Patienter med hjärtsvikt på Djursholms Husläkarmottagning hur ser omhändertagandet ut i förhållande till nationella riktlinjer?

Rapport VESTA hp 15 Patienter med hjärtsvikt på Djursholms Husläkarmottagning hur ser omhändertagandet ut i förhållande till nationella riktlinjer? Jan Vouis, ST-läkare, Djursholms Husläkarmottagning 15 janvouis@hotmail.com Klinisk handledare: Ulrika Lindman, verksamhetschef, spec. i allmänmedicin, Djursholms HLM Vetenskapliga handledare: Mattias Athlin, spec. i allmänmedicin, sektionen för Allmänmedicin, Karolinska institutet Eva Toth-Pal, spec. i allmänmedicin, Med. dr. sektionen för Allmänmedicin, Karolinska institutet 1

Sammanfattning Bakgrund: Hjärtsvikt är en vanlig diagnos, där mortaliteten är hög. Ett gott omhändertagande förbättrar patientens hälsa. Det finns indikationer att omhändertagandet skiljer sig åt i Sverige. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) har utarbetat kvalitetsindikatorer som diskuterats att ingå framöver. Denna studie undersöker hur patienterna omhändertas på Djursholms husläkarmottagning under åren 10-15 i relation till de kommande kvalitetsindikatorerna. Syfte: att med utgångspunkt från ett av SFAM föreslaget nytt protokoll för kvalitetsindikatorer vid hjärtsvikt kartlägga och kvalitetsgranska omhändertagandet av patienterna med hjärtsviktsdiagnos på Djursholms husläkarmottagning (HLM). Material och metod: Alla patienter med diagnosen hjärtsvikt på Djursholms HLM inkluderades, totalt 76 patienter. Journalerna granskades med avseende på omhändertagande och följsamhet enligt 11 specificerade parametrar, som betraktas som de kommande kvalitetsindikatorerna. Undergrupper som studerades var kvinnor och män samt åldersgrupper. Resultat: Andelen kriterier som uppfylls varierar mellan parametrarna, andelen patienter där fysisk aktivitet och klassificering enligt NYHA registrerats var låg. Hög andel uppfyllde kriteriet att ej använda NSAID. Kvinnor uppfyller kriterierna i en något högre grad, i alla åldersgrupper. De äldre uppfyller kriterierna i högre grad jämfört med de yngre. Slutsats: Studien av omhändertagandet av patienter med hjärtsvikt på Djursholms HLM visar generellt på en god vårdkvalité men det finns utrymme för förbättring. Förbättringarna gäller den farmakologiska behandlingen för kvinnor samt ett utrymme för råd angående fysisk aktivitet och klassificering av sjukdomsgraden NYHA. Patientgruppen över 85 år uppnådde fler indikatorer jämfört med yngre patienter. Kvinnor uppfyllde kriterierna i något större utsträckning förutom farmakologisk behandling. MeSH- termer Hjärtsvikt, kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvård, retrospektiva studierjournalgenomgång 2

Innehåll Sammanfattning... 2 MeSH- termer... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Material... 6 Metod... 6 Etiska överväganden... 7 Diskussion... 11 Referenslista... 13 3

Bakgrund Trots att hjärtsvikt är mycket vanligt förekommande (2-3% av befolkningen) och att prognosen är sämre än vid många cancersjukdomar, så är omhändertagandet eftersatt. I primärvårdsarbete är det sannolikt att man träffar patienter med diagnosen så gott som dagligen, man räknar med att omkring 10 % av alla individer över år har hjärtsvikt (1). Ett strukturerat omhändertagande saknas inom många landsting och man finner variationer i klinisk praxis. Från myndighetshåll har detta uppmärksammats och Socialdepartementet har nyligen publicerat en skrift för Handlingsplan 14, Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, 14-17. Studier har tydligt visat att nationella riktlinjer, regelbundna utvärderingar och öppna jämförelser bidrar till bättre vård. Socialstyrelsen har i sin tur tagit fram Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård där många av åtgärderna riktas till den specialiserade hjärtsjukvården, men även åtgärder som är angelägna för primärvården (3). Nationellt har ansatser för att förbättra kvalitén gjorts sedan många år tillbaka. Ett nationellt kvalitetsregister Rikssvikt startade 03 där man samlar in data från anslutna vårdenheter, men endast 79 av Sveriges alla vårdcentraler finns hittills representerade, hälften av dessa ligger i Skåne och ingen vårdcentral från Stockholm deltar. SFAM (Svensk Förening För Allmänmedicin) tog 04 fram kvalitetsindikatorer med vilka en enskild primärvårdsenhet genom färdiga protokoll kan inventera det aktuella omhändertagande av hjärtsviktspatienterna på primärvårdsenheten (4). Patienter med hjärtsvikt kan ibland vara svåra att diagnostisera då patienten kan utveckla symtomen under lång tid och vänja sig vid den nedsatta funktionen. Samsjuklighet är vanlig och de symtom som karaktäriserar hjärtsvikt uppfattas som ospecifika t.ex. trötthet, andfåddhet och bensvullnad. Diagnostiken är inte lika inarbetad som andra diagnoser inom primärvården. Diagnosen kan därför missas och underdiagnostik är vanlig (5). De diagnostiska metoder som används och finns tillgängliga inom primärvården i Stockholm beror på den enskilde läkarens arbetssätt och praxis på arbetsplatsen. Lokala riktlinjer som används i primärvården i Stockholm är i första hand VISS (6). I VISS har man lanserat begreppet GENAST (Genomför EKG, Natriuretisk peptid vid Andfåddhet, Svullnad och Trötthet) som stöd. Användandet av NT-proBNP visar sig dock underutnyttjat i primärvården vilket beskrivits i en VESTA rapport (7). Även Socialstyrelsen uppmärksammar detta i sina nya riktlinjer och rekommendationen att ta NT-ProBNP graderas till en 3:a på en 10-gradig skala, där siffran 1 representerar den högsta angelägenhetsgraden. En bedömning av svårighetsgraden av sjukdomen genom funktionsklassificering saknas ofta trots att det finns en vedertagen standard för detta. Funktionsklassificeringen har avgörande betydelse för vilken behandling som rekommenderas (5). 4

Tabell 1 Funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA) Funktionsklass NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Symptom Nedsatt hjärtfunktion utan symptom Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad aktivitet Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthetvid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Klassen delas upp i IIIa och IIIb beroende om pat. kan gå >0 m eller ej. Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Symtomökning vid minsta ansträngning. Patient oftast sängbunden I dagsläget mäter SFAMs kvalitetsindikatorer enbart fem parametrar: förekomst av diagnos i journal, ultraljudsundersökning av hjärtat, NYHA funktionsklassificering samt behandling med ACE/RAS blockerare respektive betablockerare. Kvalitetsindikatorerna har varit under revidering och uppdatering i ett par år och föreslagits att kompletteras med fler parametrar som bättre beskriver det fortlöpande kliniska omhändertagandet av patienter med hjärtsvikt och bättre harmonierar med Socialstyrelsens rekommendationer (personlig kommunikation Annika Brahman Eriksson). De nya parametrar som diskuterats att ingå i de uppdaterade kvalitetsindikatorerna är uppgift om EKG, provtagning av NT-proBNP, kombinationsbehandling med ACE/RAS blockad och betablockad, undvikande av NSAID, årlig mätning och dokumentation av blodtryck 140/90, årlig mätning och dokumentation av puls 50- slag/minut, råd om fysisk aktivitet, uppgift om rökning och råd om rökstopp samt årlig dokumentation av kroppsvikt. De nya parametrarna överensstämmer med Socialstyrelsens rekommendationer. Det faktum att dagens tillgängliga behandling förbättrar ettårs överlevnaden signifikant (10) (11) bör leda till att diagnostiken skärps och att så många som möjligt får den bästa behandlingen. Forskning på äldre individer över år med hjärtsvikt saknas till stora delar. Populationen på Djursholms HLM karaktäriseras av många äldre. Syfte Syftet med denna studie var att med utgångspunkt från ett av SFAM föreslaget nytt protokoll för kvalitetsindikatorer vid hjärtsvikt kartlägga och kvalitetsgranska omhändertagandet av patienterna med hjärtsviktsdiagnos på Djursholms HLM. 5

Frågeställningar I hur stor andel av patientjournaler med hjärtsviktsdiagnos uppfyller man SFAMs nya kvalitetsindikatorer för omhändertagande av hjärtsvikt på Djursholms HLM? Finns skillnader i omhändertagandet mellan män och kvinnor eller ålder vid hjärtsvikt på Djursholms HLM? Material och metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material Studiepopulationen utgörs av patienter listade på Djursholms HLM, som är en primärvårdsenhet inom Stockholms läns landsting (SLL), Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Djursholm är en kommundel inom Danderyds kommun belägen strax norr om Stockholm med 80 invånare. Kommunen karakteriseras av äldre villabebyggelse och invånare med den högsta medianinkomsten i Sverige. Antalet patienter listade på Djursholms HLM vid studiens genomförande var 5 871, varav ca 23 % är 65 år eller äldre. På Djursholms HLM arbetade under studien sju läkare, varav tre specialister i allmän medicin, en specialist i barnmedicin och tre ST-läkare i allmän medicin. Metod Rapporteringsverktyget M4 (RAVE) användes för att identifiera patienter, som var i liv, med hjärtsviktsdiagnos (I50) under tidsperioden 18:e mars 10 till :e oktober 15. Patienter med ICD kod I13.2, I13.0 (Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med både hjärtsvikt och njursvikt) och I11.0 (Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt) inkluderades inte, främst för att ha möjligheten att jämföra med tidigare genomförda studier. Patienternas journaler genomlästes och 11 parametrar plockades ut ur journalen (Tabell 2). Dessa förväntas ingå i SFAMs kommande kvalitetsindikatorer. På vårdcentralen har journalsystemet TakeCare används under den studerade perioden. Tidsperioden valdes då TakeCare implementerades år 10 och slutdatumet valdes för att datainsamlingen startade vid denna tidpunkt. 6

Tabell 2 Nedanstående parametrar samlades in från journalerna, med registrering ja/nej. * om det var utfört på vårdcentralen någon gång. **pågående samtidig behandling. ***Ingen förekommande behandling varken stående eller vid behov. Diagnos: Farmakologisk behandling: NT-pro BNP * ACE hämmare/ AII block/ Betablockerare** Ekokardiografi * NSAID *** EKG * NYHA klassificering noterad i journalen Behandlingsmål: Pulsfrekvens (50- slag/min) Blodtryck <140/90 Systematisk livsstilsprevention: Dokumenterade råd om fysisk aktivitet Dokumenterade rökvanor råd om rökstopp Dokumenterad vikt- inom 12 mån Totalt inkluderades 76 patienter. Parametrarna hämtades manuellt ur journalerna där sökningen skedde i olika moduler: laboratoriemodulen, fysiologimodulen, remissvar, scannade dokument, läkemedelsmodulen inklusive APO dos (Pascal), cardioperfect, läkemedelsmodulen samt fritextsökningar. Varje patient kodades med ett nummer för anonymitet och fördes sedan in i en tabell. Populationen delades sedan upp i kön samt med åldersstratifiering i följande intervall 75, 76-85, samt >85 år. Resultaten presenteras som deskriptiva data. Nominaldata presenteras med andel ja/nej och redovisas för man/kvinna samt åldersindelning. Andel som uppfyller nya kvalitetsindikatorer redovisas. Etiska överväganden Journalgranskningens syfte var att besvara frågeställningarna i studien och man kan hävda att det är ett visst mått av integritetsintrång för patienterna. För att minska detta informerades patienterna som kommer till mottagningen genom ett anslag i väntrummet med information att det pågår journalgranskningar i kvalitetssyfte. Arbetskollegorna på mottagningen informerades om projektet innan det startade. Verksamhetschefen har gett sitt tillstånd till studien. Insamlade data kodas så att ingen enskild individ kan identifieras, kodnyckeln förvaras på en dator som är lösenordskyddad. Endast studieledaren har tillgång till kodnyckeln. Efter studiens slut förstörs data. Då målet med studien var att, om möjligt, höja kvalitén på omhändertagandet av hjärtsviktspatienter och att integritetsintrånget är ringa kan man anse att nyttan överväger riskerna. 7

ANTAL Resultat Studiepopulationen bestod av samtliga patienter med hjärtsviktsdiagnos (ICD I50), under perioden 18 mars 10 till oktober 15 på Djursholms Husläkarmottagning. Totalt inkluderades 76 patienter, vilket ger en prevalens av hjärtsvikt på 1,3 %, i åldern 76 år och äldre ses en prevalens på 11,5 %. I figuren nedan redovisas hur fördelningen mellan åldersgrupperna såg ut samt könsfördelningen. Av de 76 inkluderade patienterna var 43 kvinnor (57 %) samt 33 män (43 %). Medelåldern var 85 år (59-98 år). KÖNS OCH ÅLDERSFÖRDELNING Kvinnor Män 15 13 25 5 15 3 < = 7 5 76-85 > 8 5 ÅLDERSGRUPPER Figur 1; Studiepopulationens köns- och åldersfördelning. Nedan presenteras i vilken andel kriterierna uppfylls, vilket kön som uppfyller det mer eller mindre varierar mellan parametrarna. De faktorer som uppfylldes i högst grad var undvikande av bruket av NSAID som hade % respektive 93 % för män respektive kvinnor. Den lägsta andelen var fysisk aktivitet respektive NYHA klassificering. Skillnaden i andelen som registrerats vikt skiljer sig mellan män och kvinnor. 8

6,25 7,04 7,42 90 70 60 50 40 30 10 0 74 54 Följsamhet omhändertagande av hjärtsvikt i % 93 84 73 76 70 56 93 86 86 85 77 67 58 24 9 86 52 12 15 Kvinna Man Figur 2. Andel av totala studiepopulationen som uppfyller de kommande kvalitetsindikatorerna från SFAM. Män och kvinnor presenteras separat. Ju äldre patienten är desto fler parametrar uppfylldes. Högst antal ses i gruppen >86 år. ANTAL PARAMETRER SOM UPPFYLLS < = 7 5 Å R 76-85 > 8 6 Figur 3. Antal parametrar som respektive åldersgrupp uppfyller, beskrivet som medeltal (antal kvalitetsindikatorer är maximalt 11 stycken) 9

I gruppen med den yngsta populationen uppfylls färre kriterier jämfört med de äldre. I alla tre åldersgrupper uppfyller kvinnorna i något högre grad kriterierna. Kvinnorna uppfyllde kriterierna till 64 % och männen till 53 %. Följsamhet omhändertagande av hjärtsvikt i % 75 år (n=8) 90 70 60 50 40 30 10 0 40 33 67 67 60 60 67 67 40 40 33 67 67 40 33 Kvinna Man Figur 4. Andel uppfyllda kriterier i den yngre gruppen, uppdelat på kön (n=8) I åldersgruppen 76-85 år presenteras data nedan. Kvinnorna uppfyllde kriterierna till 68 % och männen till 59 %. Följsamhet omhändertagande av hjärtsvikt i % 76-85 år (n=28) 90 70 60 50 40 30 10 0 46 93 62 87 77 47 85 94 54 54 23 13 93 85 60 46 15 7 Kvinna Man Figur 5. Andel uppfyllda kriterier i gruppen 76-85 år, uppdelat på kön (n=28) 10

I gruppen med de äldsta patienterna presenteras data nedan. Kvinnorna uppfyllde kriterierna till 69 % och männen 65 %. Följsamhet omhändertagande av hjärtsvikt i % >86 år (n=40) 90 70 60 50 40 30 10 0 87 76 67 5653 96 87 76 92 73 12 7 64 93 67 8 Kvinna Man Figur 6. Andel uppfyllda kriterier i gruppen 86 år och äldre, uppdelat på kön (n=40) Diskussion Studien visar at prevalensen för hjärtsviktspatienter på Djursholms HLM ligger i nivå med tidigare nationella genomgångar, 11,5 % i den äldre gruppen men antytt lägre på totala antalet, 1,3 % jämfört med 2-3 %. Anledningar till en lägre prevalens kan ligga i underdiagnostik eller att urvalet av patienter är något friskare i jämförelse. Antalet parametrar som uppfylls ökar något med åldern, vilket indikerar att omhändertagandet av de äldre patienterna följer riktlinjerna i något större utsträckning. I alla tre åldersgrupperna uppfyllde kvinnorna riktlinjerna i större utsträckning. I vissa parametrar uppfyllde dock männen kriterierna i högre andel än kvinnorna. Den farmakologiska behandlingen följdes till 70 % av männen och till 56 % för kvinnorna, för hela gruppen är resultatet antytt lågt, särskilt kvinnorna, skillnaden mellan könen följer inget uppenbart mönster. Tidigare har kvalitetsgränsen för farmakologisk behandling varit %, jämförelsen är inte helt adekvat då tidigare kriterier separerade behandling med ACE/ARB hämmare och Betablockad. Ytterligare en parameter som skilde sig åt mellan könen var registrerad vikt. Hos männen registrerades det i 52 % medan hos kvinnorna i 86 %. Erfarenheter från tidigare försök till inventering av omhändertagandet av hjärtsviktspatienterna i primärvården, i förhållande till nationella riktlinjer, har uppmärksammat att vissa parametrar är svåra att finna i journalen och ibland saknas. Minst problematiskt att finna bedöms förekomst av uppgifter om diagnos och läkemedelsbehandling vara, medan uppgifter om kliniska mätvärden, undersökningar och dokumenterade levnadsvanor utgör stora mätproblem. 11

Mätningar av följsamhet till riktlinjerna bygger till stor del på data som automatiskt plockats ut ur journalerna och överförts till elektroniska databaser. Samtidigt kan man till viss del ifrågasätta de data man får ut av elektroniska databaser. Vid jämförelser mellan landsting har stora skillnader i omhändertagande presenterats, något som vid närmare granskning inte ger en korrekt bild av läget (8). Data som insamlas med automatiska datakörningar bör bedömas med försiktighet.(9) En alternativ metod är att mäta följsamhet till riktlinjer genom manuella journalgranskningar. När informationen, som mätningen av följsamhet till riktlinjerna baseras på, ska extraheras från en patients journal kan informationen vara svår att finna. Exempel på information som kan vara svår att finna är hjärtultraljud som beställts utanför primärvården t.ex. på en sjukhusklinik, denna information kan endast läsas då patienten ger sitt medgivande om åtkomst i journalen. Läkemedel som förskrivs av en annan vårdgivare är ett annat exempel på uppgifter som kan missas. Genom att manuellt granska patientjournalerna kan detta uppmärksammas. I denna studie inhämtades endast information från primärvårdens journal, då medgivande av åtkomst av journalen utanför primärvården inte kunde inhämtas. Resultaten från studien visar att kvalitetsindikatorerna för hjärtsvikt uppfylls relativt väl för flera parametrar men ligger lågt för framförallt livsstilsfaktorn fysisk aktivitet. En annan parameter som registrerades i låg andel var klassificeringen enligt NYHA både hos män och kvinnor. Anledningen till att klassificeringen sker så sällan kan vara att det i primärvården är relativt nytt samt att riktlinjerna angående behandling inte tydligt följer NYHA. Patienter med hjärtsvikt har en nedsatt fysisk förmåga varför aktivitetsnivån är låg, ökad fysisk aktivitet har ingen evidens att förlänga livet, men väl patientens livskvalité. Den kunskapen verkar inte vara spridd bland läkarna. Jämfört med tidigare studier ökar andelen registrerade kvalitetsindikatorer som t.ex. NT probnp och hjärtultraljud. Det ligger nära till hands att tro att kvalitetsindikatorer påverkar läkarnas sätt att arbeta och omhänderta patienter. Detta indikerar att kvaliteten på omhändertagandet ökar och därmed patienternas hälsa. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att alla patienter med hjärtsviktsdiagnos inkluderades i studien inget urval har skett. Journalerna granskades manuellt vilket innebär att data är tillförlitliga jämfört med automatiska uttag, där felkällor kan finnas och data bli missvisande. En svaghet är att journaluppgifter som kräver patientens godkännande t.ex. data från sjukhuset inte inkluderas i studien. I ett kliniskt patientmöte tillfrågas patienten i regel och en bättre helhetsbild kan skapas. En svaghet med studien är att antalet patienter är få, särskilt i åldersgruppen 75. Graden av hjärtsvikt och samsjuklighet har inte studerats. Slutsats En genomgång av omhändertagandet av hjärtsvikt kan användas för att uppmärksamma eventuella brister i omhändertagande, därigenom kan den enskilde läkaren höja kvalitén i den kliniska vardagen. 12

Referenslista 1. Zarrinkoub R, Wettermark B, Wändell P, Mejhert M, Szulkin R, Ljunggren G, et al. The epidemiology of heart failure, based on data for 2.1 million inhabitants in Sweden. Eur J Heart Fail. 13 Sep;15(9):995 2. 2. Handlingsplan 14 till Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar - Regeringen.se [Internet]. [cited 15 Nov 3]. Available from: http://www.regeringen.se/rapporter/14/06/s14.016/ 3. Nationella riktlinjer Målnivåer Hjärtsjukvård Målnivåer för indikatorer [Internet]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19923/15-10-3.pdf 4. Kvalitetsindikatorer SFAMQ [Internet]. Available from: http://www.sfam.se/kvalitet-och-patientsakerhetsradet-sfam-q/wpcontent/uploads/sites/6/13/12/sfamqmomhjartsvikt.pdf 5. Ugeskriftet.dk [Internet]. [cited 15 Nov 8]. Available from: http://ugeskriftet.dk/videnskab/v05140288 6. Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården [Internet]. [cited 15 Oct ]. Available from: http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/hjartkarlsystemet/hjartsvikt/ 7. Diagnostik av Hjärtsvikt i primärvården [Internet]. [cited 15 Nov 3]. Available from: http://www.cefam.se/projekt?view=project&id=67&layout=default 8. http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-246-1.pdf [Internet]. Skl; Available from: http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-246-1.pdf 9. Shephard E, Stapley S, Hamilton W. The use of electronic databases in primary care research. Fam Pract. 11 Aug;28(4):352 4. 10. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 2 index admissions in Leicestershire 1993-01. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 15 Nov 7]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=blackledge+hm%2c+tomlinson+j%2c+squir e+ib.+prognosis+for+patients+newly+admitted+to+hospital+with+heart+failure%3a+surviv al+trends+in+12+2+index+admissions+in+leicestershire 11. Hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion - Läkemedelsverket / Medical Products Agency [Internet]. [cited 15 Oct 16]. Available from: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/hjartsvikt/ 13