Vaccination och resemedicin - hur svårt kan det vara? INFEKTIONSVECKAN SILF 2016 Helsingborg Helena Hervius Askling Bitr. smittskyddsläkare Stockholm Anja Rosdahl Infektionsläkare Örebro (utan bilder och mentometerfrågor)
I mailkorgen Jag har fyra barn som jag skulle vaccinera idag mot Gula febern men de har vattkoppor. De ska åka till Somalia 2/6 dvs om 15 dagar. De mellanlandar i Etiopien (2h) därav skälet till vaccination och stannar över hela sommarlovet. Hur ska jag göra? Kan vi skriva intyg till dessa barn? När kan man annars vaccinera mot Gula Febern? Om kopporna är torkade eller behöver man vänta någon specifik tid efter detta?
Inger ska fira sin 65 års dag och bjuder sina barn och barnbarn på en 2 veckors resa till Kenya. Man mellanlandar i Addis Abeba ( Etiopien) och tänker sig en veckas sol och bad och en veckas safari. Inger är frisk och en flitig motionär. 2 friska söner med fruar medföljer och 3 friska barnbarn : 7 månader, 3 år och 10 år.
Gula febern Ingen risk i Nairobi och östkusten. Enligt uppgift kräver numera Gula Febervaccination även vid transfer i land med risk för GF ex Etiopien. Väga risk mot nytta
Juni 2016 WHO Gula Febern Förändring i International Health Regulations (IHR) Livslång giltighet MEN 1)detta innebär inte att alla länder kommer anpassa sig till de nya reglerna 2)ett land får fortsätta att begära bevis om utförd gula febernvaccination under de senaste 10 åren. 3)det finns inga officiella rekommendationer om hur giltighetstiden skall dokumenteras i vaccinationscertifikatet
57-årig kvinna med reumatisk artrit (RA) och immunsuppressiv behandling i form av TNF-hämmare och methotrexate. Behandlingen har varit framgångsrik och för första gången på många år känner hon nu att hon vill ut och resa. Hon och maken har bokat en treveckors resa till Indien, avresa i mars, om en månad.
49-årig man med inflammatorisk tarmsjukdom planerar en två veckors organiserad safariresa med relativt bra boende i Tanzania i januari. Avresa om 2 veckor. Han behandlas med adalimumab injektioner sedan 3 år och mår nu utmärkt. 27 May 2016 Helena Hervius Askling
Prpoprtion seroprotected (%) Andel RA-patienter med TNF-hämmar- och/eller methotrexatebehandling som är hepatit A-immuna (anti-hav>20 miu/ml) efter vaccination 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 6 7 12 Months Askling HH et al. TMAID 2014
Andel RA-patienter med TNF-hämmar- och/eller methotrexatebehandling som är hepatit A-immuna (anti-hav>20 miu/ml) efter vaccination, uppdelat på behandling. Askling HH et al. TMAID 2014 27 maj 2016 9
Fler hepatit A doser före resan till immunsupprimerade? 69 patients with rheumatoid arthritis treated with TNFi and/or MTX, median age 55 years. Immunized with two doses of hepatitis A vaccine, either as double dose, one in each arm (n=37) or four weeks apart (n=32) After six months both groups received an additional booster dose. 49 healthy controls (median age 60 years) were immunized with two doses, six months apart. Anti-HAV was measured at 0, 1, 2, 3, 6, 7 and 12 months. Results: Two months after the first dose/doses, 88% of the patients had protective antibodies, compared to 84% of the controls. At twelve months, 97% of patients as well as controls had seroprotective titers. Rosdahl A et al. To be presentet at NECTM6 London June 3, 2016
TBE- vaccination av immunsupprimerade
TBE-vaccination till immunsupprimerade 66 RA patienter med TNFi och/eller MTX 56 friska matchade (ålder, kön) kontroller TBE grundvaccinering enligt regionala rekommendationer, dvs en extra dos till de som fyllt 60 Vaccinationssvar = neutraliserande antikroppar Inte tidigare studerat
Percentage of seropositivity Age and gender matched healthy controls Age and gender matched healthy controls Vaccinationssvar/seropositiva % efter grundvaccination 100% 90% 80% 77% 81% 70% 60% 50% 45% 50% 45% 46% 40% 38% 40% 31% 30% 25% 20% 10% MTX TNF i MTX TNF i All MTX TNF i MTX TNF i All 0% 1 Patients TNF+MTX < 60 years of age MTX TNF All Patients > Age 60 years < 60 of age Series8 Medianålder 54 år Medianålder 65 år
Slutsatser RA patienter med TNFi/MTX beh är otillräckligt skyddade efter grundvaccination Ge minst 4 doser första året och informera om sämre skydd Extra dos även till yngre immunsupprimerade?! Andra typer av immunsuppression?
TNF-behandling och vaccinering; vad vet vi? Levande vacciner Cave levande vacciner under behandling. Levande vacciner ska ges minst en månad innan påbörjande av behandling med TNF-hämmare. Efter utsatt behandling, beroende på vilken typ av TNF-hämmare, vänta minst tre månader innan levande vaccin ges. Samråd med behandlande läkare. Inaktiverade vacciner går bra! Influensa-, och pneumokockvacciner studerade Rahier JF et al. European consensus document. J of Crohn s and Colitis 2009. van Assen S et al. European recommendations. Autoimmun Rev 2011, Rahier JF et al. Gut 2011
Sammanfattning rörande patienter med TNF och/eller metotrexatebehandling TNF-hämmare påverkar vaccinationssvaret till viss del eller obetydligt OCH kombinationsbehandling (t.ex MTX och /eller högdos kortikosteroider) försämrar vaccinationssvaret betydligt MEN oftast uppnås seroprotektion OCH nytta/kostnad överväger i denna grupp av patienter som har en högre risk att få allvarliga konsekvenser av en infektionssjukdom 27 May 2016 Helena Hervius Askling
Tobias ska jobba på sjukhus i Sudan under 3 månader i höst. Han jobbade på samma sjukhus för 2 år sedan. Inför förra resan tog han Gula febervaccin, 2 doser Hepatit A+B-vaccin, en dos fyrvalent konjugerat meningokockvaccin och per oralt tyfoidvaccin. Han avstod från rabiesvaccination.
Before 2010 and the mass preventive immunization campaigns, Group A meningococcus accounted for an estimated 80 85% of all cases in the meningitis belt, with epidemics occurring at intervals of 7 14 years. Since then, the proportion of the A serogroup has declined dramatically. www.who.int
Konjugerat fyrvalent (ACWY) meningokockvaccin Skyddande antikroppar 3 år efter vaccination Serogrupp: C 64% W-135 82% Y 65% A 28% Flera studier med motsvarande resultat Vid ökad risk för exponering för serogrupp A rekommenderas tätare boosterintervall än 5 år. Baxter et al Pediatr Infect Dis J. 2014 Nov;33(11):1169-76.
40-årig patient med välbehandlad HIV-infektion och behandlad med sedan flera år. Kivexa (abakavir+lamivudine) + Reyataz (atazanavir). Nu planerad resa till släkten i Uganda 3 veckor, i Kampala men även landsbygd. Vilket malariaprofylax passar bäst?
Och hur blir det med Gula Febern-vaccinet?
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3- infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever.htm Inga problem att ge till välinställd patient, om större risk för sjukdom än biverkningar Yellow fever vaccine is contraindicated for people with AIDS or other clinical manifestations of HIV, including people with CD4 T-lymphocyte values <200/mm 3 or <15% of total lymphocytes for children less than <6 years. This recommendation is based on a theoretical increased risk of encephalitis in this population (see HIV infection under the following section, Precautions).
Moa och Martin väntar sitt första barn och vill nu passa på att resa innan barnet kommer. Barmorskan på MVC uppmuntrar. Paret planerar 3 resor närmaste tiden. Om 2 veckor tänker de åka 1 vecka till Egypten. Moa är då i v 10. I höst planerar de en längre resa 3 veckor till Thailand och Moa är då i v 27. Eftersom det är svårt att flyga sent i graviditen tänkte de ta en weekend med bil till norra Tyskland när Moa är i v 36.
Egypten v 9 Går bra att ge Hepatit A vaccin Hög risk för turistdiarré sannolikt ingen risk för graviditeten. Koleravaccin OK. Hepatit E - Egypten 84% anti-hev pos hos gravida Stoszek et al Trans R Soc Trop Med Hyg (2006) 100 (2): 95-101. Toxoplasmos? Hänvisad till lokal sjukvård vid ev missfall
Thailand v 27 Låg risk för graviditetskomplikationer Ökad trombosrisk Flesta flygbolag accepterar graviditet tom v 32 intyg viktigt! Bristfällig försäkring Hemförsäkringen täcker sjukvårdskostnader för mamma och barn tom v 28. Om hemresa planeras efter v 28 risk att försäkringen inte täcker för barnet även om komplikationen sker under v 28 el tidigare.
Tyskland v 36 Ingen ökad medicinsk risk Bra sjukvård Resa inom EU el länder med EES avtal Försäkringskassan bekostar vård av modern som betraktas som akut Efter v 36 är förlossning förväntad och ej AKUT vilket innebär att ersättning kan utebli! Försäkringskassan täcker inte nödvändigtvis kostnaderna för vård av det nyfödda barnet som ännu inte är inskrivet i den svenska sjukförsäkringen!
Äter du opastöriserade ostar? Om NEJ Stanna hemma när du är gravid!
29-årig kvinna tidigt gravid vecka 6-7. Planerad arbetsresa till Indien 2 veckor (Dehli och landsbygd, studiebesök dagtid) Reser om 3 veckor. Vaccinationsförslag?
Om hon hade åkt till Tanzania (Dar-Es-Salaam och studiebesök landsbygd) istället?
Graviditet och malariprofylax svenska rekommendationer Doxycyklin första trimestern (obs 4 veckor efter resan). Inga rapporter om fler missbildningar. Rekommenderas ej av WHO! Meflokin 2 och 3dje trimestern. Undvik graviditet 3 månader efter intag. I USA hela grav! Teratogent i höga doser ges till möss Men studie av 1 627 kvinnor som intog meflokin (95% profylax) före befruktning/ första trimestern sågs ingen ökad risk för missbildningar (4 %) eller något specifikt mönster. Atovaquone/proguanil rekommenderas ej. Undvik graviditet 3 veckor efter intag. Otillräckliga data avseende atovaquone Klorokin går bra Proguanil går bra. OBS FASS Alla kategori B3eller D (doxy!)
Om hon redan hade fött sitt barn och ammar det ( nu 3 månader) och tagit med det på arbetsresan till Tanzania, vilket malariaprofylax till modern?
Amning och malariaprofylax Moderns profylax skyddar inte barnet små mängder passerar! Går bra: meflokin, klorokin, proguanil, doxycyklin. Rekommenderas ej: atovaquone/proguanil.
Lotta och Lars tänker flytta till Burkina Faso efter sommaren eftersom Lars ska jobba minst ett år på plats för Statistiska Centralbyrån. Det här är bestämt sedan en tid tillbaka, men nu visar det sig att Lotta är gravid, ca vecka 20 när de åker. Man har tänkt över detta noga och bestämt att åka trots allt. Lotta planerar att åka hem till Sverige när hon är i vecka 36 för att föda i Sverige, men sedan ska hon åka tillbaka igen.
Hur gör du med Gula Feber vaccination till Lotta?
Risk Gula Febern kontra risk för biverkningar. Risk för sjukdom Burkina Faso endemiskt för Gula Febern. Stora delar av befolkningen vaccinerade. Senaste utbrottet 2008 http://www.who.int/csr/don/archive/dis ease/yellow_fever/en/ Risk med vaccin Drygt 1300 gravida som erhållit GF vaccin har följts samt deras barn. En studie (39 gravida)visade dubblerad risk för spontanabort Övriga studier har INTE visat på någon ökad risk för spontanabort eller missbildningar. Ca 20 % av mammorna har upplevt mildare biverkningar. Generellt verkar vaccineffekten sämre ju senare under graviditet vaccinet ges. Thomas et al. Am J Trop Med Hyg. 2012 Feb;86(2):359-72.
Lotta fick inget vaccin när hon var gravid. Nu ska hon åka tillbaka med dottern som är 5 veckor. Lotta ammar. Hur gör du nu med Gula Febern vaccinet?
Gula febern vaccin och amning Encefalit beskrivet hos 3 ammande barn <5 veckors ålder vid exponering. CDC Yellow book: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/internatio nal-travel-with-infants-children/travel-breastfeeding
Amning och övrig vaccination Går alltid bra!
Mohammed 8 månader ska resa med modern till hennes hemland Etiopien för att bo hos släktingar en dags resa söder om Addis Abeba i några månader. Han har fått 2 doser vardera av difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib, hepatit B samt pneumokockvaccin och BCG i det allmänna barnvaccinationsprogrammet.
Vilken typ av malariaprofylax ordinerar du till Mohammed? 1. Inget förutom råd ang myggnät. 2. Atovaquone/proguanil 3. Meflokin 4. Klorokin + proguanil
Hepatit A fall per 100 000 resenärer som diagnostiserades i Sverige uppdelat på regioner där smittan skett. Askling et al. JTM 2009 Högst risk: barn 0-14 år som reser tillbaka till föräldrarnas hemländer
Resevaccinationer till små barn Rotavirusvaccin endast till de som är 6 veckor- 24(32) veckor. Tyfoidvaccin i.m till barn > 2år (peroralt levande till barn > 5 år) Koleravaccin peroralt från 2 års ålder Meningokockvaccin konjugerat fyrvalent (A,C W 135,Y) meningokockvaccin ges från 1 (Nimenrix) eller 2 års ålder (Menveo) men godkänt från 2 månaders ålder i USA (Menactra). Konjungerat monovalent (C) Neis-vac C från 2 månaders ålder Rekombinant monovalent (B) Bexsero från 2 månaders ålder
Eva 32 år och Mats 36 ska åka på bröllopsresa till Tanzania + Zanzibar. De börjar med 9 dagar på fastlandet, safari och besöka ett barnhem som sköts av Evas moster. Sedan bär det av till Zanzibar två veckor, där de tänker vila och njuta av solen i två veckor. Resans totala längd 23 dagar. Eva använder inget preventivmedel.
Malaria Tanzania Den förändrade malariaepidemiologin innebär att risken för korttidsresenärer till Zanzibar har reducerats kraftigt, vilken för närvarande beräknas till < 1/10 000. Vår bedömning är därför att läkemedelsprofylax mot malaria för närvarande inte längre är indicerat vid turistresor till Zanzibar. Rekommendationer för malariaprofylax 2015, Folkhälsomyndigheten
Malariaprofylax Atovakvon/Proguanil Frivilliga myggbitna av malariabärande Anopheles. 6/6 kontroller parasitemi d9-13 0/6 AP 1 d före myggbett 4/4 AP 4 d efter myggbett 2/5 parasitemi - AP 7 d före bett 1/5 paraistemi 4xAP 7 d före bett 485 resenärer till Afrika söder om Sahara 4337 dagar 87% avslutade AP 1 d efter resan inga fall av malaria 363 fall av Falciparum malaria 2003-2011, ingen använde AP som profylax Clin Infect Dis. 2012 Jan 15;54(2):232-9 J Travel Med. 2014 Mar-Apr;21(2):82-5
Johannes 28 år ska backpacka i Thailand i 3 månader, ffa längs med kusten. Två-tre veckor ska han hänga med en kompis och bo hemma hos kompisens släkt på landsbygden i centrala Thailand. Johannes har rest en hel del tidigare och har 3 doser Hepatit A+B vaccin, 3 doser vaccin mot japansk encefalit ( senaste för 5 år sedan), tog peroralt tyfoidvaccin för 2 år sedan.
Waranbehandlad 62-åring. Lämpligt malariaprofylax för 2 veckors resa?
Inger har just fyllt 67 år. Hon är ganska frisk förutom en kostbehandlad diabetes som hon sköter noga. Två har hennes väninnor har varit väldigt sjuka under våren och hon vill nu diskutera vaccin. Den ena väninnan har legat inne på sjukhuset pga. svår smärta efter bältrosinfektion.
Inger vill nu vaccinera sig mot bältros. Vad rekommenderar du?
Bältrosvaccin Levande försvagat 10 x mer antigen än vattkoppsvaccin Halverad risk för HZ 67% minskad incidens för PHN Sämre effekt ju äldre Skyddseffekten avtar successivt och borta efter 7-10 år. Tseng et al JAMA. 2011 Jan 12;305(2):160-6. Morrison et al Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):900-9 Inaktiverat subenhets- 2017? 2 doser från 50 år 97% efficacy mot HZ för oavsett åldersgrupp Skyddseffekt kvarstår åtminstone 3 år Immunsupprimerade, lovande resultat. Lal et al N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2087-96. Cunningham Expert Opin Biol Ther. 2016 Feb;16(2):265-71.
15 årig kille med Mb Chron. Flera år besvärlig/instabil bild. Besvär med sår i munnen trots TNF-hämmare med tätare intervall. Ensamstående mor som är undersköterska. Sparat pengar för att resa med son och svärföräldrar på semesterresa till Gambia över sportlovet. Kommer 2 veckor innan för Gula Febern vaccination och frågor om behov av annan profylax.
Vad blir ditt råd?
Inger 67 (som ville ha bältrosvaccinet) vill nu vaccinera sig mot lunginflammation. Vad rekommenderar du?
23-valent polysackaridvaccin invasiv sjukdom Resultat: 50-54% skyddseffekt mot invasiv sjukdom Kraicer-Melamed et al Vaccine 34(2016) 1540-1550
23-valent polysackaridvaccin pneumoni Resultat: 4-17% skyddseffekt mot pneumoni, ej signifikant Kraicer-Melamed et al Vaccine 34(2016) 1540-1550
Konjugerat 13 valent pneumokockvaccin CAPITA studien N Engl J Med 2015;372:1114-25.
Konjugerat 13 valent pneumokockvaccin CAPITA-studien Nederländerna Randomiserad dubbleblind placebo-kontrollstudie 84 496 individer > 65 år Följs i medel i 4 år Skyddseffekt mot pneumoni orsakad av vaccininnehållande stammar 45% (CI 21,8-62,5) Resultat: Skyddseffekt mot ALL pneumoni 5,1% (95% CI -5,1 14,2) och mot invasiv sjukdom 75% (95% CI 41,4-90,8)
Konjugerat 13-valent pneumokockvaccin ingår i högkostnadsskyddet (receptförskrivelse) till riskgrupper: nedsatt immunförsvar som löper hög risk patienter över 65 år med svåra kroniska sjukdomar som löper moderat eller hög risk att drabbas av allvarliga pneumokocksjukdomar
Lisa, 32 år, reser om två veckor på en tre månader lång resa till Kina, Vietnam, Laos, Thailand och sedan vidare till Bali. Lite oklart boende. Hon undrar över skydd mot japansk encefalit då det är 8 år sedan hon fick 2 eller 3 doser inför liknande resa.
Utlandsstationerad man som söker efter hundbett på plats i södra Kina. Är rabiesvaccinerad med 3 doser för 5 år sedan. Splenektomerad sedan barndomen pga ITP. Hur ser din ordination ut?