Granskningsrapport OKG:s svar på föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3

Transkript

1 OKG Aktiebolag Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: Er referens: Diarienr: SSM Granska i tillsyn OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Lars Axelsson, Anna Bärjegård, Karoline Gotlén Arbetsgrupp: Lars Axelsson, Anna Bärjegård, Karoline Gotlén, Per-Olof Hägg, Stefan Sördal, Richard Ehlers, Johan Enkvist, Jan Gällsjö, Josephine Speziali Samråd: Anne Edland Godkänt av: Leif Karlsson Granskningsrapport OKG:s svar på föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3 Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) förelade [1] den 19 december 2012 OKG Aktiebolag (OKG) att komplettera och förtydliga innehållet i de åtgärdsprogram som OKG sedan tidigare redovisat till myndigheten. Dessutom skulle OKG ytterligare utreda och redovisa de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete. Redovisningen skulle omfatta: En utförlig redovisning av orsakerna till de brister som har identifierats En tydlig redogörelse för mål med och förväntade effekter av respektive åtgärd och för åtgärdsprogrammet som helhet Tidsatta åtgärder för att komma till rätta med orsakerna till de brister som identifierats, samt Uppgifter om hur och när OKG avser att mäta och följa upp åtgärdernas effekter. Syftet med föreliggande granskning var att bedöma om OKG har: Kompletterat och förtydligat innehållet i det åtgärdsprogram som OKG redovisat till myndigheten den 1 oktober 2012 Ytterligare utrett och redovisat de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete Samt ta ställning till om de redovisade åtgärderna anses kunna ge förutsättningar för att komma till rätta med de brister som utpekas i föreläggandet [1]. OKG har redovisat sitt svar genom en rapport som beskriver de orsaksanalyser som genomförts samt de förbättringsbehov dessa pekar på. OKG beskriver även det åtgärdsprogram som tagits fram och ger en kortare lägesbeskrivning för programmet. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

2 Sida 2 (12) Åtgärdsprogrammet som kallas Utvecklingsresan är uppdelad i tre program, Anläggningars status, Planering och Professionellt beteende. Slutligen beskriver OKG hur uppföljning kommer att genomföras. Utöver rapporten har OKG även redovisat en genomgång av SSM:s skäl till beslut för särskilda villkor för drift med kommentarer och referenser till åtgärder. Vidare har OKG redovisat kopplingar mellan identifierade orsaker och åtgärderna i Utvecklingsresan. Dessutom är en detaljerad tidplan för Utvecklingsresans aktiviteter bilagd redovisningen. SSM bedömer att OKG uppfyllt SSM:s föreläggande genom att: OKG har kompletterat och förtydligat innehållet i det åtgärdsprogram som OKG redovisat till myndigheten OKG ytterligare har utrett och redovisat de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete. Vidare bedömer SSM att redovisade åtgärder anses kunna ge förutsättning att komma tillrätta med de brister som utpekats i föreläggandet [1] baserat på att OKG har: Identifierat relevanta förändringsbehov Tagit fram ett stort antal tidssatta aktiviteter som ska åtgärda de identifierade förändringsbehoven Tagit fram en modell för uppföljning, utvärdering samt omprioritering Visat på hur OKG kommer att korrigera utvecklingsresan efterhand utifrån identifierade effekter och avvikelser samt uppdagade förhållanden Ambitionen att linjen tar över och driver arbetet för att göra förändringarna fortvariga. Sammantaget bedömer SSM att OKG har förutsättningar att driva det förändringsarbete organisationen föresatt sig. En viktig förutsättning är att ledare på alla nivåer förstår att det ställs högre krav på dem än på övriga medarbetare att ständigt vara förebilder i verksamheten och i alla beslut som tas. SSM konstaterar att OKG tagit fram ett ambitiöst åtgärdsprogram med många aktiviteter som kommer kräva mycket tid och kraft från organisationen. Det är därför viktigt att OKG är uthålliga och bibehåller drivkraften och initiativet i förändringsarbetet. SSM vill också trycka på vikten av OKG:s avsikt att hålla Utvecklingsresan levande genom att löpande utvärdera och korrigera aktiviteter utifrån identifierade effekter och avvikelser samt utifrån uppdagade förhållanden. Eftersom förändringsarbete i sig innebär ett stort mått av dynamik krävs också att Utvecklingsresan förmår vara dynamisk.

3 Sida 3 (12) Bakgrund Vid Oskarshamn 1 (O1) inträffade hösten 2011 fyra snabbstopp inom kort tid. SSM utredde händelsen [1] vilket ledde till att OKG förelades att redovisa varför det funnits kända brister i förutsättningarna för djupförsvaret eller i djupförsvaret [3]. Till följd av föreläggandet genomförde OKG en genomgripande utredning [4]. OKG:s utredning visade på förbättringsbehov inom fem områden: Strategi och prioritering Behovsanalys och behovsbeskrivning Ledning Organisation Arbetsprocesser SSM förelade [5] våren 2012 OKG att redovisa ett åtgärdsprogram som skulle omhänderta ovanstående förbättringsbehov. OKG redovisade detta [6] senare samma år. Denna redovisning granskades av SSM [7]. SSM bedömde i granskningen att inkommen redovisning var otillräcklig bl.a. genom att beskrivningar och åtgärder generellt var alltför sparsamt beskrivna samt att OKG gjorde en alltför begränsad tolkning av begreppen i föreskriften gällande säkerhetsgranskning. Utifrån OKG:s redovisning kunde inte SSM ta ställning till uppfyllandet av föreläggandet. En komplettering av redovisningen ansågs nödvändig för att SSM skulle kunna ta ställning till om de redovisade åtgärdsprogrammen kan vara tillräckliga för att komma tillrätta med identifierade problemområden. Dessutom kunde SSM konstatera utifrån den årliga samlade strålsäkerhetsvärderingen för 2012 [8] samt ett antal tillsynsinsatser och förelägganden [9, 10, 11, 12, 13] under att OKG har en lång rad brister som på sikt utmanar djupförsvaret. Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) förelade [1] den 19 december 2012 OKG Aktiebolag (OKG) att komplettera och förtydliga innehållet i de åtgärdsprogram som OKG redovisat till myndigheten den 1 oktober Dessutom skulle OKG ytterligare utreda och redovisa de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete. Redovisningen skulle omfatta: En utförlig redovisning av orsakerna till de brister som har identifierats En tydlig redogörelse för mål med och förväntade effekter av respektive åtgärd och för åtgärdsprogrammet som helhet Tidsatta åtgärder för att komma till rätta med orsakerna till de brister som identifierats, samt Uppgifter om hur och när OKG avser att mäta och följa upp åtgärdernas effekter. Redovisningen skulle vara SSM tillhanda senast Inom detta beslut ställde SSM även särskilda villkor för fortsatt drift av Oskarshamn 1 (O1), Oskarshamn 2 (O2) och Oskarshamn 3 (O3). Vidare fattade SSM ett internt beslut om särskild tillsyn av OKG. Syfte med granskningen Syftet med granskningen var att bedöma om OKG har: Kompletterat och förtydligat innehållet i det åtgärdsprogram som OKG redovisat till myndigheten den 1 oktober 2012 Ytterligare utrett och redovisat de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete

4 Sida 4 (12) Samt ta ställning till om de redovisade åtgärderna anses kunna ge förutsättningar för att komma till rätta med de brister som utpekas i föreläggandet [1]. Granskningens genomförande Granskningen har genomförts utifrån den redovisning OKG inkom med den 22 juli 2013 [14] samt den muntliga redovisning OKG genomförde den 29 augusti 2013 [15]. OKG:s redovisning har bedömts mot SSM:s föreläggande SSM [1]. Analys och bedömningar OKG har redovisat sitt svar genom en rapport som beskriver de orsaksanalyser som genomförts samt de förbättringsbehov dessa pekar på. OKG beskriver även det åtgärdsprogram som tagits fram och ger en kortare lägesbeskrivning för programmet. Slutligen beskrivs hur uppföljning kommer att genomföras. Utöver rapporten har OKG även redovisat en genomgång av SSM:s skäl till beslut för särskilda villkor för drift med kommentarer och referenser till åtgärder. Vidare har OKG redovisat kopplingar mellan identifierade orsaker och åtgärderna i sitt åtgärdsprogram som kallas Utvecklingsresan. Dessutom är en detaljerad tidplan för Utvecklingsresans aktiviteter bilagd redovisningen. OKG:s identifierade orsaker OKG har som grund för sitt förbättringsarbete genomfört ett antal orsaksanalyser: Orsaksanalys av att OKG har kända brister Kompletterande orsaksanalys efter erhållande av särskilda villkor för drift Analys av brister i säkerhetsgranskning Orsaksanalys av brister i KRO-verksamheten Vid tidigare granskning [7] hade endast orsaksanalys av kända brister genomförts. Den kompletterande orsaksanalysen visade att de grundläggande bristerna var: Förutsättningar för styrning och ledning Effektivitet Analys och helhetssyn Planering och uppföljning Kompetens och resurser Kännedom om anläggningarnas tillstånd OKG konstaterade att detta sammanföll väl med tidigare orsaksanalys för kända brister. Den kompletterade analysen ledde till att OKG förstärkte åtgärdsprogrammen avseende: Ärendehantering (kvalitetssäkring från konstruktion till införande, kravhantering m.m.) Driftklarhetsbegreppet Uppföljning av verksamheten, t.ex. planer och beslut Av OKG:s redovisning framgår att ingen specifik grundorsaksanalys har genomförts avseende säkerhetsgranskning eftersom bristerna inom detta område redan anses kunna härledas till brister i styrning och ledning som identifierats i andra orsaksanalyser. OKG har dock tagit in en oberoende granskare för att analysera OKG:s granskningsprocess. Utifrån dessa analyser har OKG gjort en översyn av åtgärderna för säkerhetsgranskning och integrerat dessa i förbättringsprogrammet inom område Professionellt beteende.

5 Sida 5 (12) För bristerna i internrevisionsverksamheten har OKG genomfört två orsaksanalyser där ett antal förbättringsbehov identifierats, såsom: Den nya systematiken för verksamheten har inte satt sig fullt ut Omprioriteringar av resurser har lett till att vissa internrevisioner inte genomförts i rätt tid med rätt omfattning Bristande översikt över helheten Det har inte varit tillräckligt tydligt att respektive granskningsområde ska granskas i sin helhet inom ett treårsintervall. Bedömning av OKG:s identifierade orsaker SSM bedömer att OKG ytterligare har utrett bakomliggande orsaker. SSM ser positivt på att OKG låtit göra en oberoende granskning av säkerhetsgranskningsprocessen då SSM genom tillsyninsatser konstaterat att OKG har flertalet brister inom detta område. SSM förutsätter att OKG använt den internrevision av KRO-verksamheten som OKG förelades att genomföra [13] som underlag till orsaksanalysen, vilket dock inte framgår av orsaksanalysrapporten avseende brister i KRO-verksamheten [16]. OKG:s åtgärder Utifrån de bakomliggande orsaker OKG identifierat togs ett åtgärdsprogram fram som kallas Utvecklingsresan. Utvecklingsresan inleddes hösten 2012 och har sedan dess utvecklats och kompletterats efter SSM:s beslut om särskilda villkor för drift samt OKG:s kompletterande orsaksanalyser. Utvecklingsresan är indelad i tre program: Anläggningarnas status Planering Professionellt beteende OKG har utifrån de identifierade behoven tagit fram aktiviteter som ska åtgärda förändringsbehovet. Varje aktivitet beskrivs i OKG:s redovisning utifrån vad den ska åstadkomma, vilket resultat den ska uppnå samt förväntade effektmål. Utvecklingsresan leds av VD och respektive program leds av en representant från företagsledningen. Dessutom finns en programansvarig för varje program inom BIOgruppen 1. Utöver detta finns en styrgrupp som följer arbetet och är rådgivande till VD. OKG beskriver att ambitionen med arbetet inom Utvecklingsresan är att relativt snabbt analysera behov av förändringar med hjälp av sakägarna i linjen. Dessa förändringar ska sedan implementeras av samma sakägare och BIO-gruppen kommer att få en mer uppföljande roll. Ägarskapet för de förändringar som görs ska således finnas hos ansvarig linjefunktion. OKG:s delprogram Anläggningarnas status OKG anger att syftet med programmet för Anläggningarnas status är att ha kontroll över anläggningarnas kort- och långsiktiga status och behov. Efter den kompletterande orsaksanalysen har förbättringsbehov rörande driftklarhetsverifiering (DKV) inarbetats i programmet. 1 BIO-gruppen (Business Improvement Office) utgör ett stöd till VD och företagsledningen avseende koordinering, administration, uppföljning samt rådgivning.

6 Sida 6 (12) Programmet har delats upp i två delar, underhållsstatus och driftstatus. De förändringsbehov som identifierats inom Underhållsstatus rör kunskap om systemstatus, bättre lager och reservdelshållning samt metoder och omfattning för tillståndsövervakning. För Driftstatus har OKG identifierat förändringsbehov avseende kvalitetssäkring av underliggande dokument till SAR, DKV samt bättre överensstämmelse mellan anläggningen och dess dokumentation genom att arbeta bort back-logg avseende restpunkter, felanmälningar, öppna ärenden och tillfälliga ändringar. Bedömning av OKG:s åtgärder inom delprogrammet Anläggningarnas status SSM bedömer att OKG för programmet avseende anläggningarnas status tagit fram ett antal aktiviteter som ska åtgärda de identifierade förändringsbehoven. Aktiviteterna är tidssatta. Utifrån de förändringbehov OKG beskriver bedömer SSM att de planerade aktiviteterna har förutsättningar att svara mot de identifierade behoven. SSM ser arbetet med att beskriva och kontrollera anläggningarnas status som en viktig förutsättning för att kunna prioritera underhållsinsatser och driva anläggningen på ett säkert sätt baserat på korrekt underlag. OKG:s delprogram Planering Syftet med program Planering är enligt OKG att förtydliga struktur och den röda tråden mellan olika planverk samt att öka användandet och kunskapen kring dessa som ett verktyg för planering, omplanering och prioriteringar. Programmet syftar även till en bättre uppföljning av verksamhet, planer och beslut. Efter den kompletterande orsaksanalysen har förbättringsbehov rörande uppföljning och ändringsverksamhet inarbetats i programmet. OKG:s planverk består i dagsläget av tre nivåer: Strategisk planering Taktisk planering Operativ planering OKG konstaterar att befintligt planverk i stort har en ändamålsenlig struktur och styrning i verksamhetssystemet, men att verksamheten brustit i att leva upp till vad OKG bestämt. De förändringsbehov som identifierats inom Planering för att skapa förutsättningar för säker och förutsägbar drift är: Behov av uppdatering av befintliga strategiska inriktningsdokument samt komplettering med blockspecifika strategier för hur anläggningarna ska nå sina mål Att göra bemannings- och kompetensplanering mer tydliga och kända Behov av att förbättra förberedelserna inför revision Förbättra tydlighet och kunskap i hur OKG:s olika taktiska planer hänger ihop och används Stärka processen för ändringar och investeringar samt utveckla/förbättra beslut, uppföljning och ägarskap avseende investeringar/ändringar Förtydliga struktur och förbättra hur utfallet används för styrning och ledning Ta fram förutsättningar och rutiner för uppföljning av beslut och planer samt ändra attityd och förhållningssätt till uppföljning Kunskap och förhållningssätt till ekonomistyrning behöver förstärkas.

7 Sida 7 (12) Bedömning av OKG:s åtgärder inom delprogramet Planering SSM bedömer att OKG för programmet avseende planering tagit fram ett antal aktiviteter i syfte att åtgärda de identifierade förändringsbehoven. Aktiviteterna är tidssatta. SSM bedömer att de aktiviteter som ska genomföras för att förbättra planering och prioritering kan ge bättre förutsättningar för OKG att genomföra det som beslutats. Professionellt Beteende Enligt OKG:s redovisning är syftet med programmet att säkerställa ett professionellt förhållningssätt för att bedriva verksamheten på ett säkert och effektivit sätt genom att förtydliga och skapa goda förutsättningar för detta. I detta program har behovet av utveckling av avdelning S roll och verksamhet tillkommit sedan beslutet om särskilda villkor för drift och den kompletterande orsaksanalysen. OKG uppger i redovisningen att det är programmet professionellt beteende som är mest komplext och tar tid för att få en förändring till stånd. Det professionella beteendet ser OKG också som avgörande för framgång inom de övriga programmen. För att uppnå detta krävs drivkraft och uthållighet. OKG har inom programmet tagit fram en målbild som beskriver förväntningarna på organisationen i avseendet professionellt beteende. Förväntningarna delas in i fyra områden: Ledarskap Måluppfyllnad Säkra förhållanden Ständiga förbättringar Ledarskap I området ingår enligt OKG att göra förväntningar på beteenden och ansvarsförhållanden tydliga vilket ska få organisationen att gå från ord till handling. De behov som OKG identifierat inom ledarskap är bl.a.: Behov av att förtydliga och kommunicera förväntningar på medarbetare Behov av att förstärka kommunikation kring övergripande mål för företaget, pågående övergripande arbeten, förståelse för beslut m.m. Att utveckla ett systematiskt arbetssätt för att framgångsrikt implementera förändringar För att avsluta införandet av den nya ledningsorganisationen som infördes 2011 behöver roller och ansvarsfördelning mellan beställare och utförare förtydligas och efterlevas. Måluppfyllnad I detta ingår att OKG ska ha tydliga mål, som genomförs, följs upp och återkopplas. De behov som finns rör: Behov av att förbättra förutsättningar för chefer att göra ett bra jobb bl.a. genom att öka kunskap och gemensamma arbetssätt avseende struktur för ledning och styrning samt att möjliggöra en ökad närvaro i verksamheten Behov av en gemensam besluts- och prioriteringsmodell samt att höja kompetensen i att utarbeta kvalitetsmässiga underlag Behov av att utveckla ledare och chefer i sin förmåga att leda sina medarbetare genom att observera, korrigera och förstärka önskat beteende, särskilt i samband med revisionsavställning

8 Sida 8 (12) Behov av höjd kompetens hos projektledare, beställarombud och chefer avseende kalkyler för projekt för att skapa bättre förutsättningar för förutsägbarhet, kvalitet, planering och genomförande. Säkra förhållanden I denna del av programmet ingår behov av att: Förtydliga rollen för Säkerhetsavdelningen Utveckla säkerhetsgranskningen Utveckla internrevisionsverksamheten Öka kännedom om och tillämpning av fastlagda rutiner Tydliggöra kompetensområdet Människa, Teknik, Organisation genom att förtydliga roller och höja kompetensen hos berörda medarbetare Ytterligare etablera och implementera säkerhetsfrämjande metoder med befintliga arbetssätt. Ständiga förbättringar För att förbättringar ska vara en naturlig del av vardagen har OKG enligt sin redovisning behov av att: Fortsatt implementering av CAP-systemet (corrective action program) genom utbildnings- och informationsinsatser Öka kunskap om metod och genomförande av orsaksanalys. Bedömning av OKG:s åtgärder inom delprogramet Professionellt beteende SSM bedömer att OKG för programmet avseende professionellt beteende tagit fram ett antal aktiviteter som OKG har för avsikt att åtgärda de identifierade förändringsbehoven. Aktiviteterna är tidssatta. SSM instämmer med OKG att detta program är det som är svårast att nå önskade fortvariga effekter med åtgärderna. SSM instämmer även i OKG:s åsikt att denna del av förbättringsarbetet är avgörande för att de andra delarna rörande anläggningarnas status och planering ska bli framgångsrika och att det är viktigt att se de tre delarna som en helhet där delarna är beroende av varandra. SSM vill påpeka vikten av att det vid förändringar av beteende är viktigt att det finns en tydlig och ensad målbild i hela organisationen samt att förutsättningarna för förändring etableras. Detta ställer också stora krav på chefer på alla nivåer. SSM ser positivt på att OKG har ambitionen att linjen snabbt tar över och driver förändringsarbetet för att göra förändringarna fortvariga. SSM ser att detta kan vara en framgångsfaktor för OKG ska lyckas driva förbättringsarbetet framåt. I det kortare perspektivet är det också ett sätt att kommunicera och förankra budskapen i Utvecklingsresan. SSM har under det senaste året i tillsynsinsatser identifierat en rad brister avseende säkerhetsgranskning och inom internrevisionsverksamheten. SSM konsterar att OKG inom ramen för Utvecklingsresan tagit fram ett antal åtgärder för att komma tillrätta med dessa brister. SSM förutsätter att OKG förutom sin interna uppföljning av åtgärder även löpande tar del av och värderar de tillsynsrapporter SSM tar fram inom dessa områden. Detta i syfte att värdera och ta ställning till om de planerade åtgärderna är tillräckliga.

9 Sida 9 (12) SSM bedömer att de aktiviteter som ska genomföras avseende professionellt beteende ger OKG ökade förutsättningar att arbeta enligt överrenskomna sätt baserat på tydliga förväntningar och gemensamma värderingar. Uppföljning OKG beskriver att uppföljning av Utvecklingsresan ska ske på två plan, dels uppföljning av framdrift av aktiviteterna och dels uppföljning av resultat och effekter. Mätning av Utvecklingsresan kommer att ske på tre nivåer. I den understa nivån mäts månadsvis framdrift av alla aktiviteter i Utvecklingsresan utifrån om de följer tidplan eller ej. I de fall tidplan inte följs görs en värdering av orsaker till det och om åtgärder behöver vidtas. Dessutom görs en veckovis uppföljning och planering i respektive program av programsponsor och programansvarig i BIO-gruppen. Dessutom stämmer VD av aktuellt läge med programansvarig i BIO-gruppen veckovis. I den mellersta nivån sker uppföljning av effekter från aktiviteter och delprogram. Denna uppföljning sker på olika sätt och av antingen ansvariga linjechefer eller av BIO-gruppen. Slutligen kommer OKG mäta den sammanvägda effekten av Utvecklingsresan med sitt indikatorprogram i samband med de ordinarie månadsuppföljningarna. Detta indikatorprogram kommer innehålla såväl direkta som indirekta indikatorer på framdrift. OKG beskriver i sin redovisning hur VD, programsponsorer, företagsledningen och BIOgruppen kontinuerligt följer upp framdrift av Utvecklingsresan såväl som dess effekter. OKG redovisar att upplöjningen ska säkerställa att avsedda effekter uppnås och ta ställning till om eventuellt ytterliga åtgärder behöver vidtas för att nå förväntat läge. OKG indikatorer Effektmål från delprogram Mätning av framdrift i OKGs utvecklingsresa Bild 1: OKG:s modell för uppföljning av Utvecklingsresan. Ur [14]. Av OKG:s redovisning framgår att VD har för avsikt att följa effekterna av Utvecklingsresan inom ramen för den ordinarie verksamhetsuppföljningen. Vidare framgår att förändringsarbetet inom Utvecklingsresan inte ses som ett projekt i vanlig bemärkelse utan arbete kommer till största delen genomföras ute i linjeverksamheten.

10 Sida 10 (12) Bedömning av OKG:s uppföljning SSM konstaterar att OKG tagit fram en modell för uppföljning, utvärdering samt omprioritering. SSM bedömer att modellen torde ha förutsättningar att följa Utvecklingsresans framdrift, effektivitet och ge möjlighet till korrigerande åtgärder. SSM lägger stor vikt i den här granskningen vid att OKG avser att korrigera Utvecklingsresan efterhand utifrån identifierade effekter och avvikelser. SSM är medvetna om att framtagning, utveckling och uppföljning av indikatorer är en utmaning men SSM vill betona vikten av detta arbete. Övrigt Övriga åtgärder Förutom de åtgärder OKG genomför inom Utvecklingsresan vidtar OKG även ett antal åtgärder utifrån några inträffade händelser såsom de fyra snabbstoppen på O1, ej anmälda uppdragstagare samt incidenter avseende radiologi och skydd. Projekt PLEX OKG har påbörjat en utvärdering som utgår från identifierade orsaker och brister för att analysera om dessa kan ha haft någon påverkan på säkerhetsmoderniseringen av O2, projekt PLEX. OKG kommer behandla resultaten av utvärderingen innan återstart av O2. Samlad bedömning SSM bedömer att OKG uppfyllt SSM:s föreläggande [1] genom att: OKG har kompletterat och förtydligat innehållet i det åtgärdsprogram som OKG redovisat till myndigheten OKG ytterligare har utrett och redovisat de bakomliggande orsakerna till de brister som identifierats i OKG:s säkerhetsarbete. Vidare bedömer SSM att redovisade åtgärder anses kunna ge förutsättning att komma tillrätta med de brister som utpekats i föreläggandet [1] baserat på att OKG har: Identifierat relevanta förändringsbehov Tagit fram ett stort antal tidssatta aktiviteter som ska åtgärda de identifierade förändringsbehoven Tagit fram en modell för uppföljning, utvärdering samt omprioritering Visat på hur OKG kommer att korrigera utvecklingsresan efterhand utifrån identifierade effekter och avvikelser samt uppdagade förhållanden Ambitionen att linjen tar över och driver arbetet för att göra förändringarna fortvariga. Sammantaget bedömer SSM att OKG har förutsättningar att driva det förändringsarbete organisationen föresatt sig. En viktig förutsättning är att ledare på alla nivåer förstår att det ställs högre krav på dem än på övriga medarbetare att ständigt vara förebilder i verksamheten och i alla beslut som tas. SSM konstaterar att OKG tagit fram ett ambitiöst åtgärdsprogram med många aktiviteter som kommer kräva mycket tid och kraft från

11 Sida 11 (12) organisationen. Det är därför viktigt att OKG bibehåller drivkraften och initiativet i förändringsarbetet. SSM vill också trycka på vikten av OKG:s avsikt att hålla Utvecklingsresan levande genom att löpande utvärdera och korrigera aktiviteter utifrån identifierade effekter och avvikelser samt utifrån uppdagade förhållanden. Eftersom förändringsarbete i sig innebär ett stort mått av dynamik krävs också att Utvecklingsresan förmår vara dynamisk. Referenser 1. Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, SSM , RASK-utredning på Oskarshamn 1 med anledning av fyra snabbstopp på kort tid, SSM , Beslut om kompletterande utredning för att klarlägga bakomliggande orsaker till brister identifierade vid fyra inträffade snabbstopp på Oskarshamn 1, SSM , Utredning med anledning av SSM-föreläggande kring kända brister. OKG , Föreläggande att redovisa åtgärdsprogram avseende vissa brister i OKG:s verksamhet, SSM , Svar på SSM föreläggande om redovisning av åtgärdsprogram avseende vissa brister i OKGs verksamhet (SSM ), OKG , Granskning av OKG:s redovisning av åtgärdsprogram utifrån SSM:s föreläggande om brister i OKG:s verksamhet (SSM ), SSM , Samlad strålsäkerhetsvärdering 2012 för OKG Aktiebolag, SSM , Inspektion av hantering av inträffade händelser av betydelse för säkerheten vid OKG Aktiebolag, SSM , Föreläggande om att vidta åtgärder gällande utredning av händelser, SSM Verksamhetsbevakning angående internrevisionsverksamheten, SSM , Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG Aktiebolag, SSM , Föreläggande om att vidta åtgärder rörande kvalitetsrevisionsverksamheten, SSM , Svar på föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Oskarshamn 1-3, , Presentationsmaterial från presentation Rapport från orsaksanalys av SSM:s föreläggande rörande KRO-verksamheten ,

12 Sida 12 (12) Sändlista: OKG Aktiebolag För kännedom: ck, ckx, Adm,