Det var en gång Patientsäkerhet Pär Lindgren Chefläkare Landstinget kansli 2013-11-26 /1 Landstinget kansli 2013-11-26 /2 Sjuksköterskans roll har förändrats En del i teamet Landstinget kansli 2013-11-26 /3 Landstinget kansli 2013-11-26 /4 Även annat har ändrats Vad betyder patientsäkerhet för dig? Landstinget kansli 2013-11-26 /5 Landstinget kansli 2013-11-26 /6 1
Våran självbild av patientsäkerhet Alla har inte samma bild Landstinget kansli 2013-11-26 /7 Landstinget kansli 2013-11-26 /8 Patientsäkerhet Patientsäkerhet 2.0 Var finns kunskapen? Var finns intresset? Var finns makten? Var finns ansvaret? Ska energin riktas mot rapportering och mätning, eller mot sjukvårdssystemet? Landstinget kansli 2013-11-26 /9 Landstinget kansli 2013-11-26 /10 Richard Cook Richard Cook Bygg samverkan Investera i de unga Naturlig utveckling sker genom att pröva nytt, utvärdera och förstå Det är normalt att misslyckas, men i Sverige får man aldrig tala om sina misslyckanden, våga ändra på det! Filtrera inte sanningen uppåt i organisationen Ingen ska behöva råka illa ut för att de påtalar brister Landstinget kansli 2013-11-26 /11 Landstinget kansli 2013-11-26 /12 2
Patientsäkerhet för vem? Är det möjligt att skapa en säker vård? Landstinget kansli 2013-11-26 /13 Landstinget kansli 2013-11-26 /14 Patientsäkerhetslag 1 januari 2011 2010:659 Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete Landstinget kansli 2013-11-26 /15 Landstinget kansli 2013-11-26 /16 Vårdgivarens skyldighet: Verksamhetschefen Leda, planera och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls Vidta åtgärder för att förebygga vårdskador Utreda händelser som medfört/kunnat medföra vårdskador Ge patienter/närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet ska ansvara för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en vård av god kvalitet ansvarar för att informera patienter och anhöriga om inträffade vårdskador enligt kraven i 3e kap. 8 i Patientsäkerhetslagen Landstinget kansli 2013-11-26 /17 Landstinget kansli 2013-11-26 /18 3
Allas ansvar Hälso- och sjukvårdspersonal skall inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet Landstinget kansli 2013-11-26 /19 Landstinget kansli 2013-11-26 /20 Nationella satsningen Vårdrelaterade infektioner Urinvägsinfektioner i samband med vård Infektioner vid centrala venösa infarter Postoperativa sårinfektioner Läkemedelsfel i vårdens övergångar Fallskador i samband med vård Trycksår i samband med vård Prioriterade områden i LtK Säkerhetskultur Förebyggande arbete Risk och avvikelsehantering Identifiering och utredning av vårdskador Landstinget kansli 2013-11-26 /21 Landstinget kansli 2013-11-26 /22 Nationell strategi för patientsäkerhet Vision Visionen är en nollvision vilket innebär att ingen patient ska få en vårdskada. Nollvisionen beskriver en vård som kännetecknas av en patientsäkerhetskultur där vårdskador förhindras genom en aktivt riskförebyggande verksamhet. Landstinget kansli 2013-11-26 /23 Landstinget kansli 2013-11-26 /24 4
Mål Är det bra mål? God patientsäkerhetskultur i vården Patienten är delaktig i sin vård och behandling Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador Rätt kompetens vid rätt tillfälle Ökad kunskap om effektiva insatser Landstinget kansli 2013-11-26 /25 Landstinget kansli 2013-11-26 /26 God patientsäkerhetskultur i vården Stärka patientsäkerhetskulturen genom att tydligagöra ledares, chefers och personalens individuella ansvar i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Säkerställa att ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är infört. Säkerställa kopplingen mellan patientsäkerhetskultur och vårdskador. Mäta patientsäkerhetskulturen i olika verksamheter och omsätta resultatet i åtgärder. Patientmedverkan Landstinget kansli 2013-11-26 /27 Landstinget kansli 2013-11-26 /28 Patienten är delaktig i sin vård och behandling Skapa delaktighet genom att på ett enkelt och begripligt sätt involvera den enskilda patienten i beslut som rör hälsotillstånd, vård- och behandlingsalternativ samt risker. Ta tillvara patientens kunskap och erfarenhet i vårdens alla nivåer och som underlag inför förbättringsarbete och övergripande beslut. Säkra att chefer, vårdpersonal och patienter har kännedom om patientens rättigheter. Vårdskada? Landstinget kansli 2013-11-26 /29 Landstinget kansli 2013-11-26 /30 5
Minskat antal frekventa eller allvarliga vårdskador Identifiera risker och vidta åtgärder lokalt, regionalt och nationellt för att förebygga frekventa och allvarliga vårdskador. Identifiera risker och vidta åtgärder för att förebygga frekventa och allvarliga vårdskador för de mest sköra patientgrupperna. Öka kunskapen om vårdskador och risker inom kommunal hälso- och sjukvård, psykitrisk vård, primärvård och tandvård. Vilken kompetens behövs? Landstinget kansli 2013-11-26 /31 Landstinget kansli 2013-11-26 /32 Rätt kompetens vid rätt tillfälle Hur får vi ökad kunskap? Säkra yrkeskompetens och integrera riskhanteringskunskap i grund- och specialistutbildningar samt i påbyggnads- och vidareutbildningar. Säkra yrkeskompetens och riskhanteringskompetens vid introduktion av ny personal samt kontinuerlig fortbildning. Säkra yrkeskompetens vid förändringar i vården, som till exempel vid införande av nya metoder, läkemedel, teknik och organisation. Landstinget kansli 2013-11-26 /33 Landstinget kansli 2013-11-26 /34 Ökad kunskap om effektiva insatser Satsa på forskning och utveckling av metoder för patientsäkerhetsarbetet, med speciell hänsyn till patientsäkerhet inom olika vårdformer, vårdens övergångar och patientmedverkan. Utveckla lokala och nationella uppföljningssystem för att möjliggöra utvärdering av metoder som redan används i hälso- och sjukvårdens patientsäkerhetsarbete. Genomföra mindre omfattande effektutvärderingar av nya metoder för att arbeta med patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, innan de introduceras på nationell nivå. En skärgård Landstinget kansli 2013-11-26 /35 Landstinget kansli 2013-11-26 /39 6
Hur kan vi koppla ihop öarna? Finns det risker med båtar? Landstinget kansli 2013-11-26 /40 Landstinget kansli 2013-11-26 /41 Som att bygga en bro 1886 Landstinget kansli 2013-11-26 /42 Landstinget kansli 2013-11-26 /43 Pelarna för säker vård Säkerhetskultur Riskhantering Basal hygien Standardisering Kommunikation Team Beslutsprocess Perception Avvikelsehantering Säkerhetskultur? Landstinget kansli 2013-11-26 /44 Landstinget kansli 2013-11-26 /45 7
Kulturen är Hur vi gör saker på det här stället och varför vi gör dem. Förändring...förändring, innovation, flexibilitet är också något som en god säkerhetskultur måste innefatta. Carroll & Quijada (2004). Quality and Safety in Health Care. Landstinget kansli 2013-11-26 /46 Landstinget kansli 2013-11-26 /47 Riskhantering Finns det säkerhetsrisker? Landstinget kansli 2013-11-26 /48 Landstinget kansli 2013-11-26 /49 Överbeläggningar Tillgänglighet Landstinget kansli 2013-11-26 /50 Landstinget kansli 2013-11-26 /51 8
Läkemedelshantering Sjukhus på nattetid Landstinget kansli 2013-11-26 /52 Landstinget kansli 2013-11-26 /53 Rätt kompetens Vilka risker är vi inte medvetna om? Landstinget kansli 2013-11-26 /55 Landstinget kansli 2013-11-26 /56 Basal hygien Varför använder inte alla handsprit? Jag måste börja bli vuxen. Jag kommer på mig själv att jag tvättar händerna utan att någon sagt åt mig Landstinget kansli 2013-11-26 /57 Landstinget kansli 2013-11-26 /58 9
Vadå klädregler Jag är ju DOKTOR!! Kronoberg 58 % Landstinget kansli 2013-11-26 /59 Landstinget kansli 2013-11-26 /60 Standardisering Landstinget kansli 2013-11-26 /61 Landstinget kansli 2013-11-26 /62 Varför kan vi inte lita på uppmärksamhet? Trötthet Stress, oro, rädsla Störningar Miljöfaktorer För många överlämningar Skift/jourarbete Hur blir vården säkrare? Rutiner/riktlinjer Metoder för att skapa förutsättningar för efterlevnad Metoder för att mäta/kontrollera graden av efterlevnad Landstinget kansli 2013-11-26 /63 Landstinget kansli 2013-11-26 /64 10
Kommunikation Landstinget kansli 2013-11-26 /65 Landstinget kansli 2013-11-26 /66 Värdet av bra kommunikation Hur är det idag? Landstinget kansli 2013-11-26 /67 Landstinget kansli 2013-11-26 /68 Kommunikation mellan öarna Samma historia? Landstinget kansli 2013-11-26 /70 Landstinget kansli 2013-11-26 /71 11
Betyder orden det samma? Landstinget kansli 2013-11-26 /72 Landstinget kansli 2013-11-26 /73 Dubbla budskap Fakta eller uppfattningar? Landstinget kansli 2013-11-26 /74 Landstinget kansli 2013-11-26 /75 Kommunikationsbrister Kommunikationskultur Landstinget kansli 2013-11-26 /76 Landstinget kansli 2013-11-26 /77 12
Våga säga till! Vågar någon säga emot mig? Landstinget kansli 2013-11-26 /78 Landstinget kansli 2013-11-26 /79 Underordnad personal ska inte ifrågasätta överordnades beslut? 50% 40% 30% 20% Kirurger Piloter 10% 0% Sexton JB, et al. BMJ. 2000;320:745-9. Landstinget kansli 2013-11-26 /80 Landstinget kansli 2013-11-26 /81 Risknivå Vilken är vår berättelse? Föreslå Insistera Vår berättelse blir vår sanning Antaganden görs Fråga Händelse Se/ Hör Berättelse Känsla Agera Landstinget kansli 2013-11-26 /82 Landstinget kansli 2013-11-26 /83 13
SILENCE Withdrawing Avoiding Masking Metoder för bättre kommunikation Safety Strategier ME Pool of Shared Meaning OTHERS See & Hear Tell a Story Feel Act Act Feel Tell a Story See & Hear Safety Controlling Labeling Attacking Redskap VIOLENCE Landstinget kansli 2013-11-26 /84 Landstinget kansli 2013-11-26 /85 Strategi Verktyg Struktur Entydigt språkbruk Direkt kontakt Allas ansvar.. ISBAR Checksvar eller readbacks Landstinget kansli 2013-11-26 /86 Landstinget kansli 2013-11-26 /87 50% av presenterad information är inkomplett eller felaktig Team Bekräfta Förefaller det rimligt? Vad är typiskt eller förväntat? Vad är utanför det förväntade? Hur vet jag att detta är rätt? Kontrollera mot en säker och oberoende källa Landstinget kansli 2013-11-26 /88 Landstinget kansli 2013-11-26 /89 14
Avg. Length of Stay (days) June July August Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April May 2013-11-26 Length of ICU Stay After Team Training 2.4 2.2 2 18 16 14 OR Teamwork Climate and Postoperative Sepsis Rates (per 1000 discharges) Teamarbete 1.8 1.6 1.4 1.2 1 50% Reduction (Pronovost, 2003) Johns Hopkins Journal of Critical Care Medicine Adverse Outcomes 50% Reduction 12 Group Mean AHRQ National Average 10 8 Low Teamwork Climate Mid Teamwork 6 Climate 4 High Teamwork Climate 2 0 Teamwork Climate Based on Safety Attitudes Questionnaire (Sexton, 2006) Low High Johns Hopkins Indemnity Experience Pre-Teamwork Training Post-Teamwork Training 25 20 20 50% Reduction 15 11 Kommunikation Samarbete Fördelning av arbetsuppgifter Koordination Ömsesidigt stöd Ledarskap 10 5 Landstinget kansli 2013-11-26 /90 (Mann, 2006) 0 Beth Israel Deaconess Medical Center Malpractice Claims, Suits, and Observations Contemporary OB/GYN Landstinget kansli 2013-11-26 /92 90 Barriärer för ett fungerande team Barriär Varierande teamsamansättning Tidsbrist Ingen delad information Hierarki Försvarsställning Konventionellt tänkande Självgodhet Varierande kommunikations stil Konflikt Bristande koordination med andra i teamet Störningar Trötthet eller utmattning Arbetsbelastning Misstolka antydningar Avsaknad av tydliga roller Landstinget kansli 2013-11-26 /95 Strategi och verktyg Briefing Samling Debriefing STEP Cross Monitoring Feedback Avvikande uppfattning Two-Challenge Rule CUS DESC Samarbete SBAR Call-Out Check-Back Handoff Resultat Gemensam mental bild Anpassningsbarhet Teamorienterad Ömsesidigt förtroende Teamets prestation Patientsäkerhet!! 95 Beslutsprocesser Landstinget kansli 2013-11-26 /97 Kliniska beslutsprocesser Affective State Ambient Conditions Past Experience Vad påverkar våran beslutsprocess? Kunskap och färdigheter Beteende Attityder Känslor Värderingar Team Factors Fatigue Sleep-Debt CDRs cognitive dispositions to respond Patient Factors Violation Producing Factors System 1 System 2 Landstinget kansli 2013-11-26 /98 Landstinget kansli 2013-11-26 /100 Croskerry P, Acad Med, 2003, 78:775-780 15
Hur tänker läkare du känner? Hur tänker jag? Eller du? Landstinget kansli 2013-11-26 /101 Landstinget kansli 2013-11-26 /102 Tänkte inte på det Perception Landstinget kansli 2013-11-26 /103 Landstinget kansli 2013-11-26 /104 Perception Perception Landstinget kansli 2013-11-26 /105 Landstinget kansli 2013-11-26 /106 16
Perception påverkas av: Perception Tidigare erfarenheter Förväntningar Önskemål Kontrollera och ifrågasätt första intrycket Ställ frågan: Kan det vara något annat? Vi ser inte alltid vad vi tittar på Vi ser ofta det vi förväntar oss att se Vi ser inte alltid det vi inte förväntar oss att se Vad vi ser beror på sammanhanget Vi letar efter sammanhang och ordning Landstinget kansli 2013-11-26 /107 Landstinget kansli 2013-11-26 /108 Avvikelsehantering Hur ser vi på en avvikelse? Individ Process System Landstinget kansli 2013-11-26 /109 Landstinget kansli 2013-11-26 /110 Historisk beskrivning Mänskliga fel utgör 80% Utför inte normala kontroller Inte tillräckligt van vid utrustningen Brister i vaksamhet, störning Brådska Saknar erfarenhet En annan historisk beskrivning NASA konferens om orsaker till olyckor 1979: Brister i: Interpersonal kommunikation Beslutsprocesser Ledarskap Cooper et al, Anesthesiology, 1984. Landstinget kansli 2013-11-26 /111 Landstinget kansli 2013-11-26 /112 17
Varför uppstår fel? Skiftande arbetsbelastning Avbrott Trötthet Multi-tasking Bristande uppföljning Brister vid överrapportering Ineffektiv kommunikation Avsteg från protokoll Överdriven respekt Halo effect Passenger syndrome Dold agenda Självgodhet Riskmoment Fixering Elaine s operation Landstinget kansli 2013-11-26 /113 113 Landstinget kansli 2013-11-26 /114 Varför dog Elaine Bromiley? Misslyckad intubation Misslyckad syresättning Brist i ledarskapet Brist i beslutsprocessen Brister i kommunikation Brist i delaktighet Brist i medvetenhet Avvikelser En icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunnat medföra skada för en patient. skada för personal eller annan person. Landstinget kansli 2013-11-26 /115 Landstinget kansli 2013-11-26 /116 Vårdskada Allvarlig vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid en patients kontakt med hälsooch sjukvården vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Landstinget kansli 2013-11-26 /118 Landstinget kansli 2013-11-26 /119 18
Lex Maria Lex Maria Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Skadan eller sjukdomen skall inte ha kunnat förutses och skall heller inte ha utgjort en normal risk Vårdgivaren ska snarast informera en patient som drabbats av vårdskada om vad som hänt samt bl.a. vad vårdgivaren tänker göra för att liknande händelser inte ska inträffa igen Landstinget kansli 2013-11-26 /122 Landstinget kansli 2013-11-26 /123 Lex Maria Socialstyrelsen = IVO Händelseanalys med åtgärdsförslag Vidtagna åtgärder Patienten/anhörigas redogörelser Yttranden från personal Journalkopior Landstinget kansli 2013-11-26 /124 Landstinget kansli 2013-11-26 /125 7 kap. Socialstyrelsens tillsyn Socialstyrelsens granskning Tillsynens inriktning: Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. dvs. att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete Socialstyrelsens bedömning ska tydliggöra: OM vårdgivaren fullgjort eller inte fullgjort sina skyldigheter enligt gällande bestämmelser; dvs. om den anmälda händelsen UTRETTS i nödvändig omfattning och om åtgärder VIDTAGITS som krävs för hög patientsäkerhet Def. En hög patientsäkerhet innebär att sannolikheten för att en patient ska drabbas av en vårdskada är liten. Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn, s.191. 19
Richard Cook Landstinget kansli 2013-11-26 /131 Landstinget kansli 2013-11-26 /134 om inte analyserna leder till beslut om inte besluten leder till åtgärd om inte åtgärderna leder till resultat Beskrivning av händelsen Landstinget kansli 2013-11-26 /135 Landstinget kansli 2013-11-26 /137 Orsak samband Landstinget kansli 2013-11-26 /138 Landstinget kansli 2013-11-26 /139 20
Slump? Är åtgärden riktad mot problemet? Landstinget kansli 2013-11-26 /140 Landstinget kansli 2013-11-26 /143 Är åtgärden anpassad till problemets storlek? Avslutning För närvarande gör vi det mesta rätt för de flesta patienterna de flesta gångerna. Målet är att göra rätt alltid för alla patienter alla gånger. Landstinget kansli 2013-11-26 /144 Landstinget kansli 2013-11-26 /145 Vems ansvar? Det egna ansvaret? Landstinget kansli 2013-11-26 /146 Landstinget kansli 2013-11-26 /147 21
Accountable Har vi koll på läget? Ställa till svars för Ansvarstagande Landstinget kansli 2013-11-26 /148 Landstinget kansli 2013-11-26 /149 Vad har vi för ursäkt? När ska vi hinna allt? Landstinget kansli 2013-11-26 /150 Landstinget kansli 2013-11-26 /151 Var går gränsen? Sommaren 2013 22
Har vi samma glasögon? Är du redo? Landstinget kansli 2013-11-26 /163 Bygg en bro HELHET ENGAGEMANG UTHÅLLIGHET Saker förändras inte av sig själv; vi ändrar dom Thoreau Landstinget kansli 2013-11-26 /164 Landstinget kansli 2013-11-26 /165 Teamarbete Jag har sett framtiden. Och den är vi! Landstinget kansli 2013-11-26 /171 Landstinget kansli 2013-11-26 /172 23
Världens bästa vinner inget VM! En droppe droppad i livets älv Har ingen kraft till att flyta själv. Det ställs ett krav på varenda droppe: Hjälp till att hålla de andra oppe! Tage Danielsson Landstinget kansli 2013-11-26 /173 Landstinget kansli 2013-11-26 /176 Världens bästa lag gör!!! Vilket är ditt lag?? Landstinget kansli 2013-11-26 /177 Landstinget kansli 2013-11-26 /178 Det är omöjligt sa tvivlet Det är farligt sa rädslan Det är onödigt sa förnuftet Prova ändå viskade hjärtat Landstinget kansli 2013-11-26 /179 Landstinget kansli 2013-11-26 /180 24
Frågor? Landstinget kansli 2013-11-26 /181 Landstinget kansli 2013-11-26 /182 25