Lungcancer. Gunnar Wagenius oktober 2008

Lungcancer Gunnar Wagenius oktober 2008 1

Tre fall 67-årig lantbrukare. Rökare. Bröstsmärtor misstänkt hjärtinfarkt. Lokaliserad lungcancer. 70-årig akademiker. Rökare. Blodiga upphostningar, bröstsmärtor. Lokalt avancerad. Varför fick de sina tumörer? Hur ska de utredas? 55-årig kvinna. Aldrig rökt. Buksmärtor. Metastaserad lungcancer. Ska de behandlas och i sådana fall hur? Lungcancer - bakgrund Drygt 3 000 nya fall per år Ökar bland kvinnor, minskar bland män Lika många dödsfall som bröstcancer, prostatacancer och G-I cancer tillsammans (USA) År 2002 Antal registrerade pat 429 641 279 518 506 261 2 634 Täckningsgrad 89 98 99 96 100 100 97 År 2005 Antal registrerade pat 582 693 360 705 621 226 3 187 Täckningsgrad 89 97 95 97 99 87 95 Om 100% täckningsgrad innebär det År Antal fall 2002 2715 2005 3354 År 2002 Antal registrerade pat 429 641 279 518 506 261 2 634 Täckningsgrad 89 98 99 96 100 100 97 År 2005 Antal registrerade pat 582 693 360 705 621 226 3 187 Täckningsgrad 89 97 95 97 99 87 95 Om 100% täckningsgrad innebär det År Antal fall 2002 2715 2005 3354 Antalet fall har ökat med 24 %!!! 2

Antalet kvinnor och män ökar Nationellt Lika vanligt bland män som kvinnor Uppsala / Örebro Medianålder 69 år Åldersfördelning per kön vid diagnos Alla registrerade fall 40 35 Män Kvinnor 30 25 Procent 20 15 10 5 0 0-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90 Åldersgrupper 3

Orsaker till lungcancer Etiologi Varför får man lungcancer? RÖKNING 90% av alla är eller har varit storrökare Tungmetaller Radon 10 % av patienterna har aldrig rökt Histopatologi Rökning Histopatologi Rökning. Män Rökare Fd-Rökare Aldrig rökare Uppgift saknas Totalt Rökare Fd-Rökare Aldrig rökare Uppgift saknas Totalt Histopatologi Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Skivepitelcancer 1 414 52.0 1 113 41.0 107 3.9 83 3.1 2 717 Småcellig cancer 1 144 62.4 592 32.3 43 2.3 54 2.9 1 833 Adenocarcinom 1 970 44.9 1 562 35.6 689 15.7 162 3.7 4 383 Storcellig/odiff cancer 946 53.1 635 35.7 135 7.6 64 3.6 1 780 Adenoskvamös cancer 37 43.5 36 42.4 10 11.8 2 2.4 85 Pleomorfa/sarkomatösa inslag 14 45.2 9 29.0 7 22.6 1 3.2 31 Carcinoid 42 20.7 76 37.4 79 38.9 6 3.0 203 Cancer av spottkörteltyp 2 33.3 3 50.0 1 16.7 0 0.0 6 Oklassificerbar cancer 167 42.7 145 37.1 55 14.1 24 6.1 391 Histopatologi Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Skivepitelcancer 904 49.4 842 46.0 37 2.0 47 2.6 1 830 Småcellig cancer 557 57.2 370 38.0 18 1.8 29 3.0 974 Adenocarcinom 938 44.0 919 43.1 190 8.9 84 3.9 2 131 Storcellig/odiff cancer 537 51.4 429 41.1 46 4.4 32 3.1 1 044 Adenoskvamös cancer 19 39.6 24 50.0 4 8.3 1 2.1 48 Pleomorfa/sarkomatösa inslag 8 50.0 5 31.2 3 18.8 0 0.0 16 Carcinoid 14 19.2 34 46.6 23 31.5 2 2.7 73 Cancer av spottkörteltyp 0 0.0 1 100.0 0 0.0 0 0.0 1 Oklassificerbar cancer 92 43.4 95 44.8 16 7.5 9 4.2 212 Histologisk/cytologisk diagnos föreligger ej 204 47.6 144 33.6 49 11.4 32 7.5 429 Histologisk/cytologisk diagnos föreligger ej 106 47.1 94 41.8 14 6.2 11 4.9 225 Uppgift saknas 23 37.7 10 16.4 7 11.5 21 34.4 61 Totalt 5 963 50.0 4 325 36.3 1 182 9.9 449 3.8 11 919 Rökare = daglig rökning under minst ett år. Före detta rökare = rökfri > ett år. Aldrig rökare = endast feströkt. Uppgift saknas 12 33.3 10 27.8 2 5.6 12 33.3 36 Totalt 3 187 48.4 2 823 42.8 353 5.4 227 3.4 6 590 Rökare = daglig rökning under minst ett år. Före detta rökare = rökfri > ett år. Aldrig rökare = endast feströkt. Histopatologi Rökning. Kvinnor Av unga kvinnor har 51% aldrig rökt Rökare Fd-Rökare Aldrig rökare Uppgift saknas Totalt Histopatologi Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Skivepitelcancer 510 57.5 271 30.6 70 7.9 36 4.1 887 Småcellig cancer 587 68.3 222 25.8 25 2.9 25 2.9 859 Adenocarcinom 1 032 45.8 643 28.6 499 22.2 78 3.5 2 252 Storcellig/odiff cancer 409 55.6 206 28.0 89 12.1 32 4.3 736 Adenoskvamös cancer 18 48.6 12 32.4 6 16.2 1 2.7 37 Pleomorfa/sarkomatösa inslag 6 40.0 4 26.7 4 26.7 1 6.7 15 Carcinoid 28 21.5 42 32.3 56 43.1 4 3.1 130 Cancer av spottkörteltyp 2 40.0 2 40.0 1 20.0 0 0.0 5 Oklassificerbar cancer 75 41.9 50 27.9 39 21.8 15 8.4 179 Histologisk/cytologisk diagnos föreligger ej 98 48.0 50 24.5 35 17.2 21 10.3 204 Uppgift saknas 11 44.0 0 0.0 5 20.0 9 36.0 25 Totalt 2 776 52.1 1 502 28.2 829 15.6 222 4.2 5 329 Rökare = daglig rökning under minst ett år. Före detta rökare = rökfri > ett år. Aldrig rökare = endast feströkt. 4

Av unga män har 70% aldrig rökt Andra än storrökare som riskerar att få lungcancer Gruvarbetare (radon) Varvsarbetare (asbest) Andra ämnen: arsenik, NiCd, Krom Passiv rökning (3-5%) Rel risk för lungcancer Exponering: rökning, radon eller båda. 1360 fall, 2847 kontroller Rel risk för lungcancer Exponering: rökning, radon eller båda. 1360 fall, 2847 kontroller Rökvanor Låg radon Hög radon 50 80 Bq/m 3 >400 Bq/m 3 Rökvanor Låg radon Hög radon 50 80 Bq/m 3 >400 Bq/m 3 Aldrig Rökt Aldrig 1,1 1,2 Rökt (0,7 17) 1,7) (0,4 31) 3,1) > 10 cig/dag > 10 cig/dag Pershagen et al. Läk.tidn. 1994; 49: 4628 4631) Pershagen et al. Läk.tidn. 1994; 49: 4628 4631) Rel risk för lungcancer Exponering: rökning, radon eller båda. 1360 fall, 2847 kontroller Rökvanor Låg radon Hög radon 50 80 Bq/m 3 >400 Bq/m 3 Aldrig 1,1 1,2 Rökt (0,7 17) 1,7) (0,4 31) 3,1) Risk att utveckla lungcancer Finns det könsskillnader? Rökvanor Män Kvinnor Rök + icke-rök 1.0 1.0 > 10 cig/dag 11,6 (7,4 18,0) 32,5 (10,3 102,1) Pershagen et al. Läk.tidn. 1994; 49: 4628 4631) 5

Risk att utveckla lungcancer Finns det könsskillnader? Rökvanor Män Kvinnor Rök + icke-rök 1.0 1.0 X-rök 1.2 2.0 Risk att utveckla lungcancer Finns det könsskillnader? Rökvanor Män Kvinnor Rök + icke-rök 1.0 1.0 X-rök 1.2 2.0 1-4 cig 1.4 Risk att utveckla lungcancer Finns det könsskillnader? Rökvanor Män Kvinnor Rök + icke-rök 1.0 1.0 X-rök 1.2 2.0 1-4 cig 1.4 12.0 Risk att utveckla lungcancer Finns det könsskillnader? Rökvanor Män Kvinnor Rök + icke-rök 1.0 1.0 X-rök 1.2 2.0 1-4 cig 1.4 12.0 1 paket 12.0 26.0 6

Utredning av lungcancer Utredning- Vad vill man ha svar på? Vilken typ av lungcancer? Hur utbredd är sjukdomen? Går tumören att operera? Utredning - Symptom Hosta Blodhosta Andfåddhet Smärta Viktnedgång 15% har inga symptom Utredning av lungcancer Broncoscopi Sjukdomshistoria Lungröntgen Bronkoscopi för cytologi och PAD CT thorax CT thorax och buk Lungfunktion Övrigt: pleuratappning, mediastinoscopi thoracoscopi 7

Broncoscopi Histopatologi Icke-småcellig Adenocarcinom Skivepitelcancer Storcellig Blandformer, sarcomatösa tumörer Småcellig 8

Utredning- Vad vill man ha svar på? Vilken typ av lungcancer? Hur utbredd är sjukdomen? Går tumören att operera? Grund för stadieindelning Utredning Antal % Bronkoskopi 9 094 76.3 CT thorax 11 271 94.6 UL/CT övre buk 9 533 80.0 Mediastinoskopi 1 124 9.4 Annat 6 319 53.0 Antal % Minst Bronkoskopi + CT thorax + UL/CT övre buk 7 398 62.1 Minst Bronkoskopi + CT thorax 8 850 74.3 I variabeln Annat ingår det som på blanketten klassificerats som annat, thorakocentes, thorakoskopi, transthorakal biopsi och skelettundersökning. KLASSIFICERING I T1 T2 T3 T4 bygger på TUMÖRSTORLEK tumörens diameter Tidstrend över grund för stadieindelning 3 cm > 3 cm ATELEKTAS som når hilus och omfattar segment eller lob hela lungan CENTRAL VÄXT i huvudbronk med tumörfri del och/eller inväxt i PERIFER VÄXT 2 cm < 2 cm 0 cm carina, trakea mediastinum cor, stora kärl KLASSIFICERING I N0 N1 N2 N3 bygger på Fynd av regionala Lymfkörtelmetastaser inga inom lunga ipsilaterala kontralat inkl carina fscl 9

Staging av lungcancer Utredning- Vad vill man ha svar på? M0 T1 T2 T3 T4 N0 IA IB IIB IIIB IV N1 IIA IIB IIIA IIIB IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIB IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV IV IV M1 Vilken typ av lungcancer? Hur utbredd är sjukdomen? Går tumören att operera? Vid småcellig lungcancer Ska strålbehandling ges? KLASSIFICERING I T1 T2 T3 T4 bygger på TUMÖRSTORLEK tumörens diameter 3 cm > 3 cm ATELEKTAS som når hilus och omfattar lob segment eller hela lungan CENTRAL VÄXT i huvudbronk med tumörfri del och/eller inväxt i < 2 cm 2 cm 0 cm carina, trakea mediastinum cor, stora kärl PERIFER VÄXT KLASSIFICERING I N0 N1 N2 N3 bygger på Fynd av regionala Lymfkörtelmetastaser inga inom lunga ipsilaterala kontralat inkl carina fscl Överlevnad Stadium 5-års överlevnad I 50% II 35% III 15-20% IV 0% 10

Överlevnad Stadium 5-års överlevnad I 50% II 35% III 15-20% IV 0% Behandling av icke-småcellig lungcancer Lokaliserad sjukdom -20% KLASSIFICERING I T1 T2 T3 T4 bygger på TUMÖRSTORLEK tumörens diameter 3 cm > 3 cm ATELEKTAS som når hilus och omfattar lob segment eller hela lungan CENTRAL VÄXT i huvudbronk med tumörfri del och/eller inväxt i PERIFER VÄXT 2 cm < 2 cm 0 cm carina, trakea mediastinum cor, stora kärl KLASSIFICERING I N0 N1 N2 N3 bygger på Fynd av regionala Lymfkörtelmetastaser inga inom lunga ipsilaterala kontralat inkl carina fscl Lokaliserad sjukdom -20% Stadium I-III Cytostatika efter operation? Basbehandling - Operation Tillägg av cytostatika? 11

Adjuvant behandling - sammanfattning Flera stora studier visar nu att adjuvant behandling ökar överlevnaden för radikalt opererade patienter Avstå från behandling för T1N0-tumörer <2 cm. Stadium IB diskuteras fortfarande Platinum + någon av de nyare drogerna Vilket platinum? Vilken av de nyare drogerna? Cisplatin + Vinorelbine Lokalt avancerad sjukdom -35% Lokalt avancerad sjukdom -35% Basbehandling - Strålbehandling Kan tillägg av cytostatika förbättra överlevnaden? KLASSIFICERING I T1 T2 T3 T4 bygger på TUMÖRSTORLEK tumörens diameter 3 cm > 3 cm ATELEKTAS som når hilus och omfattar segment eller lob hela lungan CENTRAL VÄXT i huvudbronk med tumörfri del och/eller inväxt i PERIFER VÄXT 2 cm < 2 cm 0 cm carina, trakea mediastinum cor, stora kärl KLASSIFICERING I N0 N1 N2 N3 bygger på Fynd av regionala Lymfkörtelmetastaser inga inom lunga ipsilaterala kontralat inkl carina fscl 12

Exempel targetvolym hos patient med stadium bulky IIIa Strålbehandling - biverkningar Tidiga biverkningar Under pågående behandling någon månad efter avslutad behandling Sena biverkningar Upp till flera år efter behandlingen Tidiga biverkningar Sena biverkningar Hudbiverkningar Slemhinnor Matstrupe Lungbiverkan - strålpneumonit Lungfibros FEV 1.0 >1.0 <50% av lungvolymen 20 Gy Lokalt avancerad (stadium IIIA och IIIB) Cytostatika som tillägg till strålbehandling? Hur ska cytostatikabehandlingen ges? Ges vanligtvis sekventiellt dvs först cytostatika och sedan strålbehandling Ut kli å t tt b h dli Utvecklingen går mot att ge behandling konkommittant, dvs samtidigt med strålbehandlingen 13

Metastaserad sjukdom -40% Basbehandling - Cytostatikabehandling KLASSIFICERING I T1 T2 T3 T4 bygger på TUMÖRSTORLEK tumörens diameter 3 cm > 3 cm ATELEKTAS som når hilus och omfattar lob segment eller hela lungan CENTRAL VÄXT i huvudbronk med tumörfri del och/eller inväxt i PERIFER VÄXT 2 cm < 2 cm 0 cm carina, trakea mediastinum cor, stora kärl KLASSIFICERING I N0 N1 N2 N3 bygger på Fynd av regionala Lymfkörtelmetastaser inga inom lunga ipsilaterala kontralat inkl carina fscl Metastaserad sjukdom (stadium IV) Cytostatikabehandling? Meta-analysis Chemotherapy versus BSC Patient Survival Survival Percent S 100 80 60 40 Supportive Care + Chemotherapy Supportive Care 20 0 6 12 18 24 Survival Time (mos) Radiotherapy b Symptom Single agent a 2 fractions/multiple Combination improvement All pts Mod/sev fractions chemotherapy MIP c Cough 44% 73% 65/56% 70% Hemoptysis 63% 100% 81/86% 92% Pain 32% 37% 75/80% 77% Dyspnea 26% 51% 66/57% 46% Anorexia 29% 38% 68/64% 58% Response 20% 30% 56% Survival (months) 8.1-9.2 6.4 9.8 Performance status Overall Survival (% of patients) Author Regimen No. patients response (%) (months) + s - Thatcher 86 I 48 29 5 37 35 28 Baaker 86 PVdB 28 48 8 1 Pt. Thatcher 88 IC 45 38 7 40 27 33 Cullen 88 MIP 76 56 9 30 61 9 Hardy 89 MVP 24 21 6 67 12 21 Kris 90 EDAM MV 85 59 12.8 44 40 26 Gurney 91 IM 42 24 7 24 64 12 von Rohr 92 IM Carbo 34 32 11 37 30 33 MRC 91 XRT 369 30 6 40* - - Anderson 93 Gemcitabine 82 23 8.1 31 67 2 All studies Gemcitabine 332 20 8.1-9.2 52* - - a No steroids b MRC study Br J Cancer 1991; 63:265-270 b Cullen 1993, Lung Cancer (suppl 2) 81-89 14

Randomiserade studier Stadium IV NSCLC Vilken cytostatikakombination ska man välja? Schiller et al NEJM 346; 92-98, 2002 40 35 30 vival %1-Yr Surv 25 20 15 10 5 0 Supportive Care CDDP combos Pre-1995 New Single Agents NVB/Txtr/TaxGem + a platin Vilken cytostatikakombination ska man välja? Schiller et al NEJM 346; 92-98, 2002 Vad gör man om patienten progredierar? Second linebehandling? Två droger visat på bättre överlevnad jämfört med best supportive care Taxotere och Tarceva En drog har visat sig likvärdig med Taxotere - Alimta Utveckling av cytostatikabehandling Alla patienter Behandling - sammanfattning Lokaliserad sjukdom Operation + cytostatikabehandling Lokalt avancerad sjukdom Strålbehandling + cytostatikabehandling Metastaserad sjukdom Cytostatikabehandling first och second line 15

Lokaliserad sjukdom -20% Vad kan vi göra för de medicinskt inoperabla patienterna? Utvecklingslinjer Precisionsstrålbehandling 3 x 15 Gy givet på 1 vecka 16

The dose is prescribed to the perifery of the PTV that results in approximately 140 % in the isocenter EW Uppföljning Precisionsstrålbehandling CR 26%, PR 59% - ORR 85% Före behandling 3 månader 6 månader Lokalrecidiv 3-års ö-levn <100 Gy 26% 69% >100 Gy 8% 95% Lungkompl >grad 2 = 2.4% Vad pågår? Lokalt avancerad sjukdom -35% Studie där vanlig strålbehandling jämförs med precisionsstrålbehandling Planeras studie där kirurgi jämförs med precisionsstrålbehandling 17

Lokalt avancerad sjukdom -35% Behandling Strålbehandling + cytostatika A 1,7 Gy 2 ggr dagl till 64,6 Gy Utveckling Konkomitant cytostatika? Konkomitant och sekventiell cytostatika? RaKet-studien Cytostatika 2 kurer B C 2,0 Gy 1 gång dag till 60 Gy daglig paclitaxel 2,0 Gy 1 gång dag till 60 Gy veckovis paclitaxel Strålbehandling - utveckling Kombinera strålbehandling med cytostatika och de nya drogerna Öka dosen till tumören Högre doser Boost med stereotaktisk t k strålbehandling Minska biverkningarna kunna ge högre dos IMRT = Intensitets Modulerad Radio Terapi Andra strålslag än fotoner, t ex protoner Andningsstyrd strålbehandling Vaccination Avancerad sjukdom - 45% Cytostatikabehandling Utveckling Nya behandlingsmodaliteter EGFR, angiogenes, metalloproteinaser signaltransduktionshämmare Individualiserad behandling Tumor Angiogenesis Tumor Angiogenesis Secretion of angiogenic factors Tumor CO 2 Hypoxia COX 2 NO Oncogenes Proteolytic degradation of the extracellular matrix (ECM) Angiogenic factors Tumor Endothelial cell (EC) proliferation and migration Sprouting capillary 18

Tumor Angiogenesis Tumor Approaches to VEGF Signal Inhibition 1. Ligand sequestration: mabs, soluble receptors Formation of new tumor vasculature 2. Receptor blocking: mabs p85 PLCγ GRB2 Angiogenic factors 3. Tyrosine kinase inhibition: TKIs 5. Inhibition of downstream signaling events 4. VEGFR antisense oligonucleotide 6. Transcription factor inhibition Endothelial cell Vilka svarar på behandlingen? Tyrosinkinasinhibitorer Kvinnor Icke-rökare Adenocarcinom Asiater Mutationer i tyrosinkinas PTEN Protein synthesis mtor FKHR p27 kip1 Cyclin D1,E Akt/ PKB GSK3 HER1/EGFR PI3K Bad Gab1 Stat Ligand Ligand R R K K Stat Stat Grb2/ SHC Stat SOS Ras Raf MEK Erk Cell cycle progression Survival Proliferation Småcellig lungcancer Småcellig lungcancer Ofta mycket symptom vid diagnos Indelas i limited och extensive disease Alla svarar på cytostatikabehandling med en ökning av medianöverlevnaden från 6 veckor till 9 månader Alla får en symptomlindring 19

Småcellig lungcancer - Vad är bakgrunden? Vad ska vi göra i Sverige? Medianöverlevnad, månader Långtidsöverlevnad (5 år) procent 14 12 10 8 6 4 2 0 Spridd Begränsad 0 beh Beh 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Spridd? Begränsad 0 beh Beh Småcellig lungcancer Småcellig lungcancer Begränsad sjukdom Alla patienter får cytostatika, oftast Paraplatin + Vepesid x 4-6 Patienter med Limited disease får strålbehandling mot thorax Patienter med komplett remission får profylaktisk hjärnbestrålning 20

Strålbehandling tidigt eller sent? Ruysscher et al JCO 24(7),1057-1063, 2006. Intensifierad behandlingpå vilket sätt? Totala mängden cytostatika kumulativ dos Mängd cytostatika per tidsenhet - dosintensiteten, som inte säger något om den kumulativa dosen Småcellig lungcancer Behandling (Leyvras et al, 2006) Standard Högdos Ifosfamid 5 mg/m 2 d1 2.5 mg/m 2 d1-4 Etoposid 180 mg/m 2 d1-2 300 mg/m 2 d1-4 Carboplatin 300 mg/m 2 d1 AUC=5 d1-4 Ges var 4:e v x 6 kurer. PBPC gavs i högdosarmen Småcellig lungcancer Resultat -toxicitet (Leyvras et al, 2006) Standard Högdos Neutropeni 26 % 100 % Trombocytopeni 12 % 100 % Anemi 8 % 69 % Infektion 1 % 15 % Feber 11 % 72 % Toxisk död 1 % 8 % Småcellig lungcancer Resultat (Leyvras et al, 2006) Småcellig lungcancer Konklusion (Leyvras et al, 2006) Standard Högdos Respons 67 % 77 % (NS) 3 års ö-levn 19 % 19 % (NS) Högdosbehandling kan ej förbättra överlevnaden vid SCLC Högdosbehandling enligt denna studie bör helt överges som behandlingsmodalitet 21

Intensifierad behandlingpå vilket sätt? Några tidigare studier rörande intensifierad behandling Totala mängden cytostatika kumulativ dos Mängd cytostatika per tidsenhet - dosintensiteten, som inte säger något om den kumulativa dosen Variabel StadiumAntal pat 2-årsöverlevnad p-värde Ref standard intensiv 2 vs. 3 droger ED 171 5% 13% 0,045 Loehrer et al 3 vs. 4 veckor LD+ED 300 18% 33% 0,0014 Loehrer et al. 2 vs. 3 veckor LD+ED 403 8% 13% 0,04 Thatcher et al Högre dos kur 1 LD 105 26% 43% 0,02 Arriagada et al STING-studien Intensifiering genom: Standardbehandling jämfört med intensifierad behandling med stöd av G-CSF hos patienter med småcellig lungcancer Tillägg av Ifosfamid Hög initial dosering vid kur 1 Minskat kurintervall till 2 veckor Individuell dosering utifrån biverkningar Tillägg av G-CSF 24 månaders overall survival 24 månaders overall survival Standard behandling Intensifierad behandling Standard behandling Intensifierad behandling Limited Disease 36% Limited Disease 36% 71% Extensive Disease 0% Extensive Disease 0% 18% 22

Frågeställningar STING-2 Primär frågeställning: 2-års överlevnad Sekundär frågeställning: 5-årsöverlevnad, respons och toxicitet Småcellig lungcancer Spridd sjukdom Småcellig lungcancer Spridd sjukdom-standardbehandling Carboplatin + Vepesid x 4-6 Ingen strålbehandling mot primärtumören Spridd sjukdom utveckling Lågmolekylärt heparin (Altinbas et al) (n=84) Lågmolekylärt heparin 23

Antal patienter Planerad utveckling i Sverige 194 patienter per behandlingsarm. Totalt 388 patienter Begränsad sjukdom STING-2 studien Spridd sjukdom lågmolekylärt heparin Andra linjens behandling? Vad har forskningen lärt oss? Hanahan and Weinberg, Cell vol 100; 57-70, 2000. Sammanfattning Intensivt utvecklingsarbete Diagnostik PET Läkemedel Närmare 1000 nya substanser ute i kliniska prövningar Strålbehandling Nya tekniker, kombinationer med läkemedel Tre fall 67-årig lantbrukare. Rökare. Bröstsmärtor misstänkt hjärtinfarkt. Lokaliserad lungcancer. 70-årig akademiker. Rökare. Blodiga upphostningar, bröstsmärtor. Lokalt avancerad. 55-årig kvinna. Aldrig rökt. Buksmärtor. Metastaserad lungcancer. 24