Vad är epilepsi? Hur vanligt är epilepsi? Paul Uvebrant Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/su Anders Hedström Bertil Rydenhag Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Helen Cross, London Alexis Arzimanoglou, Paris James Wheless, Memphis, USA Vad beror det på? Hur yttrar det sig? Hur påverkas man av epilepsi? Hur behandlas epilepsi? Hur går det sedan? VAD ÄR EPILEPSI? VAD ÄR EPILEPSI? Epilepsi definieras som upprepade (mer än ett) epileptiska anfall som inte förklaras av akut påfrestning. A convulsion is but a symtom and implies only that there is an occational, and exsessive and disorderly discharge of nerve tissue on muscles J Hughlings Jackson 1873 VAD ÄR EPILEPSI? VAD ÄR EPILEPSI? Ett epileptiskt anfall är den kliniska manifestationen av excessiv och/eller hypersynkron, vanligen självbegränsande, abnorm aktivitet hos cerebrala kortikala neuron. Anfalls symtomen betingas av funktionen i det cerebrala kortikala området där den abnorma neuronala aktiviteten startar och dit den sprids 1
VAD ÄR EPILEPSI? Klassifikation av Epilepsi Anfallstyp Epilepsi syndrom Orsak Generaliserad IDIOPATISK SYMPTOMATISK KRYPTOGEN Fokal Anfallstyper Anfallstyper Partiella anfall Generaliserade anfall Enkla partiella anfall (utan medvetandepåverkan) Komplexa partiella anfall (medvetandepåverkan) Partiella anfall som sekundärt generaliseras Absenser Myokloniska anfall Kloniska anfall Toniska anfall Tonisk-kloniska anfall Atoniska anfall Epilepsi syndrom Epilepsi syndrom utgör kombinationer av Anfallstyper, Samtidiga neurologiska symtom EEG bild Underliggande hjärnskada Prognostiska faktorer Arzimanoglou A. 2002 2
Hur vanligt är epilepsi? Epileps -förekomst Den vanligaste allvarliga kroniska neurologiska sjukdomen Drabbar 0,5 1% av befolkningen 1 Brodie MJ, et al. 2000 50 miljoner människor över hela världen har epilepsi 33 miljoner av dessa är barn I Sverige har ca 60 000 personer epilepsi varav 10 000 barn Epilepsi startar oftast under de första 10 åren av livet Anfall är ett av de vanligaste symtomen ínom pediatriken Start ålder 30% av nya epilepsidiagnoser avser barn (<18 år) Störst antal nydiagnostiserade är under 2 år Datta SS, et al. Seizure 2005 Holmes GL & Ben-Ari Y. Ped Res. 2001 Holmes GL, et al. 2002 Vad beror det på? Ca 5 barn av 1000 har epilepsi En per 1000 barn har terapiresistent epilepsi. 3
EEG EEG EEG Signalsubstanser Synapser Receptorer Jonkanaler Morfologiska förändringar synliga i mikroskop Morfologiska förändringar synliga med magnetkamera Missbildning är den vanligaste orsaken till svår epilepsi. Heterotopiska nervceller i gliotisk vit substans 4
Morfologiska förändringar synliga utanpå Sturge-Weber Barn med epilepsi 6 av 10 barn med epilepsi har en idiopatisk form 4 av 10 en symtomatisk Hauser WA. Epilepsy, causes and consequences. NY Demos, 1990 Barnet med terapiresistent epilepsi Etiologi PRENATAL 56% Nervcellsmigrationssstörning Kärlmissbildningar Andra missbildningar Hur yttrar sig epilepsi? Perinatal 6% Hypoxic-ischemisk Infarkt Postnatal 34% Blödning Stroke Infektion Trauma Tumör Okänd 4% Frontal lob epilepsi Frontalt fokus 5
Anfall i motorisk area Anfall i supplementär motor area Täta anfall, ofta i serier Korta anfall, <1 min, med kort eller ingen postiktal period Fokala motoriska anfall + / - Jacksonian march Frekventa, ofto uppträdande i serier Korta, varar <1 min Kort eller ingen postiktal period, ibland Todd paralysi Medvetande ofta bevarat Nattlig anhopning vanlig Aura / känning kommer tätt; tingling, muskel spänning Asymmetrisk tonisk hållning; varierande mönster, explosiv start Talstopp eller forcerad vokalisation Medvetande ofta bevarat Anfall i frontala operculum Parietallobs epilepsi Salivering Gurgling / tuggrörelser Toniskt-kloniska kramper Talstopp om på språkdominant sida Medvetande bevarat Initiala tecken och symtom Lateraliserad iktal domning Parietallobs anfall Iktal smärta; perifer eller abdominal, vanligen kontralateralt Störd kroppsuppfattning Gustatoriska hallucinationer (parietala operculum) Stora delar av parietalloben är kliniskt tysta med avseende på anfallstecken och symtom Sena tecken och symtom Multipla spridningsmönster resulterar i multipla anfallstyper Initiala tecken och symtom Occipitallobsanfall Elementära visuella hallucinationer, ofta lateraliserade Iktal amauros; bilateral, halvfält, blackouts, whiteouts Ögonrörelsesensationer Forcerad blinkning eller ögonlocksfladder Sena tecken och symtom Manifestation genom spridning kan vara det mest framträdande särdraget för dessa anfall Olika spridningsmönster med olika anfall hos en och samma patient; liknar multifokal epilepsi Kan se ut som multifokal epilepsi 6
Temporallobsanfall Hur mår den som har epilepsi? Aura Emotionella Språk- och tankestörning Minnesstörningar Medvetande-uppspaltning Vegetativa symtom Vestibulära symtom Hörselupplevelser Följt av Medvetandegrumling Stereotypier Tugga / svälja Epileps: Ett allvarligt tillstånd Påverkar alla aspekter på livskvaliteten Utbildning / arbete Relationer Livsstil Självkänsla / självbild Kan vara livshotande 2-3 gånger ökad risk att avlida jämfört med normalbefolkningen 1 Individer med okontrollerade anfall har störst risk för plötslig oväntad död pga epilepsi 2 1 Cockerell OC, et al, 1994 2 Sperling MR, 1999 Hur mår den som har epilepsi? Neuropsykiatrisk och annan co-morbiditiet fiins ofta vid barn epilepsi AD/ HD Autism spektrum störning Depression och ångest Migrän Cerebral pares Detta påverkar valet av epilepsimedicin som kan ha både positiv och negativ effekt på comorbiditeten Epilepsi och utveckling Anfallsaktivitet och hjärnutveckling 1 Hjärn utveckling / neurobiologi 2 Kognitiva funktioner och neuropsykologisk utveckling Okontrollerade anfall kan leda till : Lokal skada Utbredd skada / störd hjärnfunktion Minskat antal och felaktiga nervcellskontakter 4 Utbildning och akademiska prestationer 3 Beteende och Psykosocial utveckling Långtidseffekter på hjärnans utveckling påverkas av: Ålder anfallens svårighetsgrad / antal Holmes GL & Ben-Ari Y. 2001 Swann JW. 2004 7
2) Epilepsi och kognition Lägre utbildningsnivå i jämförelse med jämnåriga: Epilepsi och kognition Faktorer som påverkar kognitionen vid epilepsi: Vanligare vid symtomatisk än idiopatisk epilepsi Vanligare vid vissa syndrom som Lennox-Gastaut jämfört med juvenil myoklon epilepsi Vanligare vid tidig epilepsistart Långvarig refraktär epilepsi progressiv kognitiv försämring Underliggande hjärnskada Anfallsrelaterade faktorer Ålder vid anfalls start Anfallstyp, frekvens och duration Strukturell skada pga upprepade eller långa anfall Biverkningar av epilepsimedicinen Resttillstånd efter epilepsikirurgi Meador K. 2002 Meador K. 2002 Epilepsi och kognition International survey of people with epilepsy 9 countries 837 responses Average age 40 years Length of time on therapy 1 month-74 years 3) Beteende och psykosocial utveckling 6.6% prevalence of behavioural problems in the general population 11.6% in children with deformities (excluding CNS) 28.6 in children with uncomplicated seizures 37.4% in children with CNS damage 58.3% in children with both seizures and CNS damage Mounfield H, et al. 2005 Dunn D & Austin JK. 1999 4) Utbildning och epilepsi Skolprestationerna ofta påverkade: Cirka 30% av barn med kognitivt funktionsnedsättning har epilepsi 30% av barn med epilepsi har kognitivt funktionsnedsättning Risk för arbeslöshet som vuxna 5) Psykologiska konsekvenser av epilepsi Rädsla för att få anfall ute bland folk Tala om för andra att man har epilepsi Undvika aktiviteter av rädsla för att få anfall Självbild och självförtroende Hantera stigmat Fastenau PS, et al. 2004 Zelnik N, et al. 2001 Dunn D & Austin JK. 1999 8
6) Epilepsi och familjen Hos barn påverkar epilepsin både barnet och föräldrarna: Föräldra stress Ångest / oro och beteendeproblem hos syskon Inskränkningar i familjens aktiviteter Äktenskaps problem Ekonomiska problem Hur behandlar man epilepsi? Dunn D & Austin JK. 1999 Behandlingsalternativ Epilepsimediciner Epilepsi medicin Epilepsikirurgi Vagus nerv stimulering Ketogen kost EEG biofeedback och annan kognitiv behandling Nya Felbamat Gabapentin Lamotrogin Levetiracetam Oxcarbazepin Pregabalin Tiagabin Topiramat Vigabatrin Zonisamid Gamla Benzodiazepiner Carbamazepin Clonazepam Ethosuximid Fenytoin Fenemal Primidon Valproat French JA, et al. Neurology. 2004;62:1252-1260. Viktigt vid epilepsimedicinering 1. Tidig och riktig diagnos av anfallstyp och syndrom 2. Start av adekvat medicin så tidigt som möjligt 3. Anfallsfrihet är den primära målsättningen 4. Minimera bieffekter Epilepsimediciner Få kontrollerade kliniska studier på barn Sådana behövs för att klargöra Pharmakokinetiken Dosering Effekt på anfall Bieffekter Glauser T. Neurology. 2002 9
Biverkningar Kognitiva bieffekter Vanliga Viktuppgång / nedgång Håravfall / ökad behåring Kognitiv störning dåligt minne, uppmärksamhet, snabbhet att svara Beteendestörning Tremor Utslag Trötthet Ökning av vissa anfallstyper Försämring av psykiska symtom (co-morbiditet) Barn är mer känsliga för kognitiva bieffekter Också måttliga kognitiva bieffekter kan ha signifikanta kummulativa konsekvenser Även sedan medicineringen avslutats tycks negativa långtidseffekter på akademiska prestationer kunna uppstå Antiepileptika med kognitiva bieffekter kan ha långtidseffekter utöver direkt påverkan på IQ eller kognition genom svårigheter att ta igen inlärning och prestationer French JA, et al. Neurology. 2004;62:1252-1260. Loring DW & Meador KJ. Neurology 2004. Kirurgisk behandling Epilepsikirurgi Förfinad magnetkamerateknik har lett till att vi kan upptäcka subtila kortikala förändringar Iktala SPECT-registreringar kan lokalisera anfallsfokus Digital EEG teknik ger bättre upplösning i tid och rum Fallpresentationer Parietal katastrofal epilepsi Sara Nio år gammal Psykomotorsk utveckling normal upp till 3 års ålder Epilepsi: Vid 3 års ålder episodisk yrsel, följd av toniska anfall med några kloniska ryck i vänster hand. Upprepade status epileptikus. Frekenta anfall följs av progressiv förlust av funktion i vänster kroppshalva - hemipares. Vid 8 års ålder, totalt rullstolsburen, dålig balans, förlust av språk och demensutveckling. 10
Sara J 9 år MRT normal, Skalp-EEG indistinkt Iktal SPECT visar höger parietal hyperperfusion Multimodal fusion av EEG MRI SPECT Subkliniska anfall subdural elektroder Kartläggning av kortikala funktioner Med hjälp av subdurala elektroder - Undvika att skada vitala cerebrala funktioner Anfall med symtom subdurala elektroder Kortikal elektrisk stimulering - motoriska funktioner och språk Somato-sensoriska evoked potentials - sensoriska and motoriska funktioner Sara J 9 år Motorisk funktion Sensorisk funktion Maximal tidig anfallsaktivitet Elektrodlokalisation under invasiv EEGutredning Hand Hand Arm Anfallsursprung Fot Sara J 9 år *Anatomiskt möjlig approach för resektion utan funktionsbortfall # Intervaskular endopial resektion Liten kortikal dysplasi, ej upptäckt på MRI * # KNFL/SU A. Hedström; L. Hultin Sara J - 91 A. Hedström; L. Hultin 11
Sara J born 1991 Uppföljning Successivt minskande anfall, idag nästan anfallfri Epilepsi med ursprung i temporalloben Mesial skleros Atrofi och glios av hippocampus + amygdala. Mer alert Reducerad hemipares Går utan stöd Hemisfärektomi Multipell subpial transektion Barn med katastrofal epilepsi Etiologi: Hemimegalencephali Stora kortikala dysplasier Sturge Weber Rasmussen s encefalit Tidig vaskulär skada Den största operationen Anfallsfrihet uppnås i 60-85% Introducerad av Frank Morell Möjlig att använda på funktionell kortex Oftast komplement till resektiv kirurgi. Kan användas vid tex Landau Kleffner s syndrom. VAGUS NERV STIMULERING 12
Hur går det för den som har epilepsi? Hos barn med epilepsi försvinner anfallen i 70-80% inom en 10-års period. Om samtidiga tecken på neurologisk skada föreligger kvarstår anfallen hos ca. 70%. Medicinsk behandling Cirka 70% uppnår anfallskontroll med hjälp av epilepsimedicin. Medicinsk behandling Oftast uppnås anfallskontroll med det 1:a eller 2:a preparatet. Endast ca 5% blir anfallsfria på ytterligare mediciner. Kirurgisk behandling Cirka 50% blir anfallsfria 30% signifikant förbättrade 20% ej bättre 13
Effekter av epilepsikirurgi på motorisk funktion Effekt av epilepsikirurgi på motorisk funktion Motor and sensory function in 31 children after extra temporal epilepsy surgery 14 Motorisk funktion har förbättrats två år efter kirurgi hos 55 % av barnen. 38 % hade oförändrad motorisk funktion. 7% försämrade. Children 12 10 8 6 4 Improved Unchanged Deteriorated 2 0 Seizurefree Reduction Unchanged Seizures Eva Beckung Psykosociala effekter av epilepsikirurgi Mycket bättre Bättre Ingen förändring Barnet 30% 20% 50% Fritidsaktiviteter och Kamratkontakter Föräldrarna 50% 15% 35% Oro och möjlighet till sociala aktiviteter Ingrid Olsson, Birgitta Olovson HANDIKAPP (Delaktighet enl ICF) Handikapp enligt ICIDH (WHO 1980) drabbar mest dimensionerna fysiskt oberoende och orientering. Handikappets svårighetsgrad minskade signifikant efter operation inom alla dimensioner utom ekonomi. Positiva förändringar sågs huvudsakligen hos barn som blev anfallsfria, inte minst de med utvecklingsstörning och cerebral pares. HANDIKAPP Economic self sufficiency Orientation Physical independence Effekt av vagus nerv stimulering Cirka 50% uppnår en halvering av anfallen eller bättre. Social integration Mobility Få om någon blir anfallsfri. Occupation School 14
Effekt av ketogen kost Cirka 50% uppnår en halvering av anfallen (varav 10-15% >90% anfallsreduktion). Upp till 10% blir anfallsfria. Sammanfattning 1 Den största risken att få epilepsi är under de första 10 åren Hur epilepsin yttrar sig beror på anfallstyper och epilepsisyndrom Prognosen beror på underliggande orsak, korrekt och tidig diagnos och behandlingsstrategi Anamnes och undersökningar är viktiga för adekvat diagnos och handläggning Sammanfattning 2 Komplex relation mellan utvecklingsfaktorer och epilepsi Viktigt att beakta alla aspekter på barnets utveckling när epilepsin behandlas Anfallsituationen är nyckelfaktorn för barnets framtida utvecklingen och prognos Okontrollerade anfall har signifikant och allvarlig effekt på utveckling och prognos Barndomsdebuterande epilepsi innebär risk för allvarlig psyko-social, beteendemässig och utbilningsmässig prognos Sammanfattning 3 Målet med epilepsibehandlingen är att eliminera anfallen utan att orsaka bieffekter Var fjärde person med epilepsi har anfall trots medicinering eller besvärande biverkningar av medicinen För barn behövs fler studier av effekter och bieffekter av epilepsimediciner Personer som inte blir anfallsfria skall tidigt remitteras specialistnivå för uppdaterad diagnostik och behandling, inklusive epilepsikirurgi Neurology / Epileptology Neurophysiology Neurosurgery Paul Uvebrant Anders Hedström Bertil Rydenhag Ingrid Olsson Hans Silander Gunnar Braathen The Queen Silvia Childrens Mårten Kyllerman Epilepsy nurse Hospital Birgitta Olovson Neuroradiology Lars Gustavsson L-M Wiklund Clinical Physiology Neuropathology Rune Sixt Claes Nordborg Jan Bjure Sahlgrenska University Hospital Neuropsychology Göteborg, Sweden Göran Carlsson Neuropsychiatry Inger Hagberg Physiotherapy Susanna Danielsson Gerd Viggedal Eva Beckung 15