Anders Vikström ST dag Lungcancer

Transkript

1 Anders Vikström ST dag Lungcancer

2 Varför ökar 2 årsöverlevnaden vid lungcancer? Tidigare diagnostik? Upptäckt i tidigare stadier? Bättre behandling? Ändring av tumörtyp? Genusperspektivet?

3 Varför ökar 5 årsöverlevnaden vid lungcancer?

4 Genusperspek9vet?

5 Genusperspek9vet?

6 Genusperspek9vet? M Kv Skivepitelca Adenocancer Övrig NSCLC

7 Behandling st I II OPERATION med i första hand lobektomi (såvida inte kontraindicerat pga komorbiditet, ålder 0ch/eller av funktionella skäl.) Ålder >ca 75 år, ej pulmectomi För små perifera tumörer o/e BAC kan sublobär kirurgi övervägas. Alternativ till kirurgi är i första hand stereotaktisk strålbehandling eller möjligen kurativt syftande extern strålbehandling.

8 Adjuvant kemoterapi

9 Adjuvant kemoterapi

10 Adjuvant kemoterapi 3 4 cykler cisplatin + vinorelbin med start inom 60 dagar efter makro och mikroskopiskt radikal operation av icke småcellig lungcancer, patologiskt stadium I III. Behandlingen förutsätter PS 0 2 vid start av kemoterapi. Äldre patienter är underrepresenterade i randomiserade studier men i övrigt saknas underlag för att utesluta någon speciell kliniskt definierad patientgrupp från behandlingen. Lungcancer Nationellt vårdprogram Ur reviderat kapitel om kemoterapi

11 Adjuvant kemoterapi Resecerad st II och III Individuell bedömning st Ib och än mer Ia Väg in neg prognostiska faktorer som kärlinvasion, högt upptag på PET/CT (SUV>5,5), lågt diff ca, snäv kir marginal. Pat < 75 år (och försiktighet år) PS 0 1 Ingen allvarlig comorbiditet Försiktighet vid pulmektomi Helst start inom 8 v efter op Regionalt vårdprogram vid lungcancer Östergötland, 2008

12 Adjuvant radioterapi I nuläget ej rekommenderat att ge postop RT till radikalt exiderad pat med postop stadium I och II. Postop RT om resektionskanten inte är helt säkert fri från tumör Postop RT ska också övervägas vid radikalt exciderad postop stadium III ffa vid extranodal tumörväxt. I vilken ordning kemo resp radioterapi ges i detta fall får avgöras på logistiska grunder. Postop samtidig kemradioterapi ska ges till icke radikalt op stadium III National Comprehensive Cancer Network Practice guidelines in Oncology v2.2010

13 Behandling st III Heterogen grupp patienter där äldre studier dåligt separerat undergrupper Svårt med behandlingsrekommendationer där nya diagnostiska modaliteter säkerligen ger mer rättvisande stadieindelning inför behandling (exv. EBUS/EUS, PET/CT) Stort behov av NYA studier på denna patientgrupp

14 Behandling st III Vid minimal N2 bör multimodalbehandling övervägas inkluderande kir samt adjuvant/neoadjuvant kem radioterapi. Vid kurativt syftande kemradioterapi ska behandlingen ges konkomittant. Sekventiell kemradioterapi ger betydligt sämre chans till bot.

15 Kura9vt sydande kemradioterapi PS 0 1 Högst måttlig viktnedgång (<5% senaste 3 6 mån) Acceptabel lungfunktion (FEV1 >40% pred. ) Rimlig strålvolym som möjliggör stråldoser på MINST 50Gy (helst >60) Kemoterapin ska var Cisplatinbaserad PET/CT och CT/MRI CNS utan tecken på märrspridning av tumör. (Skelettscint kan ersätta PET/CT) Regionalt vårdprogram vid lungcancer Östergötland, 2008

16 Kemradioterapi förslag på regimer Alternativ A 1 kur cisplatin+gemcitabine alt cisplatin+docetaxel följt 3 v senare av två fulldoskurer cisplatin+vinorelbin under strålbehandlingen Alternativ B 2 kurer carboplatin+gemcitabin eller carboplatin+pemetrexed Veckovis radiosensiterande Paclitaxel tillsammans med strålbehandlingen Alternativ C 2 kurer carboplatin+gemcitabin eller carboplatin+pemetrexed Strålbehandling startar 3v efter avslutad kemo Regionalt vårdprogram vid lungcancer Östergötland, 2008

17 Neoadjuvant behandling

18 Behandling NSCLC st IV Kemotrapi bör erbjudas patienter i PS 0,1 och 2. För patienter i PS 0 och 1 bör förstavalskombinationen vara en dublett där ett av preparaten ska vara ett platinumpreparat (såvida ej kontraindicerat) eftersom platinuminnehållande kombination visar bättre RR och marginellt bättre OS än icke platinumkombination. För patienter i PS 2 står valet mellan att behandla enligt ovan eller erbjuda singeldrogbehandling American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for stage IV Non Small Cell Lung Cancer. Ahead of print on November 16, 2009 as /JCO

19 Behandling NSCLC st IV Val av förstalinjespreparat är oberoende av ålder. Som platinumpreperat kan cisplatin eller karboplatin väljas. Cisplatin har tendens till bättre RR samt OS. Preprat som kan kombineras med platinum är docetaxel, gemcitabine, irinotekan, paclitaxel, pemetrexed och vinorelbin. Behandlingen avbryts vid PD och senast efter 4 cykler för patienter som ej svarar på behandlingen. För patienter som svarar bra på behandlingen kan denna ges upp till maximalt 6 cykler. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for stage IV Non Small Cell Lung Cancer. Ahead of print on November 16, 2009 as /JCO

20 Behandling NSCLC st IV För patienter som är mutationspositiva för EGFR kan erlotinib eller gefinitib ges. Är mutationsstatus okänt bör dessa läkemedel inte användas som förstalinjespreparat. Bevazicumab kan ges i tillägg till carboplatin/paclitaxel vid non skvamös histologi, PS o och 1 och tumör utan tecken på central kärlinvasion (även övriga kontraindikationer bör beaktas). Bevacizumabbeh. kan ges till tumörprogress. Cetuximab kan övervägas i tillägg till cisplatin/vinorelbin vid EGFR positiv tumör immunhistokemiskt. Cetuximabbeh. kan fortgå till tumörprogress. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for stage IV Non Small Cell Lung Cancer. Ahead of print on November 16, 2009 as /JCO

21 Val av behandling u9från histologi?

22 Cispla9n karbopla9n? Behandling med cisplatin är logistiskt mer komplicerad men detta läkemedel bör föredras framför karboplatin vid behandling med kurativ intention och för patienter i gott performance status (PS) med avancerad sjukdom. Lungcancer Nationellt vårdprogram Ur reviderat kapitel om kemoterapi

23 Tyrosinkinasinhibitorer Tillägg av olika targeted therapies till konventionell cytostatika har inte varit framgångsrikt som koncept.

24 Tyrosinkinasinhibitorer Behandlingseffekt ses också hos mutationsnegativa men sannolikheten för effekt lägre Adenocarcinom ffa av BAC typ (14 mot 4%) Kvinnor (14 mot 6%) Aldrig rökare (25 mot 4%) Asiatiskt ursprung (19 mot 7%)

25 Val av behandling u9från muta9onsstatus? Gefitinib or Carboplatin Paclitaxel in Pulmonary Adenocarcinoma; Mok T S et al NEJM, 10, sep Volume 361:

26 Val av behandling u9från muta9onsstatus? Gefitinib or Carboplatin Paclitaxel in Pulmonary Adenocarcinoma; Mok T S et al NEJM, 10, sep Volume 361:

27 Underhållsbehandling cytosta9ka Pemetrexed N=633 st IIIB/IV NSCLC CR/PR/SD efter 4 cykler platinumdublett med gemcitabine/ docetaxel eller paclitaxel 2:1 randomisering till Pemetrexed 500mg/m2+BSC vs. Placebo +BSC 1/3v OS non skvamös 15,5 mån vs. 10,3 mån (p=0,002) OS skvamös 9,9 mån vs 10,8 mån (p=0,678) Biverkningar gr 3/4 ffa fatigue och neutropeni (5 resp 3% mot väs 0) Belani CP, Brodowicz T, Ciuleanu T et al. Maintenance pemetrexed (Pem) plus best supportive care (BSC) versus placebo (Plac) plus BSC: a randomized phase III study in advanced non small cell lung cancer (NSCLC). Paper presented at 45th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Orlando, FL;2009

28 Underhållsbehandling cytosta9ka Erlotinib N= 889 advanced NSCLC Primärbeh med platinumdublett med CR/PR/SD Erlotinib 150 mgx1 vs. Placebo till sjd progress Primary endpoint PFS PFS signifikant bättre för alla histologier men bäst för EGFR M+, följt av non skvamösa, följt av skvamösa OS data ännu ej presenterade Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L et al. SATURN: a double blind, randomized, phase III study of maintenance erlotinib versus placebo following nonprogression with first line platinum based chemotherapy in patients with advanced NSCLC. Paper presented at 45th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Orlando, FL; 2009 May.

29 Underhållsbehandling cytosta9ka Erlotinib+bevacizumab N=768 st IIIB/IV NSCLC Fyra cykler platinumdublett med CR/PR/SD Bevacizumab vs. Bevacizumab+erlotinib till PD PFS 3,7 mån vs 4,8 mån för kombinationen (p=0,0012) OS data följer Miller VA, O Connor P, Soh C et al. A randomized, double blind, placebocontrolled, phase IIIb trial (ATLAS) comparing bevacizumab (B) therapy with or without erlotinib (E) after completion of chemotherapy with B for first line treatment of locally advanced, recurrent, or metastatic non small cell lung cancer (NSCLC). Paper presented at 45th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Orlando, FL; 2009 May.

30 Underhållsbehandling cytosta9ka Är detta maintenance eller early sec line? Flera pågående äkta maintenance studier Pemetrexed efter pem/cis Pemetrexed+bevacizumab vs. Bevacizumab efter pem/ cis/bev Pemetrexed+bevacizumab vs. pemetrexed efter pem/ cis/bev

31 Bevacizumab som maintenance Bevacizumab (E4599 studien) N=878 non skvamös Paclitaxel/Cisplatin/Bevacizumab 6 cykler följt av underhållsbehandling Bevacizumab 1/3v i studiearmen. OS 12,3 vs. 10,3 mån (HR 0.79) PFS 6,2 vs. 4,5 mån (HR 0,66) RR ökade 35% vs. 15% (p<0,001) OS sågs enbart för män och var störst för pat <65 år Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel carboplatin alone or with bevacizumab for non small cell lung cancer. N Engl J Med. 2006;355:

32 Andralinjesbehandling Responsrat oavsett val av behandling ca 10% Docetaxel PS 0 1 Skvamös? Pemetrexed PS 0 1 Non skvamös! Erlotinib PS 0 3 Gefitinib PS 0 3

33 Tredjelinjesbehandling Erlotinib PS 0 3 Erlotinib in previously treated non small cell lung cancer. NEJM 353: , 2005