Luftvägsinfektionerantibiotika

Luftvägsinfektionerantibiotika eller inte Anita Groth Med.dr. ÖNH-specialist Medlem i terapigruppen för antibiotika i öppen vård, Läkemedelsrådet och Strama, Region Skåne STRAMA Samverkan mot antibiotikaresistens Målet för STRAMA Att bevara möjligheterna till effektiv antibiotika behandling Luftvägsinfektioner Skilj på övre och nedre luftvägsinfektion -förekommer ofta samtidigt. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) -nya rekommendationer Diagnosen beror på besöksorsak och vilka besvär som dominerar 1.Övre luftvägsinfektion= ÖLI ingår akut otit, bakteriell rinosinuit, tonsillit, laryngit 2. Nedre luftvägsinfektion= NLI Akut bronkit, pneumoni, pleurit Sporadisk AOM: Definitioner Inflammation i mellanörat med fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången. Antal < 3/6mån Symtom vid AOM Inget symtom eller symtomkomplex kan prediktera för AOM Recidiverande AOM (raom): Recidivotit: - 3 AOM/6mån el 4 AOM/12 mån - Ny episod = nya symtom på AOM oavsett om kvarstående SOM - Om > 6 mån utan ny AOM = sporadisk AOM Ny AOM inom en månad med symtomfritt intervall Symtombaserd scoring kan inte skilja på ÖLI eller AOM Symtomens svårighetsgrad räcker inte för diagnos Terapisvikt : Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst 3 dygns ab behandling Trumhinnebedömning krävs också 1

Föräldrars förmåga att förutsäga att deras barn har AOM >90 % säkerhet att barnet inte har akut öroninflammation 21-51 % säkerhet att barnet har akut öroninflammation Ingvarsson et al 1982, Heikinnen et al. 1995, Kontiokari et al 1998, Antenius et al 1999 Diagnostiska metoder vid AOM Otoskopi Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi Tympanometri Kombinationer av dessa Diagnostiska metoder med myringotomi som referensmetod Tympanometri Metod Sensitivitet Specificitet Referens Otoskopi 61% 61% Jones 2003 Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi 91% 87% Tympanometri B- B+C-typ Pneumatisk otoskopi+ tympanometri Otomikroskopi+ tympanometri 94% 80% Takata 2003 81% 94% 98% 93% 93% 89% 75% 62% 93% 95% Fields 1993 Ovesen 1993 Takata 2003 Finitzo 1992 Mills 1987?? Studier saknas Tympanogram kurvtyper Kurvtyp Trycknivå(daPa) A +25 - -100 B +400 - -400 C 1-100 - -200 C 2-200 - -400 P > +25 2

Hur tolka tympanogram? 1.Se på kurvtypen: A =kurva ; <- 100 =normalt C 1 =kurva ; <- 200 = normalt hos barn C 2 =kurva; >-200 = undertyck el lite vätska B= streck; - = vätska/var eller hål på trh P= kurva; > 25 = övertryck el tidig otit 2.Om B typ: se på ECV= hörselgångsvolymen barn vuxna <1,0 <2,0 vätska el var >1,0 >2,0 hål på trh el fungerande plaströr Compliance, exakta mellanöretrycket, gradienten saknar värde i kliniken och behöver inte anges! Vid osäkra svar - ta flera tympanogram Fallbeskrivning 1 Emma 4 år söker för öronont i går kväll och i morse. Därför fått en läkartid. Varit förkyld 4-5 dagar. Inte ont nu, fått Alvedon, temp 37,5. Haft en akut otit för 4 månader sedan. Hur ställer du diagnosen? Vänster trumhinna Höger trumhinna Vänster trumhinna Höger trumhinna 3

Vilken diagnos har Emma? 1. Akut mediaotit bilateralt 2. Simplexotit bilateralt 3 Akut otit hö, simplexotit vä Behandlingsförslag 1. PcV i dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Expektans, åter vb 3. Aktiv expektans, telefonkontakt el återbesök om 2 d 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar VärderiVVng av kliniska fynd Värdering av kliniska fynd Purulent sekretion och/el perforerad/chagrinerad trh eller buktande, ogenomskinlig, färg- förändrad, orörlig trh J.Friis-Liby G.Papatziamos Ogenomskinlig,färgförändr, orörlig ej buktande trh SÄKER AOM OSÄKER AOM eller G.Papatziamos trumhinnan kan inte bedömas G. Patziamos Fallbeskrivn 2 Maja, 2 år Kommer med fadern Varit förkyld i ca en vecka, nu tillkomst av feber och klagat över ont i ena örat på natten, fått Panodil Skuttar omkring i väntrummet och verkar vara pigg Du tittar i öronen och konstaterar att trumhinnan är rosafärgad, tjock och buktande på vä sida Det är fredag eftermiddag, du är sen i mottagningen och har inte hunnit ta fika. Färgförändr, rörlig trh eller genomskinlig, indragen el normalställd orörlig trh=som EJ AOM Å.Reimer Hur handlägger Du fallet? Behandlingsförslag 1. PcV i dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Expektans, åter vb 3. Aktiv expektans, telefonkontakt el återbesök om 2 d 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar 4

I dag har barnet öroninflammation i: Vänster öra Höger öra Andra örat friskt Vätska i det andra örat Kontroll behövs inte om allt är bra Kontroll rekommenderas om 3 månader Barnet har varit hos doktor... Dagens datum... Kontakta/beställ tid hos... Tel... Faktabladet är framtaget av Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet och dess Stramaråd 2011-09. Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs-och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på www.skane.se/strama. Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på www.1177.se/skåne Stramautbildn för allmänläkare, Kan laddas ner från www. skane.se/strama Råd till föräldrar när barnet har ont i örat Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion som oftast orsakas av bakterier. Infektionen läker hos de flesta barn utan antibiotikabehandling. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast vanligt penicillin. Smärtstillande medicin kan behövas under något dygn oavsett om barnet fått antibiotika eller inte. Ett barn med kvarvarande smärta ska undersökas av läkare inom ett dygn. Ont i örat hos barn kan ha många andra orsaker än öroninflammation, t ex öronkatarr, hörselgångsinflammation, förkylning med feber, svalgkatarr, halsfluss eller komma från tänderna. Behandling Antibiotika rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation. Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation ger läkaren penicillin. Dubbelsidig öroninflammation hos barn under två år behandlas också med penicillin, liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan läkaren skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte blivit bättre inom en till två dagar. Oavsett om barnet behandlas med antibiotika eller inte är det viktigt att vara uppmärksam på tecken till försämring eller problem med läkningen. Ta ny kontakt: Om det utvecklas svullnad eller rodnad bakom örat eller om örat börjar stå ut. Vid försämring med hög feber, ökad värk, eller påverkat allmäntillstånd. Vid flytning ur örat eller kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn. Om läkaren redan vid första besöket skrivit ut ett recept att använda vid utebliven förbättring. Smärtstillande läkemedel, t.ex. paracetamol kan ges till barnet vid behov. Om barnet är över sex månader kan även ibuprofen ges. Barnet ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan det går tillbaka till förskolan/skolan. Uppföljning Om ditt barn har öroninflammation i det ena örat och det andra örat är friskt behövs ingen efterkontroll oavsett om barnet har fått antibiotika eller inte Barn yngre än fyra år bör kontrolleras efter tre månader om de haft dubbelsidig öroninflammation, eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre månader endast om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflammation. Ta alltid ny kontakt för undersökning vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan). Sök alltid läkare om du misstänker att ditt barn hör dåligt oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte. Antibiotika eller inte för akut otit Metaanalys 10 randomiserade studier med 2928 barn Antibiotika vs placebo Ingen skillnad i smärta inom 24 tim 84% resp 78% smärtfria inom 7 dagar Ingen skillnad i recidiv eller hörselnedsättning Metaanalys med individuella patientdata 1643 barn 6 mån-12 år (Rovers, Lancet 2006) Vilka barn med otit har nytta av antibiotika? Barn <2 år med bilateral AOM: NNT = 4 Patient i alla åldrar med rinnande öra: NNT = 3 Sporadisk AOM, 1-12 års ålder Komplicerande faktorer AOM Nej Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Ja Osäker Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Komplicerande faktorer Komplicerande faktorer Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Ja Nej Ja Nej Cochleaimplantat Antibiotika Aktiv expektans Ytterligare diagnostik Aktiv expektans Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning 5

Aktiv expektans Ingen antibiotika ges primärt Ge smärtstillande. Rekommendera högläge Ge möjlighet till återbesök eller telefonkontakt efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring Om praktiska svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept i reserv på antibiotika ges att ta ut vid behov Undersökning inom 1 dygn? JA - vid kvarstående besvär! Om patienten blir besvärsfri under väntetiden kan tiden avbeställas och undersökning behöver inte göras. Vid allmänpåverkan bör patienten undersökas snarast. Säkerställa diagnos! Utesluta annan samtidig sjukdom, komplikationstecken, komplicerande faktorer Bestämma uppföljningsbehov. Bilateral AOM? AOM +SOM? Antibiotikabehandling initialt Barn < 1år och > 12 år och vuxna med akut öroninflammation Alla med öronflytning Alla med komplicerande faktorer Barn < 2 år med bilateral otit AOM studier publ i NEJM jan 2011 Öronbarn ( 3 öroninflammationer inom 6 månader) Barn med ny öroninflammation inom en månad (recidivotit) Amoxicillingruppen bättre Förbättring Bestående symptomfrihet efter 7 dagar: 67 % / 53 % (NNT = 7) Behandlingssvikt Dag 10-12: 16 % / 51 % (NNT = 3) Behandlingssvikt utan trumhinneutseende Perforation Allvarlig komplikation Bättre/helt bra dag 8: 93 % / 70 % (NNT = 4) Dag 8: 19 % / 45 % (NNT = 4) Dag 10-12: Ingen skillnad Dag 8: 18,4% / 35 % (NNT 6) Placebogrupp 7 fall Amoxi-clav 1 fall NNT=25 Placebogrupp 5 Amoxi-clav 1 fall NNT = 40 Placebogruppen: 1 fall av Placebogruppen: 1 fall av mastoidit med initial pneumokockbakteriemi, 1 fall av svårighetsgrad: 14 poäng av 0-14 pneumoni (ej sjukhusvårdade) (sjukhusvårdad 48 tim) Symptom Inga data Feber, dålig aptit, minskad aktivitet, 5,7% färre VAB-dagar Ingen signifikant skillnad mellan grupperna Smärtlindring 0.37 / 0.43 doser paracetamol/dygn 84 % / 86 % använde smärt- eller feberlindrande medicin Symtom Inga data Öronsmärta, öronpetning, irritabilitet, sömnstörning, skrikighet Placebogruppen bättre Diarré 25 % / 15 % (NNH = 10) 48 % / 27 % (NNH = 5) 60-70% av dessa barn skulle ha ab primärt enl de nya svenska otitrekommendationerna Fallbeskrivning 3 a 11- månaders pojke som skrikit i natt. Nu opåverkad. Har fått Alvedon som hjälpt bra. Temperatur 38.Tidigare ingen känd otit. Vid otoskopi finner du: Rodnad, buktande, förtjockad trumhinna med blåsbildning och misstanke på purulent sekret i mellanörat. 6

Behandlingsförslag 1. PcV i dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Expektans, åter vb 3. Aktiv expektans, telefonkontakt el återbesök om 2 d 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar Sporadisk AOM, < 1 år, > 12 år Remissfall -ytterligare diagnostik Ja AOM Osäker Nej Akuta remissfall Påverkat allmäntillstånd (ex. slöhet, irritabilitet, oförmåga till normal kontakt ) Tecken på mastoidit Antibiotika Ja Ytterligare diagnostik Komplicerande faktorer Nej Aktiv expektans Ytterligare diagnostik Vid osäker diagnos och komplicerande faktorer avgör behandlande läkare handläggningen (hjälp av kollega, remiss ÖNH, ny kontakt 1-2 dygn ) Fallbeskrivning 3 b 11-månaders pojke som skrikit i natt. Nu opåverkad. Har fått Alvedon som hjälpt bra. Temperatur 38.Tidigare ingen känd otit. Vid otoskopi finner du: Normalställd trumhinna, liten rodnad längs hammarskaftet, nivå av misstänkt pus i mellanörat 7

Vilken diagnos? 1. Säker AOM? 2. Osäker AOM? 3. Sekretorisk otit? 4. AOM i utläkning? Nya diagnostiska kriterier 1. Snabbt insättande symtom t ex öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, ofta under en pågående ÖLI 2. Fynd av trumhinneinflammation och S.Bylander pus i hörselgången och/eller mellanörat perforerad/chagrinerad buktande ogenomskinlig, förtjockad orörlig färgförändrad J.Friis-Liby B.Åberg Behandlingsförslag 1. PcV dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Expektans, åter vb 3. Aktiv expektans, återbesök el telefonkontakt om 2 dagar 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar Fallbeskrivning 3 c 11- månaders pojke som skrikit i natt. Nu opåverkad- Har fått Alvedon som hjälpt bra. Temperatur 37,5. Tidigare ingen känd otit. Vid otoskopi finner du: Skymmande vax i höger hörselgång, vilket gör det omöjligt att se trumhinnan, vä trh u.a. Vilken diagnos? 1. Säker AOM? 2. Osäker AOM? 3. Sekretorisk otit? 4. AOM i utläkning? Behandlingsförslag 1. PcV i dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Expektans, åter vb 3. Aktiv expektans, telefonkontakt el återbesök om 2 d 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar 8

Fallbeskrivning 4 Sara 3 år har haft tre otiter sedan hon började på dagis för 1 år sedan, senast för tre veckor sedan. Fick då Kåvepenin i 5 dagar. Nu åter feber och ÖLI sedan 3 dagar, i natt gråtit och tagit sig för örat. Nu opåverkad smärtfri men fortfarande temp 38,5. Mamma har noterat att det runnit ur örat. Du finner purulent sekretion i hörselgångnen och en chagrinerad( fiskfjällsliknande)blek, förtjockad trumhinna. Diagnos? Terapi? Behandlingsförslag 1. PcV dubbeldos x 3 i 10 dagar 2. Amoxicillin x 3 i 10 dagar 3. Spektramox x 3 i 10 dagar 4. Bactrim x 2 i 7 dagar 5. Nasofarynxodling och expektans Antibiotika Barn: PcV 25 mg/kg x 3 i fem dagar Vuxen: 1.6g x 3 i fem dagar Terapisvikt: Amoxicillin 20mg/kg x 3 i tio dagar Penicillinallegi: Erythromycin 10 mg/kg x 4 i sju dagar Recidiv: PcV alternativt amoxicillin i tio dagar Recidiverande AOM: PcV i tio dagar Rinnande rörotit: Terracortril m polymyxin B 2-3 droppar x 3 i 5-7 dagar. Differentialdiagnoser vid öronflytning Purulent flytning i hörselgången Orsaker: 1. Spontanperforerad akut mediaotit (fråga om ÖLI-symtom, akuta symtom) 2. Rörflytning (fråga om barnet fått rör insatta) 3. Extern otit (tragusömhet, klåda, ej ÖLI, ev badorsakad) 3. Kronisk otit med flytning (fråga efter tidigare öronbesvär) Vid tveksamhet ta tympanogram Om A- eller C-tympanogram = extern otit om B-tymp spontanperforerad akut otit el. plaströrsotit 9

Stramautbildn för allmänläkare, Behandling av rörflytningar Lokalbehandling med TcPB-droppar 3drp x 2-3 i 5-7 dagar Om fortsatt flytning- till ÖNH-mottagningen dagtid. Där tas öronodling Om hörselgångspatogener ev byte till Ciloxan örondroppar Om allmänpåverkat barn med feber och smärta och misstanke på AOM kan Kåvepenin eller Amimox ges eller barnet skickas till ÖNH-mottagning Höger trumhinna Fallbeskrivning 5 Emil 14 månader står på Kåvepenin sedan 4 dygn pga högersidig akut otit, diagnostiserad på vårdcentralen med pneumatisk otoskopi. Nu har han fortfarande feber och man finner en blek förtjockad, buktande trumhinna på höger sida och på vänster en blek normalställd trumhinna med nedsatt rörlighet. Diagnos? Orsak? Åtgärd? Terapi? Vänster trumhinna 10

I dag har barnet öroninflammation i: Vänster öra Höger öra Andra örat friskt Vätska i det andra örat Kontroll behövs inte om allt är bra Kontroll rekommenderas om 3 månader Barnet har varit hos doktor... Dagens datum... Kontakta/beställ tid hos... Tel... Faktabladet är framtaget av Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet och dess Stramaråd 2011-09. Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs-och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på www.skane.se/strama. Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på www.1177.se/skåne Stramautbildn för allmänläkare, Behandlingsförslag 1. PcV dubbeldos x 3 i 10 dagar 2. Amoxicillin x 3 i 10 dagar 3. Spektramox x 3 i 10 dagar 4. Bactrim x 2 i 7 dagar 5. Nasofarynxodling och expektans Hur ofta ger resistenta H.influenzae problem vid AOM? Frekvens av alla 20-30% Betalaktamasproduktion 10 % av dessa Av alla akuta otiter 2-3% Kromosomalt resistenta 5-10 % av dessa Av alla akuta otiter 1-3 % Totalt utgörs alla akuta otiter orsakade av resistenta H.infl. 3-6 % Då spontanläkningen av H. Infl. är mycket hög beräknas endast 1-2% av alla akuta otiter behöva bredspektrumantibiotikum Uppföljning av AOM Ensidig Dubbelsidig alt AOM+SOM < 4år 4år Kontroll endast vid kvarvarande symtom Kontroll 3 mån Kontroll endast vid kvarvarande symtom Kvarvarande symtom: Hörselnedsättning kontroll efter 3 mån Andra kvarvarande symtom : t.ex värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning, balanspåverkan kontroll tidigare Kan laddas ner www.smi.se Kan laddas ner från www. skane.se/strama Råd till föräldrar när barnet har ont i örat Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion som oftast orsakas av bakterier. Infektionen läker hos de flesta barn utan antibiotikabehandling. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast vanligt penicillin. Smärtstillande medicin kan behövas under något dygn oavsett om barnet fått antibiotika eller inte. Ett barn med kvarvarande smärta ska undersökas av läkare inom ett dygn. Ont i örat hos barn kan ha många andra orsaker än öroninflammation, t ex öronkatarr, hörselgångsinflammation, förkylning med feber, svalgkatarr, halsfluss eller komma från tänderna. Behandling Antibiotika rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation. Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation ger läkaren penicillin. Dubbelsidig öroninflammation hos barn under två år behandlas också med penicillin, liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan läkaren skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte blivit bättre inom en till två dagar. Oavsett om barnet behandlas med antibiotika eller inte är det viktigt att vara uppmärksam på tecken till försämring eller problem med läkningen. Ta ny kontakt: Om det utvecklas svullnad eller rodnad bakom örat eller om örat börjar stå ut. Vid försämring med hög feber, ökad värk, eller påverkat allmäntillstånd. Vid flytning ur örat eller kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn. Om läkaren redan vid första besöket skrivit ut ett recept att använda vid utebliven förbättring. Smärtstillande läkemedel, t.ex. paracetamol kan ges till barnet vid behov. Om barnet är över sex månader kan även ibuprofen ges. Barnet ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan det går tillbaka till förskolan/skolan. Uppföljning Om ditt barn har öroninflammation i det ena örat och det andra örat är friskt behövs ingen efterkontroll oavsett om barnet har fått antibiotika eller inte Barn yngre än fyra år bör kontrolleras efter tre månader om de haft dubbelsidig öroninflammation, eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre månader endast om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflammation. Ta alltid ny kontakt för undersökning vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan). Sök alltid läkare om du misstänker att ditt barn hör dåligt oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte. Vilka AOM-barn ska remitteras till ÖNH-mottagning? Akut: Vid svårighet att inspektera trumhinnan särskilt hos barn < 12 mån Vid misstanke på komplikation Om analgetika inte haft effekt på 6-8 tim Inte akut: 3 säkerställda AOM inom 6 mån vid plaströrsflytning > 1 v trots behandling 11

Behandling av AOM sammanfattning SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården Telefonrådgivning Läkarbesök inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: avbeställ, avvakta Aktiv expektans 1-12 år Säker AOM Inga kompl. fakt Osäker Antibiotikabehandling <1år >12 år PcV x 3 i 5 dagar Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Kompl. Faktorer PcV x 3 i 5 dagar Interaktiva fall om otiter (öroninflammationer) Kalle 16 mån Oskar 16 mån Tilde 2 år Knut 2,5 år Sämre läkarbesök Ej bättre efter 2-3 dygn läkarbesök Recidiverande AOM ( 3/6mån) Recidivotit (ny AOM inom 1 mån) PcV x 3 i 10 dagar Tympanometri Kunskapstest, rörbehandling Att bedöma en trumhinna Bedömning av trumhinnebilder Diagnostiska frågor om hörseln www.sbu.se/sv/interaktiva-fall-om-rorbehandling/ Akut faryngotonsillit-tonsillit= Halsfluss C:a 300.000 fall /år i Sverige Orsaker: Bakterier i 40-50% grupp A streptokocker(gas)20-40% grupp G el C streptokocker 2-5% Virus i 30-40% Adenovirus (faryngokonjunctival feber) Coxackie A virus (herpangina) herpes simplex virus EB-virus (körtelfeber=mononukleos) Cytomegalovirus Okänt i 10-20% Astrid, 14 år Söker med tre dagars anamnes på halsont, svårt att svälja, feber 39 grader. Grötigt tal Kraftigt belagda tonsiller som möts i mittlinjen Foetor ex ore Svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Vad gör Du? 12

Diagnostik av faryngotonsillit För diagnos av streptokocktonsillit krävs snabbtest (strep-a test) eller svalgodling! (Sensitivitet 70-90%, specificitet 98%) Små barn<3 år har sällan GAS-tonsillit. Deras tonsilliter är oftast virusorsakade Tänk på 1-10% av alla vuxna och 10-50% av alla barn har växt av GAS utan symtom. Alla bärare behöver ej behandlas-smittorisken får avgöra! Ta inte snabbtest rutinmässigt hos alla med halsont och snuva, hosta eller heshet! Då riskerar du att hitta bärare! Lita på snabbtestet! Behandla inte om det är negativt Om negativt snabbtest- ta inte CRP ( är ofta högt vid ex. adenovirustonsilliter) Tonsillit + Faryngit (pvkvalitet) Andel med neg StrepA som antibiotikabehandlats Tons och Faryngit med neg StrepA och Ab beh Wille, 3 år 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mål < 5% Y I Q J C U T B R G D X V K H Å F Mor ringer till telefontriagen Sjuk sedan 3 dagar med feber, vill inte äta, börjat få lite hosta I början snuvig, nu börjat få mer ont i halsen Hur hanteras fallet i telefonen? Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5%, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest. Akut faryngit= svalgkatarr Behandlingsförslag 1.Expektans, ny kontakt om fortsatt feber>5 d 2.Får tid för läkarbesök 3.Får tid för snabbtest på sköterskemott 13

Klinisk diagnostikanvänd Centorkriterierna Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna Centor-kriterierna: Feber>38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta Om alla 4 kriterierna finns är sannolikheten För strept gr A 50-60% Fallbeskrivning av tonsillit Erik, 12 år söker för halsont och feber 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Ingen hosta. I status finner Du stora måttligt röda tonsiller, enstaka varproppar. Inga ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna. Hur många Centorkriterier uppfyller han? Hur handlägger du patienten? Effekt av PcV vid 1 centorkriterie och ingen odling Effekt av PcV vid 3 centorkriterier och pos odling hos 80% Little, P et al. BMJ 1997;314:722 Zwart, S. et al. BMJ 2000;320:150-154 Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd. Copyright 2000 BMJ Publishing Group Ltd. Handläggning av faryngotonsilliter I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Varför erbjuda antibiotikabehandling? Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centorkriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej 7 Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran (eliminering av alfastreptokockerna) 14

Måste man behandla för komplikationsrisken? NEJ! Risken för immunologiska senkomplikationer har tidigare varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling! Handläggning av faryngotonsilliter Besöksorsak: Halsont Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber >38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva, eller heshet Trolig virusinfektion Ingen Strep A Ingen antibiotikabehandling Om neg Strep A ev. odling 2-4 av 4 diagnostiska kriterier Möjlig S.p-infektion Strep A Pos Erbjud antibiotikabehandling 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Sannolik S.p-infektion Tilläggskriterier: 1. S. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag 25 Smittspårning Vid upprepade infektioner i en population, Tänk på alternativa smittkällor: Perianal streptokockdermatit Vaginit/flytning hos småflickor Balanit Småsår på huden Scarlatina Svinkoppor Smittspårning på förskolan Kartläggning, verifiera utbrottet Hygienråd Samtidig behandling av alla barn med symtom Inte odling på symtomfria barn- lönar sig inte att spåra bärare Sjuka smittar Friska smittar knappast Akut faryngotonsillit Differentialdiagnoser Peritonsillit Agranulocytos Akut leukemi HIV-infektion Epiglottit Vincents angina (ofta ensidig) Tonsillcancer 15

Det här faktabladet är framtaget av Smittskyddsinstitutet med stöd av dess Stramaråd 2011-9. Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs- och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö, och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på www.skane.se/strama. Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på www.1177.se/skåne Stramautbildn för allmänläkare, Indikationer för tonsilloperation >3 tonsilliter årligen- kan vara virustonsilliter eller streptokocktonsilliter Tonsillhypertrofi med obstruktiva besvär >1 peritonsillit. Hos barn räcker en peritonsillit Patientinformation Ladda ner från www.skane. se/strama Råd till dig som har ont i halsen De allra flesta halsinfektioner läker ut av sig själv inom en vecka, oavsett om de orsakats av virus eller bakterier. Om du har ont i halsen och samtidigt har snuva, heshet eller hosta och ibland feber, så talar det starkt för att det är ett förkylningsvirus som ligger bakom. Då ska man låta infektionen läka av sig själv eftersom penicillin inte gör nytta mot virus. Ibland kan det onda i halsen sitta i någon vecka. Om du bara har halsont och feber utan snuva, heshet eller hosta, d v s halsfluss, orsakas infektionen ibland av bakterier, framförallt streptokocker. Vid lindrig halsfluss har man inte någon nytta av antibiotika. Vid måttlig eller svår halsfluss med streptokocker rekommenderas antibiotika. Vid svår halsfluss kan antibiotika förkorta tiden med besvär med två till tre dagar. Kan läkaren ta ett prov för att se om du kan ha nytta av penicillin? Om du har halsont utan hosta, heshet eller snuva och har feber (mer än 38,5 grader), svullna lymfkörtlar på halsen eller vita beläggningar på halsmandlarna orsakas ungefär hälften av infektionerna av streptokocker. Eftersom det inte går att se med ögat vilka infektioner som orsakas av streptokocker kan läkaren ta ett snabbtest från halsen för att se om penicillin kan göra nytta. Blodprover har läkaren mycket sällan någon nytta av. Det är vanligt att barn, framför allt i förskoleåldern, är bärare av streptokocker i halsen. Läkaren tar därför inte några snabbtester på barn om de inte har tydliga tecken på halsfluss. Enbart bärarskap bör inte behandlas med antibiotika. Förr i tiden kunde streptokockorsakad halsfluss orsaka reumatisk feber och njurinflammation, men i dagens Sverige är dessa följdtillstånd oerhört sällsynta. Därför behöver man inte längre hitta och behandla alla de som enbart bär på streptokocker i halsen. Antibiotikabehandling Om antibiotika bedöms göra nytta ges i första hand penicillin eftersom det har en mycket bra effekt mot streptokocker. Efter 2-3 dagars antibiotikabehandling är du smittfri. Det är inte bra att ta antibiotika i onödan då de nyttiga bakterierna du bär på slås ut. Antibiotika kan ge biverkningar såsom diarré och utslag. Dessutom bidrar antibiotika till att bakterier blir motståndskraftiga (resistenta) så att antibiotika inte fungerar när det verkligen behövs vid allvarliga bakterieinfektioner. Goda råd Dryck och halstabletter kan vara lindrande. Smärtstillande läkemedel kan tas vid behov, t ex paracetamol eller ibuprofen. Tvätta händerna ofta för att undvika smitta. Att vara uppmärksam på Kontakta läkare på nytt om du försämras eller inte blivit bättre inom tre till fyra dagar. Ta även kontakt om du får svårt att gapa eller svälja. Du kan till exempel ha fått en halsböld, d v s en varbildning vid halsmandlarna. 16

Bakteriell rinosinuit Enkel modell till hjälp för att förklara för patienten bra att ha i Öronrummet > 10 d Fallbeskrivning 1 Sinuit 35-årig kvinna med sedan flera år upprepade Doxyfermkurer pga sinuiter ffa vår/höst. Kommer åter med sinuit. Förkyld sedan knapp vecka, nu temp 37,5 i 2 dagar, spänning över näsrot/överkäkar. Rejält svullen i näsan, lite gul-grönt sekret bilat. Efter avsvällning ser du ingen vargata i näsan, ingen vargata i epifarynx. Pat säger att det känns som det brukar och att hon vet att hon blir bra om hon får sin kur med Doxyferm. Vad föreslår du? Ytterligare åtgärd för diagnos/ behandling? Akut bakteriell rinosinuitdiagnostik Främre rinoskopi är minimikrav! Status: vargata-purulent sekret i mellersta näsgången vargata i epifarynx-farynx Behandlingsförslag 1. Expektans 2. Doxyferm 2x1 därefter 1x1 i 9 d 3. Röntgen ( lågdos CT) 4. Nasalsteroid 2 sprayningar x 2 17

Det här faktabladet är framtaget av Smittskyddsinstitutet med stöd av dess Stramaråd 2011-09. Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs- och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på www.skane.se/strama. Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på www.1177.se/skåne Stramautbildn för allmänläkare, Akut rinosinuit-behandling Effekt av antibiotika vid enbart klinisk diagnostik av akut rinosinuit < 10 dagars duration: symtomatisk terapi analgetika, antiflogistika, lokala sympatikomimetika, ev. nasalsteroid Om förvärring efter 5 dagar med medelsvår smärta (VAS 3-7) men utan feber: - Nasalsteroid i dubbeldos x 2 (effekt efter 48 tim). Minskar symtomduration men påverkar inte sjukdomsförloppet i övrigt. Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496 Till dig som har ont i bihålorna Vid en vanlig förkylning blir slemhinnorna i näsan och bihålorna svullna och det kan finnas vätska i bihålorna. Därför kan du få slem, tjock snuva och värk från bihålorna. De yngsta barnen får vanligen mellan sex och tio förkylningar per år. Vuxna är förkylda två till tre gånger per år eller oftare om de har nära kontakt med barn. Antibiotika har ingen effekt mot förkylning. Bihåleinflammation är en inflammation i näsa och bihålor ofta orsakad av virus eller bakterier. Det finns även andra orsaker till inflammation som allergi och överkänslighet. De flesta bihåleinflammationer som orsakas av virus eller bakterier läker ut av sig själv. Vuxna Vuxna som är förkylda i mer än tio dagar med färgad snuva och svår värk i kinder/tänder kan ha nytta av antibiotika. Det gäller i första hand om läkaren vid undersökningen också finner tjock varig snuva i näshålan och om besvären är ensidiga. Vid måttlig bihåleinflammation har antibiotika i regel ingen effekt. Vid svår bihåleinflammation som bekräftats med röntgenundersökning eller ultraljud kan utläkningstiden förkortas med fyra till fem dagar. Besvären är ofta långvariga, två till tre veckor, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte. Barn Infektioner i barndomen är ett viktigt led i uppbyggnaden av immunförsvaret. Barn har därför ofta förkylningar och färgad snuva under lång tid. Antibiotikabehandling gör ingen nytta vid dessa tillstånd. Ensidig långvarig snuva hos små barn kan även bero på att en främmande kropp till exempel en pärla eller ett annat litet föremål fastnat i näsan. Goda råd Nässköljningar med ljummet vatten eller koksaltlösning kan lindra besvären. Avsvällande nässprayer kan användas om man har besvärlig nästäppa, dock i högst tio dagar. Smärtstillande läkemedel kan tas vid behov, t.ex. paracetamol eller ibuprofen. Nässpray med kortison kan ha effekt hos vuxna särskilt om man är allergisk eller har annan överkänslighet i näsan. Antibiotikabehandling Om antibiotika behövs används i första hand penicillin. Det är inte bra att ta antibiotika i onödan då de nyttiga bakterierna du bär på slås ut. Antibiotika kan ge biverkningar såsom diarré och utslag. Dessutom bidrar antibiotika till att bakterier blir motståndskraftiga (resistenta) så att antibiotika inte fungerar när det verkligen behövs vid allvarliga bakterieinfektioner. Att vara uppmärksam på Barn: Hög feber, slöhet och svullnad/rodnad över en bihåla eller i ögonvrån är några tecken som innebär att man bör söka läkarvård akut. Vuxna: Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta. Vid svår värk, svullnad i ansiktet och/ eller hög feber bör läkarundersökning göras akut. Om man har långdragna besvär från bihålorna, i tre till fyra veckor eller mer, bör man söka läkare. Fallbeskrivning 2 Maria, 24 år, söker på akutmottagningen. Hon har varit förkyld i mer än 10 dagar och tycker att det spänner i pannan och vänster kind. Det blir värre när hon lutar sig framåt. Temp 37,7. Du finner ingen säker vargata men lite purulent sekret i vänster näsborre Hur handlar Du? Behandlingsförslag Ultraljud av maxillarsinus 1. Kåvepenin 1,6 g x 3 i 7 dagar 2. Kåvepening 1.6 g x 3 i 10 dagar 3. Doxyferm 2x1 därefter 1x1 i 9 d 4. Ultraljud el röntgen innan ställningstagande till behandling Håll proben enbart i fossa canina Använd pappersmugg halvfylld med vatten som referens Sätt proben med rikl salva ovan- och nedanför vattennivån för att visa hur ett eko ser ut 18

Sinoscan Tolkning av ultraljud av maxillarsinus Luft i maxillarsinus= inget bakväggseko Vätska i maxillarsinus= bakväggseko 4,5 cm in När är det bakteriell rinosinuit? Efter > 10 dagars förkylning: Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Sannolik bakteriell rinosinuit = vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx Möjlig bakteriell rinosinuit= Purulent sekret i näshålan Uttalad smärta i tänder/ansiket Ensidighet Dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra) Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329 Vilka har nytta av antibiotika vid bihåleinflammation? Allmänpåverkad patient Akut svår smärta över bihålor, svullnad eller ödem i ansiktet och feber bör handläggas akut Förkylning och purulent snuva >10 dagar och tydlig smärta i kind/tänder Tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning Rinosinuit hos barn Orsakas av olika agens - viktigt led i uppbyggnad av immunologiskt minne I alla åldrar, då maxillarsinus är utvecklade sedan födseln Missfärgad snuva kan finnas under relativt lång tid hos förskolebarn Vetenskapligt stöd saknas för att abbehandla okomplicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleåldern Sällsynt att antibiotika behövs 19

Det här faktabladet är framtaget av Smittskyddsinstitutet med stöd av dess Stramaråd 2011-9. Texten är baserad på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama. Fördjupad information om olika sjukdomar finns för patienter och föräldrar: www.antibiotikaellerinte.se. Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på www.1177.se/skåne Faktabladet finns för nedladdning på www.skane.se/strama Stramautbildn för allmänläkare, Rinosinuit hos barn Differentialdiagnostisk < 4år med tjock, färgad snuva, såriga näsöppningar, käkvinkeladeniter- Strept gr A Allergisk rinit Ensidig snuva- främmande kropp Immun-ciliedefekter, cystisk fibros kan ge näspopyper, kronisk rinosinuit -Skicka till ÖNH-mottagning om långvariga besvär Akut sinuit-diffdiagnoser Värk i käkled-käkledsmuskulatur (Temporomandibulär dysfunktion=tmd) Ospecifik huvudvärk i smb med ÖLI Spänningshuvudvärk Nästäppa-överkänslig näsa, allergi-näspolypos Tandinfektion Migrän Neuralgi Tumör OBS! Stor överdiagnostik av sinuit(30-40%) Peter,38 år Lärare, två små barn. Röker inte. Blev förkyld för två veckor sedan, haft febertoppar av och till, ingen feber senaste veckan. Besvärlig djup hosta framförallt nattetid. Känner sig trött. Rädd att det har gått ner i lungorna. Vid lungauskultation normala andningsljud. Behandlingsförslag 1. Tar CRP 2. Expektans, tröst 3. PcV 1 g x 3 i 7 d 4. Doxyferm 2x1, därefter 1x1 i 10 d 5. Slemlösande hostmedicin Vad gör Du? Hostmedicin Mollipect Cocilliana- Etyfin Beta- 2 agonist Acetylcystein Inhala8onssteroid Placebo ingen modern evidens stor klinisk erfarenhet vid torrhosta ingen effekt annat än vid astma eller u;alad obstruk=vitet ingen slemlösande effekt möjligen vid långvarig pos=nfektös hosta reducerar hostan med 50-85% Kan laddas ner på www.skane.se/strama Till dig som har luftrörskatarr Luftrörskatarr (akut bronkit) är en förkylning i luftrören. Slemhinnorna i luftrören som går från halsen till lungorna svullnar och blir irriterade. Hosta är det vanligaste symtomet och hostan pågår i genomsnitt tre veckor. Du kan även ha feber, halsont och snuva. Luftrörskatarr orsakas oftast av virus eller ibland av bakterier. Oftast går sjukdomen över av sig själv. Hostan kan vara besvärlig, men den är kroppens sätt att skydda lungorna. Genom att hosta avlägsnas slem som annars skulle lagras i lungvävnaden där det kan ställa till bekymmer. Slem och upphostningar fungerar också som en barriär som fångar upp damm, bakterier och virus som vi andas in. Eftersom din hosta är en del i kroppens försvar, är det sannolikt att det är just det besväret som varar längst innan du blir helt frisk. Att hostan finns kvar så länge beror på att irritationen i luftrören läker långsamt. Antibiotikabehandling Vid luftrörskatarr behöver du inte behandling med antibiotika om du i övrigt är lungfrisk. Även om luftrörskatarren beror på vanliga bakterier eller mykoplasma (en särskild sorts bakterie) så blir du inte fortare frisk. Så trots att antibiotika egentligen har effekt på bakterier (men inte på virus) så går inte hostan över fortare med antibiotikabehandling. Det är inte bra att ta antibiotika i onödan då de nyttiga bakterierna du bär på slås ut. Antibiotika kan ge biverkningar såsom diarré och utslag. Dessutom bidrar antibiotika till att bakterier blir motståndskraftiga (resistenta) så att antibiotika inte fungerar när det verkligen behövs vid allvarliga bakterieinfektioner. Ibland kan dock antibiotika behövas vid luftrörskatarr, till exempel för personer med en redan känd lungsjukdom. Goda råd Smärtstillande läkemedel som paracetamol eller ibuprofen kan lindra feber och bröstsmärtor. Hostan påverkas oftast väldigt lite av olika hostmediciner. Drick ofta av valfri, gärna ljummen dryck. Rökning förvärrar symtomen och ökar risken att du får återkommande besvär. Att vara uppmärksam på Ofta tar det två till tre veckor innan du blir helt bra. Om du mår bra frånsett hostan behöver du inte oroa dig, framför allt inte om du samtidigt långsamt blir bättre. Om du får nya eller förvärrade symtom, om du börjar hosta blod eller börjar känna dig andfådd ska du kontakta din vårdcentral igen. Om hostan inte går över på fyra till fem veckor, eller om du ofta, flera gånger om året, får långvarig hosta bör du kontakta vårdcentralen för en lungundersökning. 20

Akut Bronkit Hur länge varar hostan? 2-3 veckor, ibland längre hosta mer än ca 4-6 veckor bör utredas. Hjälper an3bio3ka Nej Spelar det någon roll a: man hostar äckliga klumpar? Nej Strategi för NLI-hosta Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + - sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspne, takypne (>20), takykardi (>120), ensidiga fynd, andningskorrelerad bröstsmärta Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Vilken undersökning är viktigast? 1. CRP 2. Saturation 3. Blodtryck 4. Andningsfrekvens 5. Något annat 807 patienter med hosta randomiserades till antibiotika, inget antibiotika eller recept i reserv. Effektmått: tid med hosta Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:3029-3035 Cochrane review 2009 14 studier, 1500 patienter An=bio=ka vs placebo vis akut bronkit medförde: o kortare =d med sjukdomskänsla, 0.58 dagar. o Ingen signifikant skillnad i =d =ll ak=viteter, dura=on av hosta eller sputa. o Trend =ll mer biverkningar i behandlingsgrupperna Cochrane - slutsats An=bio=ka har blygsamma fördelar på pa=enter med diagnosen akut bronkit. Storleken på dessa fördelar ska sä;as i rela=on =ll biverkningar, medikalisering av e; självläkande =llstånd, resistensutvecklingen och kostnaden. 21

Akut bronkit, andel med antibiotika 2009, pvkvalitet CRP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mål < 20% Å P Y S B I X F C T G D V M J H U Z Q R K Om hosta, feber och andningspåverkan: o CRP >100 talar för pneumoni o CRP >50 e\er en veckas sjukdom talar för pneumoni CRP< 20 efter 24 timmar - avvakta ingen antibiotika Observera! - virusinfek=oner kan ge ganska högt CRP (50-100) de första dagarna Värden mellan 50-100 första veckan ger ingen tydlig vägledning vid tveksamhet: - exspektans och förnyad kontakt (eller recept i reserv) Sammanfa;ning Nedre lu\vägsinfek=oner hos vuxna Akut bronkit är en klinisk diagnos Ingen dokumenterad ny;a med an=bio=ka vid akut bronkit oavse; om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier Pneumoni är en klinisk diagnos räkna andningsfrekvens för diagnos=sk och allvarlighetsbedömning. CRB- 65. Sammanfa;ning Nedre lu\vägsinfek=oner hos vuxna Sammanfa;ning Nedre lu\vägsinfek=oner hos barn Om CRP kontrolleras ska värdet all=d bedömas i rela=on =ll sjukdomsdura=onen Betalaktaman=bio=ka ska doseras tre gånger dagligen =ll både barn och vuxna Kåvepenin 1g x3 7 dagar räcker För en pa=ent med oklar nedre lu\vägsinfek=on utan allmänpåverkan rekommenderas ak=v exspektans (alt fördröjd an=bio=kaförskrivning) Vid exacerba=on av KOL har an=bio=ka endast säker effekt vid missfärgade sputa Allmän=lllstånd och andningsfrekvens CRP ska användas sparsamt Pneumonier hos barn orsakas o\a av virus Är man osäker på om an=bio=ka behövs avvakta, observera och följ upp. Vid utebliven förbä;ring hos barn e\er tre dygns penicillinbehandling kan man byta =ll erytromycin om misstanke om mykoplasmapneumoni föreligger 22

Antibiotikas effekt när är det onödigt? Livräddande, stor effekt meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) akut otit < 1 år >12 år vissa sårinfektioner Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit med strep gr A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med strep gra akut otit 1-12 år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan strep gr A akut bronkit, oberoende av genes eller hosta ABU När kan/bör vi avstå? AOM hos barn 1 12 år exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit - med < 3 Centorkriteria eller > 3 och neg Strep A. Bakteriell rinosinuit < 10 d nasalsteroid > 10d, lindrig-måttlig smärta, tänk en gång till eller ultraljuda/röntga! Akut bronkit Empati! Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin KOL exacerbtion utan purulenta upphostningar Asymtomatisk bakterieuri (ABU) /diffusa UVI-symtom Böld, bursit, paronychi använd kniv! Frontlinjen är viktig! Triagesjuksköterskans roll viktig Sjukvårdsrådgivning/Hälsovalsenheter/ Jourmottagningar triageriktlinjer + utbildning i infektionstriage finns Sköterskeledd Infektionsmottagning? BHV/Barnomsorg/skola/hemsjukvård också viktig infomtrl/utbildning Bemöta farhågorna krossa myterna! I det pedagogiska mötet patient-läkare/ sjuksköterska I väntrummet (infomtrl/monitorer) Föreläsningar för allmänheten Föräldrautbildningar/förskoleutbildningar I triage/ egenvårdsguide/ vårdtidning/ webben 1177.se Via massmedia 135 Mikael Karlson 2011-10-18 136 Stramas verktygslåda www.strama.se I patientmötet Utvärdera anamnes och status Ge patienten en prognos, karta över naturalförloppet Skapa trygghet med möjlighet till kontakt och återbesök Sammanfattningar i broschyr till vården (dec 2010) www.antibiotikaellerinte.se Att nå fram konsten att beröra-viktigast i det pedagogiska samtalet 23

Stramautbildn för allmänläkare, Terapigrupp Antibiotika/infektioner MIND RE ANTIB IOTIKA MER AV EG ET FÖ RSVAR Kan laddas ner på: www.strama.se Antibiotika eller inte? 11-10-31 15.11 Det borde vara lika självklart att följa en rekommendation att inte behandla som att följa rekommendationer att behandla! Framtagen i samarbete mellan Strama Stockholm & Sveriges Kommuner och Landsting Text & idé: Astrid Lundevall Illustration: Emma Virke Produktion: Learnways E-post: patientsakerhet@skl.se Ny webbplats 141 Antibiotika eller inte? stödjer läkare, patienter, allmänheten Gå in på: www.antibiotikaellerinte.se 11-10-31 23.11 Kommunikation till vårdcentraler och BVC i Region Skåne file:///users/anita/desktop/antibiotika%20eller%20inte%3f.webarchive Sida 1 av 1 Kommunikation till förskolan Region Skåne Övrig extern kommunikation Framtagen i samarbete mellan Strama Stockholm & Sveriges Kommuner och Landsting Text & idé: Astrid Lundevall Illustration: Emma Virke Produktion: Learnways E-post: patientsakerhet@skl.se 24

Vårdbarometern 2011 Vårdbarometern 2011: Motståndskra?en hos bakterier ökar i takt med ökande an8bio8kaanvändning. Är du själv beredd ah avstå från an8bio8ka när så är möjligt, även om du riskerar några sjukdagar extra? Motståndskraften hos bakterier ökar i takt med ökande antibiotikaanvändning. Är du själv beredd att avstå antibiotika när så är möjligt, även om du riskerar några sjukdagar extra? Ja! 80% (76-84%) Källa: Sveriges kommuner och landsting Budskapet till patienterna Även en bakterieinfektion kan läka utan antibiotika, man tjänar ofta bara något dygn med ab! Var rädd om/lita till immunförsvaret Rätt att kontakta vården för bedömning Ingen ska behöva få antibiotika i onödan! Ditt barn har ett bra immunförsvar Var rädd om det! Frågor? Slut, tack! Mikael Karlson 2011-10-18 149 25