Personlighetsstörningar Niklas Hörberg, ST-läkare niklas.horberg@akademiska.se 2012-01-16
Vad är en personlighetsstörning? Vilka personlighetsstörningar finns? Varför får man en personlighetsstörning? Behandling Bemötande
Frågelappar till rasten!
Vad är personlighet? Personlighet: Ett mönster av tankar, känslor och beteenden som är typiskt för en individ. Ett resultat av gener, utveckling och erfarenheter. Kan beskrivas som en kombination av olika personlighetsdrag, t.ex. femfaktormodellen.
Vad är personlighetsstörning? När personligheten orsakar problem. Personlighetsstörningsdiagnos: Allmänna och speciella kriterier ska vara uppfyllda. Allmänna kriterier Långvarigt och sociokulturellt avvikande beteende och sätt att uppfatta saker. Oflexibelt d.v.s. uppträder i många situationer. Har varit så åtminstone sedan tonåren. Leder till lidande och/eller försämrad funktion i arbete, socialt etc. Beror inte på annan psykisk störning, drogmissbruk eller hjärnskada. Speciella kriterier Olika för olika personlighetsstörningar.
Vad är normalt? Personlighetsdragen kan vara mer eller mindre funktionella och mer eller mindre udda. Alla avvikelser från normala personlighetsdrag är ej negativa! Psykiatrin vill inte sjukförklara folk i onödan, vad som är en normal personlighet är inte en fråga för psykiatrin.
Tomas di Leva! Annorlunda men välfungerande dvs inte personlighetsstörd.
Allmänt om personlighetsstörningar Prevalens ca 10% i befolkningen, 30-50% bland psykiatriska patienter. Vissa skillnader avseende bl.a. kön och ålder. Varierande funktionsnivå. Vanligare med ensamhet, relationsproblem, arbetsproblem och missbruk. Betraktas ibland som besvärliga patienter i vården, men glöm inte att problematiken innebär framförallt ett stort lidande hos patienten!
De olika personlighetsstörningarna (DSM-IV)
Paranoid personlighetsstörning Misstänksamhet och problem med tillit, men inga ihållande psykotiska symtom. Ser fientlighet / svek där det inte är rimligt. Ond cirkel: samarbetssvårigheter och relationsproblem è folk drar sig undan è bekräftar deras paranoida verklighetsbild. Saknas distans till sin verklighetsuppfattning. Lättkränkta, ältar tidigare (upplevda) oförätter. Kan uttala sig kritiskt men tolererar inte att bli kritiserad. Uppfattas ofta som försvarsinställda, kritiska. Tänk på missbruk!
Tänk på att det tar längre tid än vanligt att få en bra relation med patienten, och för patienten att känna förtroende. Låt det ta tid. Kroppskontakt kan vara känsligt. Lättkränkta: tänk på hur feedback, instruktioner (och tjat ) ges.
Schizoid personlighetsstörning Ointresserade av sociala relationer. Inga starka känslor. Social isolering. Saknar sexuellt intresse. Ointresserade av andras tankar om dem. Kan vara likt en mildare asperger.
Schizotyp personlighetsstörning Udda mellanmänskligt beteende - tal och affekter. Svårt med sociala normer. Perceptuella förvrängningar, ofta hänsyftningsidéer. Begränsad förmåga till nära relationer. Psykosnära symptom - dock ej vanföreställningar. Misstänksamhet och begränsade affekter. Utvecklas sällan till Schizofreni. Betänk missbruk!
Narcissistisk personlighetsstörning Upplever sig vara en speciell och viktig person....vilket märks både i beteende eller fantasier. Behov av att bli beundrad. Söker status och makt. Högdragen, brist på empati, utnyttjar andra, struntar i regler. Regler som gäller för andra gäller inte mig. Kritikkänsliga è depression/ångest è söker vård för annat än sin personlighetsstörning.
Har en tendens att nedvärdera behandlaren tänk på att det beror på patientens störning och inte på att du är en dålig behandlare. Vill ofta styra behandlingen viktigt att (på ett hövligt sätt) sätta gränser.
Antisocial personlighetsstörning (Prevalens 1-3%, 60% hos fängelsekunder. 6-8 ggr vanligare hos ) Bristande respekt för andra. Struntar i regler och normer när det gynnar dem è brottsliga handlingar, lögner, impulsivitet, irritabilitet, ansvarslöshet. Ofta impulsivitet och brist på ångerkänsla, bristande empati (jmf Asperger - skillnader!) Ofta antisocialt beteende redan i barndomen med hot, trakasserier, djurplågeri, stöld, skadegörelse. Samtidigt missbruk och ångest vanligt. Ökad s-risk.
Antisocial ps eller psykopat? Inte synonymt: Antisocial: tyngdpunkt på beteendeavvikelser. Psykopati: även emotionella och psykologiska avvikelser. Närmast en kombination av antisocial och narcissistisk ps. En person kan vara psykopat utan att ha antisocial ps.
Inte acceptera hotfullt kränkande beteende. Om arbetsmiljöproblem ta upp med tex chef. Träffa ej hotfulla patienter ensam (oavsett diagnos).
Histrionisk personlighetsstörning Uppmärksamhetssökande - vill vara i centrum Om jag inte blir sedd och beundrad är jag inte värd något Överdrivet emotionella (jmf. kulturell norm) Drama queen, ytliga och överdrivna känslouttryck. Använder sitt yttre för att få uppmärksamhet Utmanande beteende och klädsel, olämpligt flörtande. Lättpåverkad. Uppfattar relationer som mer intima än de är.
Uppfattar relationer som mer intima än de är, kan lätt vara gränslös. Viktig att vara tydligt avvisande mot närmanden och ha en professionell attityd. Säg ifrån om patienten går för långt.
Borderline personlighetsstörning Prevanels 0,5-2%, vanligare hos yngre. Svängande, intensiva och lättutlösta känslor. Impulsivitet Svårt att kontrollera aggressioner Ger andra problem (alkohol, sex, pengar, relationer, m.m.). Självskadebeteende (ångestlindring / suicidalt) Ofta negativ självbild. Känslomässigt sårbara. Stannar ofta i destruktiva relationer. Ser saker i svart/vitt - även relationer. Instabil identitet, tomhetskänsla. Ibland korta psykosliknande symtom. En dödlig sjukdom: s-risk 3-10% (!) - inläggningsbehov Samsjuklighet! Varierande funktionsnivå beroende på känsloläge och patient.
Borderline och kön Övervikt kvinnor. Varför - kön eller genus? Sociala faktorer? Ev. underdiagnostik av män med borderline då symtomen ter sig annorlunda hos dem, ev. av sociala/kulturella skäl. Män utagerande, kvinnor vänder det inåt? Jmf. ADHD! Genetiska faktorer? BPD delvis genetiskt - men osäkert om det ger könsskillnader. Vi vet inte. Kanske båda?
Om tex. tecken på självskadebeteende upptäcks: Om relationen tillåter ta upp hur pat mår, om hen vill träffa läkare/psykolog. Uppmärksamma läkare/psykolog på det om kontakt redan finns.
Fobisk personlighetsstörning Relativt vanlig (1-5%), liknar social fobi. Generell ängslighet, speciellt inför sociala situationer. Låg självkänsla, Jag duger inte, andra tycker jag är konstig/dålig è rädsla för avvisande eller negativa omdömen è undviker situationer där risk finns è ensamhet, social isolering. Social hämning, vill ej ta kontakt med andra utan att känna sig säker på att vara omtyckt. Vill framförallt undvika att göra bort sig.
Rädd för att misslyckas. Viktigt med positiv feedback.
Osjälvständig personlighetsstörning Starkt behov av att bli omhändertagen Oförmåga att fatta egna beslut pga bristande tilltro till eget omdöme. è undergivet och klängigt beteende è rädsla för separationer och passivitet. Svårt att vara oenig med andra. Svårt att göra saker på egen hand. Rädlsa att bli övergiven
Viktigt att lägga över ansvaret på patienten även om han/hon motverkar det. (Ev. i mindre doser än vanligt.)
Tvångsmässig personlighetsstörning Upptagenhet av ordning, perfektionism, listor è svårt att bli färdig med saker. Vill ha mental och mellanmänsklig kontroll è bristande flexibilitet och effektivitet. Lägger fritid på arbetsrelaterade saker Kan inte kasta bort saker Svårt att samarbeta/delegera saker Kan framstå som stela, snåla, humorlösa Ofta mer insikt om sitt beteende. Män överrepresenterade. Har inget med tvångstankar att göra, även om man kan ha båda.
Vad skiljer en personlighetsstörning från en vanlig psykiatrisk diagnos? Symptomen upplevs som jagsyntona. Personlighetsproblematiken är sällan det som patienten söker för, och problemen är ofta mer uppenbara för omgivningen än patienten själv (jmf tvångstankar, fobier). Långvarig (men inte alltid kronisk) problematik. En axel I-störning har debut och förlopp medan en axel IIstörning snarare ligger i patientens konstitution. Lite sämre prognos och längre behandlingstider.
Orsaker till personlighetsstörningar Ej helt känt, olika teorier finns! Genetik (arv): Genetik bidrar till 40-60% av normala personlighetsdrag (enl. tvillingstudier), troligt att det är ungefär likadant vid personlighetsstörningar. Forskning som stöder detta finns dock mest på borderline, schizoid och antisocial personlighetsstörning. Händelser (miljö): Riskfaktorer finns, t.ex. barndomstrauma, övergrepp, psykisk sjukdom i barndomen - men kausalsamband är osäkert. En trygg miljö är däremot skyddande!
Orsaker, fortsättning Troligen en blandning av arv och miljö! En negativ händelse (miljö) påverkar människor olika beroende på gener (arv) och personlighet. Exempel: låg MAO-A-aktivitet och tidigare misshandel gav mer antisocialt beteende än hög MAO-A-aktivitet och misshandel. (MAO-A, ett särskilt enzym i hjärnan.)
Ger personlighetsstörning andra psykiatriska problem? Vulnerabilitetsmodellen Förekomst av en störning (t.ex. fobisk ps) ökar risken för förekomst av en annan (t.ex. depression). Komplikationsmodellen En ny störning kan uppstå som en komplikation till en annan. Upprepade depressioner under barndomen kan t.ex. ge en senare personlighetsstörning. Spektrummodellen Axel I- och II-störningar finns längs ett spektrum med tilltagande svårighetsgrad och med gemensam sårbarhet. (Melankoli - depression - dystymi - depressiv ps)
Personlighetsstörningar i vården Inom psykiatrin Här upptäcks (i bästa fall), diagnosticeras och behandlas personlighetsstörningarna. Även på sjukhuset och i primärvård! Exempel: suicidförsök och självskadebeteende (skärskador på kirurgakuten och intoxer på medicinakuten och AVA/CIVA. Inomprimärvården hos både patienter med psykiatrisk problematik, men även beroende, smärttillstånd och i princip allt annat. (Prevalensen är upp till 10%!)
Diagnostik Lab-prover eller röntgen ger ej diagnos. Magkänsla! Kan inte ställa diagnos, men ge ledtrådar om vilka patienter som ska utredas vidare. Screening finns (formulär som patienten fyller i) Strukturerad diagnostik (SCID II) Lätt att missa diagnosen annars!
Ledtrådar Vanlig behandling hjälper inte. Dålig följsamhet. Svårt att få en bra relation med patienten. Mycket funktionssvårigheter men svårt att ringa in problemet. Magkänslan!
Behandling av personlighetsstörning Svårbehandlat men ofta behandlingsbart - inte alltid en kronisk diagnos! Olika behandlingar för olika personlighetsstörningar. I huvudsak psykologisk behandling (men läkemedelsbehandling mot axel I-störningar samt symptomatiskt. Intox-risk!) Blir inte botade av empati och schysst bemötande men bra kontakt och behandling är omöjliga utan!
Specifika behandlingar Saknas för många axel II-diagnoser. Varierande resultat - dåligt för Schizoid, bra för fobisk, osjälvständig, borderline. Borderline: Läkemedel: som symtomlindring. Undvikd bens, tänk på intox-risk. Psykologisk behandling viktigast! På akuten och vårdavdelning: krisbehandling I öppenvården: botande behandling - DBT (dialektisk beteendeterapi)
Dialektisk beteendeterapi (DBT) För patienter med borderline. Färdighetsträning (gruppterapi) relationshantering mindfulness känsloreglering stå ut när det är svårt Individualterapi Hjälper patienten att hantera dagliga kriser genom att använda färdigheter enligt ovan.
Prognos Olika för olika personlighetsstörningar Spontanförlopp: Antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk avtar över tid. Paranoid, schizoid, schizotyp, fobisk, osjälvständig och tvångsmässig förstärks.
Sjukgymnastens roll Ge sedvanlig behandling (trots personlighetsstörningen). (Såklart.) Identifiera patienterna Ibland tätare patientkontakt än läkare har mer info Tillföra information Kan fångas upp av annan vårdpersonal som får påminna läkaren som (ibland bara) är fokuserad på det somatiska och inte ger patienten samma tid. Även utredning och behandling efter vidareutbildning
Blir man en bättre sjukgymnast av att veta något om personlighetsstörningar? Bättre förståelse för ovanliga personligheter è bättre behandlingsallians è bättre behandlingsresultat Höja vårdkvalitén på enheten Identifiera patientkategorin Extra viktigt om man riktar in sig på psykiatriska patienter
Bemötande Nödvändigt med bra allians med patienten. Visa respekt och lyssna och ta på allvar. Empatiskt och tolerant förhållningssätt, men sätt också gränser! Rak kommunikation. Ta upp problem som uppstår i relationen. Provocerande eller manipulativt beteende är ofta ett tecken på färdighetsbrister och oförmåga! Det är ett tecken på att patienten faktiskt behöver hjälp och inget som patienten ska straffas för!
Synen på patienter med borderline Betraktas ibland som besvärliga patienter i vården, men glöm inte att problematiken innebär framförallt ett stort lidande hos patienten! Att en patient med BPD återkommer med ständiga intoxer är inte konstigare än att en hjärtsviktspat återkommer med lungödem eller en osteoporotisk äldre dam kommer med nya frakturer! Patienten dramatiserar inte (eller i vart fall sällan) sjukdomsförloppet är sådant. Ingen gullande, sätt gränser men visa respekt och empati! Behandla patienten som en jämlike även om han/hon kan vara provocerande och utagerande!
Frågor / synpunkter? niklas.horberg@akademiska.se
Extramaterial
Allmänna diagnoskriterier A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avvikter från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö och som kommer till uttryck inom minst två av följande områden: kognitioner (sätt att uppfatta och tolka sig själv och omvärlden) affektivitet (komplexitet, intensitet, labilitet och rimlighet i känslomässigt gensvar) mellanmänskligt samspel impulskontroll B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer. C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
Allmänna diagnoskriterier, forts. D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras åtminstone till tidig vuxenålder. E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck eller följd av någon annan psykisk störning. F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller skada.
Vad är inte en personlighetsstörning Ovanlig personlighet utan funktionsförlust eller lidande. Problematiskt beteende men som bättre förklaras av en annan psykiatrisk diagnos (Axel I) Problematiskt beteende som förklaras av missbruk eller psykosociala omständigheter. Problematiskt beteende hos personer under 18 år.