Vetenskapsteoretiska aspekter på begreppet evidens Ingemar Bohlin Institutionen för sociologi och arbetsvetenskap Göteborgs universitet
Denna presentation Om den rörelse som evidensbaserad medicin (EBM) har gett upphov till Evidensbaserad praktik och policy Rörelsens ursprung och utbredning En allmän resonansbotten: varför konceptet har fått en sådan genomslagskraft Varför konceptet är kontroversiellt En grundläggande spänning som ständigt återkommer 2
Om mig själv Vetenskapsteoretiker och vetenskapssociolog Ej part i målet Evidensbaserad medicin Fokus på metoder för syntes av forskningsresultat Utbildningsvetenskap Metodernas spridning Klimatforskning Varför metoderna inte är etablerade inom detta fält 3
Bakgrund Ett i allt högre grad vetenskapsbaserat samhälle Allt starkare krav ställs på att verksamheter i alla samhällssektorer ska bygga på tillförlitlig kunskap Gäller inte bara offentligt finansierade, utan även privata verksamheter 4
Bakgrund Medel: olika former av beslutsstöd baserade på aktuell forskning Riktlinjer, protokoll, checklistor Drivkrafter: Kvalitetssäkring Beställare och utförare Tillsyn och ansvarsutkrävande (accountability) The Audit Society Likformighet Kontra godtycke The postcode lottery Rättssäkerhet 5
Evidensbaserad medicin Begreppet lanserades i Nordamerika 1991-92 Löftet: en solid vetenskaplig grund kan skapas för läkares kliniska beslut Ett nytt paradigm i medicinsk praktik och utbildning Paradigmskiftet byggde på två relativt nyligen utvecklade metoder: Randomiserade kliniska prövningar, RCTs Metaanalys 6
Evidensbaserad medicin: ett konkret exempel En nyutexaminerad läkare möter en 43-årig man som fått ett ep-anfall Det gamla sättet: fråga överläkaren Det nya sättet: En litteratursökning på biblioteket ger 25 träffar Välj den bästa studien Explicita kriterier Kolla att patienten faller inom den kategori som beskrivs Följ evidensen Sammanlagd tid: 30 minuter 7
Evidensbaserad medicin Idéerna spred sig som en löpeld över världen Men det innehåll som paketerades med den nya etiketten hade givetvis en förhistoria 8
EBM: fyra utvecklingslinjer RCTs The gold standard Resultatrörelsen The Outcomes movement 9
EBM: fyra utvecklingslinjer Klinisk epidemiologi / critical appraisal McMaster-universitet, Kanada Termen EBM Ett anti-auktoritärt drag Metaanalys / systematiska översikter Kvantitativ samhällsvetenskap The Cochrane Collaboration 10
Två spänningar: friktion parvis RCTs kontra outcomes research / registerstudier Värdet av randomisering Critical appraisal kontra metaanalys / systematiska översikter Värdet av självständigt, kritiskt tänkande 11
De två centrala metoderna RCTs Systematiska översikter Som i de flesta fall inkluderar metaanalyser Systematiska översikter i många sammanhang viktigare än RCTs Och fortsättningsvis kommer fokus i denna presentation att ligga på systematiska översikter 12
Evidensrörelsen EBM-konceptet extrapolerades snart till evidensbaserad praktik och policy Målsättningen: att överbrygga klyftan mellan forskning och praktik/beslutsfattande mer allmänt Omvårdnad, tandvård, sjukgymnastik, socialtjänst, psykoterapi, kriminalvård, pedagogik, miljövård, stadsplanering, bistånd, forskningspolitik, management, bibliotekspraktik Däremot inte, såvitt jag vet, exempelvis fiskepolitik eller klimatpolitik 13
Spridning på två nivåer En retorisk och en substantiell nivå Etikett och innehåll Retorik utan substans En informationstjänst inom EU som förmedlar research results for evidence-based policy making Biståndspolitik, forskningspolitik Kvalitetsregister i svensk sjukvård Substans utan retorik Metaanalys är en etablerad metod inom ekologi 14
Retorik och status Begreppet evidens har en speciell status Denna status skapar problem Evidensrörelsens företrädare intar ofta en hållning som är auktoritär snarare än antiauktoritär Ett exempel: evidenshierarkier 15
Evidenshierarkier Systematiska översikter Randomiserade kontrollerade experiment Retrospektiva epidemiologiska studier, dvs studier utan randomisering Expertutlåtanden, konsensusrapporter, fallbeskrivningar, kvalitativa studier 16
Evidenshierarkier Hierarkierna har utvecklats över tid GRADE Hierarkiernas funktion: Beslutsstöd Formella verktyg 17
En hållning till kvalitativa metoder som blivit utbredd Randomiserade experiment är en studiedesign med många begränsningar Medicin och omvårdnad: evidensbasen måste breddas till att omfatta även resultat av etnografiska och intervjubaserade studier Omvårdnadsforskning, utbildningsvetenskap, socialt arbete: det format som används i systematiska översikter måste modifieras så att det kan hantera kvalitativa studier 18
Alltså försöker man utveckla bättre redskap, bättre metoder Inom omvårdnadsforskning, utbildningsvetenskap och socialt arbete: särskilda format för syntes av kvalitativa studier The Cochrane Collaboration Handbook for Systematic Reviews of Interventions: ett kapitel om hur det format som används i systematiska översikter kan anpassas för att kvalitativa studier ska kunna ingå 19
En tredje hållning Motstånd mot systematiska översikter och alla liknande format Alla sådana metoder utgör tvångströjor: förmågan att sammanfatta vetenskapliga resultat ingår i forskares kompetens Informella litteraturöversikter Ibland även motstånd mot begreppet evidens 20
Vad som står på spel Vilken typ av vetenskaplig kompetens som värderas Vilken typ av kunskap läkares, socialarbetares och andra yrkesgruppers praktik bör bygga på Och därmed hur verksamheterna utformas 21
Ett gemensamt tema i dessa dispyter Procedurer för produktion, syntes och tillämpning av kunskap formaliseras i allt högre grad Alla parter är överens om att en sådan process pågår Men processen har såväl helhjärtade förespråkare som svurna fiender 22
Värdet av formalisering Utrymmet för individuella bedömningar och tolkningar begränsas Ambitionen är att procedurerna därmed ska bli explicita, transparenta, upprepbara och objektiva Att beslutsstöd för professionell praktik utformas möjliggör Kvalitetssäkring Likformighet Utkrävande av ansvar 23
Vådan av formalisering Möjligheten att utöva professionellt omdöme inskränks Kritik mot kokboksmedicin Eftersom varje patient är en unik individ måste läkare utöva kliniskt omdöme De metoder som används i utarbetandet av systematiska översikter kan förvränga innebörden i de forskningsresultat som sammanfattas 24
Sammanfattningsvis De flesta är överens om att professionell praktik av olika slag måste bygga på tillförlitlig och relevant vetenskaplig kunskap Men frågan är: vilken typ av kunskap? Och: vilket utrymme, vilken status, bör professionellt omdöme ges? 25
Sammanfattningsvis Spänningen mellan formalisering och professionellt omdöme återkommer i alla sammanhang, på olika nivåer I utarbetandet av sammanställningar av existerande kunskap I tillämpandet av kliniska riktlinjer Tydliga ramverk utgör en styrka och en svaghet Evidensbegreppets status ger likaså vissa fördelar men skapar samtidigt stora problem 26