Epilepsi. Epilepsi. Det globala perspektivet. Epilepsi-/neurologkursen VT /8/15. Kristina Malmgren 1. Ø Historik

Transkript

1 Epilepsi Epilepsiteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kristina Malmgren Ø Historik Epilepsi Ø Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Ø Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser Videodemonstration av anfall Ø Behandling - läkemedel, kirurgi Ø Sociala implikationer (inklusive körkort) Det globala perspektivet Ø miljoner människor har epilepsi Ø Av dem har 30 miljoner ingen behandling! Ø Orsaken till det är i första hand stigmatisering Kristina Malmgren 1

2 Stigma den onda cirkeln Brist på kunskap om epilepsi hos allmänheten Hemlighållande av epilepsi Långsamma förändringar i samhällelig inställning och acceptans Modern syn på epilepsi A convulsion is but a symptom and implies only that there is an occasional, an excessive and a disorderly discharge of nerve tissue on muscles. A study of convulsions J Hughlings Jackson 1870 Kristina Malmgren EEG - elektroencefalografi Hans Berger 1929 Uber das Elektrenkephalogram Des Menchen Utvecklandet av EEG innebar att hjärnaktivitet som hade samband med epilepsi kunde mätas Kristina Malmgren Kristina Malmgren 2

3 Ø Definition Epileptiskt anfall Symptom som beror på plötsliga utbrott av okontrollerad aktivitet i nervceller i hjärnbarken som en elektrisk kortslutning Ø Kliniska symptom Betingas både av funktionen i det hjärnbarksområde där anfallet startar och av hur mycket anfallet sprids Akutsymtomatiska epileptiska anfall Ø Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning på hjärnan, till exempel: Feber (fr a hos små barn) Abstinens (alkohol, droger) Metaboliska störningar Toxisk påverkan CNS-infektioner Traumatisk hjärnskada i akutskedet Cerebrovaskulära lesioner i akutskedet Ø Risken att någon gång i livet drabbas av ett generaliserat tonisk-kloniskt epilepsianfall är ca 10% Epilepsi Ø Diagnos Upprepade (minst två) spontana epileptiska anfall Ø Diagnostik Sjukhistoria och vittnesbeskrivning i första hand Utredning med EEG och neuroradiologi (DT och MRT) Kristina Malmgren 3

4 Återfallsrisk Ø Första oprovocerat epileptiskt anfall: 43% får ett andra oprovocerat anfall Ø Andra oprovocerat anfall: 65% får ett tredje oprovocerat anfall Bakomliggande orsaker till epilepsi Stroke Okänd Tumör Trauma Ärftlig Alkohol Kärlmissbildning Hjärnmissbildning Orsaker till epilepsi Ø Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för epilepsi Ø Hos cirka hälften av dem som får epilepsi kan utredning inte påvisa någon orsak Kristina Malmgren 4

5 Hur många blir anfallsfria? Ø % av alla personer med epilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet Ø Ca 70% av dem som uppnår anfallsfrihet kan framgångsrikt avsluta behandlingen Incidens Ø Incidens: Antal personer nyinsjuknade med minst 2 ep-anfall inom ett år per invånare Ø Incidensen åldersrelaterad: <1 år / ,tidig barndom 60/100000, tonår och vuxna 30-40/100000, äldre / Ø Högre incidens i utvecklingsländer Prevalens Ø Prevalens: Antal personer med aktiv epilepsi vid en bestämd tidpunkt per 1000 invånare. Ø Prevalensen åldersrelaterad: 7 åå 2.3/1000, tonår 4-6/1000, åå 6-7/1000,>70 åå 8-12/1000. Ø Högre i vissa utvecklingsländer i tex mellan- och sydamerika samt vissa afrikanska länder. Kristina Malmgren 5

6 Mortalitet Ø Förhöjd i epilepsipopulationen, SMR 2-3 ggr hög Ø Största överdödligheten första åren Ø I huvudsak relaterat till underliggande orsaker till epilepsin. SMR ännu högre i gruppen med symtomatisk ep. Ø Barn med ep men i övrigt friska har ingen förhöjd SMR. Mortalitet Ø Epilepsirelaterade dödsorsaker: Plötslig död (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos vuxna) Status epilepticus Olycksfall i samband med anfall Suicid Ø Historik Epilepsiundervisningen Ø Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Ø Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation, Videodemonstration av anfall Ø Behandling - läkemedel, kirurgi Ø Kvinnor med epilepsi Ø Sociala implikationer (inklusive körkort) Kristina Malmgren 6

7 Differentialdiagnoser Ø Metabola Hypo-eller hyperglykemi Svår sjukdom med påverkan på lever-eller njurfunktion eller elektrolytbalans Ø Syncope Vasovagal, ortostatisk, kardiell Ø Neurologiska Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) Ø Psykiatriska Panikångestattacker Somatoforma och dissociativa syndrom med epilepsiliknande anfall Differentialdiagnostik Ø Anamnes, vittnesbeskrivning och klinisk undersökning är viktigast i diagnostiken av medvetanderubbningsattacker Klassifikation av epileptiska anfall Ø Fokala anfall (FA) FA utan medvetandestörning FA anfall med medvetandestörning FA med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall Ø Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt) Absenser Myoklona anfall Kloniska anfall Toniska anfall Tonisk-kloniska anfall Atoniska anfall Ø Okända anfall Kristina Malmgren 7

8 Fokala anfall Ø Fokala anfall utan medvetande-störning Motoriska symptom t ex fokala kramper, fonationsrubbning Sensoriska symptom: fr a enkla lukt-, smak-, syn-, hörsel och känselfenomen Autonoma symptom: bl a färgskiftning, piloerektion, svettning, pupilldilatation, epigastriska sensationer (epigastric rising) Psykiska symptom: bl a illusionära fenomen, formade hallucinationer, affektiva symptom Anfall med fokal start fort Ø Fokal start med medvetandestörning Föregås av fas utan medvetandepåverkan Med medvetandepåverkan direkt Ø Fokal start med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall. Epilepsibehandling Ø Läkemedelsbehandling Ca 65% uppnår anfallsfrihet med läkemedel Ø Kirurgisk behandling Lämplig behandling för en liten andel personer med partiella anfall Ø Övriga behandlingsformer Vagusnervstimulering Ketogen kost Kristina Malmgren 8

9 Hur bra är läkemedelsbehandling? Tidigare obehandlade personer (n=470) 36% 47% Anfallsfri med 1:a medicinen Anfallsfri med 2:a medicinen Anfallsfri med 3:e eller flera mediciner Svårbehandlad epilepsi 4% 13% Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342: Epilepsimediciner Första generationen Andra generationen Tredje generationen fenobarbital karbamazepin vigabatrin primidon valproat lamotrigin fenytoin klonazepam gabapentin etosuximid topiramat felbamat levetiracetam pregabalin zonisamid rufinamid lakosamid Behandlingsstrategi vid nydebuterad epilepsi Ø Information om diagnos, prognos och behandlingsalternativ Ø Patient medverkar i behandlingsbeslut Ø Stegvis uttitrering av lägsta effektiva dos Ø Uppmärksamhet på biverkningar! Kristina Malmgren 9

10 Monoterapi- eller kombinationsbehandling? Ø Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt Finns få evidens för att antiepileptika verkar synergistiskt Ø Nackdelar med kombinationsbehandling Ökad risk för interaktioner Ökad risk för biverkningar sek dålig compliance Teratogenicitet Långtidstoxicitet Förslag till terapival vid nydebuterad epilepsi hos vuxna Ø Fokala anfall med el utan utveckling till generaliserade anfall Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin Levetiracetam Ø Primärgeneraliserade anfall Valproat till män och kvinnor där graviditet ej är aktuell Lamotrigin till kvinnor där graviditet kan bli aktuell Levetiracetam vid myoklona anfall Läkemedelsboken Faktorer som påverkar val av antiepileptika Ø Anfallstyp och epileptiskt syndrom Ø Biverkningsspektrum Ø Övriga sjukdomar Ø Övrig medicinering Ø Ålder Ø Kön (teratogenicitet) Ø Dosering Ø Titreringstakt Ø Pris Kristina Malmgren 10

11 Karbamazepin Ø Verkningsmekanism: Stabiliserar neuronala membran pre- och postsynaptiskt. Huvudsakligen genom blockad av Na-kanaler. Även blockad av NMDA-rec som medierad Na och Ca flöde. Kan ev även ha effekt på andra receptorer. Valproat Ø Verkningsmekanism: Osäkert. Kan ha en effekt med ökad GABA aktivitet på flera nivåer. GABAinihibition postsynaptiskt. Verkar även via asparatat, glutamat och gammahydroxybutyrat vilka inhiberar exitatorisk transmission Levertiracetam Ø Verkningsmekanism: Okänd Kristina Malmgren 11

12 Lamotrigin Ø Verkningsmekanism: Blockering av spänningskänsliga Na-kanalers konduktans Biverkningar Ø Dosberoende (Typ A) Förväntade, betingas av farmakologisk verkningsmekanism, ofta övergående Ø Idiosynkratiska (Typ B) Ovanliga, ej dosberoende, oförutsägbara, inte orsakade av någon känd farmakologisk mekanism Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas Ø Långtidsbiverkningar Ø Teratogena effekter Vanliga dosberoende biverkningar av antiepileptika (Typ A) Ø Yrsel Ø Trötthet Ø Ataxi Ø Dubbelseende Ø Dimsyn Ø Huvudvärk Kristina Malmgren 12

13 Psykiatriska biverkningar Ø Förekommer för alla AED Ø Vanligast för levetiracetam; 26% får psykiatriska biverkningar jmf med 13% på placebo Ø Depression, irritabilitet, ångest Ø Anamnes på psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör beaktas vid insättning av levetiracetam och psykiatriska biverkningar bör efterfrågas vid åb Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003 Kvinnor med epilepsi - preventivmedel, graviditet, amning Rådgivning Ø Så långt som möjligt bör graviditet vara planerad hos kvinnor med epilepsi Ø Preventivmedelsrådgivning är därför extra viktig Ø Rådgivningen bör vara hos gynekolog, v b i samråd med behandlande neurolog Kristina Malmgren 13

14 Bakgrund till behandlings-strategi vid graviditet Ø Okontrollerade tonisk-kloniska anfall mer skadliga för foster och moder än antiepileptika Ø Antiepileptika är indicerade om de behövs för att undvika tonisk-kloniska anfall Optimering av AED-behandling före graviditet Ø Ett år kan behövas för att revidera tidigare behandling och utvärdera ny behandling Ø Revision av behandlingen kan innebära: Seponering av AED vid flerårig anfallsfrihet Optimering av dosering lägsta effektiva dos Byte från poly- till monoterapi Byte till lämpligare AED Missbildningsrisk Ø 2-3 ggr riskökning för större missbildningar hos kvinnor med AED-behandling Ø Polyterapi medför större risk än monoterapi Ø Hjärtfel, neuralrörsdefekter, läpp-käkgomspalt, försämrad kognitiv utveckling Ø Dos-effekt relation för valproat mfl Kristina Malmgren 14

15 % Missbildningsfrekvens (%) relaterat till dos CBZ VPA LTG CBZ<400mg, NaVal<600mg, LTG<100mg. CBZ mg, NaVal mg, LTG mg CBZ >1000mg, NaVal>1000mg, LTG>200mg Morrow et al JNNP 2006 Folsyra Ø Några studier visar samband mellan låga folatnivåer och fosterskador Ø 4 mg folat/dag minskar risk för spina bifida vid högriskgraviditeter, men AED patienter exkluderade i dessa studier Ø 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling inför graviditet, men patienten ska informeras om bristfällig evidens Förlossning och amning Ø Kvinnor med epilepsi bör förlösas på specialenhet, men risken för ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall är liten, ca 1-2% Ø AED-behandling är oftast inget hinder för amning Kristina Malmgren 15

16 Interaktioner viktigt att tänka på! Ø Levermetabolism Ø Proteinbindning Enzympåverkan (CYP 450) Enzyminducerande AED Karbamazepin Fenytoin Fenobarbital Oxkarbazepin Topiramat (>200 mg/dag) Ingen enzympåverkan, men interaktioner! Lamotrigin Enzymhämmande AED Valproat Ingen enzympåverkan Gabapentin Lacosamid Levetiracetam Pregabalin Preventivmedelsval Ø Vid behandling med enzyminducerande AED kan effekten av samtliga hormonella p-medel minskas. Depo-Provera och Levo-Nova minst problem Om mini-piller: Cerazette Hormonell akutprevention kan ha nedsatt effekt Kristina Malmgren 16

17 Preventivmedelsval fort Ø Kombinations P-Piller med östrogeninnehåll sänker koncentrationen/ effekten av Lamotrigin. Läkemedelskoncentrationer Ø Terapeutiska riktområden, men effekt och biverkningar är det som styr Ø Fenytoin µmol/l Ø Karbamazepin µmol/l Ø Lamotrigin µmol/l Ø Valproat µmol/l Svårbehandlad epilepsi Ø Ca 35% har svårbehandlad epilepsi Ø Riskfaktorer: symptomatisk lokalisationsrelaterad ep Patologiskt EEG Neurodeficit Hög initial anfallsfrekvens Kristina Malmgren 17

18 Utsättande av AED Ø Seponering av AED kan bli aktuellt efter lång anfallsfrihet men beror av bl a epileptiskt syndrom och prognostiska faktorer Ø Minskning av AED bör ske i samråd mellan patient och neurolog, inte i primärvård Ø AED trappas långsamt ut, bör aldrig sättas ut plötsligt Terapiresistent epilepsi Ø Ca 35% av personer med varierande anfallstyper uppnår inte anfallsfrihet med antiepileptika Ø Behandling efter första anfallet förbättrar inte prognosen Epilepsikirurgi Ø Kirurgisk behandling är ett bra alternativ för vissa personer med svårbehandlad partiell epilepsi Ø Alla patienter rapporteras till det svenska nationella epilepsikirurgiregistret Ø Resultaten är goda, ca 60% anfallsfria vid tinninglobsoperationer, upp till 80% vid lesionektomier Ø Komplikationsrisken är låg Ø Risken för ytterligare kognitiva förluster vid främre tinninglobsoperationer är begränsad Kristina Malmgren 18

19 Vagusnervstimulering - VNS Ø Svårbehandlad epilepsi, barn och vuxna Ø Epilepsikirurgi ej möjligt Ø 43% patienterna >50% anfallsreduktion vid 3 års uppföljning Ketogen kost Ø Svårbehandlad epilepsi hos barn o ungdomar Ø Rigorös diet som ställer stora krav: Ø 80% fett, 20% protein och kolhydrater Ø Rätt utvald, väl inställd patient: ca 10% anfallsfria ca 50% >50% 80 %! anfallsreduktion Ø Definition: Status Epilepticus Ø Två eller flera anfall utan återställd vakenhet mellan eller pågående anfallsaktivitet > 30 min Kristina Malmgren 19

20 Status epilepticus Ø Konvulsivt SE Tonisk kloniska anfall Viktigt med snabb, aggressiv behandling för att häva anfall och undvika nervcellsskada och systemiska komplikationer Ø Icke konvulsivt SE Medvetandesänkning, konfusion, förvirrat beteende alt fokalt anfall utan medvetandepåverkan Behandling inte lika bråttom, mindre risk för hjärnskada och systemkomplikationer Ø Bensodiazepiner: Behandling 1 Inj Stesolid 0,25 mg/kg (15-20 mg) iv, 5 mg/min, alt Inj Ativan 4 mg iv, 1-2 mg/min. Behandling 2 Ø Om fortsatt eller återkommande anfall: Pro-Epanutin mg FE/kg iv Alternativt Ergenyl mg/kg iv Kristina Malmgren 20

21 Behandling 3 Ø Sövning med Midazolam alt Propofol, ev Pentothal Vad innebär det att ha epilepsi? Stigma här och nu Ø Har du epilepsi? Men då borde du ju gå i särskola! Skolsköterska till 18-årig gymnasist med Juvenil myoklon epilepsi Mölndal 1998 Ø Får du verkligen arbeta som sjuksköterska när du har epilepsi? DL till 25-årig kvinna med primärt generaliserad epilepsi som söker pga annan åkomma Göteborg 2008 Kristina Malmgren 21

22 Körkortsregler Ø Hinder för innehav AM,A1,A,B,BE,Traktor Enstaka första ep-anfall senaste 6 månaderna Epileptiskt anfall senaste året EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för medvetandestörningsattacker Körkortsregler Hinder för innehav C,CE,D,DE,Taxi Enstaka ep-anfall eller AED senaste 5 åren Ep-diagnos samt Epileptiska anfall och/el AED senaste 10 åren EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för medvetandestörningsattacker Problemområden i epilepsivården i Europa Ø Brist på, eller underutnyttjande av, epilepsikirurgi Ø Brist på epilepsiteam Ø Stigma, sociala problem och arbetsrelaterade problem Ø Läkemedelskostnader Ø Problem med resurstilldelning till epilepsivården Ø Brist på specialister och högspecialiserad epilepsivård Ø Otillräcklig kunskap om epilepsi hos sjukvårdspersonal Malmgren et al, Epilepsia 2003:44(5) Kristina Malmgren 22

23 Framtidsperspektiv 1 nya behandlingsmöjligheter Ø Utveckling av nya epilepsimediciner Ø Förbättring av de epilepsikirurgiska utredningarna och operationsmetoderna Ø Nya behandlingsmetoder Kristina Malmgren Framtidsperspektiv 2 vad behöver göras i epilepsivården Ø Epilepsivård handlar inte enbart om den medicinska behandlingen i form av tillgång till läkemedel och epilepsikirurgi Ø Epilepsivård handlar om teamarbete och om hur personer med epilepsi blir bemötta i samhället, i skolor och på arbetsplatser! Tack för idag! Kristina Malmgren 23