TENTAMEN September 2007 Medicinkursen

TENTAMEN September 2007 Medicinkursen A. En nedgången tablettbehandlad diabetiker inkommer medvetslös med snarkande andning. Du noterar alkohollukt men inga övriga tecken på intoxikation. Du ser till att patienten har fri luftväg. Nämn ett viktigt blodprov och två viktiga medicinska åtgärder i detta skede. 1p P-glukos. Tillförsel av iv tiamin och glukos i nämnd ordning. 1 p B.75-årig dam, tidigare väsentligen frisk förutom hypertoni som behandlas med ACEhämmare och diuretika. Inkommer akut pga trötthet yrsel, illamående och kräkningar. Hon berättar att hon haft svårt att äta och dricka sedan flera dagar pga magbesvär. Status vid inkomsten: medtagen, blek, takykard. Bltr 110/90. Lab : Hb 149 g/l, S-krea 540 umol/l, Na 135 mmol/l, K 3,2 mmol/l. a) Viken typ av njursvikt har patienten sannolikt drabbats av? 0,5p b) Akut handläggning? 0,5p a) Prerenal njursvikt ( pga dehydrering i kombination med ACE-hämmarbehandling). Svaret akut tubulär nekros är också godkänt. b) Sätter dropp, sätter ut ACE-hämmare och diuretika. Ultraljud njurar Minst 2 r för 1 p C. Lungcancer orsakar ofta symtom först då sjukdomen gått för långt för att kunna botas. Det finns dock några symtom och tecken som är viktiga att känna till för att väcka misstanke om sjukdomen. Nämn tre stycken. 1p Långdragen hosta. Hemoptys. Pneumoni som inte läker ut eller recidiverar inom samma lungavsnitt. Heshet ( recurrenspares). 1p D. En 35-årig tidigare väsentligen frisk kvinna får under loppet av ett halvår upprepade urinvägsinfektioner. En urografi görs för att utreda genesen. Några minuter efter påbörjad kontrastinjektion klagar patienten över yrsel och du finner att hon utvecklat generell urticaria och har ett systoliskt blodtryck på 90 mmhg. Patienten kallsvettas och är orolig. Vilka tre läkemedel utöver parenteral vätska ger du patienten i första hand och hur sker administrationen. Ange doser. 1p Adrenalin initialdos 0,1-0,2 mg långsamt iv (0,1mg/ml 1-2 ml långsamt iv, alternativt initialdos 0,3 mg im ( 1 mg/ml 0,3 ml im) SoluCortef 200 mg iv Oxygen 2rätt=0,5p om Adrenalin ingår, 3rätt 1 p. E. Det inkommer en 22-årig tidigare väsentligen frisk man till akutmottagningen. Han söker för illamående och kräkningar sedan 2 dygn. Det framkommer vidare att han upplevt en ökad törst och att han behövt urinera oftare sista tiden. Han är medtagen ej helt vaken, magerlagd. Pulsen är snabb och regelbunden 120/min. Du märker att han andas med mycket djupa andetag. Han har ingen feber. Medicinerar ej. På

akutmottagningen har man tagit blodsocker som visar HHH (=mkt högt värde) förenligt med diabetes. a)viket tillstånd har patienten gått in i? 0,5p b)förslag på behandling.0,5p a) Diabetes ketoacidos. b) Rikligt med isoton NaCl ( 0,9%) eller Ringer-Acetat. Insulin intravenöst. Kaliumsubstitution. (Thiamin substitution på vid indikation) Vätska och insulin måste finnas med i svaret. 1. Hos en 36-årig kvinna med typ 1 diabetes mellitus sedan 12-15 år tillbaka har man funnit tilltagande albuminuri. Under senaste året ökning av albuminutsöndringen från 0,8 till 1,4 g/dygn. Patienten har med stor sannolikhet diabetes nefropati. I status finner du en opåverkad kvinna utan ödem. Bl tr 140/85. Cor.RR 80/min inga blåsljud. Pulm: Inga rassel eller ronki. Buk: mjuk och oöm. a) Vilken är den viktigaste terapeutiska åtgärden för att förhindra eller bromsa utvecklingen av njurinsufficiens? (0.5p) b) Vilken farmakologisk behandling väljer du i förstahand? (0,5p) a) Optimal blodtryckskontroll 0.5 p b) ACE-hämmare eller ARB. 0.5 p 2. Vid magsår föreligger hos de flesta patienter en kronisk infektion i magslemhinnan med bakterien Helicobacter pylorii. En alltmer ökande andel patienter med magsår har emellertid inte en sådan infektion. Ange den vanligaste orsaken till magsår hos dessa. (1p) NSAID (rätt även för ASA). 1p 3. Vid utredning av pleuravätska är det viktigt att skilja mellan transudat och exsudat. a) Beskriv hur man särskiljer dem diagnostiskt? (0,5 p) b) Ge ett exempel på orsak till transudat och ett exempel på orsak exsudat i pleuravätskan. (0,5 p) a) Man mäter proteinhalten i pleuravätskan. Om proteinhalten är < 30 g/l talar det för att det är ett transudat. Det skall framgå att proteinhalten är högre i exsudat, exakt värde fordras ej. (0,5p) Transudat, vid t ex hjärtsvikt. Exsudat, ex inflammation, malignitet. 2rätt (1 vardera) = 0,5 p

4. En 19-årig kvinna besväras av magknip, väderspänning, buller i magen och lös avföring. Hon har haft besvären i åratal. För tre år sedan gick hon till skolsköterskan och fick beskedet att hon har laktosintolerans. Därefter har hon uteslutit mjölk ur sitt kosthåll med en viss förbättring men hon är långt ifrån bra. Hon har gått ner i vikt med ca 2 kg under senaste två månader. Lab: Hb 104 g/l. LPK 3. P-kalium 3,2, P-albumin 30g/l, P-järn 7 µmol/l, P-folat lätt sänkt. F-Hb neg. a) Vilken diagnos skall man i första hand misstänka? (1p) b) Hur diagnosticerar man säkrast tillståndet? (0,5p) c) Behandling? (0,5 p) a) Celiaki. 1 p b) Gastroskopi med biopsier från duodenum. 0,5 p c) Glutenfri kost 0,5 p 5. Vilken riskfaktor/orsak är kopplad till att utveckla lungsäckscancer (mesotheliom)? (0,5 p) Asbestexposition. 0,5 p 6. En tidigare frisk 78-årig man med nedsatt kondition sedan 3 månader samt ansträngningsutlöst bröstsmärta söker efter att ha svimmat när han sprang till bussen. I status noterar du bltr 170/105 mm/hg, inga kardiella inkomp tecken i vila, Cor: RR 95/min, skrikande systoliskt blåsljud med PM I3 sin. Pulm: Rena andningsljud, inga rassel eller ronki. Buk: Mjuk och oöm utan patol resistenser. a) Vilken blir din preliminära diagnos? (0,5 p) b) Vilken undersökning bekräftar diagnosen? (0,5 p) c) Hur vill du behandla patientens hypertoni? (0,5 p) d) Är något kontraindicerat? (0,5 p) a) Tät aortastenos. 0,5p b) Ekokardiografi med doppler. 0,5p c) Betablockad eller diuretika. 0,5p d) Vasodilatorer som ACE-hämmare och calciumflödeshämmare är kontraindicerade vid misstanke om tät aortastenos. 0,5p 7. En 70 årig man inkommer pga dyspné och hjärtklappningar. a) Vilken rytm visar EKG vid inkomst? Se EKG 4a och 4b (0,5 p) b) Nämn två läkemedel du kan använda för att behandla patientens rytmrubbning akut. (0,5 p) c) Vad finns det för alternativ icke farmakologisk behandling kortsiktigt respektive långsiktigt? (1 p)

a)2:1 blockerat (typ I) förmaksfladder (0,5p) b)ngt AV nodsblockerande såsom betablockad ev i kombination med digitalis. (0,5p) Waran om ej kort duration c) Elkonvertering, långsiktigt isthmus-ablation. (1p) 8. En 73-årig kvinna inkommer akut pga plötsligt påkommen andnöd. Hon har svårt att berätta vad som inträffat, men maken är med och säger att det hela kommit mycket plötsligt, hon förnekar bröstsmärtor. Hon har sedan tidigare ett känt förmaksflimmer och vänstersidigt skänkelblock i sviterna efter en hjärtinfarkt för fyra år sedan, men har på det stora hela mått bra sedan dess. AT. Tackypne, inga ödem. Rosatingerade skummande sputa. Bl tr 180/110 mmhg, Saturation 87%. Hjärta: OR 120/min, svårauskulterat pga andningsbiljud. Lungor: Rassel bilateralt upp till scapulae. a) Diagnos? (0,5 p) b) Behandling på akutrummet? (1,5 p) a) Akut lungödem. (0,5p) b) O2, Morfin 5 mg iv, inf Furosemid 40 mg, CPAP, nitroclycerin buccalt eller iv. (1,5p) 4 r =1,5 p, 3 r = 1p, 2r =0,5 p 9. Vilken behandling av giktartrit (utöver lokala steroider) är lämpligast i vart och ett av följande tre fall? (0,5p per delfråga). a) 80-årig kvinna med periodvis återkommande hjärtsvikt och något förhöjt krea. b) 70-årig man med Waran pga kroniskt förmaksflimmer utan svikt, diabetes typ II. INR terapeutiskt för ett par dagar sedan. c) 50-årig man med välbehandlad hypertoni annars frisk, Viss ärftlighet för gikt. Svar a) Kolkicin 0,5 p b) Kolkicin. 0,5p c) NSAID 0,5 p 10. På medicinmottagningen möter du en 30-årig kvinna med känd lindrig SLE sedan 2 år. Hon mår nu bra på behandling med Plaquenil (antimalariamedel) och lågdos Prednisolon 5 mg. Vid dagens mottagningsbesök berättar pat att hon planerar en graviditet. I journalen ser du att pat efter en fotledsfraktur för 4 år sedan hade en djup ventrombos i vaden på den gipsade sidan några veckor efter skadan. Prover för APC-resistens (mutation i faktor V genen) var då negativt. Du inser dock att det finns ett annat viktigt tillstånd med ökad trombosrisk som också måste uteslutas inför graviditeten här. a) Vilket är det tillståndet? (0,5p) b) Vilket/ vilka prover tar du för att utreda detta? (0,5p) a) Antifosfolipidsyndromet (primärt eller sekundärt till SLE). Ska göras även om pat hade en utlösande skada som orsak till DVT. 0,5 p b)något av följande räcker som förslag: Kardiolipinantikroppar(=fosfolipidantikropar), lupusantikoagulans, beta-2-glykoprotein. 0,5 p

11. 67-årig man söker på vårdcentralen p g a trötthet. Har en icke operabel höftledsartros sedan många år. Medicinerar med Ipren, 3-4 tabletter dagligen flera dagar i veckan. Puls och blodtryck är normala. Blodprover är redan tagna och de ser ut så här. Hb 107 g/l, MCV 78 fl och MCHC 308 g/l. a)vilken är den sannolikaste orsaken till patientens anemi? (0.5p) b)hur handlägger du patientens anemi? (1,5p) a) Lätt blödande ventrikel-duodenalulcus p g a långvarig användning av antiflogistikum. (Järnbrist anemi sekundär till GI blödning) 0,5 p b) Sätter ut Ipren, s-järn, s-ferritin, f-hb, Remiss för gastroskopi. 4-5 rätt =1.5 p, 3 rätt =1 p, 2 rätt =0.5 p om i svaret framkommer utsättning av Ipren och remiss för gastroskopi. 12. En tidigare frisk, men lätt överviktig kontorsarbetande man, har fått ett deltagande i Stockholm Marathon i 30 års present av sina vänner. Som den tävlingsmänniska han är ställer han upp, men är tvungen att bryta efter 3 mil pga kramp i lårmuskulaturen. Dygnet efter börjar mannen må diffust dåligt, har huvudvärk och illamående men kräks ej. Framför allt noterar han under följande tiden att urinmängderna sinar och två dagar efter tävlingen kan han inte kissa alls. Söker akut. Lab: CRP 3, natrium 135 mmol/l, kalium 4,8 mmol/l, kreatinin 586 µmol/l, Hb 134 g/l. a) Vilken åkomma misstänker du? 1p b) Ange två laboratorieundersökningar som kan stödja diagnosen. 1p a) Akut njursvikt pga rhabdomyolys (1p) b) CK och myoglobin ( 2r=1p, 1r=0,5p) 13. Hur definieras obstruktiv lungsjukdom spirometriskt? (1 p) Sänkt kvot FEV1/VC (eller FEV1/FVC) 1p 14. En 45-årig kvinna som debuterat med hjärtsviktsymtom läggs in för utredning och behandling. Hon har de senaste dagarna nätt och jämnt orkat förflytta sig till toaletten och vaknar på nätterna pga andnöd och hosta. I status noteras uttalade underbensödem, bltr 110/70. Cor: RR 95/min, Lab: Hb 130 g/l, Na 137 mmol/l, K 4,3 mmol/l, Krea 80 umol/l, NT- pro-bnp 3500 ng/l. Från akutmottagningen ordinerar man Furosemid iv 40 mg x 3. Man har utfört ett eko som visar en dilaterad vä kammare 75mm med normal väggtjocklek, mitralis insuff grad 2/4 sannolikt sekundärt till dilatationen, inga andra vitier. Globalt nedsatt systolisk och diastolisk vä kammarfunktion, EF ca 30 %. Lätt förhöjt tryck i lilla kretsloppet. Efter utredning ställer man diagnosen dilaterad cardiomyopati. EKG visar väsentligen ordinära fynd. Efter optimering skrivs patienten ut förbättrad, men blir fortsatt andfådd vid gång i korridoren, och har antydda pretibiala ödem. a) Vilka läkemedel förutom loopdiuretika, skall ingå i en optimal sviktbehandling för denna patient? (1,5 p)

b) Vilken är den optimala diuretika-dosen? (0,5 p) a) ACE-hämmare/ ARB, betablockad, aldosteronhämmare 1,5 p (0,5 p per korrekt lmgrupp) b) Så låg som möjligt beroende på grad av vätskeretention, i bästa fall ingen diuretika. 0,5 p 15. En 18-årig man inkommer i ambulans 4 timmar efter att ha svalt 40 tabletter Alvedon 500 mg (innehåller paracetamol) och dessutom druckit minst en flaska vin. Han är förtvivlad över att flickvännen gjort slut via SMS och säger sig vilja försvinna. Status: AT: Berusad, cirkulatoriskt opåverkad. Lab: Hb, LPK, CRP normala. ALAT 0,9 µkat/l, INR 1,0. S-Paracetamol 1200 µmol/l (Behandling skall sättas in om s- Paracetamol konc överstiger 1000 µmol/l vid 4 tim. Hur handlägger du detta fall? (1 p) Magsköljning ej aktuellt efter 4 timmar. Omedelbar administrering av antidot N-acetylcystein iv enligt FASS. Iv vätska. Psykiatrisk bedömning avseende suicidrisk, efter denna inläggning med eller utan extravak. 1p (Acetylcystein IV och psykbedömning skall vara med för full poäng.) 16. Vid tablettsvikt hos en patient med typ 2 diabetes och fetma sätter man in insulin på ett speciellt sätt för att undvika ytterligare viktuppgång. Vilken typ av insulin och hur ges det (tidpunkt och antal administrationstillfällen)? (1p) Medellångverkande insulin (NPH-insulin) till natten. 1p 17. Till dig på vårdcentralen kommer en 45-årig kvinna med nyupptäckt hypertoni (med flera blodtrycksmätningar hos distriktssköterska kring 150/95). Hon är tidigare helt frisk och tar inga mediciner. Blodtrycket upptäcktes vid en hälsokontroll hos företagsläkare för tre månader sedan och man hade då tagit några basala blodprover också. I status noterar du inget patologiskt utöver ett blodtryck på 155/95 mm/hg. I aktuella prover är blodstatus, elektrolytstatus och P-kreatinin u.a. Du noterar dock i proverna för tre månader sedan att P-K var lätt sänkt och kommer att tänka på primär hyperaldosteronism som möjlig orsak till hypertonin. a) Vilka är de två vanligaste orsakerna till primär hyperaldosteronism (1p) b) Ange ett enkelt screeningtest för att utesluta primär hyperaldosteronism (1p) a) Bilateral binjurebarkshyperplasi (0,5p) och unilateralt binjurebarksadenom (Conns syndrom) (0,5p). b) Aldosteron/reninkvot i plasma (1p.) 18. Du vikarierar som distriktsläkare vid vårdcentralen i Degerfors. Din första patient är en 25 årig kvinna som genomgått en begränsad hälsokontroll inför anställning vid

länstrafikbolaget. Hon hade träffat en av dina kollegor 2 dagar tidigare och passerat hälsokontrollen utan problem. Emellertid ingick också några enkla blodprover i undersökningen och svaren hade kommit från centrallaboratoriet i Karlstad dagen innan och patienten hade då kallats på ett akut besök vid vårdcentralen. Proverna visade Hb 127 g/l, LPK 6,1x10 9 /l, TPK 20x10 9 /l. CRP <1 mg/l. Patienten uppger att hon mår bra. Opererad för blindtarmen för 15 år sedan men annars frisk. Har en frisk son på 8 år och är inte gravid nu. Temp 36,9 o C. I status finner du liksom din kollega 2 dagar tidigare inget patologiskt. Du tänker att det är något fel på proverna och tar akut blodstatus som sänds med budbil till Karlstad. Svaret kommer just innan du skall gå hem för dagen och är: Hb 129 g/l, LPK 6,3x10 9 /l, TPK 18x10 9 /l. CRP <1 mg/l. Du funderar på att ringa patienten och be henne åka akut till centralsjukhuset i Karlstad men ser att din erfarna kollega Helmer är kvar på sitt tjänsterum. Du berättar om problemet och får följande råd: -Innan du gör något annat bör du överväga följande förklaring till det låga TPK.. -I så fall bör din nästa åtgärd bli att. a) Vilken förklaring till de låga TPK i ovanstående fall bör du nu överväga i första hand? (0,5 p). b) Vilken blir nu din nästa åtgärd? Ange endast en åtgärd. (0,5 p.) a) Pseudotrombocytopeni. 0,5 p. b) Tar om TPK i citratrör. 0,5 p. 19. Du vikarierar som underläkare på medicinkliniken vid ett länsdelssjukhus. Vid 23.30 tiden söker en 23 årig kvinna. När hon gått och lagt sig på kvällen vid 22-tiden hade hon plötsligt fått en kraftig andnöd. Tryckkänsla i bröstet. Orolig för fågelinfluensan eftersom hon just kommit hem från en resa i Vietnam. Akut EKG visar högerbelastning inget annat. pao 2 90%. Pulm auskulteras u.a. Bltr 90/70. Cor: RR frekvens 120. Temp 38,1 o C. a) Vilken blir din preliminära diagnos (0,5 p)? b) Vilka akuta undersökningar är indicerade för att ge patienten rätt behandling ange 2? (1p). a) Lungemboli 0,5 p. b) Antingen SpiralCT, pulmonalis angio eller perfusions-ventilationsscint ger 0,5p. Ekokardiografi akut 0,5p. Max 1p på b. 202. Du träffar en 73-årig man på medicinakuten. Patienten har en känd kronisk njursvikt men mår nu betydligt sämre sedan 1,5 veckor tillbaka. Du har uteslutit infektion men ser att kreatinin har stigit kraftigt, från habitualnivå 350 umol/l till 870 umol/l. Du gör status på patienten och när du lyssnar på hjärtat hör du ett konstigt knastrande biljud som liknar som om man gick på torr snö. Vad misstänker du? 1p Uremisk perikardit. 1p

21. Du träffar en 19-årig kvinna på vårdcentralen. Hon insjuknade med feber och halsont tre dagar tidigare. Igår märkte hon blod i urinen. Trolig diagnos? 0.5p IgA nefrit. 0.5p 22. En 57-årig kvinna som röker ca 10 cigaretter dagligen sedan ungdomen söker på vårdcentralen p.g.a. andfåddhet. Hon står på inhalation Bricanyl (β-stimulerare) sedan ca ett år som hon använder vid behov då hon blir andfådd. Har blivit alltmera tungandad sedan två veckor då hon hade en förkylning med feber. CRP 45 mg/l. Hb 123 g/l. Syrgasmättnad 87%. PEF 200. Status: AT: Något tungandad, antydd läppcyanos. Inga ödem. Cor: RR, frekvens 110. Blodtryck: 160/95 mm/hg. Pulm: Svaga andningsljud. Enstaka sonora ronki. a) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (0,5 p) b) Vilket prov vill du ordinera först? (0,5 p) c) Hur behandlar du patienten akut? ( 1 p) a) KOL med akut exacerbation/ endast KOL 0,5 p b) Artär blodgas. 0,5 p c) Oxygen. Bronkdilaterare (Atrovent).p.o Steroider, (p.o antibiotika). 3 rätt= 1p, 2 rätt= 0,5 p 23. En 37- årig man kommer till vårdcentralen och beskriver attackvis påkommen hjärtklappning sedan några år. Han söker eftersom hans besvär kommer oftare och oftare. Se EKG 3a och b. Beskriv patientens EKG och redogör för mekanismen bakom hans hjärtklappning. (1 p) Preexcitation. WPW. accessorisk bana) 1p (0,5 p för EKG med preexcitation (deltavåg), samt 0,5 p för 24. En patient med temporalisarterit uppvisar ofta allmänsymtom som viktnedgång, sjukdomskänsla, subfebrilitet och ibland även feber. Ibland söker de läkare pga dessa symtom snarare än de typiska symtomen och kliniska tecknen. a) Ange 3 typiska symtom på temporalisarterit som man aktivt måste fråga efter. (0,5p) b) Vilka typiska temporalisarterit -fynd kan man hitta i status? Ange 3. (0,5p) c) Ange 3 prover eller undersökningar som är viktiga för att ställa diagnosen temporalisarterit. (1p). a) Huvudvärk, tuggclaudicatio, synpåverkan, skalpömhet. 3 rätt=0,5p

b) Ömma temporaliskärl, svullna temporaliskärl, palpömhet i skalpen, påvisbart synbortfall 3 rätt = 0,5p. c) Hög SR, högt CRP, temporalisbiopsi med tecken på kärlinflammation. 3 rätt 1p, 2 rätt 0,5p, <2 rätt 0p. 25. Vilken analys används för akromegaliscreening? (0,5p) IGF-1 (0,5p) 26. Vilka kemiska laboratorieanalyser genomförs i första hand vid misstanke om feokromocytom? (1p) Svaret skall innehålla: P-metoxynefriner (metoxykatekolaminer) (0,5p). U-adrenalin+ U- noradrenalin (i natturin) (0,5p) 27. En 52-årig kvinnlig kontorschef remitteras till dig på medicinmottagningen efter att ha genomgått hälsokontroll där man funnit en stegrad SR på 70mm. Hon mår bra och du finner inget onormalt i status. I prover som tagits till patientens besök hos dig noterar du följande: Hb 135 g/l, LPK 4,5 x10 9 /l, TPK 340x10 9 /l. Urinsticka negativ för nitrit och hemoglobin. S-Natrium, S-kalium, S-Calcium och S-kreatinin normala. Plasmaelektrofores visar en M-komponent av Ig-G kappa typ på 15 g/l. Normalvärden på Ig-A och Ig-M. Urinelektroforesen är normal. Patienten är mycket orolig och frågar om det är en sjukdom och i så fall vad den heter. a) Vilken diagnos är mest sannolik? (0,5p) b) Du vill utreda patientes tillstånd vidare varför? (0,5p). c) Hur vill du fortsätta utredningen av patientens tillstånd? (1p). a) MGUS (benign monoklonal gammapati) 0,5p. b) Myelom är mindre sannolikt men kan inte uteslutas. (0,5p). c) Skelettröntgen (0,5p), benmärgsprov (0,5p). MR, beta-2 mikroglobulin m.fl. undersökningar inte fel men de första 2 är obligatoriska och därför endast de som ger poäng. (1p totalt på c). 28. Du tjänstgör som läkare vid ålderdomshemmet i Vingåker. Emilia är 76 år och har nyligen flyttat in. Hon är synnerligen vital för sin ålder men som brukligt är erbjuder du henne en läkarundersökning. I den finner du ett mycket gott tillstånd och förutom ett lätt förhöjt blodtryck inget att klaga på. Du beställer ett blodstatus mest som utgångsvärden och i svaret finner du: Hb 137 g/l, LPK 56x10 9 /l, TPK 298x10 9 /l. I diffen är 90% av cellerna mogna lymfocyter. a) Vilken sjukdom är det mest sannolikt att Emilia har? (0,5p). b) Hur skall patienten mest sannolikt mest sannolikt omhändertas medicinskt under den närmaste tiden? (0,5p). a) Kronisk lymfatisk leukemi, KLL. (0,5p).

b) Expektans (0,5p). 29. Du träffar en 53-årig man på medicinakuten. Han hade insjuknat med förkylningssymptom som nästäppa, snuva och trötthet för fem veckor sedan. Fick penicillinkur av sin husläkare under första veckan men blev inte bättre. Sökte därför ånyo på vårdcentralen två veckor senare med kvarstående symptom, heshet, hosta och lätt viktnedgång. Man hade kontrollerat lab prover (CRP 97 mg/l och LPK 10,5 x 10 9 /l) och patienten fick ett bredspektrumantibiotika p.o. Patienten har inte blivit bättre utan söker nu en vecka senare på medicinakuten för nytillkommen andfåddhet, trötthet, näsblödning och febrilitet. I labstatus finner du Hb 94 g/l, CRP 148 mg/l, LPK 13,0 x 10 9 /l, natrium 136 mmol/l, kalium 5,1 mmol/l, kreatinin 359 umol/l, urea 19,6 mmol/l. a) Vilken sjukdom misstänker du med hänsyn till anamnes och lab.svar? 0,5p b) Vilken diagnostisk undersökning kan bekräfta dianosen? 0,5p a) Wegeners granulomatos. 0,5 p b) Test av ANCA. 0,5 p 30. Som medicinkonsult på ett länssjukhus är du nu på en kirurgisk avdelning. Patienten är en 18-årig kvinna som skall genomgå en laparoskopisk cholecystektomi nästa dag. Som ett led förberedelserna till operationen har man tagit några prover som visar: Hb 115 g/l, LPK 7,2x10 9 /l och TPK 330x10 9 /l. PK-INR 1,1 och P-APT 38s. Då patienten nämnt att hon alltid haft lätt få blåmärken hade man kompletterat med en blödningstidsbestämning enligt Ivy som var 880s. Patienten berättar att hon inte är sjukhusvårdad tidiare och alltid ansett sig vara frisk frånsett ett gallstensanfall 2 månader tidigare. Hon tycker att menstruationerna är rikliga men inte sökt läkare för detta. Kan blöda näsblod då och då men inte mer än vad som är vanligt i hennes familj. I status noterar du inget anmärkningsvärt. a) Vilken viktig anamnesuppgift måste du i första hand komplettera med? (0,5p) b). Om svaret på anamnesuppgiften i a inte ger någon lösning på fallet vad är då den mest sannolika diagnosen? (0,5p) a) Tar patienten ASA? 0,5p b) Mb von Willebrand är den överlägset mest sannolika sjukdomen och skall misstänkas I första hand. 0,5p. 31. 76-årig man har lindrig diuretikabehandlad hjärtsvikt och claudicatio. Även en del besvär med värk från höften p.g.a höftartros. Har fått T Voltaren (diklofenak) av husläkaren för ett par veckor sedan med god effekt på besvären. Medan höftvärken har blivit bättre noterar hustrun att patienten blivit allt tröttare och tappat sin aptit och är illamående. Har också svullnat i benen trots extra tablett vätskedrivande, Hustrun tvingar nu patienten att söka akut. Prover visar Hb 110 g/l, kreatinin 570 µmol/l, natrium 135 mmol/l, kalium 5.5 mmol/l, CRP 15 mg/l. U-status visar negativ nitrit men 2+ erytrocyter 0 leukocyter och 2+ protein. Vad tror du har hänt? (1p)

Svar. Akut njursvikt sekundärt till NSAID behandling. 1p 32. Vid central (neurogen) diabetes insipidus: a) vilket hormon sviktar? (0,5p) b) vilka är de två huvudsymtomen? (0,5p) c) Ange 2 laboratorieanalyser utöver P-glukos, P-elektrolyter, U-elektrolyter och direkt mätning av hormonet som är av ssk värde för att ställa diagnosen (0,5p) a) ADH (antidiuretiskt hormon) (0,5p). b) polyuri och polydipsi (0,5p om båda anges). c) P-osmolalitet och U-osmolalitet (0,5p om båda anges). Alternativt törstprov. 33. En 32 årig tidigare frisk man inkommer till akutmottagningen pga kraftigt försämrat hälsotillstånd sedan ett par dagar efter en period på några veckor när han känt sig trött och medtagen. Han är vaken men mycket trött. Inte nackstel. Temp 39,8 o C. Petechier på benen. Hb 61 g/l, LPK 16,7x10 9 /l, TPK 10x10 9 /l. B-celler: B- lymfocyter 3,0, B-Monocyter 1,7, B-eosinofila 0,4, B-basofila 0,1, B-neutrofila 0,8, B-Metamyelocyter 0, B-Myelocyter 0, B-Promyelocyter 0, B-Blaster 10,6. CRP 310 mg/l. Blodtryck 120/70 mmhg. a) Vilken sjukdomsdiagnos och komplikation misstänker du i första hand? (1p). b) Du planerar givetvis att lägga in patienten på sjukhuset och ordinerar vätska i.v. och syrgas på grimma. Hur handlägger du patienten i övrigt akut (det första dygnet)?( 2p). a) Akut leukemi (0,5p) med infektion (t.ex. sepsis) (+0,5p). Bara infektion (t.ex. sepsis) ger 0p. max 1p. b) Blododling (0,5p) och därefter antibiotika i sepsisdoser (0,5p), erytrocyt (0,5p) och trombocyttransfusioner (0,5p). Max 2p. 34. En patient med illamående, kräkningar, hypotension, hyponatremi, hyperkalemi. a)vilken sjukdom misstänker du? 0,5 p b) Vilken test används vid screening av sjukdomen? 0,5 p a)mb Addison (0,5 p) b) Synachten test (Synachten ACTH stimuleras endogen kortisolproduktion.) (S-Cortisol + p-acth är också korrekt) (0,5 p) 35. Kvinna i 50-årsåldern söker pga värk i lederna sedan ca 6 månader, har svårt att säga exakt när det började eftersom det har smugit sig på. Hennes mor hade besvär med händerna som såg knotiga ut och mormor hade något reumatiskt. Patienten är inte morgonstel. I status hittas inga svullna leder men det finns en palpationsömhet på flera ställen runt axlarna och PIP-och DIP-lederna är ömma och en del något uppdrivna, men inte svullna. a) Vilka 2 diagnoser övervägs i första hand? b) hur vill du utreda patienten vidare?

a) Artros, RA, 0,5 p b) Röntgen av händerna. (viktigast) Inflammationsvärden. RF, anti.ccp ska inte godkännas eftersom patienten inte har några artriter och då ska man inte ta dessa. 0,5 p 36. Ange 4 behandlingsalternativ för allvarlig eller livshotande hyperkalemi. (1p) Insulin-glukos infusion, jonbytare ( Resonium ), dialys, iv Calcium, natriumbikarbonat vid samtidig acidos, (loopdiuretika) 37. Beskriv två mekanismen som förklarar varför patienter med uttalad hjärtsvikt markant försämras om de får förmaksflimmer? (1 p) Vid hjärtsvikt ökar förmakskontraktionens relativa bidrag till hjärtfyllnaden i diastole, denna uteblir helt vid förmaksflimmer och patienten förämras. Snabb och oregelbunden puls ger också försämring. (1p)