Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG Aktiebolag

Transkript

1 Tillsynsrapport Vårt datum: Er referens: Diarienr: SSM Förrättningsdatum: Inspektera OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Anna Bärjegård Arbetsgrupp: Anna Bärjegård, Markus Forsberg, Siv Larsson och Josephine Speziali Samråd: Leif Karlsson, Per-Olof Hägg Godkänns av: Anne Edland Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG Aktiebolag Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) genomförde i november 2012 en inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG Aktiebolag (OKG). Syftet var att tillse hur OKG:s process för internrevision och resultatet av den används för att utvärdera och utveckla verksamheten. SSM bedömer att OKG uppfyller kravet i SSMFS 2008:1 2 kap 8 genom att det finns ett ledningssystem som undersöks av kvalitetsrevisionsverksamheten. Ledningssystemet innehåller delar som beskriver kvalitetsrevisionsverksamheten. SSM bedömer dock att kvalitetsrevisionsverksamheten har stora brister avseende såväl systematik och periodicitet. SSM bedömer också att revisionsfunktionen inte har en fristående ställning i de kvalitetsrevisioner som rör kvalitetsrevisionsverksamheten. Sammantaget gör detta att SSM ifrågasätter om OKG uppnår syftet med kvalitetsrevisionsverksamheten, nämligen att undersöka verksamhetssystemets ändamålsenlighet och effektivitet. SSM bedömer att de identifierade bristerna kan påverka reaktorsäkerheten negativt eftersom de avsevärt minskar förutsättningarna för ett effektivt system för ledning, styrning och uppföljning av verksamheten. SSM bedömer att detta på sikt utmanar djupförsvaret. Sammantaget bedömer SSM att OKG inte i tillräcklig omfattning uppfyller kravet i SSMFS 2008:1 2 kap 8. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

2 Sida 2 (19) Bakgrund Nedan följer ett utdrag ur den tillsyn den dåvarande myndigheten Statens kärnkraftinspektion (SKI) och nuvarande SSM utfört inom området sedan Den dåvarande myndigheten SKI såg 2005 att OKG behövde utveckla kvalitetsrevisionsverksamheten [1]. De synpunkter SKI hade då rörde bl.a. att OKG behövde förtydliga och förbättra ledningens engagemang i o att de revisionsområden som ingår i OKG:s plan blir heltäckande för OKG:s verksamhet o prioriteringar och inriktningar av både program och enskilda interna revisioner o uppföljning och beslut rörande kvalitet på och resultat av interna revisioner o uppföljning av att förväntade effekter av genomförda åtgärder uppnås samt hur detta har påverkat verksamhetens mål, o kommunikation om betydelsen av och förväntningar på intern revision inom OKG motiv för avsteg från revisionsprogram och vilka säkerhetsmässiga konsekvenser detta medför, vilka konkreta förbättringar som uppnåtts och hur effekterna av detta kan avläsas, klarlägga vilka internrevisionsresultat som inte redan är kända, förtydliga hur revisionsprocessen utvärderas och uppdateras, samt dokumentation och kommunikation av ovanstående punkter konstaterade SKI att OKG arbetat med att förbättra internrevisionsverksamheten och att OKG ändrat sina revisionsområden och revisionsfrekvens. SKI såg en risk i att övergången från ett revisionsprogram till ett annat kräver att OKG har kontroll över att inget hamnar mellan stolarna. Dessutom såg SKI att OKG hade många kvarstående åtgärder av avvikelser [2]. Vid en inspektion 2008 kunde SKI konstatera att internrevisionsverksamheten inte var reviderad sedan 1997 [3]. SKI bedömde att OKG uppfyllde de krav som inspekterades men konstaterade att det fanns brister, bl. a. i att: o erfarenheter fångas inte upp och förmedlas strukturerat o effekten hos genomförda åtgärder följs inte upp o berörda parter deltar inte på slutmöten o statusen för KRO-verksamheten bör höjas o ansvarsfrågan avseende uppföljning av revisionsobservationer inte tydligt reglerad Vid en uppföljning 2009 konstaterade SSM att flera av de brister som identifierades vid inspektionen 2008 fortfarande kvarstod och att det verkade som att internrevisionsverksamheten stagnerat [4]. Våren 2011 genomförde SSM en inspektion av MTO vid anläggningsändringar. Under inspektionen framkom att ca 25 procent av de avvikelser och förslag som identifierats vid bolagets interna kvalitetsrevision (KRO) av ledningssystemet inte hade åtgärdats inom den tid som avsatts för respektive avvikelse och förslag. Det framkom också att rapporteringen till VD endast är i form av kvantitativa uppgifter angående avvikelser som inte har åtgärdats inom föreskriven tid. OKG uppgav att ingen särskild åtgärd vidtas för att värdera den samlade betydelsen av identifierade avvikelser och förslag med avseende på samverkan. OKG hade inte heller analyserat om de avvikelser och förslag som inte har

3 Sida 3 (19) åtgärdats går att härleda till inom företaget särskild verksamhet eller särskilt sakområde. I intervjuer uppgavs att det inte låg inom det ansvar som revisionsfunktionen hade [5]. SSM förelade [6] därför OKG att: göra en genomgång av de identifierade avvikelser och förslag som har framkommit vid företagets interna kvalitetsrevisioner av ledningssystemet och som ännu inte har åtgärdats. Detta behöver göras för att tydligt kunna visa på om avvikelserna och förslagen går att härleda till en inom OKG Aktiebolag särskild verksamhet eller särskilt sakområde. värdera om de identifierade avvikelserna och förslagen som ännu inte har åtgärdats samverkar och därmed har större säkerhetspåverkan än den sammanlagda påverkan av varje avvikelse. redovisa rutin för hur man säkerställer att de identifierade avvikelserna, som inte har åtgärdats inom OKG Aktiebolags egen föreskrivna tid, tilldelas särskild uppmärksamhet för åtgärd. OKG:s svar [7] på föreläggandet innehöll bl.a. en värdering där OKG konstaterade att: Utifrån genomförd värdering avseende samverkan mellan olika identifierade förbättringar kan man konstatera att dess sammanlagda säkerhetspåverkan är tämligen liten. Inom områdena kompetensprövning, kravhantering, driftiklarhetsverifiering och ledning styrning Plex föreslås att dessa prioriteras för åtgärd. Företagsledningen kommer att följa framdriven av åtgärdandet av dessa områden vid ordinarie FLG möten. SSM:s granskning [8] bedömde att OKG uppfyllde föreläggandet i och med de åtgärder OKG redovisat. SSM genomförde en inspektion av internrevisionsverksamheten 2011 [9] där SSM bedömde att OKG uppfyller de inspekterade kraven men att OKG bl.a. behöver o förbättra sin analysmetod när det gäller meningsbärande aspekter, för att på så sätt få en uppfattning om hur olika brister från olika verksamhetsområden samverkar o förbättra redovisning av resultat till FLG, vilket är en förutsättning för en bra utvärdering o utvärdera effekten av revisionerna o systematiskt ta vara på erfarenheter från egen och annans verksamhet, inför revisioner o visa på uthållighet med det nya arbetssättet Vid inspektion av hantering av inträffade händelser 2011 [10] konstaterades att OKG inte reviderat området Hantering av brister under 2011 trots att OKG:s egna planer anger att området ska revideras varje år. OSART-revisionsområdet där Hantering av brister ingår hade avgränsats till att inte inkludera Hantering av brister. Dessutom hade OKG i den kvalitetsrevision som genomfördes 2010 identifierat att redan kända brister inte hade åtgärdat vilka revisionsteamet befarade skulle kommer att kvarstå vid efterföljande revision om de inte prioriterades [16]. I april 2012 genomförde SSM en verksamhetsbevakning i form av ett möte tillsammans med OKG [11] för att klara ut en del frågor som uppkommit kring internrevisionsverksamheten under de tillsynsinsatser som beskrivits ovan. SSM konstaterade att revisionsprogrammet inte fastställts av VD under de två senaste åren, vilket är ett avsteg från OKG:s egna ledningssystem. SSM kunde efter mötet konstatera att: det fortfarande är otydligt hur avgränsningar inom respektive revisionsområde görs.

4 Sida 4 (19) OKG på mötet inte kunde svara på hur företagsledningen följt framdriften av åtgärder rörande kompetensprövning, kravhantering, driftklarhetsverifiering och ledning/styrning PLEX, trots att OKG angivit att man gjort detta i sitt svar till SSM [7]. Syfte Syftet med inspektionen var att tillse hur OKG:s process för internrevision och resultatet av den används för att utvärdera och utveckla verksamheten. Inspektionen planerades till att fokusera på följande områden: Hur planer och program tas fram och i synnerhet hur avgränsningar inom respektive revisionsområde görs. Hur OKG:s nya arbetssätt enligt OSART guidelines beskrivs i ledningssystemet och bedrivs i praktiken. Hur OKG omhändertar återkommande avvikelser och hur OKG åtgärdat den back-logg av ej åtgärdade avvikelser som funnits. Hur resultatet av internrevisioner tas om hand och tillförs de reviderade verksamheternas förbättringsarbete samt hur ledningen använder resultatet för att utvärdera och utveckla verksamheten. Metod inklusive avgränsningar Inspektionen har genomförts genom dokumentgranskning av relevanta instruktioner samt 10 st. intervjuer med bl.a. VD, chefen för avdelning Säkerhet och kvalitet (cs), chefen för enhet för Säkerhet kvalitet (csk), samordnare för KRO-verksamheten, revisionsledare samt chef för reviderad verksamhet. Därutöver har ett stort antal stickprov följts. På grund av oklarheter i de första stickprov som togs utökades antalet stickprov. Detta medförde att antalet intervjuer blev mindre än planerat samt att SSM under inspektionsdagarna endast hade möjlighet att fokusera på de två översta punkterna i ovanstående lista, det vill säga: Hur planer och program tas fram och i synnerhet hur avgränsningar inom respektive revisionsområde görs Hur OKG:s nya arbetssätt enligt OSART guidelines beskrivs i ledningssystemet och bedrivs i praktiken Krav Inspektionen bedömer kravuppfyllnaden mot följande krav i SSMFS 2008:1: Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat Tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet ska systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion som ska ha en fristående ställning i förhållande till de verksamheter som blir föremål för revision. Ett fastställt revisionsprogram ska finnas vid anläggningen. (2 kap 8 )

5 Sida 5 (19) Observationer och bedömningar OKG har under de senast åren arbetat med att förändra KRO-processen. Sedan två år tillbaka använder man sig av de områden IAEA granskar vid en s.k. OSART-granskning 1. Under en övergångsperiod har OKG två parallella system för revisionsområden som SSM i föreliggande rapport refererar till som gamla revisionsområden respektive OSARTområden. De observationer som gjordes under inspektionen utifrån dokumentgranskning, intervjuer och stickprov beskrivs nedan utifrån valda delar av kravet i SSMFS 2008:1 2 kap, 8. Ledning och styrning av kvalitetsrevisionsverksamheten Dokumentgranskning Figur 1. KRO-processen. Ur [13]. I Krav och riktlinjer kvalitetsrevisioner, KRO [12] framgår att ett revisionsprogram ska finnas. Det framgår att OKG:s verksamhet ska revideras vart fjärde år och att områden som har betydelse för säkerheten ska revideras oftare. Därutöver definieras begreppen ändamålsenlighet, tillämpning och effektivitet för verksamhetssystemet. Det framgår även att revisionsverksamheten ska ha en tillräckligt stark och fristående ställning till de verksamheter som blir föremål för revision. Vidare framgår att revisionsverksamheten ska vara en integrerad del av den fristående granskningsverksamheten. I dokumentet beskrivs också det intervall som verksamheten ska revideras inom. Enligt instruktion för KRO-verksamheten [13] beskrivs KRO-processen enligt figur 1. 1 OSART står för Operational Safety Review Team

6 Sida 6 (19) Som tidigare nämnts omfattar denna inspektion främst de första tre stegen i processen. Därutöver beskrivs genomförande och planering i Planering och genomförande av kvalitets- och miljörevisioner [14]. Bedömning SSM bedömer att det finns övergripande instruktioner för vilka områden som ska revideras och när, hur kvalitetsrevisioner ska planeras och genomföras samt vilka krav och riktlinjer som styr kvalitetsrevisionsverksamheten. Det finns således ett ledningssystem som styr kvalitetsrevisionsverksamheten. Systematik Observationer från dokumentgranskning OKG:s gamla revisionsområden består av 36 områden med tillhörande underområden som i första hand utgår ifrån SSM:s föreskrifter [15]. OKG använder nedanstående OSART-områden i sin KRO-verksamhet [14]: 1. MOA - Ledning, organisation och administration, 2. TQ Utbildning och kvalifikation, 3. OPS Drift, 4. MA Underhåll, 5. TS Tekniskt stöd, 6. OE Erfarenhetsåterföring, 7. RP Strålskydd, 8. CH Kemi, 9. EPP Haveriberedskap, 10. COM Driftsättning Därutöver har OKG lagt till följande områden: 11. Säkerhetskultur 12. Security Säkerhet 13. OHSAS 18001: Utsläppshantering CO Management Control 16. Säkerhetsledning I instruktionen KRO-verksamheten [13] beskrivs de ingående delarna i KRO-processen. Av den framgår bl.a. att syftet med att beskriva revisionsområden är att tydliggöra vad respektive revision ska behandla. Dessa ska enligt instruktionen vara en mer konkret beskrivning av omfattningen av revisionen samt eventuella avgränsningar. Vidare framgår att hänsyn ska tas till den återkoppling som varit från Ledningens genomgång och från erfarenheter från revisioner som gjorts tidigare. Denna beskrivning remissas till avdelningschefer och revisionsledare. Dessutom beskrivs linjeorganisationens roll i KROprocessen. I instruktionen Planering och genomförande av kvalitets- och miljörevisioner [14] beskriver OKG de begrepp och företeelser som förekommer inom KRO-verksamheten, hur KRO-verksamheten är organiserad och hur ansvarsbilden ser ut samt hur genomförande ska gå till. Dessutom beskrivs handhavande av OKG:s system för avvikelsehantering (QAF), var dokumentation finns samt hur erfarenhetsåtering och uppföljning ska gå till. Av instruktionen framgår att syftet med en kvalitetsrevision är att kontrollera tillämpningen av verksamhetssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet samt dess

7 Sida 7 (19) brister eller gap emot OSART Guidelines. Dessutom beskrivs stegen i genomförandet av kvalitetsrevision: Förberedelser Genomförande Revisionsrapport Uppföljning I steget Föreberedelser ingår enligt instruktionen att revisionsteamen ska avsätta tid för genomförande och att planera och detaljplanera revisionen. Av beskrivningen av vad som ska ingå i planeringsfaserna framgår att ett antal möten ska hållas där bl.a. genomgång av revisionsområdet och revisionsprogrammet ska göras, vilka dokument som ska granskas och vilka personer som ska intervjuas och andra detaljer bestämmas. Det framgår dock inte om dessa beslut ska dokumenteras. Av beskrivning av Genomförande framgår bl.a. att berörda chefer, counterpart 2, KROsamordnaren och representanter från Företagsledningen (FLG) ska kallas till avslutningsmötet. Representanterna från FLG och counterpart har till uppgift att bedöma teamets redovisning utifrån en helhetssyn. Vidare framgår under avsnittet Revisonsrapport bl.a. att samtliga i revisionsteamet ska gå igenom revisionsrapporten och att någon från teamet är utfärdare och att revisionsledaren godkänner rapporten. När det gäller uppföljning av åtgärder framgår av instruktionen att revisionsledaren ska följa upp dessa. När åtgärden är genomförd ska den följas upp senast vid nästa kvalitetsrevision. Om det inte är tillfyllest startas ett nytt ärende i avvikelsehanteringssystemet. Observationer från intervjuer och stickprov Varje år finns utrymme för VD att bestämma inriktning på en kvalitetsrevision görs denna kvalitetsrevision på området säkerhetsledning. OSART-modellen För varje OSART-område finns ett antal påståenden som beskriver det förväntade läget och som fungerar som en slags checklista för varje område. Dessutom använder OKG fortfarande sina gamla revisionsområden och har stämt av dessa mot ett specifikt OSARTområde för att säkerställa att även dessa täcks in med det nya upplägget. De dokument som beskriver hur KRO-verksamheten ska arbeta med OSART-modellen är enligt intervjuerna ett arbetsunderlag och inte en del av OKG:s verksamhetssystem. SSM har inte tagit del av dessa dokument. OKG hänvisar till IAEA:s hemsida för beskrivning av OSART-modellen. VD, de ansvariga för KRO-verksamheten, chef för en reviderad verksamhet och revisionsledarna uttryckte att man genom att jobba utifrån OSART-områdena ökat nyttan med KRO-verksamheten. Flera av de revisionsledare som intervjuades upplever att processen förbättrats i och med att man arbetar enligt OSART-modellen. De menade att den ger möjlighet till en bättre helhetsbild och att det ger bättre djup och bredd. En av revisionsledarna menade att modellen har stora fördelar men att det var svårt att förstå hur det hänger ihop med de gamla områdena. En annan fördel som lyftes fram var införandet av counterparts som är ett viktigt bollplank för revisionsteamet när det gäller att förstå och 2 Counterpart är en person som Företagsledning/verksamhetsansvarig utser för varje KRO-område, vars huvudsakliga roll är att under revisionen fungera som en länk mellan revisionsteamet och området som revideras.

8 Sida 8 (19) förankra sina observationer. Revisionsledarna beskrev också att den kunskap de hade om hur kvalitetsrevisioner ska genomföras enligt den nya modellen kommer från den utbildning som genomförts. Utbildningen upplevdes som positiv. Avgränsningar Flera av revisionsledarna berättade att de förankrade med KRO-samordnaren när avgränsningar inom revisionsområden görs det vill säga när de aspekter och delområden av ett revisionsområde som en kvalitetsrevision ska fokusera på väljs ut. Enligt instruktion för KRO-verksamheten [13] ska revisionsområdena beskrivas för respektive revision. I Revisionsområden och revisionsprogam [15] beskrivs vad kvalitetsrevisionen ska titta på inom nämnda område. Denna ska innehålla en konkret beskrivning av kvalitetsrevisionen inklusive eventuella avgränsningar. Vid stickprov kunde SSM inte se att avgränsningar var tydligt beskrivna i denna beskrivning. I revisionsrapporten framkommer inte heller detta tydligt då endast kvalitetsrevisionens omfattning (som den beskrivs i [15]) tas upp. Om revisionsteamet inte funnit någon avvikelse/förslag som berör området så nämns inte området i rapporten annat än i beskrivningen av omfattningen. Vid intervju framkom att respektive revisionsteam har en egen katalogstruktur/arbetsyta på OKG:s nätverk. Genom att titta i dokumenten i denna är det enligt OKG möjligt att spåra vilka delar av ett revisionsområde man tittat på samt vilka avgränsningar som gjorts i tidigare revisioner. SSM har inte sett någon dokumenterad styrning av att den katalogstruktur som finns på OKG:s nätverk ska användas och heller inte vilka dokument eller struktur som revisionsteamen förväntas spara där. Stickprov visar att avgränsningar inte framgår tydligt här. SSM tog stickprov på kvalitetsrevisonen rörande OSART-revisionsområdet Drift där ett av de ingående gamla revisionsområdena var Drift av avfallsanläggning. Av dokumentation och revisionsteamets arbetsyta framgår inte vilka avgränsningar som gjorts inom de ingående revisionsområdena. OKG menade att man då tittat på hela området som det stod beskrivet i revisionsprogrammet och i omfattningen för respektive kvalitetsrevision. Av revisionsrapporten framgår att omfattning för kvalitetsrevisionen Drift omfattade följande inom ramen för OSART-området Drift : Organisation och funktioner Driftfaciliteter och operatörshjälpmedel Driftregler och instruktioner Utförande av arbetsmoment Tillstånd för arbete i anläggningen Förebyggande brandskydd och brandskyddsprogram Hantering av störnings- och haveriförhållanden Dessutom ingick följande gamla revisionsområden: Instruktioner för driftklarhet DKV Provning och kontroll av driftklarhet DKV Instruktioner och riktlinjer Normal Drift Kärnavfall Drift av avfallsanläggningen Övrigt (avfall) Driva kraftverk ISO 14001: Verksamhetsstyrning ISO 14001: Övervakning och mätning ISO 14001: Avvikelse, korrigerande och förebyggande åtgärder ISO 14001: Dokumentation ISO 14001: Miljöaspekter Av rapporten framgår att man varit tvungen att avgränsa kvalitetsrevisionen till att fokusera på O3 samt att punkterna och inte genomförts på grund av resursbrist

9 Sida 9 (19) i revisionsteamet. Vid intervju med en av deltagarna i revisionsteamet framkom att man valt att titta på delar av området Drift av avfallsanläggningen, något som inte är tydligt spårbart i någon dokumentation SSM tagit del av. Vid stickprovskontroll av revisionsrapporter konstaterar SSM att dokumentationen av den genomförda revisionen, bl.a. avseende avgränsningar, varierar mellan olika revisioner. Attityd Flera av de intervjuade uttryckte att attityden och intresset från chefer och ledningen förändratstill det bättre det senaste halvåret och att de tar tag i avvikelser på ett bättre sätt nu. En av revisionsledarna uttryckte att det var en kulturfråga. En annan intervjuad ansåg att det bl.a. berodde på ny VD och på OKG:s förbättringsarbete Utvecklingsresan. Det framkom också att slutmötena var välbesökta och att VD hade ambitionen att vara med på alla vilket flera tolkade som att intresset från ledningen i dessa frågor nu är större än tidigare. Uppföljning VD och cs berättade att rapporteringen till FLG ökat och sedan några månader tillbaks sker månadsvis. Denna rapportering består i att enheten för säkerhet och kvalitet (SK) tar fram en rapport där följande beskrivs: administration avvikelser förslag KRO-index Resultat av genomförda KRO Topp 5 Gamla brister (de områden som OKG pekade ut i sitt svar på SSM:s föreläggande [6], denna punkt kommer enligt OKG att försvinna när samtliga gamla brister är åtgärdade) Att detta ska ske är inte dokumenterat i någon av de instruktioner som rör internrevisionsverksamheten. Både VD, cs och csk menade att det viktigaste med uppföljning för tillfället var att se till att avvikelser åtgärdades inom rimlig tid. De menade att den stora svårigheten främst låg i att få framdrift i åtgärderna och att åtgärdstiden generellt är för lång. Förutom den månadsvisa rapporteringen tas det årligen fram en rapport som innehåller: Genomförda revisioner Statistik Eventuella förändringar i årsplanen Erfarenheter från revisionerna, t ex enkät Förslag på förbättringar Förändrade kompetensbehov Annat som har betydelse för KRO-verksamheten Att årsrapport ska tas fram framgår av [13]. Syftet med rapporten beskrivs som att förbättra KRO-verksamheten och bidra till förbättringen av verksamhetssystemet. Rapporten distribueras till samtliga chefer med verksamhetsansvar och dras på Ledningens genomgång. Revisionsledarna har ansvaret att följa upp att åtgärder genomförs i tid. Revisionsledarna blir notifierade i QAF när avvikelse flyttas fram eller läggs ner och kan ha synpunkter på

10 Sida 10 (19) detta. De intervjuade revisionsledarna berättade att de hade svårt att hänga med i uppföljningen när de som ansvarar för att genomföra åtgärden själva kan flytta fram slutdatum eller lägga ner en avvikelse/förslag utan att revisionsledaren informeras. SSM har under inspektionen inte sett någon styrning rörande hur slutdatum flyttas eller avvikelser läggs ned. OKG har diskuterat att införa någon typ av barriär för att kunna flytta slutförandedatum men inget beslut har tagits än. En revisor menade att OKG generellt, men även inom KRO-verksamheten, är dåliga på att följa upp effekter av de åtgärder som genomförs. Det kom också fram att effektuppföljning var en av de saker OKG själva ansåg att de behövde utveckla och arbeta mer med. Erfarenhetsåterföring Enligt de intervjuade arbetar OKG med att införa ett Corrective Action Programme, SAFE. Planen är att det ska implementeras efter årsskiftet och revisionsavvikelser ska då hanteras enligt den gängse rutinen för avvikelsehantering. Under inspektionen tog SSM inte del av någon dokumentation som beskrev hur linjeorganisationen ska hantera avvikelser mer än att de ska korrigeras. Bedömning SSM konsterar att de intervjuade förefaller vara nöjda med att arbetet i kvalitetsrevisionsverksamheten sker enligt OSART:s modell då detta ökar nyttan med KRO-verksamheten. SSM ser positivt på den effekten av ett förändrat arbetssätt. SSM har dock sett att flera aspekter av kvalitetsrevisionsverksamheten inte beskrivs i OKG:s verksamhetssystem. Bland dessa kan bl.a. nämnas: OSART-modellen Avgränsningar Spårbarhet Ansvar Dessa beskrivs närmare nedan. SSM kan inte i någon av instruktionerna se en beskrivning av hur arbetet enligt OSARTmodellen ska bedrivas. OKG hänvisar till det arbetsunderlag de har vilket SSM inte tagit del av. Det saknas t.ex. en beskrivning av att hela OSART-området ska täckas under en treårsperiod. Vid intervjuer framkom dock att revisionsledarna och revisorer vet hur de ska göra för att de ganska nyligen haft utbildning i det. SSM bedömer att detta är ett område som inte är tillräckligt dokumenterat i verksamhetssystemet. SSM konstaterar att många av de revisionsområden som OKG beskriver är mycket omfattande och kräver att avgränsningar är tydligt definierade så att vissa delområden inte riskerar att falla utanför revisionsintervallet. SSM anser att OKG:s beskrivning av hur avgränsningar görs är mycket otydlig, både i dokumentationen och i de intervjuer där SSM fått detta förklarat för sig. När revisionsområden och revisionsintervall beskrivs ska också eventuella avgränsningar definieras enligt instruktionen [13]. SSM tolkar detta som att dokumentet Revisionsområden och revisionsprogram [15] utgör denna beskrivning. SSM bedömer dock att detta dokument inte innehåller avgränsningar. Under intervjuerna framkom också att en stor del av spårbarheten i hur avgränsningar görs eventuellt kan finnas i den arbetsyta som revisionsteamen disponerar i OKG:s nätverk. SSM har dessutom fått motstridiga uppgifter under intervjuerna om hur detta går till samt vem som ansvarar för detta. Eftersom OKG inte beskriver eventuella avgränsningar vare sig inför en kvalitetsrevision eller i revisionsrapporten och det dessutom råder delade meningar bland de involverade om hur detta ska gå till bedömer SSM att detta är ett område som

11 Sida 11 (19) inte är tillräckligt styrt då detta inte är tillräckligt dokumenterat och inte tillräckligt aktuellt i verksamhetssystemet. Att KRO-teamen inte systematiskt inför en kvalitetsrevision definierar och dokumenterar vad den ska omfatta respektive inte omfatta ser SSM som en brist och bidrar enligt SSM:s bedömning till att spårbarheten i avgränsningar är så bristfällig. SSM konstaterar också att instruktionen KRO-verksamheten [13] inte beskriver ansvarsförhållanden för de ingående delarna i KRO-processen. Av Planering och genomförande av kvalitets- och miljörevisioner [14] framgår dock revisionsledarens ansvar. SSM konstaterar samtidigt att de ingående delarna i KRO-processen som de beskrivs i [13] inte speglar praxis, t.ex. avseende årsplanen som enligt intervjuer ersatts av Revisionsområden och revisionsprogram [15]. SSM ser detta som ett exempel på att när kvalitetsrevisionsverksamheten inte är tillräckligt dokumenterad och aktuellt beskriven i verksamhetssystemet. SSM bedömer att det finns stora skillnader mellan praxis och verksamheten så som den beskrivs i verksamhetssystemet. Skillnaderna är så pass stora att SSM kan ifrågasätta om verksamhetssystemet är aktuellt och dokumenterat avseende kvalitetsrevisionsverksamheten. Sammantaget bedömer SSM därför att praxis för kvalitetsrevisionsverksamheten inte är tillräckligt styrd av verksamhetssystemet. SSM anser också att det finns brister i systematiken, något som bristerna i verksamhetssystemet kan anses bidra till. SSM har under inspektionen inte haft möjlighet att bedöma hur praxis faktiskt ser ut, det vill säga vilken kvalitet de kvalitetsrevisioner som genomförs har. SSM anser vidare att de beskrivna revisionsområdena är så omfattande att SSM ställer sig frågande till rimligheten i att OKG kan ha kontroll på att alla viktiga verksamhetsområden blir reviderade med den frekvens som är kravställt. SSM noterar också att revisionsledaren ska fastställa revisionsrapporten [14]. SSM anser inte att det är lämpligt att revisionsledaren fastställer sitt eget dokument. SSM anser att för att OKG ska få en framdrift i hantering av avvikelser bör avvikelser som identifieras i kvalitetsrevisioner hanteras på ett systematiskt och definierat sätt hela vägen från identifiering av brist till att bristen verifierats som åtgärdad. OKG har under flera år arbetat med att införa ett nytt heltäckande system för avvikelsehantering, SAFE. Om OKG avser att hantera kvalitetsrevisionsavvikelser inom SAFE, vilket OKG antytt, vill SSM betona vikten av att OKG kommer i mål med detta arbete. Periodicitet Observationer från dokumentgranskning Enligt KRO-verksamheten [13] ska samtliga gamla revisionsområden vara reviderade inom fyra år, +/- ett år. Detta innebär enligt instruktionen att tidsperioden mellan respektive kvalitetsrevision får vara max fem år och minimum tre år. Vissa av de gamla revisionsområdena ska enligt instruktionen revideras djupare och oftare än så (varje eller vart tredje år). Enligt instruktionen ska avsteg från intervallet värderas med avseende på konsekvens för säkerheten. Värderingen ska dokumenteras i en rapport, en s.k. avstegsrapport, som godkänns av chefen för avdelning S. I KRO-verksamheten [13] beskrivs att en årsplan ska tas fram och fastställas av VD.

12 Sida 12 (19) OKG:s Revisionsområden och revisionsprogram [15] innehåller ett excelark (revisionsprogram) som visar vilka revisionsområden (såväl gamla revisionsområden som OSART-revisionsområden) som ska revideras och vilket år detta ska ske. I revisionsprogrammet varierar intervallet varierar mellan 1 och 4 år. Det år ett gammalt revisionsområde ska revideras markeras detta genom att i kolumnen för det året ange inom vilket av OSART-revisionsområdena området ska revideras (se Tabell 1). Av excelarket framgår även vilket krav (SSMFS eller annat, ex. ISO) som revideras inom ett revisionsområde. Tabell 1. Princip för OKG:s revisionsprogram Revisionsområde A Revisionsområde B Revisionsområde Revideras inom OSARTområde X Revideras inom OSARTområde Revideras inom OSARTområde Y Revideras inom OSARTområde Revideras inom OSARTområde X Av revisionsprogrammet i Revisionsområden och revisionsprogram [15] framgår att samtliga tio OSART-revisionsområden revideras en gång/år. OKG har ingen dokumenterad sammanställning av när de olika revisionsområdena (varken OSART-revisionsområden eller de gamla revisionsområdena) senast reviderats. Observationer från intervjuer och stickprov Enligt intervjuer har det som tidigare kallades årsplan och långtidsplan ersatts av instruktionen Revisionsområden och revisionsprogram [15] och bilagt excelark ( revisionsprogrammet ). Revisionsprogrammet utgör enligt OKG planen för vilka områden som ska revideras och när detta ska ske. OKG uppger också att revisionsprogrammet snarare utgör mininivån för revisionsintervallen än att vara en plan. I själva verket genomförs, enligt utsago, revisioner på varje område som minst var tredje år. Detta åstadkoms genom att ca 1/3 av varje OSART-revisionsområde revideras varje år och att hela OSART-området därför blir reviderat inom en treårsperiod. OKG framförde under intervjuerna att revisionsprogrammet, under övergången till att arbeta helt enligt OSART, främst används för att inte missa något. En av de intervjuade revisionsledarna beskrev att de inom deras område inte gjorde en strikt uppdelning så att en tredjedel reviderades varje år utan situationen på OKG också spelade in. Det fanns t.ex. vissa frågor som är lämpliga att undersöka vid revisionsavställning om den sammanfaller med kvalitetsrevisionen. Enligt KROsamordnaren och csk är det upp till varje revisionsledare att säkerställa att hela OSARTområdet täcks in på tre år. Intervjuade revisionsledare har istället uppfattningen att det är KRO-samordnaren som ska ha helhetsbilden över detta. Enligt intervjuerna säkerställer revisionsprogrammet tillsammans med kravet på avstegsrapporter att tidsintervallerna innehålls. En bild av utfallet (dvs. vad som faktiskt

13 Sida 13 (19) reviderats och när) kan skapas genom att jämföra årsrapporter, avstegsbeslut och planer. OKG har inte gjort någon sådan jämförelse. SSM genomförde på plats på OKG stickprov på hur intervallet för 11 st gamla revisionsområden innehålls. SSM har inte genomfört något stickprov på intervall för OSART-områden då modellen inte funnits så länge att det skulle vara meningsfullt. Resultatet av stickproven återfinns i Tabell 2. Tabell 2. Stickprov rörande periodicitet Revisionsområde Följa upp, förbättra och säkerhetsvärdera verksamheten, Senast reviderat 2007 (2012 A ) Nästa planerade revision Reviderats vart fjärde år? 2016 OKG har inte kunnat visa detta OKG:s egna intervall 4år Uppnås OKG:s intervall? Driva kraftverk ja 4år ja ja 3år ja 2.10 Beredning och rådgivning inför beslut i säkerhetsfrågor (allsidig beslysning) 2.11 Avvikelsehantering? C, E 2014 OKG har inte kunnat visa detta Hantering av brister och djupförsvaret / Utredning av händelser och förhållanden (2012 A ) 3år nej OKG har inte kunnat visa detta 2013 ja 1år B OKG har inte kunnat visa detta F 2.16 Säkerhetsredovisning 2006 C 2014 D nej 3år nej 2.17 Säkerhetsgranskning ja 3år ja 2.19 Säkerhetstekniska ja 3år ja driftförutsättningar (STF) Kärnavfall Drift (avfallsanläggningen) Kärnavfall Övrigt (avfall) KRO 2008 G ja 4år ja ja 4år ja (2012 A ) 2014 OKG har inte kunnat visa detta A Ska enligt revisionsplanen revideras inom OSART-området MOA som reviderades v men som ännu inte är rapporterad. OKG kunde under inspektionen inte visa att området reviderats inom ramarna för denna revision. B Revideras enligt intervjuer varje år då det funnits problem inom området C Skulle ha reviderats 2011, men detta utfördes ej och dokumenterades inte i någon avstegsrapport. D Utförs enligt intervjuerna 2012, eftersom det togs bort Detta finns dock inte dokumenterat i planen E OKG menar att eftersom området Avvikelsehantering även ingår i ISO14001:2004 som ska ingå i alla revisionsområden varje år täcker OKG därmed in även det enskilda revisionsområdet Avvikelsehantering F OKG hänvisar till att Hantering av brister kontinuerligt bedöms inom den fristående säkerhetsgranskningen, FSG och gör därför bedömningen att det är rimligt att området inte revideras G Reviderades enligt OKG i MOA 2011 men det syns inte i revisionsrapporten 3år nej

14 Sida 14 (19) Bedömning SSM noterar att OKG i intervjuer och verksamhetssystem uppger ett antal olika varianter av vilka tidsintervall som gäller för kvalitetsrevisionsverksamheten. I instruktionen för KRO-verksamheten [13] anges ett intervall (4 +/- 1 år), i revisionsprogrammet ett annat (mellan ett och fyra år) [15] och vid intervjuer framkommer att OKG i praktiken arbetar efter ett annat intervall baserat på att alla delar av ett OSART-område ska revideras under en treårsperiod, vilket enligt OKG innebär att intervallet för samtliga revisionsområden i praktiken är tre år. SSM ser detta som ett exempel på när verksamhetssystemet inte är tillräckligt aktuellt och dokumenterat. SSM konstaterar också att OKG inte har något sätt att hålla reda på vilka revisioner som har genomförts eller inte genomförts. Detta gör att SSM bedömer att OKG med hjälp av nuvarande system inte kan säkerställa att de av OKG valda intervallen innehålls. SSM gör också bedömningen att OKG inte kan säkerställa att de innehåller det 4års-intervall som omnämns i de allmänna råden till SSMFS 2008:1.SSM bedömer att verksamhetssystemet inte styr detta då det saknas dokumentation kring hur OKG ska säkerställer att samtliga revisionsområden revideras med avsett intervall. SSM kan konstatera att ovan nämnda brister också lett till att faktiska avsteg gjorts rörande fastslagna intervaller. SSM har i stickprov konstaterat att OKG endast för 6 av 11 stickprov kunnat visa att de innehållit sina egna intervall. Det i de allmänna råden föreslagna intervallet har enligt OKG innehållits i 7 av 11 stickprov. SSM ser allvarligt på att intervallen inte innehållits och att OKG själva inte varit medvetna om detta. OKG menar att frågor kring KRO ställdes inom den revision av OSART-revisionsområdet MOA som genomförts under Detta framgår enligt OKG enligt den katalogstruktur/arbetsyta som revisionsteamen disponerar på OKG:s nätverk. Det syns dock inte att KRO ingick i kvalitetsrevisionen enligt revisionsrapporten. OKG menar även att KRO-verksamheten har reviderats inom den revision av OSART-revisionsområdet MOA som genomförts under OKG har dock inte kunnat visa detta eftersom revisionsrapporten för den kvalitetsrevisionen inte är färdig. Utifrån detta kan SSM konstatera att OKG inte kan visa för SSM att någon kvalitetsrevision av kvalitetsrevisionsverksamheten genomförts sedan 2008 och att OKG därmed inte varken innehåller sitt eget eller det av SSM föreslagna tidsintervallet för detta område. SSM ser allvarligt på detta. Vidare kan SSM konstatera att även för de revisionsområden (gamla- och OSARTrevisionsområden) där tidsintervallet till synes innehålls är det oklart att intervallet faktiskt har innehållits. Detta beror på de otydligheter som nämnts ovan rörande avgränsningar. SSM kan inte se hur OKG med så omfattande revisionsområden och så odokumenterade avgränsningar kan hålla ordning på att revisionsintervallen innehålls. SSM kan också konstatera att det är otydligt vilken funktion som ansvarar för att hålla koll på att intervallen innehålls. SSM bedömer att detta inte är tillräckligt dokumenterat i verksamhetssystemet. Vidare finner SSM det märkligt att det i OKG:s verksamhetssystem [13] står beskrivet att det är tillåtet med ett intervall som är längre än det i de allmänna råden rekommenderade fyraårsintervallet. Det står tillståndshavaren fritt att uppfylla SSM:s krav på annat sätt än det som anges i de allmänna råden men i detta fall finner SSM att OKG gjort så utan att föra ett resonemang kring varför det valda intervallet uppfyller kravet och anser därför att det föreslagna intervallet på fyra år bör innehållas. SSM konstaterar att OKG har ett revisionsprogram som inte är tänkt att fungera som en plan. Istället har OKG ett annat, odokumenterat, sätt att planera sitt

15 Sida 15 (19) kvalitetsrevisionsarbete (OSART-områdena och att 1/3 av dem revideras varje år). SSM:s bedömning är därför att OKG saknar ett fastställt revisionsprogram för sitt kvalitetsrevisionsarbete. Fristående Observationer från dokumentgranskning Enligt Krav och riktlinjer kvalitetsrevisioner, KRO [12] ska revisionsverksamheten ha en tillräckligt stark och fristående ställning till de verksamheter som blir föremål för revision samt med befogenhet att rapportera resultaten direkt till VD. Vad tillräckligt stark och fristående ställning innebär definieras inte ytterligare. Observationer från stickprov och intervjuer: Vid SSM:s stickprov framkom att chefen för granskningsenheten (csg) var revisionsledare för granskningen av KRO-verksamheten. OKG menar att rollen csg har en tillräckligt fristående ställning för denna internrevision och om de tar in någon extern resurs för att göra kvalitetsrevisionen så är det ingen intern revision längre. SSM kan i stickprov se att det har förekommit att OKG anlitat extern revisionsledare av senaste kvalitetsrevisionen av KRO-verksamheten. Bedömning SSM:s bedömning är att internrevisionsverksamheten generellt utförs av en fristående funktion. Detta gäller dock inte för internrevisioner av KRO-verksamheten: Att revisionsområdet KRO ingår i OSART-revisionsområdet MOA där csg är revisionsledare innebär att revisionsledaren arbetar på samma avdelning som den verksamhet han ska revidera. Det är i SSM:s mening tveksamt om detta kan anses vara fristående. OKG hävdar att revisionsområdet KRO reviderats inom OSART-området MOA; både 2011 och 2012 där revisionsledaren är csg. Detta innebär att revisionsledaren, samtidigt som denne utför revision på en mängd olika gamla revisionsområden som ingår i MOA, reviderat revisionsverksamheten (vilket då kan sägas inkludera revisionsledarens egna revision av de områden som ingår i MOA). Detta är enligt SSM:s bedömning inte fristående. SSM ser inte att tillräcklig grad av fristående kan uppnås så länge KRO-verksamheten är en del av ett annat revisionsområde eller revideras av en person som är så jävig i KROverksamheten som revisionsledaren är. SSM vill framhålla vikten av att OKG tar ställning till vad kravet på fristående innebär för OKG. Samlad bedömning av kravuppfyllelsen SSM ser att OKG har förbättrat KRO-verksamheten avseende ledningens engagemang, rapporteringen till ledningen och uppföljning av backlog. SSM ser positivt på att OKG fortsätter att arbeta med detta. SSM ser att OKG upplever den nya OSART-modellen som positiv. SSM ser tecken på att modellen utgör ett tydligare verktyg i genomförandefasen än vad tidigare modell gjort. Då modellen varit i bruk under så pass kort tid och beskrivs mycket kortfattat i ledningssystemet kan SSM inte bedöma modellens nytta.

16 Sida 16 (19) SSM ser att OKG identifierat att de behöver arbeta med bl.a. användningen av SAFE, erfarenhetsåterföring, orsaksanalyser och effektutvärdering. Även om inspektionen inte fokuserat på detta område instämmer SSM i att OKG behöver utveckla dessa områden. SSM bedömer att OKG uppfyller kravet i SSMFS 2008:1 2 kap 8 genom att det finns ett ledningssystem som undersöks av kvalitetsrevisionsverksamheten. Ledningssystemet innehåller delar som beskriver kvalitetsrevisionsverksamheten. SSM har dock identifierat att OKG har mycket stora brister i att: Ledningssystemet avseende kvalitetsrevisioner inte är aktuellt och dokumenterat: o Det saknas beskrivning i verksamhetssystemet av hur OKG:s nya arbetssätt enligt OSART-modellen ska bedrivas. Kunskapen om detta kommer från genomförd utbildning och arbetsunderlag. o OKG:s beskrivning av hur avgränsningar görs inom revisionsområden är mycket otydlig., Eftersom OKG:s revisionsområden enligt SSM:s mening är väldigt omfattande krävs en noggrann systematik i avgränsningar för att säkerställa att inga områden hamnar utanför avsedda revisionsintervall. o Ett antal olika varianter av vilka tidsintervall som gäller för kvalitetsrevisionsverksamheten tidsintervall förekommer. o Det saknas dokumentation kring hur OKG säkerställer att samtliga revisionsområden revideras med avsett intervall. o Det är otydligt vilken funktion som ansvarar för att intervallen innehålls. OKG kan inte säkerställa att kvalitetsrevisioner utförs med tillräcklig systematik och periodicitet. SSM bedömer att detta bl.a. beror på ovan nämnda brister i ledningssystemet. Brister i systematiken och periodiciteten syns också i att: o KRO-teamen inte systematiskt definierar och dokumenterar vad en kvalitetsrevision ska omfatta respektive inte omfatta inför en kvalitetsrevision. SSM:s bedömning är att detta gör att spårbarheten i avgränsningar blir bristfällig. Den spårbarhet OKG har idag avseende det faktiska utfallet av vilka kvalitetsrevisioner som genomförts respektive inte genomförts framgår när sammanställning görs av årsrapport och eventuella avstegrapporter. SSM konstaterar att OKG inte gjort någon sådan sammanställning och SSM:s stickprov visar att det faktiska utfallet inte överensstämmer med planerna. Det finns också tydliga exempel i de stickprov SSM tagit på vad konsekvenserna blivit när detta inte dokumentrats systematiskt, t.ex. har OKG inte kunnat visa SSM att de genomfört kvalitetsrevisioner på en rad områden trots att de själva menar att det genomförts. Det får också som konsekvens att OKG vid nästkommande kvalitetsrevision av ett område missat att ett delområde inte ingick vid förra kvalitetsrevisionen och på nytt har avgränsat bort det aktuella delområdet. o SSM har i stickprov konstaterat att OKG endast för 6 av 11 stickprov kunnat visa att de innehållit sina egna intervall. Det i de allmänna råden föreslagna intervallet har enligt OKG innehållits i 7 av 11 stickprov. SSM kan också konstatera att OKG inte kan visa för SSM att någon kvalitetsrevision av kvalitetsrevisionsverksamheten genomförts sedan 2008 och att OKG därmed inte varken innehåller sitt eget eller det av SSM föreslagna tidsintervallet för detta område. Vidare bedömer SSM att OKG inte fristående utför kvalitetsrevision av kvalitetsrevisionsverksamheten SSM bedömer dock att kvalitetsrevisionsverksamheten har brister avseende såväl systematik och periodicitet. SSM bedömer också att revisionsfunktionen inte har en

17 Sida 17 (19) fristående ställning i de kvalitetsrevisioner som rör kvalitetsrevisionsverksamheten. Sammantaget gör detta att SSM ifrågasätter om OKG uppnår syftet med kvalitetsrevisionsverksamheten, nämligen att undersöka verksamhetssystemets ändamålsenlighet och effektivitet. SSM bedömer att de identifierade bristerna kan påverka reaktorsäkerheten negativt eftersom de avsevärt minskar förutsättningarna för ett effektivt system för ledning, styrning och uppföljning av verksamheten. SSM bedömer att detta på sikt utmanar djupförsvaret. Sammantaget bedömer SSM att OKG inte i tillräcklig omfattning uppfyller kravet i SSMFS 2008:1 2 kap 8. I den samlade bedömningen ovan beskrivs främst de brister som har stor betydelse för säkerheten. Dessutom beskrivs i övriga rapporten ytterligare brister. SSM konstaterar att OKG under flera år haft brister i sin kvalitetsrevisionsverksamhet. De förbättringsåtgärder som påbörjats och/eller genomförts har inte gjort att OKG kommit tillrätta med de brister OKG har inom detta område. Som inledningsvis nämnts har inte inspektionen omfattat hur resultatet av kvalitetsrevisioner tas omhand och används för att utvärdera och utveckla verksamheten vilket ursprungligen var ett av syftena med inspektionen. SSM kan därför inte bedöma om det finns brister även i denna del av verksamheten. SSM vill påpeka vikten av att OKG tar ett helhetsgrepp i dessa frågor och inte enbart utgår ifrån de brister som beskrivs i denna rapport då dessa endast grundar sig på de observationer som gjordes under inspektionsdagarna. OKG bör själva ta reda på om ytterligare brister inom kvalitetsrevisionsverksamheten föreligger samt vad orsakerna till detta är så att OKG på ett effektivt sätt kan åtgärda bristerna. Andra notervärda omständigheter Inspektionen har försvårats av att inspektionsteamet vid flera tillfällen fått motstridiga uppgifter från de intervjuade och i dokumentationen. Även efter inspektionen har OKG lämnat motstridiga uppgifter till SSM. OKG har också varit otillräckligt förberedda inför inspektionen och hade t.ex. vid förmötet inte förberett den presentation SSM bett om. SSM förväntar sig att OKG inför en inspektion tar tillvara möjligheten att ge sin bild på hur OKG uppfyller SSM:s krav och presentera eventuellt pågående arbete. Ett av de gamla revisionsområden där OKG inte innehållit ett revisionsintervall på 4 år eller mindre är säkerhetsredovisning. Senast området reviderades var 2006 då OKG genomfördes två st. kvalitetsrevisioner rörande säkerhetsredovisningen, de fokuserade på SAR A1 säkerhetsrapporter resp. SAR A3 (PSA). Revisionen rörande SAR A1 säkerhetsrapporter identifierade 2 avvikelser och 2 observationer. Delar som fungerade lyftes fram men även sådant som inte fungerade. Bl.a. identifierades att kunskapen om SAR var låg utanför avdelning TR, att inget tydligt arbete sker för att säkerställa att erfarenheter från drift och underhåll leder till en uppdatering av SAR och att det finns en uppfattning om att anläggningsändringar som bör leda till uppdatering av SAR inte alltid gör det. Vidare påpekades vikten av att utse ansvariga för respektive anläggnings säkerhetsredovisning. Dessutom fanns i vissa fall en otydlig koppling mellan säkerhetsredovisningen och andra dokument (ex. STF). Av avvikelserna anges en vara nedlagd (med hänvisning till att den hanteras inom ett annat förbättringsarbete) och den andra anges också tas omhand inom detta arbete och anges därför vara genomförd men inte stängd. Revisionen rörande SAR A3 (PSA) identifierade 4 avvikelser och 6 observationer, avvikelserna rörde bl.a. resursbrist vilket i kvalitetsrevisionsrapporten pekas ut som

18 Sida 18 (19) mycket angeläget att komma till rätta med inför kommande stora projekt. Enligt OKG:s QAF-system har 3 av 4 avvikelser (bl.a. den rörande resursbristern) lagts ned med motiveringen: Den resurs tilldelning som finns inom OKG till T och sedan till TR gör att detta arbete kan inte genomföras. TR har trots påstötningar sedan ett antal år tillbaka inte fått någon utökad personalnumerär inom PSA-området. Den avvikelse som åtgärdats rör att ha en aktuell femårsplan för området.

19 Sida 19 (19) Referenser [1] Möte med OKG för redovisning av OKG:s internrevisionsverksamhet, SKI 2004/52-12, [2] Möte med Oskarshamn angående verksamhetssystem och interna revisioner, SKI 2006/12-22, [3] Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG, SKI 2007/2052-8, [4] Ledningssystem och internrevisioner på OKG, SSM 2010/36-41, [5] OKG:s tillämpning av processen vid anläggningsändringar, , SSM [6] Beslut om att förelägga OKG Aktiebolag att för internrevisionsverksamheten vidta åtgärder och redovisa dessa, , SSM [7] Översändande av OKG aktiebolags svar på SSM föreläggande angående internrevisionsverksamheten, , SSM [8] SSMs svar på redovisning enligt föreläggande Internrevisionsverksamheten, , SSM [9] OKG Aktiebolag, inspektionsrapport Internrevisionsverksamheten, , SSM [10] Inspektion rörande utredning av händelser, SSM [11] Verksamhetsbevakning angående internrevisionsverksamheten, , SSM [12] Krav och riktlinjer kvalitetsrevisioner, KRO, Reg nr , Utgåva 4.0 [13] KRO-verksamheten, Reg nr , Utgåva 7 [14] Planering och genomförande av kvalitets- och miljörevisioner, Reg nr , Utgåva 8 [15] Revisionsområden och revisionsprogram, Reg nr , Utgåva 8 [16] Granskning av OKG:s redovisning av föreläggande om åtgärder gällande utredning av händelser, SSM [17] Föreläggande om att vidta åtgärder gällande utredning av händelser, , SSM Sändlista: OKG Aktiebolag För kännedom: ck, ckx, annbar, kargot2, sivlars, perhag, johenk, laraxe, RAB, FKA