Rubrik: Century Gothic, bold 14pt Namn: Century Gothic, bold 14pt Presentationsrubrik: Century Gothic, bold 26pt Tio år med Multisystemisk terapi Vad har vi lärt oss? Cecilia Andrée Löfholm 2015-01-30 Multisystemisk terapi (MST) Ungdomar med allvarliga beteendeproblem Intensiv strukturerad familje- och närmiljöbaserad insats Utförs av MST-team med 3-4 behandlare och en teamledare Utgår från nio behandlingsprinciper Multisystemisk terapi (MST) Utvecklats under mer än 30 år i USA Teoretisk grundad: o risk- och skyddsfaktorer o socialekologi o systemteori Har stödstrukturer för att säkerställa bl a behandlingstrohet Utvärderad i stort antal effektutvärderingar 1
Svenska effektutvärderingen av MST Randomiserad studie av 156 ungdomar MST jämförs med traditionella insatser inom socialtjänsten Inklusion i studien under ett år med början 2004 Uppföljning efter 7, 24 och 60 månader Efter 7 månader resp två år träffade vi familjerna. Femårsstudien baserad på registerdata Förmätning 6-mån mätning 24-mån mätning 60-mån mätning MST Informerat samtycke Randomisering Traditionella insatser Datainsamling (7 och 24 månader) Ungdom, föräldrar, socialtjänst, (skola) Kriminalitet Normbrytande beteende Alkohol/droger Psykisk ohälsa Familj Kompisar Skola Psykosociala bakgrundsfaktorer Socialtjänstens insatser 2
Registerdata (60 månader) Socialtjänstens insatser Öppenvård Placeringar utom hemmet Kriminalitet Misstankeregistret Lagföringar Brott Vård inom psykiatri och missbruksvård Efter 2 år Förbättringar för båda grupperna ungdomar efter 7 respektive 24 månader Lika stor förbättring för dem som fått MST och för dem som fått traditionella insatser En svårbehandlad grupp som: fått omkring 400 olika insatser två av fem har varit placerade en tredjedel är fortfarande aktuella Efter 5 år: Fyra av fem ungdomar i misstankeregistret Två av tre har dömts för brott De 48 ungdomar som var mest brottsaktiva stod för 80% av alla brott Fyra av tio har fått vård inom psykiatri eller för missbruksproblematik. Ingen skillnad mellan grupperna 3
Andel unga (15 år och äldre) som lagförts under femårsperioden 100 Procent 75 50 25 0 År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Uppföljningsår MST Trad Efter 5 år: Två av tre unga har haft insatser under mer än 24 månader. Nästan hälften har vid något tillfälle varit i dygnsvård. Totalt hade det fattats omkring 600 olika beslut om insatser Ingen skillnad mellan grupperna Andel unga (under 20 år) med insats inom socialtjänsten under femårsperioden 100 Procent 75 50 25 0 År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Uppföljningsår MST Trad 4
Förmätning 6-mån mätning 24-mån mätning 60-mån mätning MST MST Traditionella insatser Informerat samtycke Randomisering Traditionella insatser Andel unga som har insatser 1 5 år och antal beslut per insatstyp 332 125 135 Jamen, det var väl det jag visste! Vad jag blir trött på allt tjat om EBP och evidensbaserade metoder hit och dit! Det där funkar ju ändå inte! 5
Tänkbara förklaringar Svensk MST sämre än MST i USA? Kontextuella skillnader mellan länder? Vilken roll spelar jämförelsegruppen? Tänkbara förklaringar Svensk MST sämre än MST i USA? För tidig utvärdering Låg programtrohet Kontextuella skillnader mellan länder? Sociodemografiska skillnader gynnar Sverige Vilken roll spelar jämförelsegruppen? Svenska Trad-insatser bättre än i USA...som ledde till två nya studier Dålig behandlingstrohet? Ökade MST-teamens behandlingstrohet med ökad erfarenhet av att ge MST-behandling? Hur hanteras TAU i effektutvärderingar? Granskar begreppet och effekten av traditionella insatser (TAU) i MST-studier 6
Recidivism rate MST (%) 2015-01-30 Upprinnelsen till TAU-studien: CBCL förändring (T-score) i fyra utvärderingar av MST 12 MST TRAD 8 4 0 Sverige Norge Henggeler mfl, 2006 Rowland mfl, 2005 Rowland mfl, 2005 (ext) (int) TAU i effektutvärderingar en granskning av 13 randomiserade MST-studier De flesta har TAU som jämförelsegrupp Ingen närmare beskrivning av sammanhanget där insatserna ges TAU ofta beskrivet med en uppräkning av möjliga alternativ men ingen information om vilka alternativ som jämförelsegruppen faktiskt fick TAU är beroende av sitt sammanhang och föränderligt TAU spelar roll både för den enskilda studien och för det sammantagna kunskapsläget Behandlingseffekt: andel som återfallit i brott Svenska MSTstudien 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sundell et al (2008) Cunningham (2002) Timmons-Mitchell et al (2006) Henggeler et al (1992) Henggeler et al (1999) Borduin & Schaeffer (2001) Borduin et al (1990) Borduin et al (1995) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Recidivism rate TAU (%) 7
Dålig behandlingstrohet - ökade det med tiden? Studien omfattar: o Alla MST-behandlingar under tidsperioden 2003 2009 o 10 MST-team som startat mellan 2003 och 2006 o 68 MST-terapeuter o 1003 ungdomar och deras vårdnadshavare Therapist Adherence Measure (TAM) Framtaget för att mäta MSTterapeuternas följsamhet 26 frågor om viktiga komponenter i MSTbehandling Telefonintervju som genomförs var 4:de vecka av en person som inte ingår i MSTteamet Registreras på MST Institute Blev TAM:en bättre med tiden? Genomsnittlig TAM ökade från det att MST startade i Sverige 2003 till år 2009 90 85 TAM 80 75 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 8
Ger erfarenhet bättre TAM? Pionjärteamen startade på lägre nivå än team som startade senare 90 85 2003 (n=7 team) 2005-6 (n=3 team) 80 75 1 2 3 4 5 6 Verksamhetsår Faktorer som förklarar bättre TAM Teamets kollektiva erfarenhet av MST Om teamet hörde till pionjärteamen (2003) eller den andra vågen av team startade i Sverige (2005-2006) Den enskilda terapeutens ökade erfarenhet kunde inte förklara bättre TAM 27 9
Fortfarande en öppen fråga: hur fungerar MST nu, drygt tio år senare En uppföljande studie som kommer var står MST nu? 95 ungdomar och deras familjer 9 olika MST-team Ingen kontrollgrupp bara MST Uppföljning efter 7 månader Replikerar så långt som möjligt första studien Målgruppen var står MST nu? (preliminära data) Gamla Nya Ålder 15,0 14,2 Andel pojkar (%) 61 62 Andel med två svenskfödda föräldrar (%) 40 67 Andel med Conduct Disorder (%) 100 51 Kriminalitet som skäl för insats (%) 54 30 Normbrytande beteende (SRD) 44,6 32,5 10
En uppföljande studie som kommer första preliminära resultat handlar om skolan Problem i skolan den absolut vanligaste enskilda orsaken till MST-behandling Föräldrarna gavs ansvaret för förändring Vid uppföljningen verkade skolsituationen ha förbättrats Många unga behövde dock fortsatt stöd från skolan Insatser direkt riktade mot skolprestationer skulle kunna förbättra ytterligare Man får ge sig till tåls... och fundera på vad vi lärt oss Vad har vi lärt oss Det är möjligt att överföra en behandlingsmetod från ett land till ett annat med likvärdiga behandlingsresultat Underskatta inte betydelsen av sammanhanget Räkna med implementering och anpassning Kunskapsutveckling inom socialt arbete kräver uthållighet & realistiska förväntningar 11
Vad har vi lärt oss Praktikens perspektiv o Importerade metoder behöver utvärderas i Sverige o Bättre överblick över vilken behandling som redan finns, och analys av vad som saknas både lokalt och nationellt o Ta höjd för implementeringsprocessen Vad har vi lärt oss Forskningsperspektivet o Bättre överblick över vilken behandling som redan ges o Kritisk granskning av forskningsunderlag o Bättre metoder för att inkludera TAU i studier o Ta hänsyn till implementeringsprocessen och vad gör praktiken nu då? Inom MST satsar man särskilt på att: o Kontinuerligt arbete med stödstrukturerna o Utveckla samarbetet skolan o Utveckla arbetet med ungdomar med missbruk o Undersökt möjlighet att implementera metod för yngre barn i familjer med sviktande omsorgsförmåga 12
och vad gör praktiken nu då? Inom socialtjänsten: o Vad har hänt under 10 år? Vad har förändrats och vad är samma? Hoppas man på underverk? Hoppar man i nästa tunna? Socialstyrelsen har ett uppdrag att utvärdera Sociala insatsgrupper (SIG) (samverkan mellan socialtjänst, polis m fl kring ungefär samma målgrupp) en åtgärd som verkar ha vunnit stort gehör i många kommuner... och fortsatt forskning? o Färdigställa den upprepade studien av MST o Fortsatta studier på behandlingstrohet o Studier om implementering och anpassning till lokal kontex o Möjligheter att utvärdera TAU? o Utvärderingen av Sociala Insatsgrupper Andrée Löfholm, C., Olsson, T., Sundell, K. & Hansson, K. (2009). Multisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem - Resultat efter två år. Stockholm, Socialstyrelsen (IMS) Andrée Löfholm, C., Eichas, K. & Sundell, K. (2014). Treatment fidelity in Multisystemic Therapy: Associations with Time, Therapist and Team Experience. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology Andrée Löfholm, C., Brännström, L., Olsson, M. & Hansson, K. (2013). Treatment-as-usual in effectiveness studies: what is it and does it matter? International Journal of Social Welfare, 22, 35-44. Socialstyrelsen (2014). Utvärdering av Multisystemisk terapi för ungdomar med allvarliga beteendeproblem - Resultat efter fem år. Stockholm, Socialstyrelsen. Friberg, C & Fröberg, K. (2014). Skolprestationer räknas! Studie om hur ungdomars skolsituation verkar ha påverkats av multisystemisk terapi. C-uppsats i socialt arbete, Stockholms universitet: Socialhögskolan Institutionen för socialt arbete 39 13