Patientsäkerhetsarbete - behövs det och hur kan man i så fall göra? Pelle Gustafson Bitr/stf klinikchef, Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Vi gör alla vårt bästa, alltid Det finns väl ingen som gör fel avsiktligt!!!... Vi arbetar i en komplex och riskfylld miljö vissa förluster måste accepteras Du blir inte en bra ortoped förrän Du tömt ett hjälpmedelsförråd Du blir inte en bra kirurg förrän Du fyllt en kyrkogård Detta är exempel på kommentarer vi alla hört, eller kanske yttrat själva, som ursäkter till varför vi hittills inte tagit arbetet med patientsäkerhet på det allvar saken förtjänar
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen?
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Denna lille pojke behandlades för leukemi. Som ett led i behandlingen skulle pojken genomgå en benmärgstransplantation. Då kvarvarande benmärg helt hade slagits ut med hjälp av tung cytostatika och strålbehandling, fanns två påsar benmärg för transplantation. Den ena skulle ges, och om benmärgen stöttes bort fanns den andra i reserv. Då påsen med den första märgen hängdes upp i droppställningen sprack den, och innehållet rann ut på golvet Den andra påsen snabbtinades, gavs, och till all lycka accepterades märgen. Pojken är idag, några år senare, friskförklarad. Dagen efter tillbudet skrev pojkens pappa ett brev till klinikchefen med 10 frågor:
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? 1. Vad hände under reimplantationen som fick delar av blodprodukterna att spillas ut? 2. Om en av påsarna gick sönder, har detta hänt förut? 3. Var det de påsar som specificerats i rutinerna som användes denna dag? 4. Har den aktuella påsen sparats för vidare utredning? 5. När man valde påsar för denna användning, gjordes då en komplett riskanalys (Failure Mode Effect Analysis, FMEA)? 6. Vad är produktnumret för påstypen, tillverkarens namn och batchnummer? 7. Finns det en skriftlig rutin för att tina och reimplantera stamceller? Om ja, var vänlig bifoga denna med ert svar. 8. När skrevs rutinen och vilka datum har den reviderats och modifierats, om så är fallet? 9. De medarbetare som utförde proceduren, hade de genomgått utbildning för rutinen? Var vänlig bifoga kopior på de aktuella utbildningsprotokollen. 10. Följdes den aktuella rutinen den dagen? Om inte vilka avvikelser gjordes?
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Pojkens pappa arbetade som kvalitetschef i ett stort amerikanskt företag som tillverkar kontorsutrustning(!), och utgick i brevet från de rutiner som användes i företaget. Klinikchefen kunde svara på 2 av frågorna, de andra hade han ingen aning om Han påbörjade omgående ett omfattande arbete med att aktivt höja säkerheten på sin klinik. Idag räknas kliniken som en föregångare inom arbetet med att förbättra patientsäkerheten.
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Många har inte mätt, men de som gjort det har kommit fram till: Vid cirka 10 % av alla vårdtillfällen löper patienten risk att skadas, eller skadas de facto Andelen vårdrelaterade infektioner minst 10 % Svensk ortopedklinik: 15 % av patienterna drabbades av avvikelser (exv. infektion, överfylld urinblåsa, blodpropp) Vi (och andra) klarar av att ge drygt hälften av våra patienter ab- profylax korrekt! Dessa siffror visar att vi hittills inom svensk och internationell sjukvård accepterat risknivåer på över 10 % som antingen oundvikliga eller opåverkbara
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Om SAS eller Malmö Aviation hade samma säkerhetsnivå som sjukvården (10 %) skulle vi acceptera som normalt att under en vanlig flygning från Sturup till Arlanda, 10-13 personer antingen riskerade att skadas, eller skadades, mer eller mindre allvarligt Men det gör vi inte. Varför accepterar vi 10 % risknivå som yrkespersoner men inte som privatpersoner?...
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Antal defekter per miljon möjligheter (DPMM) Företeelse Jetflyg Kärnkraft Kem industri Trafik Ultralätt flyg Alpinism Defekt Totalhaveri 3,4 Reaktorfel 3,4 DPMM Spill 6 210 Död 6 210 Haveri 66 807 Död 388 537 Källa: John Toussaint, Thedacare, USA DPMM är ett sätt att mellan olika verksamheter värdera risken att en oönskad händelse eller defekt inträffar. Självfallet kan det vara skillnad på konsekvensen av defekten, men visar på ett jämförbart sätt vilken risknivå som accepteras.
Patientsäkerhetsarbete behövs det verkligen? Företeelse Jetflyg Kem industri Biltillverkning Slutenvård Operation Nybesök Defekt Totalhaveri 3,4 DPMM Spill 6 210 Fel i detalj < 3 Infektion > 100 000 Strykning 100 000 (som jämförelse) Av/ombokning 400 000 (som jämförelse) Källa: USiL, SKL, John Toussaint, Thedacare, USA Som synes har vi långt kvar till en nivå som flera andra verksamheter nått. Självklart är det skillnad i konsekvenserna av ett defekt blinkersglas, ett totalhavererat flygplan och en infekterad knäprotes, men nivåerna i DPMM speglar ändå synen på vilka risknivåer vi är beredda att acceptera.
När är enda gången en läkare eller sjuksköterska självmant tar ordet patientsäkerhet i sin mun? Svar: Inför en hotande budgetreduktion Orden bristande patientsäkerhet har haft en obehaglig tendens att kopplas till bemanningskvoter eller ekonomi. Sanningen är dock att kopplingen är mycket svag. Man räknar exempelvis med att cirka 2/3 av alla negativa händelser har sitt ursprung i bristande kommunikation vårdgivare emellan, och då borde det vara bättre ju mindre vi kommunicerar oss emellan...
Prestigeyrke Hög lön Lång utbildning Stort ansvar Komplex arbetsmiljö Pilot ja ja ja ja ja Läkare ja ja ja ja ännu mer komplex! Hur arbetar man med säkerhet i dessa yrken? Checklistor Standardisering Årlig kontroll Anmäla fel ja ja ja ja nej, kommer dock nej nej nej Det kan vara intressant att jämföra hur säkerhetsarbetet bedrivs dagligen av piloter och läkare, 2 yrken med stora likheter. Exempelvis anses idag en operationssal vara en mer komplex arbetsmiljö än cockpit i ett trafikflygplan!
Hur kunde det bli så här? Traditioner? Incitament (eller brist på)? Läkarrollen, vår bild av oss själva? Utbildningen? Annat? Detta kan vara värt att skänka en tanke
Vad kan vi då göra åt det? Kunskapen finns i stort
Personmodellen Ser fel som ett resultat av defekta mentala processer : glömska, ouppmärksamhet, distraktion, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas primärt mot sharp end error-maker : naming- blaming-shaming-retraining, nya eller utbytta procedurer, etc. Human-as as-hazard snarare än human-as as-hero Den traditionella synen på patientsäkerhetsarbete ( den som har gjort fel ska straffas ) har sitt ursprung i personmodellen. Flera andra högriskverksamheter (flygindustri, kärnkraftsindustri, transportindustri och andra) övergav denna modell för länge sen. efter James Reason
Systemmodellen Vårdgivare är människor och de kommer att göra fel. Detta har inget med moral att göra. Avvikelser är produkten av latenta förhållanden (patogener) i systemet. Sharp-enders är mer sannolikt arvtagare är orsak. Åtgärder riktas mot förbättrade försvar och/eller felkällor. Stöds av flertalet rapporter. Modernt säkerhetsarbete (i alla högriskverksamheter) har sin grund i denna modell. Här betonas att människan gör fel, och det handlar om att dels bygga system som förhindrar att felen får direkta konsekvenser, dels om att identifiera situationer där dolda risker kan finnas, så att felen kan förebyggas. Den nya svenska patientsäkerhetslagstiftningen bygger på denna modell. efter James Reason
Grevéost-modellen för olycksuppkomst Successiva lager av försvar, barriärer, & livvakter Vissa hål beror på aktiva misstag Risk Förluster Andra hål beror på latenta förhållanden ( resident pathogens ) efter James Reason
Kirurgiska försvarslinjer Kirurgens kognitiva och psykomotoriska färdigheter Adekvat stöd från andra medlemmar i laget Korrekt diagnos av arteriell anatomi från kardiolog Kirurgens utbildning och erfarenhet efter James Reason
Ett typiskt scenario när det går snett Kirurgen genomför en icke-adekvat operation Kirurgen har inte sett detta mönster förut Andra medlemmar i laget lika oerfarna Kardiologen ger fel diagnos av vilken koronarartär som är trång efter James Reason
Men detta är inte slutet på historien: COPING RESURSER Kirurgen och laget kan fortfarande bemästra situationen! Erfarna individer och lag har större copingresurser än oerfarna. efter James Reason
Getting the balance right Person modell System modell Båda extremerna har sina risker, och det handlar om att hitta en lämplig balans efter James Reason
Vad kan vi då göra åt det? Kunskapen finns i stort Men det krävs en förändrad kultur! Vi måste alltså förändra synen på, och kulturen runt, arbete med patientsäkerhet, och gå från en bestraffningsinriktad personsyn till en syn där säkerhet finns med i varje steg hos alla som arbetar runt patienten, och där det förebyggande inslaget är större. På följande sidor ges exempel på hur en klinik kan organisera sitt arbete, och göra det konkret och begripligt för alla medarbetare.
Praktiskt patientsäkerhetsarbete arbetet måste kunna skriftligt beskrivas, t.ex. i ett styrdokument dokumentet ska konkret ange vad man arbetar med, hur det görs, och hur det följs upp ofta måste både processmått och utfallsdata/resultat användas 6 delar: Ledning Mätning/redovisning Utbildning Struktur Rutiner/riktlinjer Specifika arbetsområden
Ledning Klinikledningen arbetar på olika sätt för en öppen och lärande säkerhetskultur inte dölja fel, erkänna att dessa oftast är av systemkaraktär snabba på hanteringen av ärenden följa och öppet redovisa siffror pressa ner personalomsättningen 2 ggr/år kontrollera och utvärdera följsamheten till detta dokument Patientsäkerhet stående punkt på alla mötesagendor mål: patientsäkerhet ska vara en stående punkt på alla relevanta agendor ansvar/uppföljning: ansvarig för respektive agenda Ledningens ansvar kan inte nog poängteras, likaså att patientsäkerhet görs till ett inslag i daglig normal verksamhet.
Struktur Patientsäkerhetsråd mål: se uppdrag patientsäkerhetsråd ansvar: klinikledning och patientsäkerhetsråd Intern hemsida mål: finnas och uppdateras minst 1g / mån ansvar: klinikledning och patientsäkerhetsråd Det kan vara klokt att inrätta ett patientsäkerhetsråd på kliniken. Detta ska bestå av representanter för alla yrkeskategorier. Uppgiften är dels att vara länken mellan ledningen och varje medarbetare, men också att utföra en del praktiska uppgifter, samt att fungera som interna revisorer.
Mätning och redovisning Lean Healthcare mål: se styrdokument ansvar: klinikledning Rapportering till kvalitetsregister mål: aktiv rapportering till alla tillämpliga register, resultaten ska ständigt utvärderas och diskuteras ansvar: lokalt registeransvarig, medicinskt ansvarig läkare Retrospektiv journalgranskning mål: 120 journaler granskas årligen ur säkerhetsperspektiv ansvar: klinikledning och patientsäkerhetsråd Lean Healthcare är ett bra sätt att öka kvaliteten och därmed säkerheten i det man bedriver. LÖF s årliga rapporter och klinikens resultat i kvalitetsregister är utmärkta källor för att veta var man ska börja. En systematisk och regelbunden granskning av journaler enligt Global Trigger Tool-metoden ger värdefull information till en rimlig insats.
Rutiner och riktlinjer PM / behandlingsriktlinjer ska finnas mål: ska finnas samlat på hemsidan, uppdateras minst årligen ansvar: klinikledning Riktlinjer för remisshantering mål: alla riktlinjer i landstingets regelverk ska uppfyllas ansvar: enhetschef sekreterare, avd chef mottagning Säker och effektiv kommunikation mål: en ständigt ökande grad av kommunikation enligt SBAR-modellen, checklistor ansvar: klinikledningen och respektive enhetschef Ett lämpligt antal PM/behandlingsriktlinjer ska finnas. De bör vara utformade som checklistor och finnas lätt tillgängliga. Varje landsting har ett regelverk för hur remisser hanteras på ett säkert sätt. Ett systematiskt sätt att förbättra kommunikationen runt patienten måste finnas. Det tar tid att lära sig att kommunicera adekvat, d.v.s. säkert och bekräftat, men det går!
Rutiner och riktlinjer Elektronisk journal och relaterade problem mål: problem identifieras och korrigeras ansvar: IT-grupp Läkemedelshantering mål: problem identifieras och korrigeras, läkemedelsberättelse införs hösten 2009 ansvar: läkemedelsgrupp Avvikelsehantering mål: PM för hantering, ständigt fler avvikelserapporter, händelseanalyser ansvar: klinikledning, avdelningschefer, patientsäkerhetsråd Problem i den elektroniska journalhanteringen måste identifieras och rättas till. Läkemedelshantering är ett stort område med många felkällor, det kan utgöra mer än en tredjedel av klinikens totala problem med säkerhet. Rutiner för hantering av avvikelserapporter måste finnas, så att dessa handläggs snabbt och korrekt, allt i syfte att försöka på förhand identifiera risker.
Rutiner och riktlinjer Riskanalys inför större förändringar mål: analys inför varje större förändring ansvar: klinikledning Inför större förändringar i verksamheten bör en riskanalys göras. Det finns inga förändringar som inte för risker med sig, men många gånger går det att förebygga problem genom att göra en strukturerad riskanalys.
Utbildning Utbildningsprogram för nyanställda (alla kategorier) mål: används från hösten 2009 ansvar: klinikledning Regelbundna och öppna möten på temat patientsäkerhet mål: 4 årliga möten, varav en komplikationskonferens ansvar: klinikledning och patientsäkerhetsråd Utbildning i MEWS och ALERT mål: alla på vårdavdelningar utbildade. PM för MEWS-rutiner ansvar: klinikledning Det får betraktas som självklart att det i introduktionen av nyanställda ingår utbildning i hur kliniken arbetar med säkerhet. Ett bra sätt att göra patientsäkerhet till en daglig angelägenhet är att hålla regelbundna möten, öppna för alla personalkategorier, på temat patientsäkerhet. MEWS (Modified Early Warning Score) är ett utmärkt sätt att tidigt fånga förändringar i den inneliggande patientens status, och att kunna kommunicera detta.
Utbildning Möten / konferenser om patientsäkerhet mål: deltagande i minst 2 möten / konferenser per år ansvar: klinikledning och patientsäkerhetsråd Vårdutveckling mål: all vårdutveckling ska vara evidensbaserad ansvar: kliniska lärare och chefer Någon eller några från kliniken bör regelbundet besöka möten och konferenser för att fånga upp bra idéer i hur man praktiskt kan arbeta. Vårdutveckling ska baseras på evidens.
Specifika arbetsområden Efterlevnaden till Rätt klädd rena händer kontrolleras > 2 g/år mål: ständigt bättre resultat ansvar: samtliga chefer Fallriskvärdering mål: 100 % följsamhet till SKL s åtgärder, läkemedelsgenomgång ansvar: klinikledning, patientsäkerhetsråd, avdelningschef, apotekare Trycksårsregistrering på alla inlagda patienter mål: 100 % följsamhet till SKL s åtgärder ansvar: patientsäkerhetsråd, avdelningschefer Postoperativa sårinfektioner mål: 100 % följsamhet till rekommenderade åtgärder ansvar: särskilt utsedd läkare, avdelningschefer De flesta sjukhus har idag regelbunden granskning av efterlevnaden till hygienregler och hygienrutiner. PRISS är ett utmärkt sätt att skaffa sig en bra grund att arbeta med säkerhet. De rutiner som tas fram kommer alla patienter till godo, inte bara de som opereras med ledprotes.
Specifika arbetsområden Vårdrelaterade urinvägsinfektioner mål: 100 % följsamhet till rekommenderade åtgärder ansvar: samtliga chefer Läkemedelsfel i vårdens övergångar mål: 100 % följsamhet till SKL s åtgärder, läkemedelsgenomgång ansvar: klinikledning, apotekare, läkemedelsgrupp Malnutrition mål: 100 % följsamhet till interna riktlinjer ansvar: nutritionsgrupp, avdelningschefer SKL har tagit fram en lista över effektiva åtgärder för att minska risken med KAD, eller att något går fel med läkemedelsordinationer. Malnutrition är vanligt förekommande hos äldre patienter.
Specifika arbetsområden WHO s checklista under operation mål: användning vid 100 % av operationer ansvar: klinikledning Externa patienter mål: på sikt bort, i mellantiden noggrann selektion ansvar: klinikledning Patientens eget ansvar mål: patient och anhöriga ska uppmuntras att ta ett större eget ansvar ansvar: klinikledning, respektive chef WHO s checklista under operation är ett effektivt sätt att höja säkerheten i operationssalen och postoperativt. Ambitionen måste vara att ingen operation genomförs utan att checklistan används. Patienter som vårdas på annan avdelning än inom kliniken löper ökad risk för flertalet komplikationer. Den nya lagstiftningen poängterar patientens egenansvar, och detta måste tas in i klinikens rutiner.
Att göra fel är ursäktligt, att inte lära av felet är oursäktligt. Sir Liam Donaldson ordf. World Alliance for Patient Safety Tänkvärda ord
Användbara länkar: www.safetyleaders.org www.safesurg.org www.patientforsakring.se/patientsakerhet-lof.html www.skane.se/templates/page.aspx?id=281612 Ovanstående länkar ger möjlighet att söka mer information och inspiration.