Jämställd tandreglering för barn och ungdomar mellan 3-19 år i Landstinget Kronoberg Bakgrund och introduktion: Det är fler flickor än pojkar som får tandregleringsbehandling i Kronoberg. Det finns dock inga vetenskapliga grunder att flickor har mer bettavvikelser än pojkar. Frågan som ska besvaras är om denna snedfördelning beror på tandläkarna som bedömer och erbjuder tandregleringsbehandling eller ett aktivt val bland vårdsökande. Var i vårdkedjan sker denna snedfördelning? Vid visningar, vid utredningar eller aktiv val från patienten som har fått erbjudandet? Under 2010 började vi inom tandvården i Kronoberg använda IOTN-index (Index of Orthodontic Treatment Need). Detta index skulle underlätta för allmäntandläkarna att på objektiva grunder välja vilka patienter som skulle visas för en ortodontist (specialisttandläkare inom tandreglering). Detta index skulle även hjälpa ortodontister att prioritera vilka patienter som får behandling. Är IOTN-index till någon nytta för allmäntandläkarna och ortodontister i länet? Tandregleringen bedrivs på två kliniker i länet Ljungby och Växjö. Jag har av praktiska skäl (arbetar enbart i Växjö) tittat på Växjös upptagningsområde som kommer att redovisas här. Material och metod: Steg I: Granskning av visningar och fördelningen mellan antal visade pojkar och flickor. Steg II: Samtliga patienter som sätts på väntelistan granskas när det gäller könsfördelningen. Steg III: Samtliga kallelser till utredningar och själva utredningarna som är gjorda på tandregleringen i Växjö granskas när det gäller könsfördelningen. Steg IV: Granskning av antalet pojkar och flickor bland patienter som blir erbjudna behandling eller startar behandling i Växjö. Syfte steg I: Ta reda på om allmäntandläkarna i lika stor utsträckning visar pojkar som flickor för en ortodontist, att ingen orättvis bedömning av vilka patienter som visas sker i första ledet. Syfte steg II: Ortodontistens bedömning vid visningar granskas när det gäller könsfördelningen bland de som sätts på väntelistan. Syfte steg III: Granskning gällande fördelningen av antalet pojkar och flickor på utredningar. Syfte steg IV: Särskilja ortodontisternas bedömning kontra patienternas önskemål om behandling. Ta reda på könsfördelning bland patienter som startar tandregleringsbehandling. Baserad på statistik fanns det 35716 barn mellan 3 till 19 år i Kronoberg år 2011. Fördelningen mellan pojkar och flickor var 18441 (51,63%) pojkar och 17275 (48,37%) flickor (Tabell I). Tabell I: Antal barn och ungdomar i länet 3-19 år baserad på statistik från 2011 Totalt: 35716 Flickor 17275 48,37 % Pojkar 18441 51,63 % --------------------------------------- Differens 1166 3,26 % Pojkarnas fördel 1
I Växjöklinikens upptagningsområde fanns det 25550 barn och ungdomar mellan 3-19 år under 2011. Fördelningen mellan pojkar och flickor var 13294 (52,03 %) pojkar och 12256 (47,97 %) flickor. Antalet ökade något under 2012 till totalt 25834 personer varav 13474 (52,15 %) pojkar och 12360 (47,85%) flickor.(tabell II). Tabell II: Antal barn och ungdomar 3-19 år baserad på statistik från 2011 och 2012 i Växjös upptagningsområde (Alvesta, Lessebo, Tingsryd, Uppvidinge och Växjö) ÅR 2011 ÅR 2012 Totalt: 25550 Totalt: 25834 Flickor: 12256 47,97% Flickor: 12360 47,85% Pojkar: 13294 52,03% Pojkar: 13474 52,15% ---------------------------------------- ---------------------------------------- Differens 1038 4,06% Differens 1114 4,30% Pojkarnas fördel Antalet tandläkare både privat och offentlig anställda som har visningar kartlades. Det visade sig att antalet kvinnliga tandläkare är högre än manliga tandläkare (tabell III). Tabell III: Antal tandläkare som hade visningar i Växjös upptagningsområde under 2011 och 2012 Totalt: 57 Totalt: 58 Kvinnliga: 35 61.5 % Kvinnliga: 39 67 % Manliga: 22 38.5 % Manliga: 19 33 % --------------------------------------------------------------------------------------------- Differens: 13 23 % Differens 20 34 % Kvinnornas fördel Det är enbart en specialist som tog hand om konsultverksamheten för Växjökliniken under 2011 och 2012. Antal visade patienter på konsultationer (steg I), antal patienter satta på väntelista (steg II), antal kallade till utredning (steg III) och antalet patienter som velat ha behandling och startat behandlingen samt de patienter som nekades behandling i Växjö (steg IV). 2
Resultat: Steg I: Totalt visades 1822 patienter under 2011 varav 863 (47,37 %) pojkar och 959 (52,63 %) flickor. Det innebär en differens på 5,26 % till flickornas fördel. Under 2012 visades 1761 patienter varav 865 (49,12 %) pojkar och 896 (50,88 %) flickor. Det innebär en differens på 1,76 % till flickornas fördel men en minskning av antalet flickor med 65 personer (3,5 %) i jämförelse med året innan (Tabell IV). Tabell IV: Antal patienter som visades av tandläkare på allmäntandvård 2011 och 2012 Totalt: 1822 Totalt: 1761 Flickor: 959 52,63% Flickor: 896 50,88% Pojkar: 863 47,37% Pojkar: 865 49,12% ------------------------------------------- ------------------------------------------- Differens 96 5,26% Differens 31 1,76% Flickornas fördel Steg II: Antal patienter uppsatta på väntelistan till Växjökliniken under 2011 var 161 varav 63 (39,13 %) pojkar och 98 (60,87%) flickor. Det innebär en differens på 21,74 % till flickornas fördel. Under 2012 sattes 276 personer på kö varav 126 (45,65 %) pojkar och 150 (54,35 %) flickor. Det innebär en differens på 8,7 % till flickornas fördel men en minskning av antalet flickor med 11 personer (13,04 %) i jämförelse med året innan (Tabell V). Tabell V: Antal patienter uppsatta på väntelistan under 2011 och 2012 Totalt: 161 Totalt: 276 Flickor: 98 60,87 % Flickor 150 54,35 % Pojkar: 63 39,13 % Pojkar: 126 45,65 % ----------------------------------------------------------------------------- Differens 35 21,74 % Differens 24 8,7 % Flickornas fördel Steg III: Antal utredningar gjorda i Växjö under 2011var 597 varav 266 (44,56 %) pojkar och 331 (55,44 %) flickor. Det innebär en differens på 10,88 % till flickornas fördel. Antal utredningar under 2012 var 410 varav 174 (42,44 %) pojkar och 236 (57,56 %) flickor. Det innebär en differens 3
på 15,12 % till flickornas fördel och en ökning av antalet flickor med 3 personer (4,24 %) i jämförelse med året innan (Tabell VI). Tabell VI: Antal utredningar i Växjö 2011 och 2012 Totalt: 597 Totalt: 410 Flickor: 331 55,44 % Flickor: 236 57,56 % Pojkar: 266 44,56 % Pojkar: 174 42,44 % ------------------------------------------------------------------------------------------- Differens 65 10,88 % Differens 62 15,12 % Flickors fördel Steg IV: Antalet påbörjade patienter under 2011 i Växjö var 337 varav 139 (41,25 %) pojkar och 198 (58,75 %) flickor. Det innebär en differens på 17,5 % till flickornas fördel. Antal påbörjade patienter under 2012 var 306 varav 118 (38,56 %) pojkar och 188 (61,44 %) flickor. Det innebär en differens på 22,88 % till flickornas fördel och en ökning av antalet flickor med 11 personer (5,38 %) i jämförelse med året innan (Tabell VII). Tabell VII: Antal påbörjade patienter i Växjö 2011 och 2012 Totalt: 337 Totalt: 306 Flickor: 198 58,75 % Flickor: 188 61,44 % Pojkar: 139 41,25 % Pojkar: 118 38,56 % ----------------------------------------------------------------------------------------------- Differens 59 17,5 % Differens 70 22,88 % Flickornas fördel Det finns en grupp av patienter som tackar nej till erbjuden behandling direkt eller efter utredning och föreslagen tandregleringsbehandling. Totalt tackade 71 patienter nej till tandregleringsbehandling självmant under 2011. I den gruppen fanns 27 (38,03 %) flickor och 44 (61,97 %) pojkar. Det blir en differens på 17 fler pojkar än flickor (23,94 %) som tackade nej till behandling. Under 2012 tackade totalt 22 patienter nej till behandling. I den gruppen fanns det 8 flickor (36,37 %) och 14 pojkar (63,63 %). Det blir en differens på 6 fler pojkar än flickor (27,26 %) som tackade nej till behandling. Det innebär en minskning av antalet pojkar som tackade nej till behandling med 11 personer (3,32 %) (Tabell VIII). 4
Tabell VIII: Antal patienter som tackade nej till behandling i Växjö Totalt: 71 Totalt: 22 Flickor: 27 38,03 % Flickor: 8 36,37 % Pojkar: 44 61,97 % Pojkar: 14 63,63 % ----------------------------------------------------------------------------------- Differens 17 23,94 % Differens 6 27,26 % Fler pojkar Det finns en grupp av patienter där det inte är lämpligt med tandregleringsbehandling av olika skäl bland annat korta rötter eller där behandlingsresultatet och vinsten är underlägsen riskerna med själva behandlingen. Dessa patienter avråder vi från tandregleringsbehandling. I den gruppen, under 2011, fanns det totalt 16 patienter varav 10 (62,5 %) flickor och 6 (37,5 %) pojkar. Det ger en differens på 25 % fler flickor som avråddes till behandling. Under 2012 var antalet 6 personer var av 3 (50 %) i varje grupp som innebar ingen differens mellan grupperna (Tabell IX). Tabell IX: Antal patienter där behandling avråddes i Växjö Totalt: 16 Totalt: 6 Flickor: 10 62,5 % Flickor 3 50 % Pojkar: 6 37,5 % Pojkar 3 50% -------------------------------------------------------------------------------- Differens 4 25 % Differens 0 0 Det finns en grupp av patienter som önskar behandling trots att behandlingsbehovet objektivt är lågt. Det handlar oftast om mindre trångställningar av tänder i fronten. Den gruppen sållas bort med hjälp av IOTN-index som vi har infört i Växjö sedan 2010. Den gruppen, under 2011, bestod av 51 patienter varav 40 (78,43 %) flickor och 11 (21,57 %) pojkar. Det ger en differens på 29 flickor (56,86 %) som nekades behandling. Under 2012 blev antalet 15 varav 9 flickor (60 %) och 6 pojkar (40 %). Det ger en differens på 3 flickor (20 %) som inte fick behandling. Det innebär att antalet flickor som nekades behandling minskade med 26 personer (40,86 %) i jämförelse mellan år 2011 och 2012 (Tabell X). 5
Tabell X: Antal patienter där behandling inte kunde erbjudas i Växjö Totalt: 51 Totalt: 15 Flickor: 40 78,43 % Flickor: 9 60 % Pojkar: 11 21,57 % Pojkar: 6 40 % ------------------------------------------------------------------------------------------ Differens 29 56,86 % Differens 3 20 % Fler flickor Diskussion: Det är känt bland ortodontister nationellt och internationellt att det är fler flickor som generellt efterfrågar och får tandreglering. Man kan spekulera om orsaken men det nämns ofta att flickor är mer intresserade av detaljer och estetiken än sina jämnåriga pojkar. Målet med denna studie var att ta reda på om det är vårdgivarna som prioriterar flickor till behandling framför pojkar eller är det ett aktivt val från patienterna. För att belysa hela processen och ta reda på i vilket skede denna snedfördelning sker, delades processen i fyra steg. Tanken under steg I var att ta reda på antalet barn i länet och könsfördelningen. Att ta reda på om allmäntandläkaren visar patienter oberoende av kön och ingen orättvis bedömning av vilka patienter som ska visas, sker i första ledet. Resultatet visade att år 2011 fanns det 4 % fler pojkar än flickor i länet. De barn som visades för ortodontisten på allmänkliniker var däremot ca 5 % fler flickor än pojkar. Under 2012 minskade antalet visade patienter något. Dessutom minskade antalet flickor i den gruppen till cirka 2 %, med andra ord visningarna blev mer jämställd. Under steg II ortodontistens bedömning vid visningar granskades när det gäller könsfördelningen. Antalet patienter som sattes på väntelistan räknades och det visade klar majoritet på 22 % fler flickor som sattes på väntelistan under 2011. Antalet uppsatta på väntelistan ökade under 2012 med 115 personer men differensen mellan könen minskade till ca 9 % fler flickor som uppsattes på väntelistan. En klar förbättring av jämställheten bland könen. Under steg III granskades fördelningen av antalet pojkar och flickor på utredningar på tandregleringskliniken. Det visade en differens mellan könen på 11 % fler flickor under 2011. Under 2012 ökade dock denna differens till 15 % fler flickor. Under steg IV ville vi särskilja och granska ortodontisternas bedömning och patienternas önskemål om behandling. Könsfördelning bland patienter som startar tandregleringsbehandling och de som nekades behandling skulle granskas. Resultatet visade att under 2011 ca 17 % fler flickor startade tandregleringsbehandling än pojkar. Denna siffra ökade till ca 23 % fler flickor under 2012. 6
Det intressanta var att bland dem som tackade nej till behandling genom aktivt val var 24 % fler pojkar under 2011. De som ortodontisten avrådde från behandling för att riskerna var större än vinsterna var 25 % fler flickor under 2011. De fall där det låg litet objektivt behandlingsbehov och behandling nekades var hela 57 % fler flickor än pojkar under 2011. Den differens minskade och blev mer utjämnad under 2012 men fortfarande fler pojkar som aktivt tackade nej till behandling procentuellt nämligen 27 % även om det totala antalet minskade. Antalet flickor som nekades behandling under 2012 minskade till 20 % och även där det totala antalet minskade. Slutsatsen under 2011 är att pojkarna i större utsträckning aktivt tackade nej till tandregleringsbehandling, men fler flickor sökte och ville ha tandregleringsbehandling. Fler flickor nekades behandling genom att deras objektiva behandlingsbehov var för lågt trots att det subjektiva behovet var högt. Under 2012 minskade differensen mellan könen när det gällde visningar och uppsatta på väntelistan som kan vara positiva effekter av IOTN-index som började implementeras gradvis i verksamheten. Det kan även vara effekterna av ökat medvetande bland tandläkarna om att det finns en sned könsfördelning av våra tandregleringspatienter. Förändringar i de första leden, steg I och II, ger snabbt effekter och syns direkt i statistiken för att de är lättast att införa. Det tar längre tid att se effekterna under steg III och IV för att de patienter som kommer till utredning eller startar behandling kan ha väntat 3 till 4 år på väntelistan. En viktig faktor som vi ortodontister beaktar inför behandling är att patienten är motiverad och har mycket bra munhygien. Att de vill genomgå behandling själva och inte genom påverkan av föräldrarna. Pojkar mellan 12-15 års ålder har oftast andra prioriteringar och mognadsgrad i jämförelse med sina jämnåriga flickor. Det kan vara en orsak till att fler pojkar tackar nej till erbjuden behandling men ångrar sig senare och önskar behandling när de är lite äldre. Enligt tidigare undersökningar vet man att pojkarna är mer nöjda med sina tänder och likaså deras föräldrar i jämförelse med flickor och deras föräldrar. Trycket från föräldrar och flickornas egenupplevda behov kan också vara en bidragande orsak till att fler flickor kräver behandling än sina jämnåriga pojkar när de befinner sig i gränsfall. Jämställdhet är en process som i högsta grad är dynamisk och intressant att följa även framöver. IOTN-index har troligen hjälpt allmäntandläkare att ha tydligare riktlinjer inför visningar och vi ortodontister har använt IOTN-index som ett hjälpmedel i vår bedömning vid utredning och till prioritering inför tandregleringsbehandling. Växjö den 27 oktober 2013 Övertandläkare Sasan Naraghi Sasan.naraghi@ltkronoberg.se 7