Målbeskrivning efter den här föreläsningen ska ni kunna redogöra för: Sexuellt överförbara infektioner (STD eller STI) Volkan Özenci, Överläkare, Docent Karolina Hedman, ST-läkare Klinisk Mikrobiologi Karolinska Universitetslaboratoriet De fyra viktigaste bakteriella sexuellt överförbara infektionerna De två viktigaste virala sexuellt överförbara infektionerna Laboratoriediagnostik av bakteriella STD Tolka laboratoriesvaret Sexuell kontakt Mor till barn Blod IV missbruk Smittvägar STD 1. Kondylom (Humant Papillomvirus, HPV). Klamydia (Chlamydia trachomatis, serotyp D-K) 3. Herpes (Herpes simplex virus 1 och ) 4. Mykoplasma (Mycoplasma genitalium) 5. Hepatit B och C) (Hepatit B resp C virus) 6. Gonorré (Neisseria gonorrhoeae) 7. HIV/AIDS (Humant Immunbrist Virus) 8. Lymfogranuloma venerum (Chlamydia trachomatis, serotyp L1, L, L3 ) 9. Trikomonas (Trichomonas vaginalis) 10.Ulcus molle (Haemophilus ducreyi) 11.Flatlöss (Pthirus pubis) 1.Syfilis (Treponema pallidum) Epidemiologi Sprids med direkt kontakt Smittvägen är känd Många agens är väl karakteriserade Diagnostiska metoder är etablerade. Flera agens är behandlingsbara STD är endemiskt förekommande. Incidensen av STD 333 miljoner infektioner Gonorré Klamydia Syfilis Trichomoniasis 1
Könssjukdomar i Sverige 000-014 50 000 45 000 Chlamydia trachomatis Genital klamydia 40 000 35 000 30 000 5 000 0 000 15 000 10 000 Chlamydia Gonorré HIV Syfilis Liten gramnegativ stav Förökar sig endast intracellulärt Epitelcellerna i uretra, cervix och rektum Anmälningspliktig sjukdom 5 000 0 Folkhälsomyndigheten Klamydiaarter Chlamydia trachomatis Finns många serotyper: A-C; trachom, konjunktivit (ögoninfektion) D-K(L); STDs (genital infektion) L1-L3; Lymphogranuloma venerum (gen inf) Närbesläktad grupp: Chlamydophila Chlamydophila psittaci (papegojsjukan) Chlamydophila pneumoniae (TWAR) Klamydia - Symtom hos män Ca 50% av män med klamydia har inga symtom Initiala symtom kan förekomma inom 1 till 3 v flytningar från urinröret sveda vid urinering svullnad och värk i ena sidan av pungen svullnad och värk i leder. Långtidseffekter Epidydimit Proktit Konjunktivit Systemisk inf Nedsatt fertilitet 10 Klamydia - Symtom hos kvinnor Ca 75% av kvinnor med klamydia har inga symtom Initiala symtom kan förekomma inom 1 till 3 v sveda när man kissar flytningar från underlivet, feber mellanblödningar, det vill säga oväntade och ibland små blödningar från livmodern ont nedtill i magen, ont vid samlag Långtidseffekter kronisk smärta ektopisk gravidiet infertilitet 11 Komplikationer till klamydiainfektion Komplikationer och långtidseffekter Infertilitet Äggledarinlammation (salpingit) ofta symtomlös Ektopisk graviditet Låga buksmärtor (Pelvic Inflammatory Disease, PID) Ögoninflammation (konjunktivit) Ledinflammation (artrit) Endokardit, astma, pneumoni
Klamydia - provtagning Inkubationstiden för klamydiainfektion kan uppgå till flera veckor, vanligen en till tre veckor. Provtagning är därför inte meningsfull tidigare än en vecka efter smittexposition. Eftersom bakterierna infekterar epitelceller och förökar sig intracellulärt är det viktigt att få med epitelceller vid provtagningen. Provtagning: Klamydia - diagnostik Kvinnor: Vaginalsekret i urin Urin Cervix Uretra Män: Urin (första portionen) Uretra Tester Påvisande av nukleinsyra PCR SDA (Strand Displacement Amplification) Odling har numera ingen plats i rutindiagnostik Klamydiatest via internet - tillgängligt i många landsting www.klamydia.se www.1177.se Klamydiainfektion sammanfattning Två tredjedelar av Chlamydia trachomatis smittade är symtomlösa eller har vaga symtom. Dessa personer söker inte vård. Kvinnor är i större utsträckning symtomlösa. Detta innebär att klinisk bedömning är otillräcklig för diagnostik. Därför har vissa länder investerat i olika screeningprogram. Obehandlad klamydia kan allvarligt påverka kvinnors reproduktiva hälsa. Klamydia - behandling och uppföljning Antibiotikabehandling Uppföljande kontroll efter cirka fyra veckor Epidemiologiska utredningen (viktigast!) 33% av samtliga genitala klamydiainfektioner upptäcks via smittspårning 45% av manliga klamydiafall upptäcks via Neisseria gonorrhoeae (gonokock) Gonorré Gramnegativa diplokocker Ej kapslade, har pili och är icke-mobila Återkommande infektioner i samma individ Anmälningspliktig sjukdom smittspårning 3
Antal 0013-03-14 40000 35000 30000 5000 0000 15000 10000 5000 0 1970 Epidemiologi, gonorré 4 6 8 1980 4 6 År 8 1990 4 6 8 000 Gonorré Symtom hos män 5-0 % patienter med gonorré har inga symtom Initiala symtom förekommer inom ett par dagar flytningar från urinröret (ofta variga) sveda vid urinering svullnad och värk i leder. Långtidseffekter systemisk infektion artrit nedsatt fertilitet Gonorré Symtom hos kvinnor 30-50 % av kvinnor med gonorré har inga symtom Initiala symtom förekommer inom ett par dagar flytningar från urinröret (ofta variga) sveda vid urinering flytningar från ändtarmen mellanblödingar Långtidseffekter kronisk smärta ektopisk gravidiet infertilitet (0%) Komplikationer till gonorré Äggledarinflammation (salpingit) Ektopisk gravidiet Infertilitet Låga buksmärtor (Pelvic Inflammatory Disease, PID) Bitestikelinflammation (epididymit) Ledinflammation (artrit) Annan systemisk infektion Gonorré diagnostik 1. Odling ska alltid tas vid misstanke (resistensbestämning och serotypning ingår) Prov tas med pinne. Transporttid till lab <1 dygn Kvinnor: Uretra, cervix, vagina (ev svalg, rektum enl symtom) Män: Uretra. Svalg, rektum (Män som har sex med män) Nyfödda: Ögon, konjunktiva. Mikroskopi. Kräver vana och har låg sensitivet hos kvinnor. 3. Påvisande av DNA Samma prov som för klamydiadiagnostik (urin, uretra, cervix) Visar inte antibiotikaresistens. Användbar för screening vid låg misstanke (t ex ungdomsmottagningar). Positivt screeningprov måste verifieras med odling. => Om hög misstanke, tag odlingsprov i stället. Gonorré - behandling och uppföljning Bör ske i samråd med (eller av) venerolog (hudläkare). Antibiotikabehandling efter resistensbestämning. Tilltagande resistensutveckling! Uppföljande kontrollodling 1- veckor efter avslutad behandling, Infektion i svalg och ändtarm kan vara mer svårbehandlad än infektion i urinröret. Smittspårning 4 4
Treponema pallidum Spiroket Överlever inte utanför kroppen Kan inte odlas in vitro Syfilis (lues) Tidig (smittsam) Stadier Primär (3 1 v) Sekundär (7 10 v) Syfilis klinik Kliniska bild Oömt sår, oftast genitalt Feber, allmänpåverkan Makulära rödbruna utslag främst på bålen Sen Tertiär (flera år) Organpåverkan Kongenital Akut Sen abort Missbildning Syfilis är en sjukdomsimitatör => Var frikostig med screening Stadium Primär Sen Syfilis diagnostik Tester Serologi Mikroskopi från sårkant PCR från sårkant Serologi Syfilis serologi Ospecifika tester, tidigt positiva WR Wassermans Reaktion VDRL Venereal Disease Research Laboratory RPR Rapid Plasma Reagin Specifika Treponema pallidum-tester, tidigt positiv ELISA IgM Specifika Treponema pallidum-tester, senare positiva TPPA/TPHA Treponema Pallidum Particle/Hem Agglutination ELISA IgG Mycoplasma genitalium Symtom: Sveda och klåda i urinröret Flytning Mellanblödningar Tecken: Direktmikroskop från uretra (män) visar uretritbild. Män får ofta mer symtom av M genitalium än av C trachomatis Mycoplasma genitalium Komplikationer: Samband M genitalium - komplikationer inte säkerställda. Endometrit (inflammation i livmodern) Salpingit (inflammation i äggledare) Infertilitet Epididymit (inflammation i bitestikel) Prostatit (inflammation i blåshalskörteln) Artrit (inflammation i led) Konjunktivit (inflammation i ögats slemhinna) 5
Mycoplasma genitalium diagnostik Herpes simplex PCR på urin + cervix/vaginalprov (kvinnor) urinprov (män) Odling är inget alternativ i rutindiagnostiken Primärinfektion Latens Reaktiverad infektion Herpes simplex Munherpes vanligast HSV1 Genital herpes vanligast HSV Herpes simplex Smittväg Kontaktsmitta smittar även genom asymtomatisk virusutsöndring Seroprevalens HSV1 70% HSV 30% Diagnostik PCR vid aktuell sjukdom (blåsprov, likvor, serum (ffa primärinfektion)) Serologi vid särskilda frågeställningar och vid avsaknad av blåsor Humant papillomavirus Vanligaste STDn Mkt smittsam av dem som utsätts för smittan smittas /3 Bara 10% får symtom 5-10 % får persisterande sjukdom HPV - symtom Kondylom (könsvårtor) vanligaste serotyperna 6 och 11 (lågrisktyper) Cancer (cervixcancer, tonsillcancer, peniscancer mm) serotyperna 16 och 18 förekommer i cirka 70% av fallen och typerna 31 och 45 i ytterligare cirka 10% (högrisktyper) 6
HPV diagnostik HPV vaccin Cervixprov (borstprov eller vävnadsprov) för PCR samt serotypning Allmän kostnadsfri nationell HPV-vaccination av flickor i åldern 11-1 år infördes i Sverige 01. Två vacciner registrerade för närvarande: mot serotyperna 16 och 18 mot serotyperna 16, 18, 6 och 11 STD Profylax och behandling Profylax: Utbildning Skyddat sex Tidig och bättre diagnostik: Smittspårning partnerbehandling Screening Antibiotikabehandling Ingen anmälningsplikt eller smittspårningsskyldighet för Mycoplasma genitalium, HPV och HSV. Varför är STD viktigt? Flera könssjukdomar är mycket vanliga och smittsamma Vanligaste behandlingsbara orsaken till infertilitet Höga sjukvårdskostnader Risken för andra sjukdomar (HIV) är hög Sammanfattning Klinisk bild är inte tillräckligt för att ställa diagnosen STD. Laboratoriediagnostik av sexuellt överförbara infektioner är viktig. Val av prov och korrekt metod är avgörande för mikrobiologisk diagnostik. 41 Fall 1: Claudia 5 år, beskriver att det svider när hon kissar. Du misstänker urinvägsinfektion och tar urinodling. Men det växer ingen bakterie. Hon har fortfarande besvär. Vilken diagnos måste misstänkas? Vad gör du nu? Vad gör man på baktlab? Vidare utredning? 4 7
Fall : Fall 3: 1-årig man som reser världen runt befinner sig i Thailand. Han är din kompis och ringer dig kl. 3 på morgonen. Han säger att han har variga flytningar från urinröret. Han har blivit mycket nära vän med en kvinna för 3 dagar sedan. Vilken diagnos måste misstänkas? Vilka prover bör man ta? Vad gör man på baktlab? Du träffar en arrogant singel 8-årig man som säger att han aldrig haft någon STD. Nu är du mycket bra på klinisk mikrobiologi. Du avbryter honom och säger Never say never! Vilken STD kan han ev. ha? Hur kan man kontrollera detta? 43 44 Fall 4: En 30-årig kvinna söker med oro för cervixcancer då hennes nya partner har könsvårtor. Hon har lämnat gynekologiskt cellprov i det vanliga screeningprogrammet för några månader sedan som då var normalt. Vad säger du till patienten? Vilken undersökning och vilket prov tar du? 8