Inspektionsrapport - Inspektion av Forsmarks utrymmen (Housekeeping)



Relevanta dokument
Föreläggande om program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador vid Clab

Dispens med tillhörande villkor

Föreläggande om åtgärder för Landstinget

Granskning av anmälan - Forsmark 1/2-Höjning av konstruktionstrycket i system 323

Föreläggande om åtgärder

Inspektionsrapport Operativa styrande dokument

Beslut om dispens från kravet på återkommande kontroll av vissa komponenter för Oskarshamn 1

Dispens med anledning av nya och ändrade föreskrifter

Föreläggande om åtgärder

Föreläggande om att vidta åtgärder rörande kvalitetsrevisionsverksamheten,

Föreläggande om att prova och utvärdera provstavar

OKG Aktiebolag, inspektionsrapport internrevisionsverksamheten

Föreläggande avseende utbildning av nyanställda läkare och sjukhusfysiker

Deklaration av jäv, intressekonflikter och andra bindningar för konsulter hos Strålsäkerhetsmyndigheten

Inspektionsrapport - tillämpning av processen för anläggningsändringar, fokus MTO

Inspektion av internrevisionsverksamheten på Svensk Kärnbränslehantering AB

Plan för Strålsäkerhetsmyndighetens krisorganisation

Inspektion avseende aktuellt ledningssystem i enlighet med föreläggande

Inspektionsrapport avvikelsehantering Ringhals 1-4

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Bilaga 1: Brandskyddspolicy

Dispens med anledning av nya och ändrade föreskrifter för Oskarshamn 2

Inspektion av rutinen för driftklarhetsverifiering på Ringhals 2 och 3

Inspektionsrapport Monitering av luftutsläpp via andra vägar än huvudskorstenarna

Forskningsbidrag till lektortjänst inom interndosimetri

Inspektionsrapport - samlad inspektionsinsats vid Westinghouse Electric Sweden AB

Minnesanteckningar från informationsmöte för remissinstanser utbyggnad och fortsatt drift av SFR

Patientsäkerhetsberättelse

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB

Fud-utredning. Innehållsförteckning. Promemoria. Ansvarig handläggare: Carl-Henrik Pettersson Fastställd: Ansi Gerhardsson

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

Revisionsrapport. Granskning av nystartsjobb. Ramtiden felaktigt beräknad. Arbetsförmedlingen STOCKHOLM

Samlad strålsäkerhetsvärdering efter inspektion. strålning inom Landstinget Sörmland

Välkommen till Forsmark! Din guide till ett säkert arbete

Föreläggande om åtgärder

Bilaga 1 Sammanfattande redovisning av regleringsbrevsuppdrag Nationell kompetens inom strålskyddsområdet

Granskning av SKB:s redovisning av åtgärdsprogram del 2 (orsaksanalys och ytterligare åtgärder) enligt föreläggande SSM

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

Utvecklingsprojekt Systematisk åldringshantering

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År Catharina Johansson

Föreläggande efter inspektion

Dispens från krav på övervakning av ackrediterat organ vid kvalificering av vissa komponenter

Bidrag till tjänst för unga forskare inom strålningsbiologi och radioekologi

FARTYG OCH BÅTAR GEMENSAMT

Föreläggande efter inspektion

Yttrande till Mark- och miljödomstolen vid Nacka tingsrätt angående kompletteringar av ansökan enligt miljöbalken om utökad verksamhet vid SFR

Inspektion av röntgenverksamhet vid

Granskning av analyser, utredningar och åtgärdsplaner avseende obehörigt intrång

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Ansökan Forskningsbidrag för tjänst

Överflyttning av ärenden mellan kommuner reglerades tidigare i 16 kap 1 SoL. I och med lagändringen återfinns motsvarande regler i 2 a kap SoL.

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem

Föreläggande om redovisning av OKG:s förbättringsarbete

För radiografering i öppet utrymme ska även följande bifogas:

Reviderad Reviderad

Tillsyn av behandlingen av personuppgifter i allmänhetens terminal m.m.

Inspektionsrapport avseende omgivningskontroll

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende

Tolkningar och bedömningar av Egenkontrollförordningen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Naturvårdsverkets plan för tillsynsvägledning

Tillsynsrapport omsorgskonsulenter 2012

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen MISSIVSKRIVELSE

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Anläggningsändringar på Studsvik Nuclear AB - anpassning till personalens förmåga

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen

Statligt LOK-stöd från 2014

Räddningstjänsten Öland. Guide till Systematiskt Brandskyddsarbete (SBA)

Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3)

Tillsyn enligt kameraövervakningslagen (2013:460) kameraövervakning av anställda på Hemköpskedjan AB

Strålsäkerhetsmyndigheten granskar slutförvaret

Strålsäkerhetsmyndighetens beslut

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

Granskning av OKG:s tredje redovisning av framdrift av åtgärder avseende beslutet särskilda villkor för drift

Svar över vidtagna åtgärder önskas före februari månads utgång 2009.

En lathund inför utvecklingssamtalet

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom egen regi

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) VA Syds personuppgiftsbehandling inom avfallshanteringsverksamheten

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

Tillstånd för hantering av radioaktiva ämnen vid avvecklingen av isotopcentralen i Studsvik

OKG inspektion - inställningar till säkerhetshöjande

Solarietillsyn i Luleå 2008

Beslut om ytterligare redovisning efter branden på Ringhals 2

Beslut om åldershanteringsprogram som ytterligare villkor för tillstånd att driva Oskarshamn 3

Patientsäkerhetsberättelse

Ansökan om godkännande och rätt till bidrag för Familjedaghemmet Rosen

Åtkomlighet för Räddningstjänsten

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under Planera. Ansvarsfull Omsorg

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Riktlinje. för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård

Kryssa för de svarsalternativ som stämmer bäst överens med din uppfattning.

Rapport, SVT1, , kl , inslag om skönhetsingrepp; fråga om opartiskhet, saklighet och respekt för privatlivet

Riktlinjer för kvalitetsarbete i Barn- och utbildningsnämnden

Granskningar avseende Upphandling och Personuppgiftslagen

Kvalitetskriterier för boende för ensamkommande flyktingbarn och -ungdomar

Gemensamma ägardirektiv för bolag ägda av Lysekils kommun Dnr: LKS , antagen av kommunfullmäktige , 24

Transkript:

Forsmarks Kraftgrupp AB 742 03 Östhammar Tillsynsrapport Datum: 2013-11-13 Diarienr: SSM2013-650 Förrättningsdatum: 2013-09-17 19 Inspektera Forsmarks Kraftgrupp AB Forsmark 1-3 Ansvarig handläggare: Adnan Kozarcanin Arbetsgrupp: Petra Hansson, Klas Idehaag Samråd: Ann-Christin Hägg Godkänt av: Leif Karlsson Inspektionsrapport - Inspektion av Forsmarks utrymmen (Housekeeping) Sammanfattning Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA) utför kontroll av housekeeping förutom genom dagliga kontroller som utförs av driften även genom så kallad Ledningens Housekeepingrond. Vid dessa utför ledningen tillsammans med representanter från andra delar av organisationen stickprovskontroll av delar av anläggningen. FKA tillämpar även andra metoder som anses bidra till förbättrad housekeeping såsom arbetsplatscoaching. Generellt råder ordning och reda på samtliga block. Forsmark 3 (F3) har till skillnad mot Forsmark 1 (F1)och Forsmark 2 (F2) skrivit in i instruktionen för housekeeping regler för att minimera seismiska risker. Vid inspektionen observerades dock brister på samtliga block, då det fanns utrustning som fysiskt kan påverka annan utrustning vid jordbävning. F1 och F2 tillämpar olika metoder för märkning av urbleckning/överkoppling i el-skåp. I vissa fall saknas tydlig spårbarhet till vad som utförts i skåpen. Bakgrund Som en del av Strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) tillsyn av FKA har det utförts en inspektion av FKA:s arbete med att upprätthålla ordning och reda på anläggningen, även kallad housekeeping. Syfte Ordning och reda på anläggningen är en förutsättning för att upprätthålla god strålsäkerhet inom samtliga arbetsområden. Syftet med inspektionen är att göra en bedömning av FKA:s egenkontroll av housekeeping. Vidare syftar inspektionen till att på plats göra observationer om den faktiska ordningen på anläggningen. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (5) Metod inklusive avgränsningar Inspektionen omfattade samtliga tre block Forsmark 1 (F1), Forsmark 2 (F2) och Forsmark 3 (F3) och innebar: intervju med författaren till instruktionen Housekeepingstandard (F-I-1272) från underhållssektionen (FML-Stöd), observationer av förhållanden i utvalda utrymmen. De utrymmen som inspekterades på samtliga block är: Reaktorhallen H-utrymmen Kemiprovtagning i reaktorbyggnaden Apparatrummen (relärum) Dieselgeneratorutrymmen med tillhörande kontrollrum Övriga utrymmen Krav Följande krav refereras till vid bedömningen: 2 kap. 9 punkt 6 i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar: Den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. 2 kap. 8 i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem så utformat att kraven på säkerhet tillgodoses. Ledningssystemet, inklusive de rutiner och instruktioner som behövs för styrningen av den kärntekniska verksamheten, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. [ ] Observationer och bedömningar Dokument De dokument relaterade till housekeeping som studerats under inspektionen var: Utförande av housekeepingronder, F12-I-1389, rev 1 Housekeepingstandard, F-I-1272, rev 2 Intervju med FML-Stöd Vid samtal med FML-Stöd diskuterades ansvarsformerna för housekeeping på FKA. Det framfördes att verksamhetsansvaret ligger på respektive block. Som ansvariga för Housekeepingstandarden utpekades beställarfunktionen (C-sektionen) som också är anläggningsägarna. De intervjuade uppgav att det förekommer flera former för hur kontroll av housekeeping sker på FKA. En del består av den dagliga housekeepingen som innebär kontroller i samband med pågående arbeten. Driften utför rondering under varje skift där housekeeping är en del av det som behöver observeras under ronden. En annan form är Ledningens Housekeepingrond där driftledning tillsammans med representanter för underhåll och anläggningssektionen, gör en stickprovskontroll av utvalda delar av anläggningen. Det har framlagts förslag på att utföra den här typen av kontroll var 14:e dag. Driftledningen på F2 utför en rond varje onsdag.

Sida 3 (5) Vidare framkom att det över tid skett en tydlig förbättring när det gäller ägandeskap av anläggningen och att detta kopplas till en förhöjd housekeepingstandard. Det nämndes även att arbetsplatscoaching (APC) är en viktig bidragande faktor till förbättrad housekeeping. Syftet med APC är att delge och tydliggöra förväntningarna från ledningen. Att FKA:s VD varje månad har en APC inplanerad ansågs ha bidragit till förankring av processen i de olika delarna av organisationen. Observationerna som görs under en APC kan, beroende på vad som observerats, resultera i att en arbetsorder skrivs för åtgärd. Detta ansågs som ett effektivt sätt att hantera avvikelser. Alla observationer oavsett om de kräver åtgärd eller inte rapporteras till erfarenhetsåterföringsdatabasen (ERFKA). Kärnkraftsäkerhet och utbildning (KSU) håller en tredagars kurs om APC. Vidare uppgavs att standarden på housekeeping är att betrakta som en indikator på säkerhetskultur. Allmänna observationer SSM kunde generellt konstatera att det var ordning och reda i de inspekterade utrymmena på samtliga tre block. Nedan tas viktiga generiska områden upp där det för samtliga block finns förbättringsmöjligheter. Seismisk vedervågning Av instruktionen Housekeepingstandard (F-I-1272) framgår det att det endast är F3 som har pekat ut utrymmen som är kritiska med avseende på vedervågning och som i sina housekeepingronder beaktar förhållanden för att minimera risker för detsamma. I samtalet med FML-Stöd framkom att F1 och F2 valt att inte införa motsvarande. Vid inspektionen observerade SSM olika grader av efterlevnad när det gäller åtgärder att förhindra vedervågning av viktiga system och komponenter. F3 har i större utsträckning utfört åtgärder som syftar till att förhindra seismisk påverkan. Detta gäller framförallt låsning och förankring av lyftanordningar med tillhörande delar. På samtliga block hittades dock olåsta och inte förankrade rullbord och rullvagnar som kunde vedervåga elskåp med utrustning av betydelse för säkerhet. På F1 och F2 kunde det även observeras kättingar som hängde fritt från lyftanaordningar i närheten av vitala komponenter. Rutiner för urbleckning/överkoppling i el-skåp på F1 och F2 I apparatrummen observerades att olika metoder användes för att markera urbleckning/överkoppling i el-skåp. På vissa skåp användes blanketter avsedda för ändamålet medan det på andra fanns olika handskrivna lappar. I en del fall var signeringen inte ifylld. Vid kontakt med driftvakten på respektive block framkom det att spårbarhetsproblem finns till vad som har gjorts i skåpet. Med andra ord, om märklapparna skulle komma bort påverkas driftvaktens förutsättningar att bedöma anläggningens driftklarhet. När det gäller förseglingar av skåp används självklistrande tejp på båda blocken med den skillnaden att tejpen på F2 även innehöll uppgifter om datum och signatur. Den typen av tejp som används på F1 hade i flera fall torkat och i vissa fall tappat sin funktion. Tillgänglighet av nödduschar i kemiprovtagning Kemiprovtagningsutrymmena inspekterades på samtliga tre blocken. Förutom observationer som har att göra med allmän ordning och reda på arbetsytorna och i skåpen är det gemensamt för samtliga tre block att nödduscharna i berörda rum var blockerade (med stolar, ställningar eller annat). På F3 saknades även golvbrun.

Sida 4 (5) Enskilda observationer De enskilda observationerna som gjordes under inspektionen delgavs FKA på plats och behandlas inte i denna rapport. Nedan tas enbart ett par enskilda observationer då de bedömts viktiga för strålsäkerheten Forsmark 1 - Hål i genomföringsplatta mellan två H-subar vilket medför bruten brandcellsintegritet. Observationen delgavs den tjänstgörande driftvakten på plats. - Kätting för lyftanordning ej förankrad i C-dieselutrymme, medför risk för generator vid jordbävning - Rullvagnar i apparatrum E1.25 inte förankrade, däribland en tung vagn, risk för vedervågning av el-skåp med viktig utrustning vid jordbävning - Lucka till torra bränsleförrådet (klassat Blått, blått, blått) saknade klassningsskylt - Tre luftmonitorer i reaktorhallen hade handhavandeinstruktion men av olika revision (FM-2009-0563) Forsmark 2 - Kätting för lyftanordning ej förankrad (vedervåga 751-rör vid jordbävning) - Dålig ytbeläggning på blåsluckor i reaktorhallen (färgsläpp) - Rullbord (6st) i apparatrum E1.25 inte förankrade. Vedervågningsrisk vid jordbävning - Tre luftmonitorer hade handhavandeinstruktion men av olika revision (FM-2009-0563 samt FM-2008-0014) - Lucka till torra bränsleförrådet (klassat Blått, blått, blått) saknade klassningsskylt - Ingen blyning på rör under dragskåp, vilket fanns på F1 (Dosrat på yta F1:0,4mSv/h (med blyning) att jämföra med dosrat på yta F2:0,9mSv/h (utan blyning)) Forsmark 3 - Tätning skadad på inre slussdörr till H-utrymmet (tjänstgörande driftvakt delgiven på plats) - Snöre för nedsänkt komponent fastsatt i räcke i reaktorhallsbassäng men utan märkning (AO etc) - Rör under mellersta dragskåpet oblyat (högsta dosrat på yta: 3,7mSv/h, på ca 1m: 0,1mSv/h) (operativ strålskyddspersonal delgiven på plats) - Tveksam seismisk förankring av rullbord i kontrollrum till diesel (hörn på bord passar exakt i manöverknappar)

Sida 5 (5) Samlad bedömning av kravuppfyllelsen SSM bedömer att FKA har etablerat rutiner och instruktioner som ser till att man upprätthåller ordning och reda på anläggningen. Vidare bedömer SSM att det råder ordning och reda på samtliga block. Därmed anses kraven enligt SSMFS 2008:1 2 kap. 8 och SSMFS 2008:1 2 kap. 9 punkt 6 vara uppfyllda. Med stöd av gjorda observationer bedömer dock SSM att förbättringsbehov finns avseende: - Beaktande av risk för seismisk påverkan vid housekeepingronder på F1 och F2. - Spårbarhet på F1 och F2 mellan lokal uppgift om urbleckning och initierande arbete (projekt, AO etc), samt omvänd spårbarhet - Tillgänglighet till nödduschar i utrymmen för kemiprovtagning Andra notervärda omständigheter I syfte att tydligare kommunicera förväntningarna på hur en arbetsplats ska se ut på kontrollerad sida har FKA ställt ut två containrar med öppen sidovägg vid inpassering till F12. Utrymmen innehåller pumpar, ventiler, avtätade rör, skogränser samt dörrar och brandgenomföringar. Referenser [1] Utförande av housekeepingronder, F12-I-1389, rev 1 [2] Housekeepingstandard, F-I-1272, rev 2 [3] FM-2009-0563 [4] FM-2008-0014