävs för att utföra uppgiften att stabilisera nacke och bål vid rörelse eller vid vila. Träningstiden för varje träningsmoment varierar under hela den motoriska inlärningen för varje individ. Analys och statistisk bearbetning Illustrering av analysen och statistisk bearbetning utfördes grafiskt med visuell bedömning av trend gällande bas och interventionslinjen. Detta för att utvärdera om en förändring sker av interventionslinjens riktning vid insättande av behandlig vilket då kan relateras till interventionen. Det utfördes med fri hand metoden genom att dra en rak linje vilken delar datamängden i två likvärdiga delar (Edwards, 1967). Därefter utfördes en grafisk bedömning för att utvärdera förändring av effektvariabler före och efter intervention angående nivå med 2SD, vilket innebar att man räknar ut medelvärde och standardavvikelse av baslinjemåtten. En horisontell linje representerade medelvärdet av baslinjemätningarna och interventionen och två andra horisontella linjer drogs i två standard avvikelser under och över linjen för medelvärdet. En statistisk signifikans representeras av att minst två mätvärden ligger utanför
20 någon av de två SD linjerna, räknas som alpha av 5 % (Domholdt, E., 2005). Kontroll variabeln redovisades vilken inte skall förändras under interventionen. Korrelationsmätningen mellan aktivitets nivå hos m.longus colli et capitis med craniovertebral vinkeln och mellan m.longus colli et capitis och kategorierna relation till underlag och mittlinje, skedde genom korrelationsanalys i Microsoft excel 2003. I sambandsanalysen var uppgiften att undersöka om det fanns något samband mellan de två variablerna och vilken styrka korrelationskoefficienten hade enligt Monro s beskrivande termer. Dessa varierar från mycket högt till ingen korrelation. Till mycket hög korrelation räknas värdena 0,90-1,00 och sjunker därefter till att räknas som fortsatt acceptabel korrelation med moderata värdena 0,50 0,69 (Domholt, E., 2005). Resultat Craniovertebral vinkel Det sker en trend förändring (8; 1-3) hos samtliga tre individer vid intervention, men kraftigast hos individ 1 (figur 8:1). Enligt 2 SD linjer sker en statistiskt signifikant ökning av den craniovertebrala vinkeln mellan huvud och nacken hos samtliga tre individer när den framåtskjutna positionen av huvudet minskar med kognitiv motorisk inlärningsintervention. Mätningen av CV vinkeln mättes med Headposturespinalcurvatur instrument. Figur 8:1 Individ 1 visade ett förändrat mönster associerat med introduktion av intervention samt ökad craniovertebral vinkel vilket visar en signifikant minskning av den framåtskjutna huvudhållningen.
21 Figur 8:2 Individ 2 visar ändrad trend av linjerna samt ökad CV vinkeln med signifikanta värden enligt 2 SD metoden vid slutet av behandlingen.. Figur 8:3 Hos individ 3 ses en förändrad riktning av datamönstret under behandling, dock med en svag trendförändring och en signifikant ökad CV vinkel vid tolkning gällande 2 SD metoden. Body awarness scale Individ 1 (figur 9:1) hade en trend förändring vid insättande av intervention samt statistisk signifikans av relation till både underlag och mittlinje enligt 2 SD metoden. Individ 2 och 3 visade (9; 2-3) en trendförändring av relation till underlag men inte till mittlinjen däremot visade de en statistisk signifikans med 2 SD metoden gällande förbättrad relation till både underlag och mittlinje efter 6 veckor med kognitiv motorisk inlärning. Hos samtliga var slutresultatet att de når mycket nära mätvärdet 0 vilket innebär en ideal hållning (Haughie et al., 1995) till mittlinjen och underlaget, och brist på bålens ställningsförändring vilket representerar en neutral hållning (Smith A., O Sullivan P., 2008).
22 Figur 9:1 Body awarness scale visade en förändring av trend vid insättande av behandling och statistisk signifikans enligt 2 SD linjerna av relation till både underlag och mittlinje. Figur 9:2 BAS; individ 2 visade en förändring av trend gällande relation till underlag, dock ej för relation till mittlinjen. Bägge graferna visade statistisk signifikans av relation till underlag och mittlinje enligt 2 SD metoden.
23 Figur 9:3 Body awarness scale (BAS) individ 3 visade trend förändring vid insättande av interventionen gällande relation till underlag men ej av relation till mittlinjen. Statistiska signifikanta förändringar enligt 2 SD metoden av relation till både underlag och mittlinje vid slutet av interventionen. Uthållighet av craniocervical flexion mätt med Pressure biofeedback unit Vid 6 veckors kognitiv motorisk inlärningsintervention sker en förändring av trend vid insättande av intervention och en statistisk signifikant ökad aktivitets nivå av m.longus colli et capitis hos alla tre individer mätt med 2 SD metoden (figur 10; 1-3). Figur 10:1 Individ 1 hade en kraftigt förändrad trend och signifikant ökad aktivitet vid craniocervicalflexion under behandlingen.
24 Figur 10:2 Individ 2 visade visuellt en förändring av trend och signifikanta värden med 2 SD metoden av craniocervical flexions uthållighet mätt med PBU. Figur 10:3 Individ 3 visade signifikant ökat värde av uthållighet vid craniocervical flexion och ändrad trend relaterad till interventionen. Egen skattad funktion av nackbesvär med Neck Disability Index Endast individ 3 (figur 11:3) visade trendförändring vid insättande av intervention och statistiskt signifikant förbättrad funktion vid en korrigerad hållning av rygg och nacke. Hos indvid 1(figur 11:1) och individ 2 (figur 11:2) ingen statistisk signifikant effekt visad av egen skattad funktion dock var alla mätningar lägre än baslinjens medelvärde av upplevd funktion.
25 Figur 11:1 Individ 1 visade lägre poäng under interventionsprogrammet, dock ej signifikant. Figur 11:2 Individ 2 visade inte signifikant förändring av upplevd funktion men majoriteten av värdena var lägre vid intervention än vid baslinjemätningen. Figur 11:3 Individ 3 hade en trend förändring associerad till behandligen och statistisk signifikant förändring av upplevd funktion med lägre poäng enligt 2 SD.
26 Smärta och stelhet mätt med visuell analog skala Individ 1 upplevde en statistiskt signifikant mindre stelhet (figur 12:1) med trend förändring vid insättande av intervention. Individ 3 (figur 12:3) svag trend associerad till effekt av behandling då trend linjen ändrar riktning ytterst lite, dock signifikant mindre smärta. Individ 2 (figur 12:2) uppvisade en markant sänkning av smärtan under interventionen men hade en stor variabilitet gällande baslinjen från ingen smärta till hög smärta vilket i princip omöjliggjorde tolkning av trend förändring. Figur 12:1 Individ 1 upplevde mer besvär av stelhet än av smärta. Figur 12:2 Individ 2 visade ej signifikant förändrad smärta av interventionsprogrammet
27 Figur 12:3 Individ 3 uppnådde en statistisk signifikant mindre smärta under behandlingen, men effekten av behandling var med svag tendens då riktningen av trenden avviker något vid intervention. Kontrollvariabeln handgreppsstyrka mätt med handdynamometer Kontrollvariabeln handstyrka (figur 13; 1-3) har inte gett en signifikant förändring under behandlingsperioden för någon av individerna. Figur 13:1 Kontrollvariabel individ 1 gav ingen signifikant förändring.
28 Figur 13:2 Kontrollvariabel individ 2,ingen signifikant förändring. Figur 13:3 Kontrollvariabel individ 3, ingen signifikant förändring. Korrelation mellan aktivitetsnivån hos m.longus colli et capitis och craniovertebrala vinkeln samt mellan två kategorier mätt med bodyawarnessscale Korrelationen mellan aktivitetsnivån hos m.longus colli et capitis och den craniovertebralvinkeln var 0,93 hos individ 1, individ 2 hade korrelation med 0,63 och individ 3 en korrelation med 0,53. Sambandsmätningen visade att när aktivitetsnivån och uthålligheten hos longus colli et captis förbättrades så ökade den craniovertebrala vinkeln vilket innebar en minskad framåtskjuten huvudhållning. Sambandsmätningen av aktivitetsnivån hos longus colli et captis och relationen till underlaget visade för individ 1-0,92 och sambandet mellan aktivitetsnivån hos longus colli et captis och relation till mittlinjen visade ett korrelationsvärde -0,91. Individ 2 hade korrelationsvärdet - 0,93 för aktivitetsnivån hos longus colli et capitis och relation till underlag och för aktivitetsnivån hos longus colli et capitis och relation till mittlinje -0,87. Individ 3 hade -0,75 i
29 korrelationsvärde mellan aktivitetsnivån hos longus colli et capitis och relation till underlag och hade korrelation med 0,61 mellan aktivitetsnivån hos longus colli et capitis och relation till mittlinje. Sambandet mellan aktivitetsnivån hos longus colli et capitis och kategorierna relation till underlag och mittlinje visade ett högt statistiskt negativt samband dvs när aktivitetsnivån ökade i longus colli et capitis så blev poängen lägre på body awarness skalan dvs bättre relation till underlag och mittlinje. Beskrivna individuella förändringar Individ 1 hade totalt 10 mätningar jämnt fördelat mellan baslinje och intervention. Totalt erhöll hon 7 behandlingar. Individ 1 upplevde data arbetet bättre efter interventionen än före. Hade ingen nackspärr. Tidigare uppstod nackspärr ofta vid rotation och under behandlingen utförde hon rotationsträning dagligen från sin andra behandlingsvecka. Ingen krepitation av nacken vid vänster rotation. Individ 2 hade totalt 14 mätningar med 7 baslinjemätningar och 7 interventionsmätningar, totalt 12 behandlingar. Individ 2 hade ingen kramp vänster sida av Th8 området vid extrem flexion av nedre del av nacken efter interventionsperioden. Individ 3 totalt 10 mätningar jämnt fördelat mellan bas och intervention. Ett avsteg gjordes vid sista baslinjemätningen då det var 3 dagar emellan mot de övriga 10. Det skedde mot bakgrund av att hon planerat en resa och därmed kunde som mest 6 veckors behandling ske från att träning med de djupa nackflexorerna tog sin början. Totalt 9 behandlingar. Individ 3 kunde vid avslutad behandling ligga på höger sida vilket hon inte tidigare klarat på grund av obehag i nacken och upplevde inte besvär från nacken.
30 Diskussion Metod diskussion AB design Det centrala med SSED metod är att det är mätvärderna som styr och inte antalet observationer. Det krävs minst 5 mätningar vid baslinjen för att nå en viss stabilitet innan den oberoende variabeln dvs interventionen sätts in (Gottman, J. M., Leiblum, S.R., 1974). Detta innebar ett minimum av 10 mätningar innan statistisk analys utföres för att kvantifiera och stärka visuella fynd (Backman, C.L. et al, 1997). Innebörden av detta var att det krävdes 1,5-2 månader innan individerna kunde påbörja sin intervention. Detta innebar ett etiskt dilemma med att använda metoden. På grund av den tid det tar innan behandlingen kan sättas in gör att det gäller att inviderna vill invänta behandlingen och andra svårighet kan dyka upp som man inte kan förutse. Exempelvis har många individer svårt att planlägga tiden framåt då arbete och privata förutsättningar kan vara ett hinder. Därigenom är det svårt att finna personer som passar för metoden vilket ytterligare förlänger tiden för forskningsprocessen. Fördelen med metoden är att den kräver få försökspersoner och är tillämplig i klinisk praxis. Detta gör det ekonomiskt möjligt för exempelvis en privatpraktiserande kliniker att forska och utföra en intern kontroll av den behandling som kliniken använder. De upprepande mätningarna av baslinjen gör det möjligt att se vad som provocerar och verkar lindrande på individens besvär innan och under interventionen. AB designen som användes är beroende av baslinjens stabilitet innan interventionen startar. Effektmåtten NDI och Craniocervicalflexionsuthållighet valdes som dessa mått. Gällande individ 3 hade NDI måttet en stabil linje med viss variabilitet och resultatet av intervention gav en signifikant trend förändring och statistisk signifikans av skattad funktion. Individ 1 och 2 hade stor variabilitet och kort brutet mönster av baslinjen för NDI vilket reflekterar ett stort SD område (Bloom, M., Fiscer, J., 1982). Det är möjligt att det stora SD-området gjorde det svårare att uppnå signifikanta förändringar av behandlingen vilket heller inte nåddes, men personerna hade betydigt bättre skattad funktion än vid baslinjemätningen. Fördelar gällande intern validitet Relativt rik data om individuella responser vid en intervention med upprepad mätning och kontrollvariabel som visar på specifik behandlingseffekt ökar ytterligare värdet av studien (Ottenbacher, K.J., 1986). Därmed kan man följa när signifikanta förändringar i beroende varibeln sker och potentiella källor till vad som kan påverka kan adresseras direkt.