Inspektionsrapport Operativa styrande dokument

Transkript

1 OKG Aktiebolag Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: Diarienr: SSM Förrättningsdatum: Inspektera OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Stefan Sördal KD Arbetsgrupp: Richard Ehlers KD, Lars Axelsson KM, Johan Enkvist KM Samråd: Anne Edland ckm Godkänt av: Leif Karlsson ckd Inspektionsrapport Operativa styrande dokument Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) genomförde i juni 2013 en inspektion av hur OKG Aktiebolag (OKG) uppfyller de krav SSM ställer på operativa styrande dokument. SSM kunde konstatera att OKG har ett ledningssystem för hantering av operativt styrande dokument, men att blockens hantering inom ledningssystemet skiljer sig åt. Instruktioner finns lätt åtkomliga både i centrala kontrollrummet (CKR) som vid lokala kontroll- och manöverplatser. Dokumentationshanteringssystemet ODEN upplevdes av de intervjuade som positivt och att det gav bra hjälp samt översyn. När SSM kontrollerade aktualiteten på OKG:s instruktioner kunde man konstatera brister. Av de instruktioner som enligt OKG:s egna ledningssystem har krav på sig att genomgå en uppdatering minst vart femte år, var det cirka en tredjedel av dessa som inte var uppdaterade under de senaste fem åren. SSM bedömer att OKG uppfyller kravet på ledningssystem inom ramen för inspektionens avgränsning men att man har vissa brister. OKG uppfyller även kravet på instruktioner och riktlinjer men man har även där vissa brister. Bakgrund SSM valde att genomföra en oannonserad inspektion riktad mot OKG:s praktiska arbete med operativa styrande dokument. De dokument som avsågs kontrolleras var anläggningsvisa drift- och störningsinstruktioner, systemvisa drift- och störningsinstruktioner, driftmeddelanden samt driftordrar. Det SSM avsåg kontrollera var bl.a. aktualitet, signeringsgrad och tillgänglighet. Inspektionen gjordes under paraplyet för den särskilda tillsynen på OKG. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

2 Sida 2 (6) Syfte Syftet med inspektionen var att: kontrollera om OKG har ett fungerande ledningssystem som är känt i organisationen och att det följs. kontrollera om OKG har ett fungerande system för dokumentationshantering. om de operativa styrande dokument som används, finns lättillgängliga i CKR samt andra kontroll- och manöverplatser. Metod inklusive avgränsningar Inspektionsgruppen delades upp i två team som på plats i de centrala kontrollrummen utförde kontroll av dokument samt utförde intervjuer av driftpersonal. Om en händelse skulle uppstå så var teamen beredda att avbryta sitt arbete och lämna kontrollrummet. Det gjordes även intervjuer av personer från driftledningen och administrativ personal med ansvar för dokumentationshantering. Inspektionen avslutades med ett kortare avslutningsmöte enligt SSM:s inspektionsprocess. Krav Bedömning av kravuppfyllnad görs främst mot följande krav: 2 kap. 8 SSMFS 2008:1 Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. 2 kap. 9 punkt 6 SSMFS 2008:1 Tillståndshavaren ska se till att: - den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. 5 kap. 2 SSMFS 2008:1 Tillståndshavaren ska fastställa instruktioner för de åtgärder som ska vidtas vid en anläggning under normaldrift, vid driftstörningar och sådana haverier som är beaktade i anläggningens konstruktion. För en kärnkraftsreaktor ska dessutom symptombaserade störningsinstruktioner finnas för att återetablera eller kompensera förlorade säkerhetsfunktioner i syfte att undvika en härdskada. Utöver instruktioner enligt första stycket ska det vid anläggningen finnas dokumenterade riktlinjer för åtgärder som kan behöva vidtas för att kontrollera och begränsa konsekvenserna av haverier som inte är beaktade i anläggningens konstruktion. Instruktionerna och riktlinjerna ska vara ändamålsenliga, dokumenterade och hållas aktuella. Berörd personal ska vara väl förtrogen med instruktionerna och riktlinjerna. Instruktioner, samt ändringar i sådana instruktioner, som avser kontroll av driftklarheten samt instruktioner och riktlinjer som är avsedda att tillämpas vid driftstörningar och haverier enligt första och andra stycket ska, innan de får tillämpas, vara säkerhetsgranskade enligt 4 kap. 3.

3 Sida 3 (6) Observationer Det finns en beskriven process i instruktionen Oskarshamn 1, 2, 3 och block 0 Framtagning av driftinstruktion, störningsinstruktion och driftmeddelande [1] som visar vägen från initiering av en ny utgåva/instruktion, till kopiering/distribuering och arkivering. I instruktionen står det även vad som gäller vid aktualitetsgranskning och hur ofta sådan ska genomföras för att säkerställa att driftdokument alltid är aktuella. I vissa avsnitt skiljer sig hantering och beteckningar åt mellan blocken. I instruktionen Klassbeteckningar för drift- och störningsinstruktioner [2] beskrivs klassbeteckningar för drift- och störningsinstruktioner, dessa beteckningar skiljer sig också åt mellan de olika blocken. I instruktionen Instruktionsstyrning [3] beskrivs på vilket sätt organisationen säkerställer behov, framtagning, uppdatering och efterlevnad av administrativa instruktioner. Här står bl.a. att en revisionsförteckning är obligatoriskt även om instruktionen är ny. Dock får revisionsförteckningen vara max en sida, vilket gör att det kan vara svårt att veta när instruktionen senast blev totalt genomgången. Eftersom instruktioner ska genomgå en total genomgång minst vart femte år kan det bli flera mindre uppdateringar emellan, vilket gör att raden med texten Totalt genomgången försvinner från revisionssidan. Inspektionsteamen såg flera exempel på detta. Texten Totalt genomgången är den fras som måste skrivas in för att centralarkivet ska kunna flytta fram kontrolldatumet fem år. Instruktionen Regler för instruktionshantering [4] beskriver hur information ska hanteras (producera, arkivera och återfinna) så att det sker på ett enhetligt sätt. Med information avses här text, bilder, ritningar beräkningar etc. oavsett lagringsmedia. Instruktionen redovisar vilka dokument som omfattas av den periodiska uppdateringen på fem år och säger även att frasen total genomgång måste framgå av revisionsförteckningen för att datumet ska ändras. Från intervjuer framkom att enheten GAI månadsvis skickar ut information till de ansvariga för respektive instruktion vars femårsperiod håller på att gå ut. Informationen som skickas ut cirka en månad innan utgången talar om att det är dags att göra en aktualitetsgranskning. Om instruktionsansvarig inte gör någon uppdatering eller missar att skriva total genomgång kommer ytterligare en påminnelse efter en månad. Efter detta kommer inga fler påminnelser oavsett om någonting görs eller hur lång tid som passerar. Den instruktion där det vid inspektionstillfället gått längst tid sedan total genomgång skett var senast uppdaterad Inspektionsteamen begärde ut listor från dokumenthanteringssystemet ODEN. Av dessa listor framgår att OKG inte kan visa om cirka 1800 st. av totalt 5568 st. instruktioner, som omfattas av femårsintervallet, är uppdaterade eller inte. Av totalt 2562 st. drift- och störningsinstruktioner var det 1087 st. där det var oklart om de är uppdaterade eller ej. Anledningen till att man inte har kännedom om de är uppdaterade är att om inte instruktionsansvarig vid genomgången av instruktionen skriver total genomgång på revisionsförteckningen så nollställs inte femårsintervallet. Kunskapen om detta var inte känd inom hela organisationen. Därför kan fler instruktioner vara uppdaterade än vad som framgår av aktuella listor. Med en regelbundenhet, som varierar mellan blocken, går skiftlagen igenom de arbetsexemplaren av samtliga instruktioner som finns bl.a. i CKR, för att säkerställa att man arbetar efter den senast gällande utgåvan. Att en instruktion är av senast gällande utgåva behöver inte betyda att instruktionen är aktualitetsgranskad (totalt genomgången och uppdaterad) de senaste fem åren.

4 Sida 4 (6) Vid särskilda behov, t.ex. större projekt, kan man begära dispens från kravet på femårsintervall för uppdatering av drift- och störningsinstruktioner. Inför projekt PULS fick Oskarshamn 3 (O3) en sådan dispens och man menar att det är en av orsakerna till att det finns ett så stort antal instruktioner på O3 som inte är uppdaterade. Vid tidpunkten för inspektionen var det totalt 12 st. instruktioner på OKG som var undantagna från uppdateringkravet. Dokumentationshanteringssystemet ODEN upplevdes av de intervjuade som positivt. Man får en bra överblick av instruktionerna, vilken utgåva som är giltig, när den senast uppdaterades och var i granskningsflödet en uppdatering av en instruktion befinner sig. Det noterades av inspektionsteamen vid kontroll i respektive kontrollrum att det finns lätt tillgängliga instruktioner för både normal och störd drift. Enligt både stickprov och intervjuer stämmer komponentbeteckningar i drift och störningsinstruktioner överens med skyltar på objekt och på tavlor och pulpeter. Enligt de intervjuade finns det i princip störningsinstruktioner för samtliga larm i kontrollrummet och texten på de olika larmen i datorn, på tavlor och pulpeter etc. stämde överens med den i störningsinstruktionerna. SSM noterade via stickprov i flera olika typer av instruktioner att varje åtgärd har en egen sekvens. När det gäller signeringsgraden visade stickprov i samtliga kontrollrum att den är hög, endast enstaka undantag fanns. För provinstruktioner ska acceptansvärde för godkänt prov framgå i instruktionen. Detta var inte infört i alla instruktioner, framförallt saknas det på O3 där det uppgavs att ambitionen är att det ska införas under Vid kontroll av instruktionerna i reservövervakningsplats (RÖP) på O3 så observerades bland annat att en instruktion satt under fel flik i en pärm samt att ett par instruktioner inte var aktualitetsgranskade. Dessutom fanns det exempel där det var olika version på det exemplar av instruktionen som fanns i det centrala kontrollrummet mot det exemplar som fanns i RÖP av motsvarande instruktion. Vid inspektionen fanns både driftordrar (DO) och instruktioner lätt tillgängliga i kontrollrummet. De flesta sekvenser var signerade men i en DO hade man strukit över signatur, tid och datum med Tipp-Ex, för att vid ett senare tillfälle skriva dit en ny signatur. Ett av teamen fann en DO som var rödändrad utan att detta var noterat på framsidan. SSM kontrollerade aktuella driftmeddelanden (DM) i två av kontrollrummen. På Oskarshamn 1 (O1) saknades tidpunkten från när ett DM börjar gälla inskrivet på några DM som satt i pärmen. SSM noterade att efter varje revisionsavställning görs det en kontroll av alla DM där man kontrollerar om de fortfarande är aktuella. Därefter får de ett nytt dokumentnummer innehållande nytt årtal. Detta gör det svårt att spåra hur länge ett DM funnits.

5 Sida 5 (6) Samlad bedömning av kravuppfyllelsen 2 kap. 8 SSMFS 2008:1 SSM bedömer att OKG uppfyller kravet i det att man har ett ledningssystem med rutiner för hantering av instruktioner, från framtagning, klassning, uppdatering till arkivering. De observationer som har gjorts vid inspektionen visar att dessa rutiner till stora delar är förankrade i berörda delar av organisationen och att rutinerna tillämpas så som avsett. Följande brist har dock identifierats: det finns en oklarhet ifall en ansenlig del (cirka 1800 st.) av det totala antalet instruktioner (5568 st.) är aktualitetsgranskade eller ej. Tiden för när den instruktion som det gått längst tid sedan den, enligt OKG:s dokumentationssystem, blev uppdaterad är över 30 år. SSM anser att uppdatering av instruktioner ska prioriteras högre, för att OKG inte ska driva sina anläggningar med icke uppdaterade instruktioner. 2 kap. 9 6:e punkten, SSMFS 2008:1 SSM bedömer att OKG uppfyller kravet på arbetsförutsättningar i det att: instruktioner finns lättåtkomliga både i det centrala kontrollrummet och vid lokala kontroll- och manöverplatser komponentbeteckningar i instruktioner stämmer överens med skyltar på objekt och på tavlor och pulpeter larmtexten i datorn, på tavlor och i pulpeter stämmer överens med texten i störningsinstruktionerna dokumentationssystemet ODEN hjälper instruktionsansvariga att på ett överskådligt sätt se vilken version av instruktionen som är gällande, om och i så fall var en version finns i granskningsflödet samt när instruktionen senast blev totalt genomgången och uppdaterad. 5 kap. 2 SSMFS 2008:1 SSM bedömer att OKG uppfyller kravet i det att: OKG har fastställda instruktioner för de åtgärder som ska vidtas vid en anläggning under normaldrift, vid driftstörningar och sådana haverier som är beaktade i anläggningens konstruktion OKG har även symptombaserade störningsinstruktioner för att återetablera eller kompensera förlorade säkerhetsfunktioner i syfte att undvika en härdskada OKG har också dokumenterade riktlinjer för åtgärder som kan behöva vidtas för att kontrollera och begränsa konsekvenserna av haverier som inte är beaktade i anläggningens konstruktion instruktionerna och riktlinjerna är ändamålsenliga, dokumenterade och berörd personal är väl förtrogen med instruktionerna och riktlinjerna instruktioner och riktlinjer är säkerhetsgranskade enligt 4 kap. 3 SSMFS 2008:1. Följande brister har dock identifierats: det fanns exempel där det var olika versioner av samma instruktion i det centrala kontrollrummet mot i RÖP en instruktion satt under fel flik i en pärm i RÖP det fanns enstaka sekvenser i använda instruktioner som inte var signerade det var inte infört acceptansvärde för godkänt prov i alla provinstruktioner, framförallt saknas det på O3 i en driftorder hade signatur, datum och klockslag strukits över med Tipp-Ex för att vid ett senare tillfälle ersättas med en ny signatur en driftorder var rödändrad (korrigerad) utan att detta var noterat på framsidan

6 Sida 6 (6) SSM förväntar sig att OKG omhändertar identifierade brister i sitt pågående förbättringsprogram Utvecklingsresan. SSM kommer noggrant att följa upp OKG:s åtgärdande av identifierade brister som bl.a. utvecklingen med aktualitetsgranskning av OKG:s drift- och störningsinstruktioner. Andra notervärda omständigheter Endast en påminnelse vid utgången femårsperiod är bevisligen inte tillräckligt. SSMFS 2008:1 ställer krav på att de instruktioner som används, både vid normal drift som vid störd drift, är aktualitetsgranskade och uppdaterade. OKG måste prioritera aktualitetsgranskning högre. Att revisionsförteckningen endast består av en sida gör att tidpunkten för senast totalt genomgången inte alltid framgår i instruktionen. Efter varje revisionsavställning görs en kontroll om ett DM fortfarande är aktuellt. Är det fortfarande aktuellt erhålls ett nytt dokumentnummer innehållande nytt aktuellt årtal. Detta gör det svårt att se hur gammalt ett DM är. Detta förfarande gör att man lättare accepterar kända brister istället för att komma fram med en permanent lösning och på så vis avsluta ett DM. Referenser [1] OKG Instruktion : Oskarshamn 1,2,3 och block 0 Framtagning av driftinstruktion, störningsinstruktion och driftmeddelande [2] OKG Instruktion : Oskarshamnsverket Klassbeteckningar för driftoch störningsinstruktioner [3] OKG Instruktion : Instruktionsstyrning [4] OKG Instruktion : Regler för instruktionshantering