BODIL Spindeln i nätet

BODIL Spindeln i nätet Ett utvecklingsarbete på vårdcentralen Tjörn

Innehåll Innehåll... 1 Arbetsgrupp... 2 Beskrivning av verksamheten... 2 Bakgrund... 2 Problembeskrivning... 4 Frågeställningar... 5 Syfte och mål... 5 Upplägg... 6 Genomförande... 7 Resultat och analys... 8 Slutsatser... 9 Fortsatt arbete... 10 Litteraturförteckning... 11 Rapporten är utgiven av: Kunskapscentrum för Jämlik vård, KJV Hälso- och sjukvårdsavdelningen Västra Götalandsregionen Mars 2015 Rapporten finns som pdf på vår webbplats: www.vgregion.se/jamlikvard Omslag: Benjamin Jocic 1

BODIL Spindeln i nätet Arbetsgrupp Ann-Sofie Lekander, vårdcentralchef (ansvarig chef) Anna Willner, ST läkare Bodil Martinsson, Psykolog Maria Axelsson, Distriktsläkare Martina Olausson, Sjuksköterska BODIL sköterskor Jessica Zetterlund Löfberg Martina Olausson Beskrivning av verksamheten Tjörn är Sveriges 6:e största ö och ligger på västkusten. Tillsammans med 1500 omkringliggande öar, holmar och skär bildar ön Tjörn kommunen Tjörn. Broar binder ihop ön med fastlandet samt med ön Orust. Skärhamn är den största tätorten och förutom denna finns en rad gamla fiskelägen. Under lång tid har näringslivet varit präglat av sjöfart och på Tjörn finns fortfarande några av Europas största rederier. På sommaren kommer det många turister till ön och folkmängden ökar från ca 15 000 till 45 000 (Wikipedia, 2014). Den största delen av befolkningen på Tjörn är listade till Närhälsan Tjörn. ( 13 477 listade dec 2012). Detta är en relativt stor vårdcentral med specialister i allmänmedicin och tillgång till specialister inom hud, ortopedi och reumatologi. Det finns astmasköterskor, hjärt-kärlsköterskor, diabetessköterskor, tillgång till psykologer, sjukgymnaster och ljusbehandling bland annat. Bakgrund Forskning visar att den psykiska ohälsan i Sverige har ökat sedan 1990-talet och att psykisk ohälsa numera är en allt vanligare orsak till långvarig sjukskrivning. Psykisk ohälsa har blivit den vanligaste orsaken till att personer i arbetsför ålder i Sverige står utanför arbetsmarknaden (Regeringskansliet, 2014). Den psykiska ohälsan är inte jämnt fördelad i samhället. Kvinnor rapporterar mer psykiska besvär än män och kvinnor har också betydligt högre sjukskrivningstal. 2012 var kvinnors sjukpenningtal nästan dubbelt så högt som männens. Under 2013 ökade gapet mellan män och kvinnor ytterligare och sjukfrånvaron bland anställda som drabbas av till exempel stress, depressioner och smärtor ökade (Sveriges Kommuner och Landsting, 2014a). 2

Sedan 2005 har det skett en förskjutning mot psykisk ohälsa, det vill säga sjukskrivningar för problem med rörelseorganen har minskat i snabbare takt än sjukskrivningar orsakade av psykiska besvär (Sveriges Kommuner och Landsting, 2014b). Totalt sett har 25 procent av sjukskrivna kvinnor och 18 procent av sjukskrivna män en psykisk diagnos (Försäkringskassan, 2013a). En förklaring till skillnader i ohälsa och sjukskrivning mellan kvinnor och män kan vara att det kan innebära både tungt fysiskt arbete och hög mental stress att arbeta inom kvinnodominerade yrken. Forskning har också visat att av kvinnors totala arbete är 46 procent obetalt hemarbete. Studier har visat att det inte är i första hand utförandet utan ansvaret för hushållsarbetet som påverkar välbefinnandet negativt (Thomsson, 2013). Statistik har också visat att sjukfrånvaron skiljer sig i olika åldrar. Sjukfrånvaron hos kvinnor och män ser i stort sett likadan ut tills första barnet föds. Men två år efter första barnets födelse är kvinnors sjukfrånvaro i genomsnitt ungefär dubbelt så hög som männens. Skillnaden finns sedan kvar i ca 15 år visar en studie gjord av institutet för arbetsmarknads och utrikespolitisk utvärdering (Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering, 2011). Dessa oroande siffror angående psykisk ohälsa har uppmärksammats i en rad olika utredningar och olika satsningar görs för att minska ohälsotalen. I USA har man arbetat med så kallade care managers som visat sig vara kostnadseffektivt där. En specialutbildad person fungerar som spindeln i nätet mellan patient och personal. Den samordnande är till exempel en specialutbildad sjuksköterska. Det finns vetenskapligt stöd för att en care manager kan förbättra situationen för patienter med depression (SBU, 2012). Vardagsrevidering är en metod som används vid sjukskrivning på grund av stressrelaterade diagnoser och där vardagens totala aktivitetsmönster ses över och tydliggörs. Det syftar till att hjälpa patienter, framförallt kvinnor att hitta en balans mellan sitt arbete, andra aktiviteter och vila. Det ska leda till en bättre hälsa och möjliggöra en snabbare återgång till arbete efter sjukskrivning. En utvärdering av metoden har visat att kvinnor som genomgått vardagsrevidering i större grad återgår i arbete och minskar sin sjukskrivningsgrad (Eklund & Erlandsson, 2011). Även Åsa Kadowaki betonar att den som drabbas av utmattning bör få hjälp att ändra sitt beteende, helst i det sammanhang där problemet uppstått. Patienterna behöver ändra förhållningssätt i sin totala livssituation (Ohlin, 2007). Ohälsotalet är Försäkringskassans mått på frånvarodagar (sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning samt sjukersättning/ aktivitetsersättning). 2013 var det genomsnittliga ohälsotalet i Sverige 26,8. Västra Götalands län hade ett ohälsotal på 29,1 och Tjörns kommun på 25,4. Ser man däremot på sjuktalet, det vill säga antal utbetalda dagar med sjukpenning exklusive 3

hel sjukersättning eller aktivitetsersättning och dagar med sjuklön från arbetsgivare blir bilden en annan. 2013 hade Sverige ett sjuktal på 9,4, Västra Götalands län på 10,3 och Tjörn på 11,0 (Försäkringskassan, statistik 2013b). Hösten 2012 gavs alla vårdcentraler i Västra Götalandsregionen möjlighet att starta ett förbättringsarbete för att pröva nya arbetssätt som minskar långtidssjukskrivningar vid psykisk ohälsa, med handledningsstöd av Kunskapscentrum för Jämlik vård. 3 vårdcentraler och ett bedömningsteam deltog. Inom ramen för detta arbete utvecklade Vårdcentralen Tjörn sitt arbete med att bemöta patienter med psykisk ohälsa utifrån hela sin livssituation och att ge dem nya verktyg att se på hela sin livssituation och att förändra den. Problembeskrivning Vi som har arbetat med detta förbättringsarbete på Närhälsan Tjörn har upplevt att det traditionella samhället på många sätt lever kvar på Tjörn. Fisket har under lång tid varit en huvudsysselsättning. Männen har arbetat som fiskare och till stor del varit frånvarande från hemmet på grund av arbetet. Många kvinnor har varit hemma och tagit hand om barn och hushåll. Även om det inte är så många som arbetar som yrkesfiskare längre har vi upplevt att den traditionella arbetsuppdelningen har funnits kvar i hemmen. I många familjer vi mött är det fortfarande kvinnorna som huvudsakligen sköter barn och hem. Dessutom yrkesarbetar dessa kvinnor i motsats till förut. Många kvinnor har även andra sidoengagemang såsom träning och föreningsliv. Vi upplever att många kvinnor vi träffar på vår vårdcentral som mår psykiskt dåligt helt enkelt har en för stor sammanlagd arbetsbörda. De sköter barn och hem, yrkesarbetar och har även andra krav på sig. Krav som inte enbart kommer från omgivningen utan också inifrån den egna individen. Dessa kvinnor har, upplever vi, höga krav och förväntningar på sig själva. De vill förutom att ha en lyckad yrkeskarriär, välmående barn, en kärleksfull relation även ha ett vackert hem och gärna också ett rikt socialt liv. Den sammanlagda arbetsinsatsen för att nå alla dessa mål blir ofta helt enkelt för tung för att bära ensam. Livssituationen leder till psykisk ohälsa. Många av dessa kvinnor vänder sig till vårdcentralen. Mestadels ringer man telefonrådgivningen. Patienten får då prata med en sjuksköterska i telefon. Detta leder oftast till att ett läkarbesök blir bokat med rubriken Kris, Stress, Trötthet eller Sjukskrivning?. Vid läkarbesöket tas anamnes och patienten undersöks. Läkaren, som letar efter en medicinskt behandlingsbar sjukdom, förskriver kanske en sömntablett för patientens dåliga sömn. Det 4

kanske till och med slutar med antidepressiva mediciner och sjukskrivning. Eventuellt skickas en remiss till psykolog. Kvinnan går således ifrån vårdcentralen med en sjukskrivning och ett recept på läkemedel men med samma livssituation. Vi skulle önska att det såg ut på ett annat sätt när dessa kvinnor med livsstilsrelaterad psykisk ohälsa vänder sig till vår vårdcentral. Frågeställningar Kan vi genom att ändra vårt arbetssätt få ett bra omhändertagande av patienter med psykisk ohälsa? Kan vi minska sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa genom detta ändrade arbetssätt där sjuksköterska med specialutbildning utgör första ledet av behandlare? Kan samtal med guidning av sköterska leda till att fokus flyttas från symptom och det somatiska till patientens totala livssituation? Kan ett samtal med patienten om vardagen hjälpa henne/honom att se över sin livsinställning och kraven på sig själv, att omfördela sin tid och sina resurser, att utnyttja sina nätverk och därmed få avlastning i sin livssituation? Syfte och mål Vårt huvudsyfte är att skapa ett bra omhändertagande av patienter med psykisk ohälsa. Vi vill att dessa patienter ska få ett strukturerat omhändertagande där man normaliserar patientens reaktion att hamna i en kris när belastningen blir för tung. Vi vill synliggöra patientens livssituation för henne/honom själv och hennes/hans närstående. Vi vill stödja patienten i att själv komma till insikt om hur livspusslet ser ut och hur det kan ändras för att underlätta patientens situation. Målet är att patienten inte automatiskt reducerar tiden i sitt yrkesmässiga arbete genom att bli sjukskriven. Kanske drar han/hon ner på andra sidoengagemang, kanske sänker han/hon kraven på det perfekta livet och eventuellt tar han/hon hjälp av sitt eget nätverk. På så sätt hoppas vi att krisen blir en livserfarenhet att bära med sig. En lärdom för framtiden om patienten åter skulle hamna i någon typ av kris. Nästa gång kanske han/hon inte behöver söka hjälp utifrån utan reder upp situationen själv. Genom att styra över mötena från läkare till sjuksköterska sparar vi även läkartider. Syftet är också att slippa onödiga förskrivningar av läkemedel, undvika medikaliseringen som lätt sker när man går till doktorn. Dessutom kan vi spara läkarbesök på vårdcentralen till de som verkligen behöver en läkarbedömning. 5

Upplägg I vårt förändringsarbete är det en specialintresserad, vidareutbildad sjuksköterska som istället för en läkare blir den person som träffar patienten i första hand. Målgruppen är personer med lättare psykisk ohälsa i arbetsför ålder. När patienten ringer eller kommer till vårdcentralen bokas istället för ett läkarbesök ett besök hos sjuksköterska. Sköterskan går igenom livssituationen tillsammans med patienten. Hon utgår från livets naturliga skeden i form av berg och dalar, det vill säga arbetar mera hälsobetonat än sjukförklarande. Vårt förändringsarbete kallar vi BODIL. När patienten ringer eller kommer till vårdcentralen (utan att ha bokat tid innan) finns tider att boka i en speciell tidbok märkt BODIL. I början bokas patienterna via de två sköterskorna som ingår i BODIL-gruppen för att rätt typ av patienter ska få komma till BODIL. Övriga sköterskor som sitter i telefon får en lathund med nyckelord för att kunna komma ihåg vilka patienter som kan vara aktuella till BODIL. Nyckelorden är: Trött, stress, mår inte bra. Patienterna skall vara i arbetsför ålder och får inte ha någon nyinsatt antidepressiv behandling eller aktiv psykiatrisk diagnos. I lathunden finns även en påminnelse om att patienten helst ska komma till vårdcentralen för provtagning innan besöket hos BODIL. Proverna som ska tas är ett färdigt kit för att utesluta andra sjukdomar. Patienten får tid för samtal hos sjuksköterskan inom någon dag. Patienten upplyses vid bokning om att komma 20 minuter före utsatt tid för att fylla i ett formulär, som innehåller frågor om hur patienten själv upplever sin situation, hur han/hon skattar sina svårigheter, om han/hon har tankar på att skada sig med mera. Formuläret används sedan vid samtalet med sköterskan för att kunna avgränsa problemet men också för att inte missa viktiga frågor. Samtalet börjar med att sköterskan presenterar sig och presenterar hur samtalet går till. Sedan, beroende på situation går man igenom det ifyllda formuläret eller så får patienten prata fritt. Sjuksköterskan ser till att vissa frågor alltid ställs. I senare delen av samtalet får patienterna tillsammans med sköterskan rita en modell för hur de strukturerar sin tid. Modellen kallas 24 timmars ideal. Modellens syfte är att åskådliggöra för patienten hur han/hon fördelar sin tid idag, och hur han/hon skulle vilja göra det. Efter detta görs även en enkel nätverkskarta tillsammans med patienten för att tydliggöra vilka resurser han/hon har att tillgå och om det finns personer i patientens närhet som skulle kunna stötta henne/honom. Samtalet summeras, patienten får kopior av sina modeller med sig hem och informationsmaterial om stress och återhämtning. Tidsåtgång för hela första besöket beräknas vara ca en timme, som är ett relativt långt primärvårdsbesök. 6

Utifrån detta första besök planeras sedan eventuella andra åtgärder. Alla patientärenden kommer i början att diskuteras på gruppkonferens där sjuksköterska, läkare och psykolog medverkar, den så kallade BODIL-gruppen. Fast tid finns avsatt för detta en gång per vecka, en timme. BODILgruppen diskuterar om patienten behöver fler insatser, exempelvis fler samtal hos sköterska eller en bedömning av andra yrkeskategorier. Sköterskan tar kontakt med patienten om BODILgruppen föreslår fler insatser. Sjuksköterskan är också patientens kontaktperson på vårdcentralen. Alla patienter får också vid sitt första samtal information om att de eventuellt kommer att bli uppringda ca ½ år efter sitt första besök för en återkoppling/utvärdering. Sjuksköterskorna i projektet har fått utbildning i samtalsteknik (kognitiv beteendeterapi) och får handledning av en av vårdcentralens psykologer. Genomförande Vi kom igång praktiskt med vårt arbete under senvåren 2013. Inför uppstarten gick de två sköterskor som skulle träffa patienterna samt en läkare i gruppen en KBT-kurs på fem dagar. Det gick sedan bra att komma igång och löpte på ungefär som förväntat. Under sommaren gick arbetet dock på lågvarv med få patienter eftersom verksamheten på Tjörn i övrigt blev så intensiv. Tid och personal prioriterades till annat. Hösten 2013 kom BODIL-verksamheten igång igen men vi upplevde att svårigheten med BODIL-arbetet var att få in rätt typ av patient till vår verksamhet. Både för oss själva och för de andra i personalen var det svårt att direkt veta vem som skulle till BODIL och vem som skulle till exempelvis psykologerna. Vi upplevde även en trötthet hos övrig personal över att få information om nya projekt. Vi planerade därför att på ett lite roligare sätt informera om vårt förändringsarbete åter för personalen på vår vårdcentral. Inför konferensen Håller livet på att förvandlas till en sjukdom 26-27 november 2013 gjorde vi en informationsfilm tillsammans med filmaren Conchi Gonzalez om vårt förändringsarbete. Denna film visade vi i februari 2014 som matiné för personalen på vårdcentralen under en lunch, tillsammans med dryck, tilltugg och röd matta, för att påminna om vårt arbete. Detta med en förhoppning om att utöka bokningarna till våra sköterskor under våren. En annan svårighet under detta arbete har hela tiden varit att kunna ta ett steg tillbaka och reflektera över vad vi gjort, hur vi gjort det och vad vi skulle behöva ändra på. För att kunna göra detta behövs tid vilket alltid är en bristvara. De gånger vi faktiskt kunnat sitta ner tillsammans som grupp och komma vidare, är de gånger då vi varit helt frikopplade från övrig verksamhet och befunnit oss på annan plats än vår arbetsplats. 7

Resultat och analys På våren 2014 genomförde vi en mindre utvärdering av vårt förändringsarbete. Vi ställde frågor till personal (sjuksköterskor och läkare) och till patienter som ingått. Vi gick även igenom journalerna av samtliga patienter som ingått. Av personal som blev tillfrågad var 11 läkare. Samtliga kände till BODIL-arbetet. 7 läkare hade bokat in patienter till BODIL-sjuksköterska. De 4 läkarna som inte bokat patienter till sjuksköterska uppgav att de var osäkra på vilken typ av patient som var aktuell och efterlyste mer information om BODIL-projektet. De som hade bokat patienter var nöjda och kommenterade att det hade förkortat deras eget handläggande av patienten. 9 sjuksköterskor blev tillfrågade och av dessa var 2 vikarier. 4 av sjuksköterskorna hade själva bokat in patienter till BODIL-sköterska. De sjuksköterskor som bokat in patienter var nöjda med hur patienterna blivit omhändertagna, att de fått tid för samtal inom några dagar och blivit väl bemötta. De 5 sjuksköterskor som inte bokat in patienter uppgav liksom läkarna att de behövde mer information om målgruppen, gärna i form av en lathund eller liknande. Vikarierna uppgav också att de inte kände sig uppdaterade om arbetet eftersom de sällan deltog i gemensamma möten och generellt missade mycket av den allmänna informationen på vårdcentralen. Sedan BODIL-arbetet började har 28 patienter ingått, av dessa var 25 kvinnor. Av de 28 patienterna har 7 enbart träffat BODIL-sjuksköterskan. Övriga 21 patienter har även träffat annan personal, exempelvis läkare, psykolog, sjukgymnast eller rehabkoordinator. En patient blev hänvisad till familjerådgivningen. 11 patienter har förutom BODIL-sköterskan också träffat läkare. 6 patienter har träffat flera yrkeskategorier på vårdcentralen efter det inledande BODILbesöket. 16 patienter blev bokade genom telefonsystemet TeleQ och 10 patienter blev inbokade av läkare. 2 patienter blivit bokade till BODIL-samtal av psykolog. De flesta patienter angav flera symptom som sökorsak. De vanligaste symptomen som angavs var stress, trötthet och sömnsvårigheter. 19 patienter hade både fysiska och psykiska symptom. 4 angav enbart fysiska symptom. Hälften av patienterna (14) fick varken läkemedelsrecept eller blev sjukskrivna. 9 patienter blev sjukskrivna, 5 patienter förskrevs någon form av läkemedel och 3 personer fick både läkemedelsrecept och blev sjukskrivna. 8

När vi tittade i journalerna efter utlösande orsak till sjukdom kunde vi identifiera fyra olika grupper. Hos 8 patienter fanns orsaken till psykisk ohälsa i både hem och arbetsmiljön. Hos 7 patienter fanns orsaken i hemmet, och hos 9 på arbetet. Hos 4 patienter var det oklart var orsaken låg. De flesta patienter (19) fick vänta en vecka eller mindre på sitt första möte med en BODILsjuksköterska. Den som väntade längst väntade ca 3 veckor. 13 patienter blev uppringda och fick svara på frågor. 1 av patienterna kom inte ihåg sitt besök hos BODIL-sköterskan. De 12 övriga sa att det var bra eller jättebra att träffa en sjuksköterska vid första besöket. 10 patienter sa att de fick bra information vid bokningstillfället. Saker som saknades eller kunde gjorts annorlunda var bland annat mer verktyg att jobba med själv, fler uppföljningssamtal och vägledning. Flera patienter sa att det som hjälpt mest var att någon hade tid att lyssna. Samtalet gav patienten insikt om sin livssituation. Sjuksköterskan fanns där som ett bollplank. Överlag var patienterna nöjda. Efter att ha genomfört utvärderingen står det tydligt att det behövs ännu mer information om vilka patienter som ska bokas till BODIL. De i personalgruppen som har bokat är nöjda. En fjärdedel av patienterna träffade enbart BODIL-sköterska. Hälften fick varken recept eller sjukskrivning. Flertalet av patienterna som tillfrågades var nöjda. Det upplevdes positivt att träffa en sköterska vid första besöket. Flera angav att samtalet var det viktiga, de fick komma till någon snabbt som hade tid att lyssna, som de kunde bolla sina egna tankar med och sedan komma till egen insikt. Patienterna liksom personalen behöver dock ännu mer information och patienterna önskar även ännu mer tid, det vill säga fler uppföljande samtal. Slutsatser BODIL-arbetet har fallit väl ut, patienterna har varit nöjda, lika så personal som bokat in patienter till BODIL. Hälften av patienterna som fått träffa sjuksköterska för ett första samtal har varken fått recept på läkemedel eller blivit sjukskrivna. Flera av patienterna har enbart träffat BODIL sköterska och inte haft behov att träffa läkare eller andra personalgrupper. Den största utmaningen är att se över och förtydliga vilka patienter som kan vara aktuella för BODIL. Det ska vara enkelt för all personal på vårdcentralen att vidareförmedla de patienter till BODIL som har störst nytta av det. De tillfrågade patienterna har också föreslagit fler verktyg som de kan arbeta med hemma. 9

Fortsatt arbete Vi som arbetat med BODIL är överlag väldigt nöjda med hur arbetet fallit ut på vår vårdcentral. Vi tycker att vi påbörjat bättre arbetssätt och planterat nya tankesätt på hur man tar hand om patienter med psykisk ohälsa. Tyvärr så har vi fått skära ned ekonomiskt på vårdcentralen vilket gjort att vi inte helt kunnat arbeta som vi velat. Men vår förhoppning inför framtiden är att fortsätta vårt BODIL arbete och att även engagera övrig personal mer kring dessa patienter med psykisk ohälsa. Vi skulle önska att det var lika naturligt på vår vårdcentral, för alla arbetskategorier, att man frågade patienten om det psykiska måendet som det fysiska. Ett steg på vägen har varit att alla sjuksköterskor erbjudits handledning med Kognitiv beteendeterapeut under hösten 2014. 10

Litteraturförteckning Eklund M, Erlandsson L-K. Ny struktur på vardagen en hjälp vid stressrelaterad ohälsa. Läkartidningen, 2011, Vol. 108, Nr. 36, 1688-1690 Försäkringskassan. Uppföljning av sjukförsäkringens utveckling. Delredovisning 1 av regeringsuppdrag år 2013. 2013a Försäkringskassans webbplats (2013b) http://www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/ohalsomatt/sjuktalet/sjuktalet/ Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering. Kvinnors och mäns sjukfrånvaro. 2011 Ohlin E. Sjukskrivningsdiskussionen uttryck för curlingsjukvård. Läkartidningen, 2007, Vol. 104, Nr. 40, 2856-2857 Regeringskansliets webbplats (juli 2014), http://www.regeringen.se/sb/d/14810/a/210496 SBU Vetenskap & praxis. Primärvård spindeln i nätet förbättrar vården för personer med depression. 2012 Sveriges Kommuner och Landstingets webbplats (juli 2014a), http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/sjukskrivningarna/statistik-sjukskrivningar Sveriges Kommuner och Landsting. (O)jämställdhet i hälsa och vård. 2014b Thomsson H. Kvinnors sjukfrånvaro en genusanalys. Thomsson & Partners AB, 2013 Wikipedias webbplats (juli 2014), http://sv.wikipedia.org/wiki/tj%c3%b6rn 11

12

13