Normal tillväxt trots Addison (autoimmun) Diagnos vid 8år 9 mån Vid Dx är ACTH 462p Cortisol 27n Na 128 K 5,1 Bronsaktig hy i färgen med klara hyperpigmenteringar på knäna, armbågar, fingerknogar samt palmart. Inga hyperpigmenteringar i munnen. Personnr (10/12 siffror) 20 000416-2194 cm Efternamn Versteegh Födelseuppgifter 200 Graviditetstid, veckor + dagar 200 Ålderskorrektion, veckor 190 Längd, cm SD score 190 0,0 Vikt, kg SD score LÄNGD 180 0,000 180 170 170 160 160 150 150 Förnamn arc 140 140 130 130 120 120 110 110 Tillväxtkurvor Prepubertal tillväxt 100 100 40 40 110 120 100 +2SD kg 90 90 +1SD 80 80 70 70 60 60 50-3SD 50 kg 30 30 Kön Pojke VIKT 25 25 PUBERTETS- UTVECKLING +3SD +2SD +1SD -1SD -2SD -3SD +3SD -1SD -2SD Nomogram för medelföräldralängd 180 170 160 150 oder längd Längd, cm oder 168,0 SD +3 +2 +1-1 -2-3 F ader längd Fader 178,0 200 190 180 170 160 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg en linjal mellan moderns och faderns längd. Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas medellängd i SD score. 20 2 3 4 2SD 1SD 1SD 2SD 5 PUBES- BEHÅRING 5 GENITALIA 15 15 4 UTVECKLING 3 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 20 000416-2194 Efternamn Versteegh Förnamn arc Kön Pojke Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
JRA från 4 åå med ledinjektioner av glucocortikoid. Intensifierad reumatoid aktivitet från 7 åå Planeras för GH-start Personnr (10/12 siffror) 20 020706-4742 cm 190 Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Efternamn Steneros Ålderskorrektion, veckor 180 180 Längd, cm 0,0 Vikt, kg SD score 170 170 0,000 160 160 150 150 SD score Tillväxtkurvor LÄNGD Förnamn Alde Prepubertal tillväxt +3SD +2SD +1SD -1SD -2SD -3SD Kön Flicka Nomogram för medelföräldralängd Längd, cm oder Fader 140 140 166,0 0,0 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg 110 en linjal mellan moderns och faderns längd. 100 Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas 130 130 90 +3SD medellängd i SD score. kg +2SD 80 80 180 170 160 150 oder längd SD +3 +2 +1-1 -2-3 F ader längd 200 190 180 170 160 120 120 +1SD 70 70 60 60 110 110-1SD 50 50-2SD -3SD 100 100 40 40 kg 30 30 VIKT PUBERTETS- 25 25 UTVECKLING 2SD 1SD 1SD 2SD ENARCHE 20 20 5 PUBES- 4 BEHÅRING 3 2 15 5 15 BRÖST- 4 UTVECKLING OBS! Alla flickor 3 uppnår ej stadium 5 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 20 020706-4742 Efternamn Steneros Förnamn Alde Kön Flicka Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 19 990106-2217 Efternamn Kokhaei Förnamn ohammad Kön Pojke cm Tillväxtkurvor Nomogram för medelföräldralängd Beh med glucocorticoider sedan 7½ års ålder pga Duchenne muskeldystrofi Födelseuppgifter 200 Graviditetstid, veckor + dagar 200 Ålderskorrektion, veckor 190 Längd, cm SD score 190 0,0 Vikt, kg SD score LÄNGD 180 0,000 180 170 170 +3SD +2SD +1SD -1SD -2SD 180 170 160 oder längd SD +3 +2 +1-1 -2 F ader längd 200 190 180 170 160 160-3SD 150-3 160 150 150 140 140 130 130 Prepubertal tillväxt 110 120 +3SD 100 +2SD kg 90 90 +1SD 80 80 Längd, cm oder 165,0 Fader 173,0 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg en linjal mellan moderns och faderns längd. Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas medellängd i SD score. 120 120 70 70-1SD 60 60-2SD 110 110 50-3SD 50 100 100 40 40 kg 30 30 VIKT 25 25 PUBERTETS- UTVECKLING 20 2 3 4 2SD 1SD 1SD 2SD 5 PUBES- BEHÅRING 5 GENITALIA 15 15 4 UTVECKLING 3 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 19 990106-2217 Efternamn Kokhaei Förnamn ohammad Kön Pojke Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 19 960724-0307 cm 190 Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Efternamn Ekberg Tillväxtkurvor Förnamn Anna-Karin Eva Astri Kön d Flicka +3SD Nomogram för medelföräldralängd oder längd SD +3 F ader längd 200 Ålderskorrektion, veckor 180 180 +2SD 180 +2 Längd, cm 0,0 SD score LÄNGD +1SD +1 190 Vikt, kg SD score 170 170 0,000 160 160-1SD -2SD 170 160-1 -2 180 170 Cushings sjukdom 150 150 Längd, cm oder Fader 140 140 165,4 175,8 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg 110 en linjal mellan moderns och faderns längd. 100 Skärningspunkten på mittlinjen 130 130 visar föräldrarnas +3SD medellängd i SD score. 90 kg +2SD 80 80 Prepubertal tillväxt -3SD 150-3 160 120 120 +1SD 70 70 60 60 110 110-1SD 50 50-2SD -3SD 100 100 40 40 kg 30 30 25 25 PUBERTETS- UTVECKLING 2SD 1SD 1SD 2SD ENARCHE 20 20 5 PUBES- 4 BEHÅRING 3 2 15 5 15 BRÖST- 4 UTVECKLING OBS! Alla flickor 3 uppnår ej stadium 5 2 VIKT 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 19 960724-0307 Efternamn Ekberg Förnamn Anna-Karin Eva Astrid Kön Flicka Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Binjurebarkens fysiologi Lars Hagenäs Barnkliniken Karolinska Sjukhuset
etabolic effects of glucocorticoids Stimulation of gluconeogenesis, particularly in the liver: This pathway results in the synthesis of glucose from non-hexose substrates such as amino acids and glycerol from triglyceride breakdown Enhancing the expression of enzymes involved in gluconeogenesis is probably the best-known metabolic function of glucocorticoids. obilization of amino acids from extrahepatic tissues: These serve as substrates for gluconeogenesis. Inhibition of glucose uptake in muscle and adipose tissue: A mechanism to conserve glucose (i.e. induction of insulin resistance). Stimulation of fat breakdown in adipose tissue: The fatty acids released by lipolysis are used for production of energy in tissues like muscle, and the released glycerol provide another substrate for gluconeogenesis.
Upptäckt 1948, Nobelpriset 1950 men behandling med humant binjurebarksextrakt hade varit tillgängligt sedan -40 talet. Cortisol
Binjurebarkens fysiologi? CRH + ACTH Renin + Angiotensin + + DHEA/DHEAS Cortisol Aldosteron Androstendion A4 + K+ Cortison produceras inte av binjurebarken! Vad är cortison?
Aldosteron konserverar S-Na men finreglerar samtidigt S-Kalium S-Kalium nivåer regleras inom snävt intervall av aldosteron (utbyte i njuren av K mot Na) Aldosteron och ANP har motsatta effekter på Na balansregleringen i njurarna (ANP produceras av myocyter främst i hjärtats förmak som respons på ökad fyllnadsgrad)
Reglering av Gluco- & ineralocorticoid aktivitet CBG Cortisol Bindande Globulin Bindingskapacitet ~ 690 nmol/l 11 -HSD-1: Cortison Cortisol (aktivering) Lever, Gonader, Fettvävnad (visceralt), CNS 11 -HSD-2: Cortisol Cortison (inaktivering) Njure, Colon, Spottkörtlar, Placenta
Cortisol-cortisonskytteln aktivering/inaktivering på organnivå 11-beta hydroxysteroiddehydrogenas
11beta HSD 2 är portvakt till mineralcortikoidreceptorn (som är promiskuös)
Binjurebarkens fysiologi Kapsel ineralocorticoider Aldosteron (zona glomerulosa) Glucocorticoider Cortisol (zona fasciculata & reticularis) Androgener DHEAS, Androstendion (zona reticularis & fasciculata) Zona Glomerulosa Zona Fasciculata Zona Reticularis
Fetal adrenal is10-20x in relative size compared to the postnatal adrenal Fetal cortex accounts in midgestation for 80-90 % of adrenal cortex volume. It produces 100-200 mg DHEAS per day. Start of secretion already at 8-10 week of gestation
Treatment of fetus with Cortisol; or Predisolon. Placental 11beta HSD-1 converts these to cortison och prednison Fetal cortisol level is 10 % of the maternal level Treatment of respiratory distress in newborns with GC
Adrenarke - Hudpubertet 25 ognad av binjuren Genomsnittligt 6-8 års-ålder 20 Axillär behåring och apokrin sekretion svett Prematur adrenarche mer vanligt hos flickor och prematura (IUGR) Tidigare/tydligare hos barn av afrikansk och edelhavs härstamning Tillväxthastighet (cm/år) 15 10 5 0 id-childhood Growth Spurt Adrenarche 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Ålder
Steroidsyntesen i Binjurebarken Binjurarna har normalt en storlek av cirka 3 x 5 x 1 cm
Cortisol sekretion Cortisol-nivå högst på morgonen Dygnsproduktionen är c:a 5-10 (12) mg/m 2 Vid stress produceras upp mot 150 mg/m 2 Ingen pubertets- eller könsvariation Dygnsrytm ej etablerad under första levnadsåret? Knutsson et al. JCE 1997; 82 536.
S-Cortisol n IGF-I 121 µg/l S-GH µg/l
Basdosering av cortisol Endogen cortisolproduktion 6-12 mg/m 2 Oralt dygnsbehov av hydrocortone är något högre, 9-13 mg/m 2 fördelat på tre doser OBS! GH påverkar (via IGF-I) cortisolclearance Vid GH-brist lägre doser av hydrocortone, vid ökning av GH-dos kanske också hydrocortonedosen behöver höjas.
Stressdosering av glucocorticoid SoluCortef Uppladdning: 50mg/m 2 iv vid start av narkos Infusion 50mg/m 2 under ingreppet 50-75 mg/m 2 under resten av första dygnet OBS! Om dexametason ges erhålls ingen mineralokortikoid effekt
ineralocorticoidbehov Florinef relativt oberoende av kroppsstorlek 100-150 µg/dag fördelat på en eller två doser Kontroll av dosen genom bestämning av renin (får ej vara nedpressat eller mycket förhöjt)
Ekvivalenta doser olika glucocortikoider Approximately equivalent doses: Steroid Equivalent Doses Steroid Glucocorticoid Antiinflamatory ineralicorticoid Half-Life (hrs) Cortisone 100 mg 100 mg 8-12 Hydrocortisone 80 mg 80 mg 8-12 Prednisone 20 mg 100 mg 12-36 Prednisolone 20 mg 100 mg 12-36 ethylprednisolone 16 mg No effect 12-36 Dexamethasone 2 mg No effect 36-72
Hypotalamus - Hypofys - Binjurebarksaxeln hämmas av farmakologiska doser glucocorticoider Efter långvarig exponering för glucocorticoider i farmakologiska doser eller t.ex. vid Cushings sjukdom kan hypotalamus-hypofys vara hämmad i 12 månader eller längre.
Testning av binjurebarkens funktion
1ug vs. 250 ug ACTH-test Courtney 2004 JCE 89:1712-7 Cut-off value at 30 of S-cortisol 500 nmol/liter for both tests It has been claimed that the use of a lower dose of corticotropin improves the sensitivity of the corticotropin test although any potential advantages remain controversial Insulin tolerance test: (test av hela axeln) a cortisol response to hypoglycemia of 550 nmol/liter is indicative of a normal response, provided symptomatic hypoglycemia (glucose <2.0 m) is achieved OBS! AITT är en sådan test
Neonatala cortisolnivåer är normalt mycket låga hos fullgångna barn under första levnadsveckan Kauppila et al. 1978
Addisons sjukdom - binjurebarken sviktar When Thomas Addison first described the melasma suprarenale that causes the condition in his 1849 paper, A Remarkable Form of Anaemia it was nearly ignored, although many people now consider it the beginning of endocrinology
Addison Symtom: Trötthet Svaghet Avmagring Salthunger Pigmentering på slitytor (handflator, fotsulor, knä- o. armveck) Solbränd även på vintern Takykardi Ortostatism (lågt bltr i stående) Illamående Buksmärtor Kräkningar Diarré Yrsel Akuta skov med svår allmänpåverkan vid kroppslig stress Högt S-K Lågt S-Na Lätt förhöjda krea, Ca, TSH
Glöm inte skillnaden Vid Addisons sjd (primär binjurebarksvikt) sviktar både cortisol- och aldosteronproduktionen Vid hypofysär ACTH svikt (sekundär binjurebarksvikt) förblir aldosteronproduktionen normal
Hypocortisolism testning S-Cortisol (kl. 08) < 130 nmol/l diagnostiskt < 270 suspekt Biokemi: ACTH, renin, elektrolyter ACTH-test 0.25 mg/m 2 Synachten prover kl. 0, 30 min och 60 min Addison: cortisol (60 min) < 400 nmol/l Normal: cortisol (60 min) > 550 nmol/l Långkedjiga fettsyror (adrenoleukodystrofi)
20% av Addison är numera av tuberkulöst ursprung i USA sannolikt tuberkulös Addison The other famous sufferer of Addison s disease was Jane Austen, describes sufferings [of] feverish nights, weakness and languor and also concern for her looks, which turned black and white and every wrong colour. She seems to have died of the condition in 1817, years before Addison s disease was first recognized
USA:s 35:e president led av autoimmun Addison Robert K. Autoimmun Addison står för 70 % av alla fall numera (USA)
Addison modernt panorama Autoimmunt TBC AIDS (opportunistiska infektioner) eningokocksepsis (eller annan fulminant sepsis) Blödningar vid traumatiskt partus Adrenoleukodystrofi Helt utslagen 21-hydroxylasfunktion CRH/ACTH brist t.ex. PROP1/HESX1/LHX4-mut Hypofysnära tumör ex. kraniofaryngeom
Enzymer som är antigena vid b Addison SCC (side-chain cleavage enzyme) 17-hydroxylas 21-hydroxylas
Pojkar med Addisons sjukdom misstänk Adrenoleukodystrofi ALD (en inlagringssjd) Tag serumprov för långkedjiga fettsyror Gentest: ABCD1 (ALDP) maps to Xq28 ABCD1 is a member of the ATP-binding cassette (ABC) transporter superfamily
Adrenoleukodystrophy (ALD) The most common symptoms are usually behavioral changes such as abnormal withdrawal or aggression, poor memory, and poor school performance. Other symptoms include visual loss, learning disabilities, seizures, poorly articulated speech, difficulty swallowing, deafness, disturbances of gait and coordination, fatigue, intermittent vomiting, increased skin pigmentation, and progressive dementia
Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ 1 b Addison Hypoparatyreoidism Hypotyreos Gonadinsufficiens Typ 1 D Parietalcellsatrofi Kronisk mucocutan candidos Alopeci Hypokalemi Vitiligo Keratopati Emaljdefekter Nageldystrofi Hypertoni
Personnr (10/12 siffror) 19 950209-3454 Efternamn Lolic Förnamn Benjamin Kön Pojke cm Tillväxtkurvor Nomogram för medelföräldralängd Kroniska kräkningar efter medulloblastombehandling Födelseuppgifter 200 Graviditetstid, veckor + dagar 200 41 veckor Ålderskorrektion, veckor 190 Längd, cm SD score 190 52,0 0,2 LÄNGD Vikt, kg SD score 180 4,025 0,5 180 170 170 +3SD +2SD +1SD -1SD -2SD 180 170 160 oder längd SD +3 +2 +1-1 -2 F ader längd 200 190 180 170 160 160-3SD 150-3 160 150 150 140 140 130 130 Prepubertal tillväxt 110 120 +3SD 100 +2SD kg 90 90 +1SD 80 80 Längd, cm oder 169,0 Fader 193,0 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg en linjal mellan moderns och faderns längd. Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas medellängd i SD score. 120 120 70 70-1SD 60 60-2SD 110 110 50-3SD 50 100 100 40 40 kg 30 30 VIKT 25 25 PUBERTETS- UTVECKLING 20 2 3 4 2SD 1SD 1SD 2SD 5 PUBES- BEHÅRING 5 GENITALIA 15 15 4 UTVECKLING 3 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) Efternamn Förnamn Kön Kroniska kräkningar efter medulloblastombehandling 19 950209-3454 Lolic Benjamin Pojke Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 19 950209-3454 cm Efternamn Lolic Födelseuppgifter 200 Graviditetstid, veckor + dagar 200 41 veckor Ålderskorrektion, veckor Tillväxtkurvor Förnamn Benjamin +3SD +2SD Kön Pojke Nomogram för medelföräldralängd 180 oder längd SD +3 +2 F ader längd 200 190 Längd, cm SD score 190 52,0 0,2 LÄNGD Vikt, kg SD score 180 4,025 0,5 180 +1SD 170 +1 190 180-1SD -1 170 170-2SD 160-2 170 160 160-3SD 150-3 160 150 150 140 140 130 130 Prepubertal tillväxt 110 120 +3SD 100 +2SD kg 90 90 +1SD 80 80 Längd, cm oder 169,0 Fader 193,0 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg en linjal mellan moderns och faderns längd. Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas medellängd i SD score. 120 120 70 70-1SD 60 60-2SD 110 110 50-3SD 50 100 100 40 40 kg 30 30 VIKT 25 25 PUBERTETS- UTVECKLING 20 2 3 4 2SD 1SD 1SD 2SD 5 PUBES- BEHÅRING 5 GENITALIA 15 15 4 UTVECKLING 3 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 19 950209-3454 Efternamn Lolic Förnamn Benjamin Kön Pojke Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Harvey Cushing och hypofysen 1932 rapporterade Harvey Cushing Cushing disease vid basofila hypofysadenom
Voff!
In this prospective study, we investigated the effects of desmopressin on serum cortisol levels in 80 dogs suspected of Cushing s syndrome. The aim was to find a sensitive and specific test to exclude adrenocortical tumor. Results: Pituitary Cushing in 46 dogs Adrenocortical tumor in 7 Zeugswetter 2007
Incidentalomas and other tumours in the adrenal gland Adrenal masses can be detected in up to 4% of the population, and are mostly of adrenocortical origin. The familial diseases concerned are Li Fraumeni syndrome (dominant germline mutation of the tumoursuppressor gene TP53/17q13) Beckwith Wiedemann syndrome (caused by dysregulation of the imprinted IGF-II locus at 11p15) EN-1 (caused by germline mutation of the menin gene, 11q13) Carney complex (inactivating germline PRKAR1A mutations) mutations ccune Albright syndrome (activating mutations of Gs protein, GNAS 1/20q13) Activating mutations in the gene for ACTH receptor
Steroidbehandling vid nefrotiskt syndrom
Intranasala steroider till ett barn med Downs syndrom Efter seponering
Iatrogen Cushing Kumar et al 2004 Pediatrrics 113:1820 Anti-keloidbehandling efter brännskada på knäet accumul dos 500 mg triamcinolone på 6mån. (Kenacort) 4 mån efter sista inj orgon S-cortisol < 30 nmol/l
hypertrikos är typiskt vid hypercortisolism
At seven months of age A male infant was born at 38 weeks and 1 day of gestation with a weight of 3430 g. When the child was five months old, his mother noticed an unusual weight gain and a rash. He was referred for medical treatment at seven months of age. His weight was 8450 g, and his blood pressure was elevated, at 114/52 mm Hg. What is the diagnosis?
Pediatrisk Cushing St. Bartholomew s Hospital London
Cushing in childhood Cushing syndrome in infancy: usually associated with ccune- Albright syndrome, adrenocortical tumours most commonly occur in children under four years of age Peak incidence for age of different forms of Cushing Cushing s disease is the commonest cause of CS after five years of age. The median age of pituitary Cushing presentation is 14.1 yrs (141 cases taken from the literature), with the youngest reported case being 6.2 years Review of 398 pediatric CS cases from the literature showing ages of peak incidence, represented by the boxes Chan 2007
cm 190 Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Tillväxtkurvor +3SD Nomogram för medelföräldralängd oder längd SD F ader +3 längd 200 Ålderskorrektion, veckor 180 180 +2SD 180 +2 Längd, cm 0,0 SD score LÄNGD +1SD +1 190 Vikt, kg SD score 170 170 0,000 170 180 160 160-1SD -2SD 160-1 -2 170 150 150 Längd, cm oder Fader 140 140 0,0 0,0 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg 110 en linjal mellan moderns och faderns längd. 130 130 Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas 100 +3SD medellängd i SD score. 90 kg 80 +2SD 80 Prepubertal tillväxt -3SD 150-3 160 120 120 +1SD 70 70 110 110 60 60 50 50-1SD -2SD 100 100 40 40-3SD kg 30 30 25 25 PUBERTETS- UTVECKLING 2SD 1SD 1SD 2SD ENARCHE 20 20 5 PUBES- 4 BEHÅRING 3 2 15 5 15 BRÖST- 4 UTVECKLING OBS! Alla flickor 3 uppnår ej stadium 5 2 VIKT 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Personnr (10/12 siffror) 2010-393888 Efternamn Papadopoulou Förnamn Eleni Kön Flicka Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
Utredning vid misstänkt hypercortisolism S-Cortisol, ACTH, DHEAS, Testosteron, 17OH-prog, LD, Hb, Na, K Blodtryck du Cortisol x 3 Dexametasonhämningstest 0,7mg/m 2 kl 23.00 S-Cortisol + ACTH kl 08.00 Serumprofil var fjärde timma ett överlappande dygn (cortisol, ACTH) R hypofys DT/R binjurar (pulmrtg?) Steroidmönster urin?
Normal cortisol sekretion Cortisol-nivå högst på morgonen Dygnsproduktionen är c:a 5-10 (12) mg/m 2 Vid stress produceras upp mot 150 mg/m 2 Ingen pubertets- eller könsvariation Dygnsrytm ej etablerad under första levnadsåret? Knutsson et al. JCE 1997; 82 536.
R-undersökning av hypofysen ger ofta dålig vägledning om lokalisation av adenom. Pos fynd enbart i 35-50 % OBS! att ~10 % av 20-40 åringar har hypofysära incidentalom på R och 15 % av fallen med ektopiskt ACTH-syndrom har patologisk hypofys-r
Basalvärden S-Cortisol 642 n ACTH 11 p DHEAS 0,76 µ (ref 0,9-7,6) Testosteron 0,7 n Normala elektrolyter Lågdosdexa (0,7mg/m2) 355 n
Personnr (10/12 siffror) 19 960724-0307 cm 190 Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Efternamn Ekberg Tillväxtkurvor Förnamn Anna-Karin Eva Astri Kön d Flicka +3SD Nomogram för medelföräldralängd oder längd SD +3 F ader längd 200 Ålderskorrektion, veckor 180 180 +2SD 180 +2 Längd, cm 0,0 SD score LÄNGD +1SD +1 190 Vikt, kg SD score 170 170 0,000 170 180 160 160-1SD -2SD 160-1 -2 170 150 150 Längd, cm oder Fader 140 140 165,4 175,8 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg 110 en linjal mellan moderns och faderns längd. 100 Skärningspunkten på mittlinjen 130 130 visar föräldrarnas +3SD medellängd i SD score. 90 kg +2SD 80 80 Prepubertal tillväxt -3SD 150-3 160 120 120 +1SD 70 70 60 60 110 110-1SD 50 50-2SD -3SD 100 100 40 40 kg 30 30 25 25 2SD 1SD 1SD 2SD ENARCHE 20 20 5 PUBES- 4 BEHÅRING 3 5 6 7 8 9 2 10 11 12 13 14 15 16 17 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02 18 År PUBERTETS- UTVECKLING 15 5 15 BRÖST- 4 UTVECKLING OBS! Alla flickor 3 uppnår ej stadium 5 2 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 VIKT S-cortisol konstant omkring 550 n utan nattsänkning Ofullständig hämning på lågdosdexa (0,7 mg/m2). Från 642 355 n. 30min ACTHstim värde 915 n Utebliven hämning på högre dos-längre tid dexa
Personnr (10/12 siffror) 19 960724-0307 Efternamn Ekberg Förnamn Anna-Karin Eva Astrid Kön Flicka Body ass Index, kg/m² 40 40 35 35 +3SD 30 30 Obesitas (WHO) +2SD 25 25 Övervikt (WHO) +1SD 20 20-1SD -2SD -3SD 15 15 12 12 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 År Karlberg J, Luo ZC, Albertsson Wikland K, Acta Pædiatrica 90: 1427-1434, 2001. Cole T, Bellizzi BJ 320: 1240-1243, 2000 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
3 veckor postoperativt T. Hydrocortone 10mgx3 (under nedtrappning mår bättre; inga cortisolbristsymtom) orgonprover före T. Hydrocortone S-Cortisol 516 n ACTH 8,9 p
Bilateral kateterisering av sinus petrosus med ACTHprov 0, 2, 5, 10 min efter CRH-stim. Ger lokalisering i 70-90 % av fallen Risker: djup ventrombos, lungembolus, hjärnstams-kärlpåverkan
ACTH p 600 Provtagning vid bilateral sinus petrosus kateterisering före och efter CRH inj. ACTH vä ACTH hö 500 400 300 100 mikrogr. CRH 200 100 0 Perifera ACTH-nivåer cirka 15 p 11.01 11.02 11.05 11.08 Klockslag
Bltr 133/79 Normala ellyter U-Cortisol >1500 DHEAS 2,6 Testosteron 0,7 Cortisol/ACTH profil serum orgon 400 n / 4,2 p idnatt 714 n / 9,1 p Kl 04 836 n / 6,8 p Dexahämning Cortisol/ACTH 1,5 mg: 513/5,2 69/<1 4 mg x 2 x II: 44/<1 15½ år
19 910303-0988 Sahin Hatice Flicka cm 190 Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Tillväxtkurvor +3SD Nomogram för medelföräldralängd oder längd SD F ader +3 längd 200 Far 178 cm or 165 cm Ålderskorrektion, veckor 180 180 +2SD 180 +2 Längd, cm 0,0 SD score LÄNGD +1SD +1 190 Vikt, kg SD score 170 170 0,000 160 160-1SD -2SD 170 160-1 -2 180 170 Op. Jan -07 150 150 Längd, cm oder Fader 140 140 0,0 0,0 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg 110 en linjal mellan moderns och faderns längd. 100 Skärningspunkten på mittlinjen 130 130 visar föräldrarnas +3SD medellängd i SD score. 90 kg 80 +2SD 80 120 120 110 110 Prepubertal tillväxt 70 70 60 60 50 50 100 100 40 40 kg 30 30 25 25 2SD 1SD 1SD 2SD ENARCHE 20 20 5 PUBES- 4 BEHÅRING 3 2 pubstart -3SD +1SD -1SD -2SD -3SD 150-3 PUBERTETS- UTVECKLING 15 5 15 BRÖST- 4 UTVECKLING OBS! Alla flickor 3 uppnår ej stadium 5 2 VIKT Op. 160 Postop ACTH-insuff >12 månader orgoncortisol 5 mån postop. 139 n 9 mån 154 n 12 mån 219 n, ACTH 3,4; DHEAS 0,9 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and Karlberg J. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 14 15 16 17 18 År PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02
14 år gamla HLA-identiska tvillingar Anamnes på Cushing i 4år
Vid 14 års ålder Längd 140 cm (-3.3 SDS) vs. 158 cm (0.5 SDS)
At 14 years 6 years after corrective pituitary surgery Control HLA identical twin at 14 yrs At 21 years
Vid 21 års ålder Längd 150 cm (-2.4 SDS) vs. 172 cm (1.1 SDS) 6 år efter hypofyskirurgi
Personnr (12 siffror) 20 020313-5553 oder Vikt kg Fader Vikt kg Födelse uppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Ålderskorrektion, veckor Vikt kg 4,365 Längd cm 161,2 Längd cm 181,0 Längd cm 52,5 Huvudomf cm Huvudomf cm Huvudomf cm 34,0 Prematurkurvor För barn födda före graviditetsvecka 37 använd nedanstående kurvor tills barnet är motsvarande 40 v eckor. A nvänd därefter de ordinarie k urvorna med ålderskorrektion för prematuritet. 40 SD 3 35 30 25 20 50 45 40 35 30 4 3 2 1 Huvudomfång, cm Längd, cm Vikt, kg Lång för tiden Kort för tiden Tung för tiden Lätt för tiden 1 cm 60-1 58-2 56-3 54 2 kg Efternamn Abrahamsson 52 50 48 46 Förnamn Alexander Kjell Gust Kön av Pojke För vikt, längd och huvudomfång är medelvärden jämte standardavvikelser (±1 SD, ±2 SD, ±3 SD) angivna för varje ålder. För en normalpopulation ligger tvärsnittsmässigt 67% inom ± 1 SD och 95% inom ± 2 SD. ed värden från upprepade tillfällen införda kan man se om barnets tillväxt följt de kanaler som bildas mellan SD-linjerna. HUVUDOFÅNG cm 45 45 40 2 1 35-1 -2-3 SD 3 2 SD 3 1-1 -2-3 30 Tillväxtkurvor 70 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 LÄNGD + 3SD + 2SD + 1SD -1SD -2SD -3SD + 3SD + 2SD cm 55 100 90 90 + 1SD -1SD -2SD 80 80 2 0 24 26 28 30 32 34 36 38 40 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24 mån Niklasson A, Karlberg P. 1999 Albertsson Wikland et al. Acta Pædiatr 91: 739-754, 2002 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02 En pojke med Binjurebarkcancer VIKT -3SD + 3SD + 2SD + 1SD -1SD -2SD -3SD 50 cm kg 20 18 16 14 12 Personnr (12 siffror) 20 020313-5553 cm 55 50 Efternamn Abrahamsson Förnamn Alexander Kjell Gust Kön av Pojke -1 120 120 160-2 170 45 110 110-3 150 160 För in föräldralängderna på respektive axel. Lägg en linjal mellan moderns och faderns längd. Skärningspunkten på mittlinjen visar föräldrarnas 100 100 medellängd i SD score. 90 80 kg Tillväxtkurvor HUVUDOFÅNG + 3SD + 2SD + 1SD -1SD -2SD -3SD LÄNGD VIKT 140 cm 130 130 20 20 18 18 16 16 14 14 12 12 10 10 9 9 8 8 2 år 3 4 5 6 7 Tumregel för avvikelser i lä ngd- och viktutveck ling! Datum år, mån, dag 2002-07-02 Albertsson Wikland K, Luo ZC, Niklasson A and 2002-08-13 Karlberg J. Acta 5 mpædiatr 91: 739-754, 7,76 2002 68,0 42,7 PC PAL, 2006-07-06 VCL ver 2.02 2002-09-16 Kronologisk ålder år, mån De flesta barn växer parallellt med linjerna i diagrammet. 2002-03-13 F Under det första levnadsåret 2002-03-16 3 d kan dock en viss förflyttning Testosteron mellan kanalerna ske, uppåt 3,32002-03-19 n6 d om barnet från början är kort och nedåt om barnet från 2002-03-26 1 v, 6 d början är långt. 2002-04-03 3 v Längd och vikt förändras LH <0,05 normalt inte snabbare än vad 2002-04-16 1 m, 3 d som motsvarar en kanalbredd (1 SD) på 3 månader under 2002-04-26 1 m, 13 d det första året. Efter 2-årsåldern bör förändringen inte överskrida FSH 0,4 2002-05-08 1 m, 25 d en halv kanalbredd per år. 2002-06-13 3 m (Se råd och anvisningar). Testis 1-2 ml 3 m, 19 d 6 m, 4 d Vikt kg 4,365 4,09 4,08 4,2 4,42 4,8 5,04 5,45 6,29 6,69 8,17 Längd cm 52,5 56,0 58,5 59,1 60,0 63,5 65,5 70,0 + 3SD + 2SD + 1SD -1SD -2SD -3SD + 3SD + 2SD + 1SD -1SD -2SD -3SD Huvudomfång cm 34,0 36,4 37,5 38,4 38,8 40,4 41,0 44,0 30 180 170 oder lä ngd Datum år, mån, dag 2002-08-13 kg 2002-09-16 40 2002-10-09 Nomogram för medelföräldralä ngd 2002-11-04 2002-12-11 2003-01-08 2003-02-12 11 m, 1 d 2003-03-26 2003-05-14 2003-07-02 2003-10-13 2005-04-12 2006-04-20 2006-04-20 2006-04-27 2006-05-23 2006-08-21 2006-10-02 2006-12-15 2007-04-25 2007-08-17 2007-11-08 2007-12-17 2008-02-25 Kronologisk ålder år, mån 5 m 6 m, 4 d 6 m, 27 d 7 m, 22 d 8 m, 29 d 9 m, 27 d 1 å 1 å, 2 m 1 å, 4 m 1 å, 7 m 3 å, 1 m 4 å, 1 m 4 å, 1 m 4 å, 1 m 4 å, 2 m 4 å, 5 m 4 å, 7 m 4 å, 9 m 5 å, 1 m 5 å, 5 m 5 å, 8 m 5 å, 9 m 5 å, 11 m SD +3 +2 +1 Vikt kg 7,76 8,17 8,67 9,24 9,9 10,53 10,69 11,73 11,77 11,95 12,9 20,4 24,3 25,1 24,6 24,6 24,9 25,8 26,9 27,5 28,0 28,5 29,4 Längd cm 68,0 70,0 70,2 74,0 74,5 76,0 77,5 79,0 81,0 82,6 87,5 107,6 120,5 120,4 121,3 122,0 123,7 124,0 124,8 125,5 127,7 128,8 129,1 130,5 F ader lä ngd 200 190 180 Huvudomfång cm 42,7 44,0 44,5 45,0 46,6 47,0 47,5 48,1 49,2
Diagnostik av binjurebarktumör du-steroider tumörspecifika metaboliter S-Cortisol profil var fjärde timme ett dygn DHEAS, Androstendion, 17-OH Progesteron, 11-Deoxycortisol, Testosteron, (Östradiol), LD ACTH Bukpalpation ULJ + RT av buk