Fettsnålt eller kolhydratfattigt? En utvärdering av ett internetbaserat kostprogram

Fettsnålt eller kolhydratfattigt? En utvärdering av ett internetbaserat kostprogram Datum: 2010-09-17 Författare: Junia Joffer, Filosofie magister i folkhälsovetenskap

SAMMANFATTNING Överviktsproblematiken och debatten kring fettsnåla respektive kolhydratfattiga kostråd är ett aktuellt och viktigt ämne att belysa. Undersökningar för att bringa klarhet i kostdebatten efterfrågas allt mer. Följande rapport redovisar resultatet av en internetbaserad utvärdering där viktreduktion av lågfettkost har jämförts mot lågkolhydratkost. Viktreduktionen i lågkolhydratprogrammet blev större jämfört med lågfettprogrammet, men bortfallet var stort, och skillnaderna uppnådde ej signifikans. Internetbaserade program kräver stort personligt engagemang vilket kan ha bidragit till det stora bortfallet. Samtidigt ses kostnadseffektivitet och lättillgänglighet som två framgångsfaktorer. Internet som hälsofrämjande medel kan därför vara intressant att arbeta vidare med i framtiden.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING... 1 1.1 Syfte... 1 1.2 Tillvägagångssätt... 1 2 BAKGRUND... 2 2.1 Övervikt... 2 2.2 Kostdebatten... 2 2.2.1 Kolhydrater och blodsocker... 3 2.3 Internet som hälsofrämjande medel... 4 3 MATERIAL OCH METOD... 5 3.1 Studiedesign... 5 3.2 Populationsbeskrivning... 5 3.3 Avgränsningar... 5 3.4 Viktprogrammet... 5 3.5 Genomförandet... 6 3.6 Bortfall... 6 3.7 Bearbetning och analys... 6 3.8 Etiska aspekter... 6 4 RESULTAT... 8 4.1 Viktreduktion efter minst två viktregistreringar... 8 4.2 Viktreduktion efter minst sju veckors deltagande... 8 4.2.1 Lågfettgruppen... 8 4.2.2 Lågkolhydratgruppen... 8 4.2.3 Jämförelse av kostgruppernas viktutveckling... 8 5 DISKUSSION... 9 5.1 Etisk diskussion... 10 6 SLUTSATSER... 11 7 LITTERATURFÖRTECKNING... 12

1 INLEDNING Uppgifter från 2009-års folkhälsorapport visar att hälften av alla män och drygt en tredjedel av alla kvinnor är överviktiga eller feta (BMI 25-30). Även om utvecklingen i Sverige är blygsam i jämförelse med exempelvis USA är överviktsproblematiken ett av vår tids mest akuta folkhälsoproblem. Detta medför att vi i framtiden måste prioritera förebyggande strategier mot övervikt. Vi behöver också bringa klarhet i vilken typ av kost som är mest effektiv vid viktreduktion både på kort och lång sikt. I januari 2008 konstaterade Socialstyrelsen att lågkolhydratkost till människor med övervikt eller diabetes typ 2 är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Rapporten har mottagits med blandade känslor och det vetenskapliga underlaget avseende hur en fetare kost påverkar oss i ett långsiktigt perspektiv är enligt flera experter än idag för smalt. Med bakgrund av det ökade intresset för kostmodellen genomfördes en utvärdering för att jämföra viktreduktion av traditionell lågfettkost och den omdebatterade lågkolhydratkosten. 1.1 Syfte Undersökningen syftade till att jämföra viktreduktion av en grupp överviktiga som följde ett internetbaserat program för lågfettkost respektive lågkolhydratkost. 1.2 Tillvägagångssätt Kostprogrammen skapades hösten 2009 och studien inleddes i februari 2010. Resultatet analyserades i juli 2010. 1

2 BAKGRUND 2.1 Övervikt Överviktsproblematiken är ett folkhälsoproblem som kommer kräva starka insatser i framtiden (WHO 2007). En vanlig definition för övervikt och fetma är BMI (Body Mass Index), ett viktindex som beskriver kroppsmassan i relation till kroppslängden. BMI över 25 innebär övervikt och BMI 30 eller mer klassas som fetma (SBU 2002). Under de senaste två årtiondena har förekomsten av fetma tredubblats i WHO:s Europaregion (WHO 2007). I 2009 års folkhälsorapport rapporterades dock positiva nyheter, övervikten ökar inte längre i samma takt som tidigare. Samtidigt har många barn och unga vuxna utvecklat övervikt under de senaste 20 åren och eftersom hälsokonsekvenserna av övervikt främst visar sig senare i livet kan folkhälsoproblemen komma att öka i framtiden (SoS 2009). Övervikt kan uppstå på grund av bland annat genetik, miljöfaktorer eller livsstil där stress, dåliga matvanor eller brist på fysisk aktivitet är viktiga faktorer. En samhällsutveckling med låga krav på rörelse genom datorer, TV, bilism och automatisering i arbetslivet har påverkat utvecklingen. Psykologiska mekanismer och individens självbild spelar också en betydelsefull roll. Vissa mediciner mot psykisk sjukdom kan resultera i snabb viktuppgång (SBU 2002). Övervikt innebär en hälsorisk i sig, men bidrar också till många andra sjukdomstillstånd. Idag beräknas exempelvis 80 procent av alla fall av diabetes typ 2 bero på övervikt och fetma. Hjärtinfarkt, stroke, vissa cancersjukdomar, gallsten, astma och sömnapné är också exempel på följdsjukdomar av övervikt. Den psykosociala hälsan och livskvaliteten påverkas också negativt av övervikt (WHO 2007). I en utredning av Statens beredning för medicinsk utvärdering (2002) konstaterades att människor som går ner i vikt vanligen återgår till sin ursprungsvikt inom fem år efter traditionell behandling av övervikt. Det är därför centralt att arbeta fram effektiva strategier för en långsiktigt hållbar viktnedgång. Kosten är betydelsefull för en god hälsa och inte minst för en hälsosam viktutveckling. Frågan om vilken kostmodell som ska följas för att på bästa sätt främja hälsan är högaktuell. Den ständiga tillgången till snabba kolhydrater, färdigmat och socker är en uppenbar risk för folkhälsan. I 2009 års folkhälsorapport konstaterades att konsumtionen av godis och läsk ökade från 10 till 15 kilo respektive 30 till 90 liter mellan åren 1980-2006. Under samma period ökade det genomsnittliga energiintaget med fyra procent (SoS 2009). 2.2 Kostdebatten Enligt de svenska näringsrekommendationerna (SNR) bör kolhydrater utgöra 50-55 energiprocent av vårt dagliga kostintag och fett bör inte överstiga 30 energiprocent (Livsmedelsverket 2005). Under senare år har en debatt om kostråden uppstått. Så kallad lågkolhydratkost har uppmärksammats i samband med att vetenskapliga studier har uppvisat positiva resultat avseende bland annat viktreduktion. Lågkolhydratkost innebär ett mycket lågt intag av kolhydrater, ner mot 10 procent av kostens totala energiinnehåll (E%), detta innebär att en motsvarande ökning av kostens innehåll av fett och protein måste göras (SoS 2008). I SBU:s rapport om kostråd till diabetiker (2010) definieras kostmodeller med ett kolhydratinnehåll under 30 E% (vanligen 10-20 E% kolhydrater) som extrem lågkolhydratkost (SBU 2010). 2

Enligt Livsmedelsverket innebär kostmodeller med en hög andel mättade fetter (exempelvis charkprodukter, smör och grädde) en risk för ökat blodkolesterol vilket i sin tur kan öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Livsmedelsverket konstaterar dock samtidigt att blodets kolesterol kan sjunka i de fall där dieten leder till viktnedgång 1. Ravnskov (2008) menar dock att kolesterolet i maten har mindre betydelse för blodets kolesterol eftersom kroppen reglerar produktionen av kolesterol beroende på hur mycket kolesterol vi får i oss via kosten. En annan risk som uppmärksammats med lågkolhydratkost är att den låga andelen frukt som rekommenderas kan leda till näringsbrist 2. Samtidigt konstaterade Stanhope och medarbetare (2009) i en undersökning som jämförde intag av fruktos och glukos att fruktos i högre grad omvandlas till fett i levern vilket kan leda till den mer allvarliga formen av fetma, nämligen bukfetma. Studien visade också att insulinkänsligheten minskade i gruppen som åt fruktos. Till lågkolhydratkostens fördel publicerades år 2003 en amerikansk studie där 311 överviktiga kvinnor slumpvis tilldelades olika typer av dieter. Kvinnor som följde den mest kolhydratfattiga dieten uppvisade bäst effekt på både vikt, blodfetter och blodtryck. Genom studien konstaterades att kolhydratfattig kost lämpligtvis kan rekommenderas vid viktreducering (Gardner et al. 2007). En annan studie som under två år jämförde lågkolhydratkost, medelhavskost och fettsnål kost visade att lågkolhydratkost gav bäst resultat på viktreduktion och blodfetter (Shai et al. 2008). I januari 2008 granskade Socialstyrelsen det vetenskapliga underlaget för lågkolhydratkost och fastställde att lågkolhydratkost till patienter med övervikt och diabetes typ 2 är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Samtidigt konstaterades att det saknas tillräcklig evidensbaserad vetenskap för uttala sig om hur kosten påverkar oss i ett långsiktigt perspektiv. Lågkolhydratkost kan därför inte rekommenderas längre än ett år. Halton och medarbetare (2006) kunde dock inte påvisa någon ökad risk av lågkolhydratkost när han under 20 år följde 82 000 kvinnor som vart fjärde år besvarade kostenkäter. Studien visade däremot att ett högt intag av kolhydrater var kopplat till ökad risk för hjärtsjukdom. I maj 2010 yttrade sig Statens beredning för medicinsk utvärdering i frågan om lågkolhydratkost till diabetiker. De konstaterade att det finns vetenskap som pekar på att måttlig lågkolhydratkost kan jämföras med fettsnål kost vid behandling. ADA (American Diabetes Association) konstaterade i 2008 års upplaga av diabetesrekommendationerna att lågkolhydratkost kan användas i ett kortsiktigt perspektiv (upp till ett år) för diabetiker som behöver gå ner i vikt (American Diabetes Association 2008). 2.2.1 Kolhydrater och blodsocker Kolhydrater finns i olika former och påverkar blodsockret på olika sätt, man talar främst om korta och långa kolhydrater. Korta kolhydrater tar sig snabbt ut i blodet vilket gör att blodsockret också stiger snabbt (samma sak gäller socker och stärkelserika livsmedel som exempelvis potatis). Ju kortare kolhydrater vi äter desto snabbare stegrar blodsockret. Korta kolhydrater ger ingen ihållande energi och blodsockret sjunker därför snabbt efter man ätit. Ett svängande blodsocker aktiverar hungerskänslor vilket kan resultera i att vi äter oftare och mer är vi borde. De korta kolhydraternas effekt på blodsockret förstärks av insulin. Insulin är ett hormon som tillverkas i celler i bukspottkörteln. Insulinet har många viktiga funktioner och hjälper bland annat blodets sockermolekyler in i musklerna så att de kan användas som 1 www.slv.se Sökord: Lågkolhydratkost, 2010-05-03 2 www.slv.se Sökord: Lågkolhydratkost, 2010-05-03 3

energi. Långa kolhydrater (exempelvis fullkornsprodukter) påverkar däremot blodsockret långsammare (Ingvar & Eldh 2010). Personer med diabetes typ-2 är extra känsliga för korta kolhydrater eftersom deras muskelceller är okänsliga för insulin, det innebär att insulinet inte kan hjälpa sockermolekylerna in i cellerna. Resultatet blir istället att sockret blir kvar i blodkärlen vilket i sin tur innebär att blodsockret stiger vid intag av korta kolhydrater. För att försvara kroppen mot blodsockerhöjningen aktiveras bukspottkörteln som släpper ut 5-6 gånger så mycket insulin som vanligt i kroppen. Sockret riskerar då att omvandlas till fett som lagras i kroppens vävnader (förutsatt att energin inte förbrukas). Den snabba sänkningen av blodsockret triggar återigen hungerkänslorna (Ingvar & Eldh 2010). Kolhydraternas blodsockerpåverkan är en betydelsefull orsak till att kostmodeller med ökad fettandel har uppmärksammats under senare år. I en mindre studie av tio överviktiga patienter med typ-2 diabetes konstaterades att insulinkänsligheten förbättrades i samband med en lågkolhydratdiet under två veckors tid. Dieten hade också en positiv inverkan på kaloriintaget som i genomsnitt minskade från 3111 till 2164 kalorier per dag. Även kolesterolnivåerna minskade. Resultatet bör dock diskuteras med försiktighet eftersom studiegruppen var liten och endast genomfördes under en mycket kort tid (Boden et al. 2005). Nickols-Richardson och medarbetare (2005) konstaterade att hungerkänslorna minskade av en kost som innehöll en låg andel kolhydrater. 2.3 Internet som hälsofrämjande medel Den tekniska utvecklingen av samhället har delvis resulterat i ökade krav och ökad stress. Stress är en av många orsaker till att människan utvecklar sämre matvanor och därmed också ofta övervikt. Den tekniska utvecklingen är dock inte enbart negativ ur ett hälsoperspektiv, den innebär också möjligheter för utvecklande av kostnadseffektiva hälsofrämjande verktyg. Internet är lättillgängligt för stora delar av befolkningen i Sverige och kan därmed verka som ett effektivt verktyg för att främja folkhälsan. En lång rad studier har gjorts som testat Internet som medium för behandling av psykologiska och beteendemedicinska problem. Genomgående har resultaten varit jämförbara med traditionell terapi eller motsvarande (se bl.a. Wantland et al. 2004). 4

3 MATERIAL OCH METOD 3.1 Studiedesign Undersökningen utformades som en kvasiexperimentell studie med för- och eftermätning och försökspersonerna valde själva vilken kostmodell de ville följa. 3.2 Populationsbeskrivning Totalt 83 personer anmälde sitt intresse för deltagande i programmen, av dessa påbörjade 63 personer studien, 29 personer i lågfettprogrammet och 34 i lågkolhydratprogrammet. Av deltagarna i lågfettprogrammet var 4 män och 25 kvinnor, den genomsnittliga åldern i gruppen var 44 år. Av deltagarna i lågkolhydratprogrammet var 6 män och 28 kvinnor, den genomsnittliga åldern i gruppen var 48 år. 3.3 Avgränsningar Genom en annons på Internet hos det företag vars program har använts för genomförandet av studien (Livanda Internetkliniken AB) kunde allmänheten under en dryg månads tid anmäla intresse för att delta i programutvärderingen. För medverkan ställdes följande krav: att vara minst 18 år att vara motiverad att göra ett allvarligt försök att gå ned i vikt att ha tillgång till dator och Internet att ha en e-postadress att ha ett BMI över 25 att ha ett midjemått över 80 cm (kvinnor) eller 94 cm (män) att inte ha en tidigare diagnos av någon hjärt- kärlsjukdom att vara beredd att besvara eventuella uppföljningsfrågor om ca 6 och 12 månader 3.4 Viktprogrammet Viktprogrammet utformades i två olika versioner, lågfettprogrammet (tallriksmodellen) som förespråkade ett relativt högt intag av kolhydrater (50-55 E%), 30 E% fett (främst omättade och fleromättade fetter) samt cirka 15 E% protein. Lågkolhydratprogrammet var uppbyggt kring strikt lågkolhydratkost vilket innebar ett mycket lågt intag av kolhydrater (10 E%), ett mycket högt intag av fett (upp emot 80 E%) samt cirka 15 E% protein. Enligt lågkolhydratkostens riktlinjer kan kosten med fördel innefatta en hög andel mättade fetter. Programmen var uppbyggda kring tolv olika faktaavsnitt, deltagarna fick tillgång till ett nytt faktaavsnitt en gång i veckan. Faktaavsnitten var avsedda att motivera deltagarna att använda 5

sig av programmet och registrera viktdata samt att stärka dem i deras arbete med vikten. Texterna belyste ämnen som övervikt, stress, fysisk aktivitet, socker, vitaminer, kolesterol, tillsatser och ekologisk mat. Deltagarna uppmanades att väga sig vid programmet start samt att därefter fylla i sina viktdata ungefär en gång per vecka. Deltagarna kunde följa sin viktkurva genom en graf i programmet. De kunde också sätta en målvikt som visades i grafen, därigenom kunde deltagarna jämföra faktisk och önskad viktutveckling. Deltagarna i det fettsnåla programmet fick också med hjälp av en funktion i programmet räkna ut ett kalorimål som de skulle försöka följa under programmets gång. Kalorimålet räknades ut genom deltagarens längd, vikt och aktivitetsnivå. Kostdagboken var en funktion i programmet där deltagarna hade möjlighet att registrera den mat de åt. Deltagarna i det fettsnåla programmet kunde se en sammanställning av dagens kaloriintag i en tabell i programmet och deltagarna i det kolhydratfattiga programmet kunde se en sammanställning av näringsämnen fördelade enligt E% (energiprocent). Programmen innehöll också recept anpassade för de olika kostmodellerna. Frågor och svar var en annan funktion där deltagarna kunde läsa vanliga frågor och svar om deras kostmodell samt om viktfrågor i allmänhet. Användarna hade även möjlighet att själva ställa frågor till Livanda. Frågor som bedömdes vara av allmänt intresse anonymiserades och lades upp på sajten så att alla deltagare kunde läsa dem. 3.5 Genomförandet Under hösten 2009 utvecklades programmen. I januari 2010 lades en annons upp på Livandas hemsida där allmänheten kunde läsa om undersökningen och anmäla sitt intresse för deltagande. Vid studiestarten fick personer som anmält intresse ett e-postmeddelande med instruktioner om hur de skulle gå till väga för att registrera sig, medverkan var gratis. Resultatet utvärderades i juli 2010. 3.6 Bortfall Sammanlagt 63 personer registrerade sig i programmen, 29 personer i det fettsnåla kostprogrammet och 34 personer lågkolhydratprogrammet. I resultatet medräknades deltagare som registrerat viktdata vid minst två tillfällen och med minst sju veckors tid mellan första och sista mätning, därav uppgick bortfallet till 43 personer (68%). Av dessa tillhörde 20 personer lågfettgruppen och 23 personer lågkolhydratgruppen. 3.7 Bearbetning och analys Enkätsvaren sammanställdes, bearbetades och analyserades med hjälp av statistikprogrammet SPSS 17.0 (Statistical Package for Social Sience). Medelvärden av viktreduktion och BMI studerades. Chi2-test utfördes för att påvisa eventuella signifikanta skillnader i viktreduktion mellan kostgrupperna. 3.8 Etiska aspekter Vetenskapsrådet (2002) framhåller i sin skrift Forskningsetiska principer inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning fyra etiska principer som måste tillgodoses då forskning 6

bedrivs. Även om detta enbart var en programutvärdering är ämnet av så pass känslig karaktär att de etiska aspekterna var viktiga att tillgodose samt att deltagarna tydligt informerades om dessa. Informationskravet innebär att deltagarna i undersökningen ska ha tydlig information om studiens syfte, det är viktigt att framhålla vem som ansvarar för undersökningen (Vetenskapsrådet 2002). I samband med registreringen fick deltagarna läsa en informationstext om studien. Denna text gav bland annat information om de olika kostmodellerna och eventuella risker med att delta. Deltagarna informerades också om att de hade eget medicinskt ansvar då det var en internetbaserad utvärdering. De uppmanades att uppsöka läkare vid eventuella funderingar. Samtyckeskravet innebär att undersökningens deltagare själva måste lämna sitt samtycke till undersökningen. Deltagarna lämnade sitt samtycke genom att registrera sig i programmet. De intygade också att de läst informationstexten och att de accepterade villkoren för deltagande. Konfidentialitetskravet innebär tystnadsplikt i projektet samt att uppgifter om personerna måste förvaras och presenteras så att personerna inte kan identifieras. Svaren har sammanställts statistiskt i avidentifierad form så att enskilda personers svar inte kan spåras. Nyttjandekravet innebär att data inte får användas för kommersiellt eller annat ickevetenskapligt bruk eller för annan undersökning än den som informationen gällt. Även detta informerades deltagarna om i informationstexten som gavs vid registreringen. 7

4 RESULTAT 4.1 Viktreduktion efter minst två viktregistreringar 63 personer registrerade sig i programmen, 29 av dessa i lågfettprogrammet och 34 i lågkolhydratprogrammet. Tjugofyra deltagare genomförde enbart registreringen och använde därefter inte programmet ytterligare vilket medförde ett direkt bortfall på 38 procent. Av resterande 39 deltagare tillhörde 19 lågfettgruppen och 20 lågkolhydratgruppen. Samtliga deltagare som vid analystillfället hade minst två viktregistreringar hade medverkat i programmet mellan nio och 150 dagar med ett medelvärde på 58 dagar. Gruppens genomsnittliga vikreduktion var 1,8 kg (std 2,64), den genomsnittliga viktreduktionen för lågfettgruppen var 1,2 kg (std 1,85) och för lågkolhydratgruppen 2,3 kg (std 3,19). Skillnaderna var ej signifikanta. Lågfettgruppens genomsnittliga BMI var vid studiens start 30,4 och vid studiens slut 29,9. Motsvarande värde för lågkolhydratgruppen var 30,8 respektive 30,0. Skillnaderna var ej signifikanta. 4.2 Viktreduktion efter minst sju veckors deltagande Då flera deltagare vid analystillfället enbart hade använt programmet under en mycket kort tid genomfördes även en analys där endast deltagare som hade medverkat minst sju veckor inkluderades. Detta medförde ett ytterligare bortfall på 19 personer (totalt bortfall: 68%). I följande texter beskrivs resultatet från de 20 deltagare som medverkade i studien minst 49 dagar. 4.2.1 Lågfettgruppen I lågfettgruppen medverkade nio deltagare under minst sju veckors tid, det vill säga 31 procent av dem som från början registrerade sig i lågfettprogrammet. Den genomsnittliga viktreduktionen för gruppen var 1,7 kilo (std 2,48). Medelvärdet för gruppens BMI var vid studiens start 31,5 och vid studien slut hade medelvärdet för gruppen BMI sjunkit till 30,9. 4.2.2 Lågkolhydratgruppen I lågkolhydratgruppen medverkade elva deltagare under minst sju veckors tid, det vill säga 32 procent av dem som från början registrerade sig i programmet. Den genomsnittliga viktreduktionen för gruppen var 3,3 kg (std 3,84). Medelvärdet för gruppens BMI var vid studiens start 30,0 och vid studien slut hade medelvärdet sjunkit till 28,9. 4.2.3 Jämförelse av kostgruppernas viktutveckling I en jämförelse av de båda kostgrupperna konstateras att viktreduktionen var numerärt större i lågkolhydratgruppen jämfört med lågfettgruppen. Skillnaden vad dock inte signifikant. Lågfettgruppens BMI minskade med 0,6 enheter medan lågkolhydratgruppens BMI minskade med 1,1 enheter. Inte heller denna skillnad var signifikant. 8

5 DISKUSSION Deltagarna fick själva välja vilken kostmodell de ville följa. Randomisering av deltagarna till olika kostmodeller ansågs inte rimlig av två skäl: - etiskt skulle det inte vara försvarbart att förmå människor att äta en kost som de inte själva valt. - bias: sannolikt skulle en randomisering innebära att ett flertal personer hamnade i fel grupp i relation till sin personliga preferens vilket skulle kunna påverka resultatet i hög grad. Samtidigt finns det en viss risk att möjligheten att välja kostmodell också har påverkat resultatet. Personer som varit hängivna till den ena kostmodellen kan ha registrerat sig i studien för att påverka utfallet, och därmed varit extra motiverade. Lågkolhydratgruppens viktreduktion var numerärt större i jämförelse med lågfettgruppen men värdena var inte signifikanta. Man kan konstatera att antalet deltagare som slutförde studien var alldeles för lågt för att kunna uppnå signifikans, även om skillnaderna varit väsentligt större. Det skulle därför vara intressant att genomföra en större studie för att få mer säkerställda resultat. Det är också av stort intresse att ytterligare utvärdera den internetbaserade självhjälpsmetoden eftersom ett väl fungerande internetbaserat viktprogram skulle kunna nå ut till ett stort antal människor till förhållandevis låga kostnader. Metoder för effektiv och långsiktigt hållbar viktreduktion är svåra att finna. Viktreduktion via Internet medför vissa svårigheter eftersom det kräver stort engagemang från deltagaren. Utvärderingar från deltagarna visade ändå att programmet utgjorde ett mycket bra stöd genom viktgrafer, kostinstruktioner, faktatexter och frågefunktionen. Viktreduktion kräver dock starkt personligt engagemang och för individer som inte är så motiverade behövs ytterligare insatser för att nå bra resultat. I en av de utvärderingar som inkom önskade en deltagare att programmet skulle ha varit mer inriktat på kognitiv beteendeterapi (KBT). Metoden uppmärksammas idag allt mer som en effektiv behandlingsform. Det skulle därför vara intressant att i en annan studie jämföra resultatet av det viktprogram som beskrivs i denna rapport med ett KBT-baserat viktprogram. Positiv respons har inkommit från de deltagare som fullföljt programmet. En deltagare från lågkolhydratprogrammet skrev följande i sin utvärdering: För 25 år- och nästan lika många kilo- sedan slutade jag röka. Sedan har vikten stadigt gått uppåt och årsringarna har lagt sig runt midjan. Många gånger har jag försökt och misslyckats att gå ner i vikt. Detta är första gången det ser ut att lyckas! Klart jag är nöjd! Samma deltagare upplevde att det var positivt att själv få välja kostmodell samt att få gå ett program utan pekpinnar. De funktioner som uppskattades mest i programmen var frågefunktionen (där deltagarna kunde ställa frågor och få svar inom 48 timmar), grafer som visade viktreduktion, välmåendeutveckling samt faktasidorna. Den funktion som uppskattades minst i programmen var Kostdagboken som flera deltagare upplevde var tidskrävande, men det fanns samtidigt de som uppgav sig ha stor nytta av den. Bortfallet var stort vilket tyvärr är vanligt i viktstudier. Många individer registrerade sig men använde därefter inte programmen mer än en gång. I början av maj ombads de 39 personer 9

som inte kommit igång med programmet att via e-post besvara en utvärdering om varför de inte använt programmet samt om de ämnade börja/fortsätta använda det. De 13 utvärderingar som inkom visade att tidsbrist var en vanlig orsak till att programmet inte använts. En faktor som möjligen har påverkat följsamheten i programmet är att deltagarna fick tillgång till programmet under ett år från studien start. Vid studiens slut återstod med andra ord ungefär sex månader av deltagarnas tillgänglighet till programmet. Grundarna av studien valde att göra så eftersom deltagarna skulle få en mer långsiktig hjälp i sitt arbete med vikten. Den långa tillgången till programmet kan möjligen ha medfört att vissa individer inte känt någon stress att börja använda programmet då de fick tillgång till det. Ytterligare en orsak som kan ha påverkat bortfallet är att programmet var gratis. Möjligen skulle deltagarnas motivation att använda programmen öka om de själva hade betalat för sitt deltagande. 5.1 Etisk diskussion Deltagarna informerades om att de när som helst kunde välja att avsluta sin medverkan samt att deltagandet i utvärderingen var frivilligt. De informerades också om den rådande kostdebatten före de tackade ja till deltagande. Det finns en viss risk att dessa förutsättningar kan ha påverka människors inställning till deltagande och därmed också påverkat både resultat och bortfall negativt. Tydlig information till samtliga deltagare var dock en viktig förutsättning för genomförandet. Lågkolhydratkost är en kostmodell som i dagsläget är mycket omdiskuterad. Samtidigt som kostmodellen möter stark kritik finns det en grupp med motsatt och mycket positiv inställning till en fetare kost. Socialstyrelsen och SBU menar att det vetenskapliga underlaget är för svagt för att uttalanden om kostens långsiktiga effekter ska kunna göras. Det finns dock ett stort intresse för kostmodellen hos allmänheten och flera studier har påvisat fördelar med lågkolhydratkost där överviktiga och diabetiker har blivit hjälpta. Sammantaget medför detta att ytterligare forskning avseende både kortsiktiga och långsiktiga effekter av lågkolhydratkost bör ses som en prioriterad forskningsfråga. 10

6 SLUTSATSER Ett stort bortfall är vanligt i viktstudier och denna studie är inget undantag. Viktreduktionen var numerärt större i lågkolhydratgruppen, men värdena kan på grund av deltagarantalet inte uppnå signifikans och måste därför diskuteras med försiktighet. Ett internetbaserat program ger god tillgänglighet och är kostnadseffektivt, bortfallet är dock stort och det krävs utveckling av programmet för att lyckas engagera fler individer. Under senare tid har intresset för kognitiv beteendeterapi ökat, möjligen kan detta vara ett effektivt verktyg för att öka människors motivation. Studien kan inte säga något om långsiktiga effekter av lågkolhydratkost. För detta krävs större studier som fortskrider under många år, något som i folkhälsoarbetet bör ses som mycket viktigt. 11

7 LITTERATURFÖRTECKNING American Diabetes Association (2008). Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care vol. 31 ss. 61-78. Barak A, Boniel-Nissim M & Suler J (2008). Fostering empowerment in online support groups. Computers in human behavior vol. 24, ss. 1867-1883. Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M & Stein P (2005). Effect of a Low-Carbohydrate Diet on Appetite, Blood Glucose Levels, and Insulin Resistance in Obese Patients with Type 2 Diabetes. Annals of International Medicine vol. 142, ss. 403-411. Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford,RS, Balise RR, Kraemer HC & King AC (2007). Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Owerweight Premenopausal Women. JAMA vol. 297, ss. 969-977. Halton TL, Willett WC, Liu S, Manson JE, Albert CM, Rexrode K & Hu FB (2006). Low- Carbohydrate-Diet Score and the Risk of Coronary Heart Disease in Women. The new England journal of medicine vol. 355, ss. 1991-2002. Ingvar, M & Eldh, G (2010). Hjärnkoll på vikten. Natur och kultur. Livsmedelsverket (2005). Svenska näringsrekommendationer. Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Fjärde upplagan. Uppsala: Livsmedelsverket. Nickols-Richardson SM, Coleman MD, Volpe JJ & Hosig KW (2005). Perceived hunger is lower and weight loss is greater in overweight premenopausal women consuming a lowcarbohydrate/high-protein vs high-carbohydrate/low-fat diet. Journal of the American Dietetic Association vol. 105, ss. 1433 1437. Ravnskov, U (2008). Fett och kolesterol är hälsosamt. Optimal förlag. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) (2010). Mat vid diabetes en systematisk litteraturöversikt. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) (2002). Fetma - problem och åtgärder. Stockholm: SBU (SBU - rapport nr 160). Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi-Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E,Thiery J, Fiedler GM, Stumvoll M & Stampfer M (2008). Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. New England Journal of Medicine vol. 356, ss. 229-241. Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2008). Ärende avseende kostrådgivning till patienter med diabetes typ 2 och/eller övervikt. Stockholm: Enheten för behörighet och patientsäkerhet. 12

Stanhope KL, Schwarz JM, Keim N L, Griffen SC, Bremer AA, Graham JL, Hatcher B, Cox CL, Dyachenko A, Zhang W, McGahan JP, Seibert A, Krauss RM, Chiu S, Schaefer EJ, Ai M, Otokozawa S, Nakajima K, Nakano T, Beysen C, Hellerstein MK, Berglund L, Havel PJ (2009). Consuming fructose-sweetened, not glucose sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. The Journal of Clinical Investigation vol. 119, ss. 1322-1334. Ström L, Pettersson R & Andersson G (2003). Self-help via the Internet. A new approach to psychological treatment. ACTA Universitatis Upsaliensis Uppsala. 2003. Vidon C, Boucher P, Cachefo A, Peroni O, Diraison F & Beylot M (2001). Effects of isoenergetic high-carbohydrate compared with high-fat diets on human cholesterol synthesis and expression of key regulatory genes of cholesterol metabolism. American Journal of Clinical Nutrition vol. 73, ss. 878-84. Wantland D.J; Portillo, C J; Holzemer, W L; Slaughter R; McGhee, E M. (2004). The Effectiveness of Web-Based vs. Non-Web-Based Interventions: A Meta-Analysis of Behavioral Change Outcomes. Journal of Medical Internet Research vol. 6:4, ss. 1-18. WHO (World Health Organization) (2007). The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response, Summary. Copenhagen: WHO Europe. 13