Korrelation mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa hos patienter i primärvården

Korrelation mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa hos patienter i primärvården Alice Hervius ST-läkare i allmänmedicin, Capio Husläkarmottagning Serafen. 2012 Vetenskaplig handledare: Bo-Christer Bertilson Leg. Läkare, Med. Dr, CeFAM Klinisk handledare: Brita Ramberg Specialistläkare i allmänmedicin, Capio Husläkarmottagning Serafen.

Innehåll Innehåll... 2 Sammanfattning... 3 1. Introduktion... 4 1.1 Bakgrund... 4 1.2 Syfte... 5 1.3 Frågeställning... 6 2. Material och metod... 7 2.1 Studiepopulation.... 7 2.2 Studieprocess... 7 2.3 EQ-5D... 7 2.4 Motionsgrad.... 8 2.5 Kroppsmått... 8 2.6 Statistisk analys... 9 3. Etiska överväganden... 10 4. Resultat... 11 5. Diskussion... 15 6. Slutsats... 19 Referenslista... 20 B. Bilaga 2... 23 C. Bilaga 3... 26

Sammanfattning Bakgrund. Body Mass Index (BMI), midjehöjd, midjeomfång och motionsgrad är objektiva mått som kan påverka hälsa. Korrelation finns mellan ökat BMI och minskad livskvalitet i studier på överviktiga patienter. Evidens finns för att en ökning av en patients fysiska aktivitet förbättrar patientens livskvalitet. Enligt vår kännedom saknas svenska studier på patienter i primärvården om hur objektiva mått korrelerar till patienters upplevda livskvalitet. Syfte. Att hos patienter i primärvården undersöka korrelationen mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa och därmed pröva hypotesen att man med ett högre BMI, högre midjehöjd, större midjeomfång samt en lägre motionsgrad inte nödvändigtvis upplever en sämre livskvalitet Metod. Studien baseras på resultat från 84 patientenkäter samt kliniska mätningar avseende upplevd livskvalitet (EQ-5D), BMI, midjehöjd, midjeomfång och självrapporterad motionsgrad från patienter i primärvården. Deskriptiv analys och korrelationsberäkningar utfördes i PAST. Resultat. Vi fann signifikant negativ korrelation mellan livskvalitet, beräknad utifrån det sammanvägda indexet i EQ-5D, och midjehöjd respektive midjeomfång. Det fanns en signifikant positiv korrelation mellan indexbaserad upplevd livskvalitet och motionsgrad. Det fanns korrelation mellan upplevd indexbaserad livskvalitet och BMI om underviktiga uteslöts. När livskvalitet bedömdes utifrån den termometerliknande VAS-skalan fanns ingen signifikant korrelation mellan upplevd hälsa och de objektiva måtten. Slutsats. Hypotesen att man med ett högre BMI, högre midjehöjd, större midjeomfång samt en lägre motionsgrad inte nödvändigtvis upplever en sämre livskvalitet finner visst stöd i denna studie då man inte finner ett entydigt belägg för korrelation mellan upplevd livskvalitet och de studerade objektiva måtten som kan påverka hälsa. Slutsatser av studien är dock svåra att dra. [MeSH] Livskvalitet. [MeSH] Kroppsvikt och kroppsmått. [MeSH] Statistiska metoder. [MeSH] Tvärsnittsstudier. [MeSH] Primärvård.

1. Introduktion 1.1 Bakgrund Objektiva mått som kan påverka hälsa innefattar Body Mass Index (BMI), midjehöjd och midjeomfång [1]. Det finns en korrelation mellan högt BMI och ett flertal diagnoser däribland kardiovaskulära sjukdomar, cancer och diabetes. Ett högt BMI är en tydlig riskfaktor för klinisk ohälsa och förtidig död [2, 3]. Ett högt BMI innebär oftast övervikt och fetma vilket också innebär ökad midjehöjd och ökat midjeomfång. En viktig bakomliggande orsak till övervikt och fetma är fysisk inaktivitet. Fysisk inaktivitet är också en av de 10 mest tungt vägande riskfaktorerna för ohälsa i världen enligt världshälsoorganisationen (WHO). Fysiskt aktiv livsstil däremot är korrelerat till minskad risk för klinisk ohälsa i form av bland annat kardiovaskulära sjukdomar, cancer och diabetes [4]. Mot bakgrund av ovanstående finns evidens för korrelation mellan övervikt och klinisk ohälsa [5]. Ett flertal studier har undersökt korrelation mellan övervikt och livskvalitet. Det finns evidens för att övervikt kan orsaka nedsättning i livskvalitet. Man har visat en signifikant korrelation mellan ökat BMI och minskad livskvalitet i studier på överviktiga patienter i primärvården [2]. Evidens finns dessutom för att en ökning av en patients fysiska aktivitet förbättrar patientens livskvalitet [6]. Enligt vår kännedom saknas dock svenska studier på patienter i primärvården om hur objektiva mått korrelerar till patienters upplevda hälsa och livskvalitet. De flesta studier är också enbart baserad på data från överviktiga patienter [2]. I primärvårdens uppdrag ingår att arbeta för förebyggande, tidig upptäckt, stöd och behandling av livsstilsrelaterad ohälsa samt utveckla det förebyggande arbetet mot bland annat övervikt [7]. Detta utförs bland annat genom hälsosamtal samt råd om kost och motion [7]. I primärvården förespråkar vi livsstilsförändringar såsom viktnedgång, minskat midjeomfång och ökad motionsgrad för att patienten ska må bättre men vi vet alltså lite om hur detta påverkar patientens upplevda livskvalitet och syn på sin hälsa. Det beslut av registrering av objektiva mått, som kan påverka hälsa, och livsstilsfaktorer som beställarenheten för primärvården har bestämt ska krävas för full ersättning i vårdvalssystemet kan leda till att vi i primärvården i ökad utsträckning ställer frågor kring vikt, motionsgrad

och kostvanor till patienten [7,8]. Beslutet om registrering av livsstilsfaktorer har tagits av SLL i syfte att uppmuntra till bland annat ökad motionsgrad samt ökad belysning av objektiva mått som kan påverka hälsa såsom BMI och midjeomfång och därigenom strävan efter förbättrad hälsa hos befolkningen [7]. Frågan huruvida registrering av dessa mått och livsstilsfaktorer är en framgångsrik väg till preventivt arbete är omdebatterad. Möjligen är det så att om frågorna kring patientens livsstil ställs vid fel tillfälle istället blir kontraproduktiva [8]. Det är också möjligt att den enskilde patienten har en god livskvalitet trots övervikt vilket torde vara en viktig aspekt. Livskvalitet är en viktig faktor för välbefinnande och god hälsa och det är därför en viktig aspekt i konsultationen mellan läkare och patient [2]. För att föra samtal kring hälsa, ge råd och stöd samt motivera till livsstilsförändringar för att förebygga fysisk ohälsa torde det vara viktigt att förstå patienternas upplevelse av sin hälsa och deras upplevda livskvalitet i relation till objektiva mått som kan påverka deras hälsa. En hypotes som skulle kunna ha betydelse för vården är att man med ett högre BMI, högre midjehöjd, större midjeomfång samt en lägre motionsgrad inte nödvändigtvis upplever en sämre livskvalitet Sjuklighet och socioekonomisk status är faktorer som vi vet påverkar vår upplevda livskvalitet och hälsa och innefattas därför i begreppet [2]. Således kommer vi i denna studie, där patienter i primärvården, oavsett sökorsak, studeras inte att ta hänsyn till särskilda diagnoser och socioekonomiskt status. Det skulle vara av intresse att även studera livskvalitet i relation till diagnoser, socioekonomiskt status och andra bakgrundsfaktorer, så som rökning, civilstånd, utbildning och arbete. Inom ramen för detta VESTA-projekt finns dock inte utrymme att diagnos för diagnos studera korrelationen mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa. Det finns inte heller utrymme för att utföra den regressionsanalys som skulle behövas för att till fyllest förstå livskvalitet och objektiva måtts koppling till socioekonomiskt status och övriga bakgrundsfaktorer. 1.2 Syfte Att hos patienter i primärvården undersöka korrelationen mellan upplevd livskvalitet (ett subjektivt mått) och objektiva mått som kan påverka hälsa och därmed pröva hypotesen att man med ett högre BMI, högre midjehöjd, större midjeomfång samt en lägre motionsgrad inte nödvändigtvis upplever en sämre livskvalitet. 5

1.3 Frågeställning Vilken korrelation föreligger mellan upplevd livskvalitet enligt EuroQoL (EQ5D) och följande objektiva mått; 1. BMI? 2. Midjehöjd? 3. Midjeomfång? 4. Grad av fysisk aktivitet mätt med motionsvaneenkät? 6

2. Material och metod Studien baseras på resultat från patientenkäter samt kliniska mätningar och är en kvantitativ tvärsnittsstudie. Patienters upplevda hälsa och livskvalitet värderades utifrån hälsoenkäten EuroQoL (EQ-5D). Motionsgrad självrapporterades och skattades utifrån en 4-gradig skala. De kroppsmått som studerades är BMI, midjehöjd och midjeomfång. 2.1 Studiepopulation. Inklusionskriterier var patienter över 18 år som oavsett orsak sökte en av tre i förväg utvalda läkare på Capio Husläkarmottagning Serafen under perioden 20 augusti till och med 14 september 2012. Exklusionskriterier var patienter som av bristande kunskap i svenska språket eller kognitiv dysfunktion inte hade förmågan att svara på enkäterna. Alla patienterna fick frågan om att delta i en studie som har till syfte att studera korrelation mellan upplevd livskvalitet och olika kroppsmått. Frågan ställdes fortlöpande under den utvalda perioden. De som visade intresse fick ta del av en skriftlig information (bilaga 1). Därefter deltog de som samtyckte. 2.2 Studieprocess I steg 1 fick patienten fylla i EQ-5D och en enkät om motionsvanor. I steg 2 mättes patientens längd, vikt, midjehöjd och midjeomfång. Patientkaraktäristika i form av ålder och kön noterades. Data överfördes sedan avpersonifierat genom kodning från papper för bearbetning i dataprogrammen Microsoft Excel samt Palaentological Statistics (PAST). 2.3 EQ-5D Frågeformuläret EQ-5D är ett generiskt mått på hälsotillstånd och ett generellt och validerat mätinstrument av livskvalitet [9,10]. Då det är ett generiskt instrument täcker det flera aspekter på hälsa och kan användas vid de flesta sjukdomar och hälsotillstånd [11]. EQ-5D är ett vanligt förekommande mätinstrument i kliniska prövningar och i kostnadsnyttoanalys i Sverige och i många andra länder [9]. EQ-5D består av 2 delar. I den ena delen, nedan kallad indexbaserad livskvalitet, klassar patienten sin hälsa utifrån fem mått; mobilitet, hygien, 7

aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Klassificeringen utgår från tre grader för varje mått; 1= inga problem, 2= måttliga/vissa problem, 3= svåra problem. Svaren viktas gentemot den generella populationen och ett hälsoindex erhålls mellan -0,594 till 1.0 där 1.0 motsvarar fullgod hälsa och 0 svarar mot att vara död. Patienter som får ett index under noll skattar sin hälsa till att vara värre än död. Viktningen varierar mellan olika geografiska områden. Det har inte utarbetats någon sådan viktningstariff för Sverige [12]. I Sverige används den brittiska tariffen vilket således också gjordes i denna studie. För att räkna ut patienternas index användes en Excelbaserad kalkylator [13]. Den andra delen av EQ-5D är en så kallad Visual analouge scale (VAS), en termometerliknande skala från 0 till 100, där 0 motsvarar sämsta tänkbara hälsotillstånd och 100 motsvarar bästa tänkbara (bilaga 2). 2.4 Motionsgrad. I nuläget finns ingen enkel och validerad enkät på svenska om uppskattade motionsvanor att använda i studier av denna typ [6]. Mot bakgrund av detta valdes därför en enkel fråga om fysisk aktivitet på fritiden som är validerad för att kategorisera individers motionsgrad samt är vanligt förekommande i Svenska populationsstudier [14] (bilaga 3). 2.5 Kroppsmått BMI är ett index för kroppsmassa och vanligt mått för att klassificera vikt i kategorier såsom undervikt, normalvikt, övervikt och fetma [15]. BMI definieras som vikten i kilogram dividerat med längden i meter i kvadrat. I studien har BMI delats in i 4 kategorier, enligt WHO:s klassificering [15]; undervikt 0-18,49, normalvikt 18,5-24,9, övervikt 25.0-29,9 och fetma lika med eller över 30. Midjehöjd är ett annat objektivt mått som visat sig vara bra för att definiera bukfetma [1]. Midjehöjd mätes med linjal och vattenpass efter utandning liggande på fast underlag. Mätningen utfördes i nivå med höftkammen och avser avståndet mellan underlaget och det horisontella planet. Midjehöjd delas för kvinnor in i normal midjehöjd under 19,9 cm och ökad midjehöjd som 20 cm och över. För män blir grupperna normal midjehöjd under 21,9 och ökad midjehöjd 22 cm och över [1]. Midjeomfång används ofta som ett mått på övervikt och fetma. Midjeomfång mättes i stående efter utandning mellan nedersta revbenet och höftkammen. Midjeomfång delades i studien upp i tre kategorier, enligt Socialstyrelsens klassificering [16], vardera bland kvinnor och män. Hos kvinnor: Normalt midjeomfång under 8

80 cm, ökat midjeomfång 80-87,9 cm och kraftigt ökat midjeomfång över eller lika med 88cm. Motsvarande hos män blir; normalt midjeomfång under 94 cm, ökat midjeomfång 94-101,9 cm och kraftigt ökat midjeomfång över eller lika med 102 cm. 2.6 Statistisk analys För den statistiska analysen i studien användes dataprogrammen Microsoft Excel samt PAST. De objektiva måtten i studien, BMI, midjehöjd och midjeomfång kategoriserades till ordinalskalor enligt ovan. Korrelationen mellan upplevd livskvalitet och de enskilda måtten motionsgrad, BMI, midjehöjd och midjeomfång räknades i PAST med Spearmans rho korrelationskoefficient. P-värde under 0,05 bedömdes som statistiskt signifikant. Poweranalys utfördes enligt följande. När Spearmans Rho korrelationskoefficient antas till rimlig nivå på 0,65, med ett 95-% konfidensintervall på 0,5-0,76 ger det ett antal på 75 personer. För att testa skillnaden mellan män och kvinnor användes Mann- Whitneys test. På medelvärdesdata av de objektiva måtten utfördes ingen jämförelseanalys mellan män och kvinnor avseende midjehöjd och midjeomfång då cutoff-värdena för kategorisering av normalt och ökat skiljer sig mellan män och kvinnor. 9

3. Etiska överväganden Ett etiskt dilemma var att mätningar kopplat till ens livskvalitet kan upplevas som kränkande. Deltagande var dock helt frivilligt och anonymt viket får ses som integritetsskyddande för den enskilde individen. All data förvarades avidentifierad i undersökningsledarens rum och resultaten redovisas enbart på gruppnivå. Patienter som besökte vårdcentralen under den aktuella perioden informerades skriftligt i väntrummet att de kunde bli tillfrågade om att delta i en studie om hälsa och livskvalitet, att det inte skulle påverka deras vård och att de hade rätt att välja att inte delta utan särskilda skäl. Vilket torde minimera risken att patienter skulle känna sig moraliskt tvingade att delta. Patienterna fick också vid tillfrågan ett informationsblad om studien och deras deltagande, (bilaga 1). Data journalfördes inte och patienten kunde närsomhelst avbryta sitt deltagande. Samtliga ingående delar kan ses som reguljär sjukvård, och är del av den vård man förväntas få på sin vårdcentral. Data i studien registrerades för forskningsändamål och inte för kliniskt bruk, varför det inte kunde anses innebära några betydande etiska tveksamheter för patienterna. Det fanns således inga risker för patienter utöver de i sådana fall förkommande risker med ett sedvanligt läkarbesök där man diskuterar livsstilsfaktorer och hälsa. Däremot kunde det eventuellt innebära en viss nytta för patienterna att delta då det kunde väcka tankar kring den egna hälsan och påverkningsbara faktorer kopplade till hälsa. Syftet med studien är också indirekt att vinna ökad kunskap om patienters upplevda livskvalitet och på så sätt få en bättre förståelse i konsultationen med patienter och på ett bättre sätt kunna hjälpa patienter till en ökad hälsa och livskvalitet. Det fanns en risk att studiens begärnasade material kunde leda till felaktiga slutsatser som skulle kunna orsaka felaktig rådgivning, studiens svagheter är dock noggrant upptagna till diskussion. Sammantaget bedömdes nyttan med studien överstiga de eventuella etiska tveksamheterna. 10

4. Resultat Av totalt 86 tillfrågade patienter under studieperioden var det 2 som valde att inte fullfölja studien efter information, skälet som angavs i de 2 fallen var tidsbrist. Av de som fullföljde studien fanns inga bortfall i svaren. Totalt föll således 84 patienter inom ramen för inklusionsoch exklusionskriterierna, deras karaktäristika presenteras i tabell 1 och 2. Studiedeltagarnas medelålder var 53 år och flertalet var kvinnor. De flesta var normalviktiga och mer än hälften motionerade måttligt till regelbundet på sin fritid. Män hade signifikant högre BMI än kvinnor. I övrigt fanns inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor avseende de studerade objektiva måtten. 11

Tabell 1. Patientkaraktäristika hos deltagare i studie av korrelation mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa hos patienter på Capio Husläkarmottagning Serafen. (N= 84) N, totalt (%) Kvinnor (%) Män (%) p-värde Kön Kvinnor 54 (64) 54 (100) - - Män 30 (36) - 30 (100) - BMI Undervikt (0-18,49) 6 (7) 5 (9) 1(3) Normalvikt (18,5-24,9) 45 (54) 31(57) 14(47) 0,17 Övervikt (25,0-29,9) 20 (24) 11(21) 9(30) Fetma ( 30) 13 (15) 7(13) 6(20) Midjehöjd Normal (K=<20, M=<22) 45 (54) 25(46) 20(67) 0,11 Ökad (K= 20, M= 22) 39 (46) 29(54) 10(33) Midjeomfång Normalt (K=<80,M =<94) 37 (44) 22(41) 15(50) Ökat (K= 80-87,9, M= 94-101,9) 21 (25) 14(26) 7(23) 0,41 Kraftigt ökat (K= 88, M 102) 26 (31) 18(33) 8(27) Motionsgrad Stillasittande 3 (4) 1(2) 2(7) Lätt 27 (32) 18(33) 9(30) 0,82 Måttlig 26 (31) 17(32) 9(30) Regelbunden 28 (33) 18(33) 10(33) 12

Tabell 2 nedan visar studiepopulationens objektiva mått och upplevda livskvalitet enligt EQ- 5D. Tabell 2. Medelvärden (SD) av de studerade variablerna i studie av korrelation mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa hos patienter på Capio Husläkarmottagning Serafen (N=84) Totalt Kvinnor Män p-värde** Ålder (år) 53,2 (2,0) 51,6 (2,6) 56,2 (3,1) - BMI(kg/m2 ) 23,8 *(0,5) 23,0 *(0,6) 25,1 *(4,5) 0,04 Midjehöjd (cm) - 21,1 (2,9) 21,8 (0,5) - Midjeomfång(cm) - 84,8 (1,8) 95,4 (2,5) - Motionsgrad 3* 3 * 3 * 0,81 EQ-5D Index 0,796 *(0,1) 0,796 *(0,0) 0,796 *(0,0) 0,74 EQ-5D VAS 80* (14,0) 82 *(2,1) 80 *(13,9) 0,48 EQ-5D Index= Viktat hälsoindex mellan -0,594 till 1.0 där 1.0 motsvarar fullgod hälsa och 0 svarar mot att vara död. EQ-5D VAS= Termometerliknande skala från 0 till 100, där 0 motsvarar sämsta tänkbara hälsotillstånd och 100 motsvarar bästa tänkbara. *=Medianvärde. **= Signifikanstest mellan män och kvinnor, signifikans vid p 0,05. Korrelationsberäkningar presenteras i tabell 3. Då den upplevda livskvaliteten beräknades utifrån det sammanvägda indexet i EQ-5D formuläret fanns en signifikant negativ korrelation mellan upplevd livskvalitet och midjehöjd (rho= -0,247, p=0,024) respektive midjeomfång (rho= -0,259,p=0,017). Det var en signifikant positiv korrelation mellan indexbaserad upplevd livskvalitet och motionsgrad (rho= 0,330, p=0,002). Det var ingen korrelation mellan upplevd indexbaserad livskvalitet och BMI. När livskvalitet bedömdes utifrån VAS-skalan fanns ingen signifikant korrelation mellan upplevd hälsa och de objektiva måtten enligt Spearman s rho korrelation (tabell 3). 13

Tabell 3. Korrelation mellan upplevd livskvalitet och följande objektiva mått som kan påverka hälsa hos patienter på Capio Husläkarmottagning Serafen (N= 84) EQ-5D Index p-värde EQ-5D VAS p-värde BMI -0,152 0,169 0,046 0,676 Midjehöjd -0,247 0,024-0,054 0,629 Midjeomfång -0,259 0,017 0,036 0,744 Motionsgrad 0,330 0,002 0,078 0,482 Spearman s rho korrelationskoefficient -1-1. Signifikans vid p 0,05. Av de 84 patienter som deltog var 7 patienter underviktiga enligt kategorisering av BMI. Då underviktiga patienter uteslöts ur korrelationsanalysen mellan BMI och livskvalitet fanns en signifikant negativ korrelation mellan BMI och indexbaserad livskvalitet (rho= -0,241,p=0,034). Det fanns ingen signifikant korrelation mellan BMI och livskvalitet bedömd utifrån VAS-skalan då underviktiga uteslöts ur korrelationsanalysen (rho= - 0,078,p=0,499). 14

5. Diskussion Vår tvärsnittsstudie på patienter i primärvården visade att det finns en korrelation mellan indexbaserad livskvalitet enligt EQ-5D och midjehöjd respektive midjeomfång. Det vill säga att våra patienter i primärvården med ökad midjehöjd respektive ökat midjeomfång upplevde en sämre indexabaserad livskvalitet. Vi såg också en korrelation mellan upplevd livskvalitet och motionsgrad, där de med en högre motionsgrad upplevde en bättre indexbaserad livskvalitet. Dessa resultat skulle kunna tala för att vi i primärvården inte bara kan bidra till en bättre fysisk hälsa då vi ger råd om viktnedgång och ökad fysisk aktivitet utan även möjligen skulle kunna bidra till att förbättra patientens upplevda livskvalitet. Vi kunde däremot inte påvisa någon korrelation mellan indexbaserad upplevd livskvalitet och BMI då samtliga kategorier i BMI innefattas. BMI kan ses som ett mer komplext mått än de övriga objektiva måtten på hälsa då man med BMI, tillskillnad från midjehöjd och midjeomfång, vanligtvis även kategoriserar undervikt. Undervikt har i flera studier visat sig vara kopplat till en lägre livskvalitet [17, 18]. I vår studie inkluderas underviktiga patienter vilket skulle kunna störa korrelationsberäkningarna då man kan förvänta sig ett J-format samband mellan BMI och livskvalitet. Detta styrks av studier som visat samband mellan BMI och livskvalitet men även funnit att patienter med ett BMI mellan 18,5-24,9, det vill säga normalvikt, skattar sin livskvalitet högst [17, 19]. Då vi uteslöt underviktiga ur korrelationsanalysen i vår studie fann vi också en signifikant korrelation mellan BMI och indexbaserad livskvalitet. Således torde vi möjligen i vår konsultation med inriktning på livsstilsförändringar ge råd om viktnedgång och ökad motionsgrad med strävan efter normal vikt för att förbättra patienters livskvalitet. Resultaten i vår studie, att man upplever en sämre hälsa med en högre midjehöjd, större midjeomfång och högre BMI, då underviktiga utesluts ur korrelationsanalysen för BMI, stämmer således överens med tidigare studier där bland andra Metz et al. visat signifikant korrelation mellan ett ökat BMI och nedsatt livskvalitet [2]. Resultaten i tidigare studier baseras dock enbart på data från överviktiga och obesa patienter [2] varför en jämförelse är svår att göra. Då våra resultat till skillnad från Metz et al. är baserade på en studiepopulation som även innefattar underviktiga och normalviktiga gör detta studien mer applicerbar i det kliniska arbetet i primärvården. 15

Kalling et al. har visat att ökad motionsgrad korrelerar till ökad livskvalitet [6], resultatet i vår studie stämmer överens med detta. Vi fann korrelation mellan ökad indexbaserad livskvalitet och ökad motionsgrad. Indexbaserad livskvalitet utgår från 5 mått som bland annat innefattar mobilitet och smärtor. Med en ökad motionsgrad torde problem inom dessa områden minska på ett sätt som påverkar livskvaliteten. Det finns som känt en koppling mellan övervikt och fysisk inaktivitet. Man kan i denna studie således inte dra några slutsatser om det är en högre motionsgrad eller en lägre midjehöjd, mindre midjeomfång eller mindre BMI som gör att patienten skattar sin livskvalitet bättre. Då korrelationen beräknades utifrån upplevd livskvalitet skattad fritt på en termometerliknande VAS-skala skiljer den sig från ovanstående. Då förekommer ingen korrelation mellan upplevd livskvalitet och de studerade objektiva måtten BMI, midjehöjd, midjeomfång och motionsgrad. VAS-skala som metod för att mäta subjektiva fenomen är omdebatterad. Metoden är lätt att förstå men det finns kritiker som menar att den är för enkel, endimensionell och mekanisk för att mäta subjektiva fenomen. I litteraturen beskrivs den ha bra reliabilitet. Att den mäter det man faktiskt vill mäta, det vill säga validiteten, är dock ifrågasatt och man menar att skattningen skulle styras av yttre känslor [20]. I vår studie skulle det i sådana fall kunna betyda att patienten skattar sin livskvalitet på VAS-skalan utifrån känslan i konsultationen vilket får anses vara en confounder. Det skulle också kunna vara så att i indexbaserad livskvalitet framhålls hälsoproblem med exempelvis minskad rörlighet och smärta vilket ger ett lågt index, medan VAS-skalan möjligen sammanfattar upplevd livskvalitet som ett enskilt mått och att patienten då är relativt nöjd med sin livskvalitet, kanske på grund av att denne anpassat livet efter exempelvis sin vikt och sjuklighet. Detta resonemang styrks i Rolfssons artikel om VAS-skalan där kritiker menar att den är för endimensionell som skattningsskala av subjektiva fenomen. Det finns dock studier som fastslagit att indexbaserad livskvalitet utifrån EQ-5D och VASskalan i EQ-5D båda har god sensitivitet avseende livskvalitetmätningar i korrelation till BMI [18]. Även om de båda sätten att mäta livskvalitet är känsliga för upplevd livskvalitet hos patienten är det faktum, att de två använda metoderna att mäta livskvalitet ger disparata svar på korrelationen till de studerade objektiva måtten, en svaghet i studien. Det blir svårt att dra några slutsatser av resultatetn då de olika mätningarna ej är samstämmiga. Dock skulle de disparata resultaten, att vi inte finner någon korrelation mellan de studerade objektiva måtten 16

som kan påverka hälsa och livskvalitet utifrån VAS-skalan tillskillnad från den korrelation man finner med indexbaserad livskvalitet, möjligen kunna tala för att begreppet livskvalitet är komplext och svårt att mäta. Det skulle möjligen också kunna tala för att det inte klart går att säga att en lägre midjehöjd, mindre midjemått och ökad motionsgrad nödvändigtvis innebär en ökad livskvalitet och därmed ge ett visst stöd åt hypotesen att man med ett högre BMI, högre midjehöjd, större midjeomfång samt en lägre motionsgrad inte nödvändigtvis upplever en sämre livskvalitet. Fler och mer omfattande studier behövs dock för att kunna dra några slutsatser om detta. Styrkan med studien är att den som tidigare nämnts studerar konsekutiva patienter i en primärvårdspopulation i storstadsmiljö och inte ett selekterat material så som de flesta tidigare studier på området gjort [2]. Studien baseras också på väl validerade mätinstrument såsom EQ-5D, BMI, midjehöjd och midjeomfång. Vidare stärks resultaten i studien av att det endast är ett litet bortfall i studiedeltagande av de tillfrågade, med tidsbrist som orsak, varför en confounder såsom ovilja att delta på grund av nedsatt livskvalitet eller avvikande objektiva mått som kan påverka hälsan antas vara liten. Studiens många svagheter skall beaktas. Det finns en begränsad generaliserbarhet i studien då bakgrundsfaktorer såsom bland annat rökning, civilstånd, utbildningsnivå och arbete inte inhämtats och analyserats. Samtliga dessa faktorer kan ha betydelse för upplevd livskvalitet. Som nämnts i bakgrunden finns en koppling mellan de objektiva mått på hälsa som studerats och sjuklighet respektive socio-ekonomiskt status. Till viss del innefattas framförallt sjuklighet men även socio-ekonomisk status i begreppet livskvalitet men måste i framtida studier analyseras för att kunna bedömas och tolkas på ett säkert sätt. Att diagnos för diagnos studera samband mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått är intressant och gjort i flertal studier. Vår studie syftade däremot till att i en oselekterad primärvårdspopulation, där flertal diagnoser ingår, studera korrelationen mellan upplevd livskvalitet och objektiva mått. Detta för att om möjligt dra slutsatser till stöd för vår konsultationssituation i primärvården där det finns ett ökat krav på registrering av livsstilsfaktorer oavsett bakomliggande diagnoser. Ur detta perspektiv kan man ändå möjligen dra vissa slutsatser av resultaten i studien utan att analysera samtidig sjuklighet. För generaliserbarheten i studien är det angeläget med en större studiepopulation. Den 17

begränsade tidsperioden är en annan aspekt som även den begränsar generaliserbarheten. Möjligtvis är det så att patienter mår bättre vid olika tillfällen under året och i livet. Vidare är en viktig aspekt att upplevd livskvalitet i studien mättes vid ett tillfälle för att beräkna korrelation till objektiva mått som kan påverka hälsa. De objektiva måtten kan påverka risken för sjukdom och sämre livskvalitet långt senare i livet vilket den aktuelle tvärsnittsstudien inte beaktar men vilket man i den kliniska vardagen bör ta hänsyn till vid rådgivning. Det faktum att studien och resultaten baseras på tvärsnitts-data nedför också att slutsatser inte kan dras om orsakssamband mellan de olika studerade variablerna. 18

6. Slutsats Våra resultat i denna tvärsnittsstudie på patienter i primärvården skulle kunna tala för att patienter upplever en bättre livskvalitet med minskad midjehöjd och minskat midjeomfång samt ökad motionsgrad. Med ett annat effektmått på livskvalitet fann vi dock ingen korrelation mellan livskvalitet och objektiva mått som kan påverka hälsa. De disparata fynden gör att slutsatser är svåra att dra. Att det inte finns ett entydigt svar på korrelationen mellan upplevd livskvalitet och de studerade objektiva mått som kan påverka hälsa gör att det möjligen skulle kunna finnas visst stöd för hypotesen att man med ett högre BMI, högre midjehöjd, större midjeomfång samt en lägre motionsgrad inte nödvändigtvis upplever en sämre livskvalitet. Faktorer så som sjuklighet och socio-ekonomisk status har inte kunnat beaktas i studien vilket ytterligare försvårar tolkningen av resultaten i studien. Fler och mer omfattande studier på området krävs för ett entydigare svar. 19

Referenslista 1. U. Risérus, U. De Faire, L. Berglund, M.-L. Hellénius, Sagittal abdominal diameter as a screening tool in clinical research: Cutoffs for cardiometabolic risk. Journal of obesity, 10.1155/2010. ArtikelID 757939, 7 sidor. 2. U. Metz, J. Welke, T. Esch, B. Renneberg, V. Braun, C. Heintze. Perception of stress and quality of life in overweight and obese people- Implications for preventive consultancies in primary care. Medical Science Monitor. 2009:15 (1): 1-6. 3. P. Andersson. Reducing overweight and obesity: closing the gap between primary care and public health. Family Practice. 2008:25:i10-i16. 4. SBU-Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för att främja fysisk aktivitet- en systematisk litteraturöversikt. 2007: Rapportnr 181. 5. G. Whitlock, S. Lewington, P. Sherliker, R. Clarke, J. Emberson, J. Halsey, N. Qizilbash, R. Collins, R. Peto. Body-mass index and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009: 28:373(9669):1083-96. 6. LV. Kallings, M. Leijon, M.-L. Hellénius, A. Ståhle. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scandinavian journal of medicine and science in sport. 2008: 18: 154-161 7. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Stockholms läns landsting. Uppdragsbeskrivning husläkarmottagning med basal hemsjukvård 2011, kap 4 och 6. [Citerad 2012 Apr 18]. http://www.uppdragsguiden.sll.se/upload/avtal/auktorisering/regelbocker%202011/ Regelbok%202011%20hlm%20slutversion%20m%20lankar.pdf 8. J.Sjögren. Riktlinjer om levnadsvanor står i strid med beprövad erfarenhet. Läkartidningen. 2010:51-52: 3298-3299. 9. R M. Henriksson, K. Burström. Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. Läkartidningen. 2006: 21: 1734-1739. 10. R. Rabin, F. De Charro. EQ-5D: A measure of health status from the EuroQol Group. Annals of Medicine. 2001: 33(5): 337-343. 11. JHM. Quah, N.Luo, WY.Ng, CH.How, EG.Tay. Health-related quality of Life is associated with diabetic complications, but not with short-term diabetic control I 20

primary care. Annals Academy of Medicine Singapore, 2011:40: 276-86 12. J. Ranstam, O. Robertsson, A. W-Dahl, S. Lövendahl, L. Lidgren. EQ-5D- ett svårtolkat instrument för kliniskt förbättringsarbete. Läkartidningen. 2011: 108 (36): 1707-1708. 13. http://www.economicsnetwork.ac.uk/health/eq_5d_index_calculator.xls [Citerad 2012 Sep 28]. 14. LV. Kallings, J. Johnson Sierra, RM. Fisher, U. Faire, A. Ståhle, E. Hemmingsson, ML. Hellénius. Beneficial effects of individualized physical activity on prescription on body composition and cardiometabolic risk factors: results from a randomized controlled trial. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation. 2009:16 (1): 80-4. 15. World Health Organization. Global database on Body Mass Index. [Uppdaterad 2012 Apr 18; citerad 2012 Apr 18]. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?intropage=intro_3.html 16. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. [Citerad 2012 Apr 18]. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard/sokiriktlinjernaold/hj artkarlfriskpatientmedfetma%2c. 17. A. Renzaho, M. Wooden, B. Houng. Associations between body mass index and health-related quality of life among Australian adults. Quality of life research; an international journal of quality of life aspects, of treatment, care and rehabilitation. 2010:19 (4): 515-20. 18. TH. Sach, GR. Barton, M. Doherty, KR. Muir, C. Jenkinson, AJ. Avery. The relationship between body mass index and health-related quality of life: comparing the EQ-5D, EuroQol VAS and SF-6D. International journal of obesity. 2007:31 (1):189-96. 19. MM. Finkelstein. Body mass index and quality of life in a survey of primary care patients. The Journal of family practice. 2000:49 (8): 734-37. 20. H. Rolfsson. Fallgropar vid mätning av smärta. Läkartidningen 2009: 106 (9): 591-3. 21

A. Bilaga 1 Information till dig som patient om pågående studie. Jag som är studieledare heter Alice Hervius och är legitimerad läkare. Jag gör min specialistutbildning inom allmänmedicin här på Husläkarmottagningen Serafen. Inom ramen för min specialistutbildning ingår att göra ett vetenskapligt projektarbete. I vårt arbete som läkare ingår att förebygga och behandla sjukdom genom att belysa risker för dessa sjukdomar hos våra patienter. Det innefattar att tala om livsstilsfaktorer och mått på hälsa och ohälsa såsom vikt och motion för att exempelvis minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Vi försöker få patienter att ändra sin livsstil för att förebygga ohälsa. Vi vet dock lite om hur patienter upplever sin hälsa och livskvalité i relation till vanliga mått på hälsa/ohälsa inom sjukvården. Syftet med denna studie är att undersöka denna relation. Studiedeltagande kommer inte att påverka din vård. Data från studien kommer inte att journalföras. Personuppgifter kommer att kodas och deltagande är således anonymt. Du kan närsomhelst avbryta ditt deltagande. Samtliga ingående delar som frågas efter och mäts i studien kan ses som reguljär sjukvård. Det finns således inga risker med att delta i studien. Om du väljer att delta i studien skall du först besvara en enkät om din syn på din hälsa och livskvalité. Enkäten som används heter EQ5D och används ofta i Sverige och andra länder som ett mått på livskvalité i liknande studier i vården. Därefter svarar du på en enkel fråga om dina motionsvanor. Du får sedan träffa mig som är studieledare och jag kommer att väga och mäta dig samt och ta midjemått och midjehöjd på dig. Sammanlagt tar detta ca 15 min. Min förhoppning är att studieresultatet leder till ökad förståelse för hur vi upplever vår hälsa och livskvalité och att vi på så sätt kan bli bättre i vårt arbete för förebyggande och behandling av sjukdomar. Vid frågor eller om du önskar ta del av studieresultatet går det bra att kontakta mig på alice.hervius@hlmserafen.se Vänliga hälsningar Alice Hervius 22

B. Bilaga 2 Hälsoenkät Svensk version för Sverige (Swedish version for Sweden) Sweden (Swedish) 1990 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group 23

24

Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 6 0 Ditt nuvarande hälsotillstånd 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd 3 Sweden (Swedish) 1990 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group 25

C. Bilaga 3 Motionsvanor Hur fysiskt aktiv är du på fritiden? Hur mycket har Du rört Dig och ansträngt Dig kroppsligen på fritiden under det senaste året? Om Din aktivitet varierar mellan t ex sommar och vinter, så försök att ta ett genomsnitt. OBS! Kryssa endast i ett alternativ. 1. Stillasittande fritid Du ägnar Dig mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden. Du promenerar, cyklar eller rör Dig på annat sätt mindre än 2 timmar i veckan 2. Lätt motion på fritiden Du promenerar, cyklar eller rör Dig på annat sätt under minst 2 timmar i veckan oftast utan att svettas. I detta inräknas också gång eller cykling till och från arbetet, söndagspromenader, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling mm 3. Måttlig, regelbunden motion på fritiden Du motionerar regelbundet 1-2 gånger per vecka, minst 30 minuter per gång med löpning, simning, tennis, badminton eller annan aktivitet som gör att Du svettas 4. Regelbunden motion och träning Du ägnar Dig åt löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande vid 3 eller fler tillfällen per vecka. Varje tillfälle varar minst 30 minuter per gång och Du blir svettig pning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande vid 3 eller fler tillfällen per vecka. Varje tillfälle varar minst 30 minuter per gång och Du blir svettig 26