Thyroidea och kalkrubbningar 141016 Anna von Döbeln
Hypothyreos - Varför? Primär (i thyroidea) Autoimmun thyroidit (Hashimoto) Tidigare radiojod / operation Annat, tex jodbrist, medfödd rubbning, läkemedel (litium, cordarone) (Oftast) övergående post-partum Sekundär (i hypofysen) sällsynt
Symptom något är fel trött nedsatt minne, intellektuell kapacitet frusen trög mage / förstoppning håravfall, torr hy periorbital svullnad mensrubbningar, infertilitet, galaktorré myalgi, artralgi viktuppgång depression Ofta ospecifika symptom tidigt i förloppet!
Diagnos TSH högt ft4 lågt, senare i förloppet sjunker även ft3 Genes? Anti-TPO (antikroppar mot thyroideaperoxidas) Vid förstorad thyroidea även finnålspunktion Nylig graviditet?
Behandling Levaxin (T4, omvandlas i kroppen till T3) Försiktighet hos äldre/hjärtsjuka, börja med låg dos och trappa upp successivt! Om pat efterfrågar annan behandling än Levaxin - kontakta endokrinolog! Obs interferens med bla kalcium/järn!
OBS! förekomst av anti-tpo betyder inte att patienten har hypothyreos titern behöver inte följas
Myxödemkoma Livshotande! Sällsynt. Död i respiratorisk / kardiell svikt Konfusion, hyptermi, respiratorisk acidos, coma Hypoglykemi, hyponatremi (ADH-påslag) Vilka? Äldre med lång tids odiagnosticerad hypothyreos Avbruten Levaxin-beh Utlösande faktor nedkylning, sedativa/morfin, infektion, GI-blödning
Behandling IVA-vård Hydrokortison Thyroxin
Genes hyperthyreos Grave s thyreotoxikos 60-70% autoimmun sjukdom Toxisk nodös struma eller solitärt adenom 30-40% Övrigt akut thyroidit (utsvämningsfas), TSH-producerande adenom, läkemedel (litium, amiodarone), factitia mm
Symptom? Värmeintolerans, svettningar Hjärtklappning Viktnedgång Tremor Oro, nervositet Hos äldre ofta mer monosymptomatiskt tex förmaksflimmer, viktnedgång.
Diagnos? TSH lågt, ft4 högt Pos TRAK (thyroideareceptoranti kroppar, vid Graves sjukdom) Vid misstanke om toxiskt adenom (äldre patienter) spårjodsundersökning / scint
Endokrin oftalmopati Ökat tårflöde Periorbital svullnad, kärlinjektion Exoftalmus Påverkade ögonmuskler, diplopi Synnedsättning pga opticuspåverkan OBS Kan komma separat från toxikosen ibland flera år efteråt!! Behandling rökstopp, thyreostatika, ev steroider, ev operation, ev strålning
Behandling? Tabletter thyreostatika 12-18 månader, hämmar syntesen av thyroideahormon Radiojod Operation total eller subtotal/hemithyroidektomi Ge symptomatisk behandling i form av propranolol!
Behandling av Grave s Risker: Thyreostatika (Tiotil / Thacapzol): agranulocytos recidiv hos 30-50% Radiojod ökad endokrin oftalmopati hypothyreos risk vid graviditet strålning av barnet Operation recurrenspares, hypoparathyroidism i princip alltid hypothyreos
Vad ge till vem? Thyreostatika till unga som förberedelse inför radiojod / operation. Ej vid planerad graviditet Radiojod till medelålders och äldre ett alternativ vid recidiv. Ej vid planeras graviditet / svår oftalmopati Kirurgi vid planerad graviditet stor struma oftalmopati och höga TRAK där thyreostatika ej gett tillräcklig effekt
Thyreotoxisk kris Obehandlad thyreotoxikos och stress, tex operation eller infektion Allmänpåverkan, hög feber, svettningar, tachycardi, medvetandepåverkan, rytmrubbningar, hjärtsvikt IVA-vård Propylthiouracil, hydrokortison, betablockerare, kaliumjodid, klorpromazin
Non-thyroidal illness (NTI) Förändringar vid akut sjukdom
Thyreoidit Inflammation i thyroidea Kan ge utsvämningstoxikos Kan ge hypothyreos, oftast övergående
Subakut thyroidit (de Quervain) Akut insjuknande Lokal värk/ömhet Sjukdomskänsla, ibland feber Ofta toxiska symptom initialt
Subakut thyroidit (de Quervain) diagnos? Anamnes Ömmande thyroidea Hög SR, CRP Finnålspunktion Diff diagnos?
Subakut thyroidit (de Quervain) behandling? Tacksamma patienter!!! Prednisolon 20-30 mg i nedtrappning, 3-6 mån Betablockerare vb Ev (övergående behov) Levaxin
Post-partum thyroidit Övergående aktivering av subklinisk autoimmun thyroidit +/- hyperthyreos fas (1-2 mån) följt av hypothyreos 3-7 mån postpartum, normaliserad hos majoriteten 6-12 mån post-partum Vanlig ca 5 % av alla förlossningar!
Resistens i thyroidea - symptom Lokala trycksymptom Smärta Ömhet Klumpkänsla i halsen
Struma - utredning Palpation Thyrprover Finnålspunktion speciellt om ung pat och snabb progress Om lokala symptom ev CT
CANCER? Knöl i tyreoidea observandum för malignitet Extern strålbehandling mot halsen i barndomen Nytillkommen knöl eller snabb tillväxt Smärtor längs hals och nacke Heshet, recurrenspares Palpabla lymfkörtlar Hårt palpationsfynd, fixerad Solitär knöl eller dominant sådan i nodös struma Kall (icke isotopupptagande) förändring Patient < 20 år eller > 70 år Man Tillväxt trots tyroxinbehandling
CANCER? Benigna adenom: svårt att skilja ut Papillär cancer vanligast ca 70%, växer lokalt mkt god prognos Follikulär cancer näst vanligast god prognos Medullär cancer producerar kalcitonin god prognos MEN-2 (feo, PHPT) Anaplastisk cancer -ovanlig men aggressiv
UVB hud prekursor vitamin D provitamin D3 lever D-vitaminmetabolit skelett S-Ca++ tarm osteoklastaktivitet upptag Ca++ PTH återupptag Ca++ njure aktivt D-vitamin
Hyperkalcemi Definition S-calcium >2,6 mmol/l vid normalt albumin S-Ca++ >1,34 mmol/l (korrigerat calcium: Ca + 0,02(43 s-alb), ger relativt god korrektion om normalt ph)
Orsaker Primär hyperparathyroidism Malignitet (skelettdestruktion, PTHrp) Utgör 90% av akut hyperkalcemi <10% Granulomatös sjukdom Litium D-vitaminintox (tex vid njursvikt) Akut immobilisering Sortering mha PTH!!
Mjölk-alkalisyndrom Myelom, metastas Immobilisering Tyreotoxikos D-vitamin, kalk D-vitaminmetabolit skelett S-Ca++ tarm PHPT PTH PTHrp osteoklastaktivitet återupptag Ca++ upptag Ca++ Malignitet, tex lunga Sarkoidos,TBC Lymfom njure granulom aktivt D-vitamin
Symptom Törst, polyuri, illamående, förstoppning, trötthet, muskelsvaghet, nedstämdhet Huvudvärk, förvirring, dehydrering Hjärtpåverkan med hypertoni, coma, död (pat får kort QT-tid) Hastigheten med vilken hyperkalcemin utvecklats spelar stor roll för symptomen Uttalade symptom ofta vid s-ca ca 3 mmol/l S-Ca > 3,7 (S-Ca ++ > 1,7) livshotande situation hyperkalcemisk kris
Hyperkalcemi - behandling Första åtgärd alltid REHYDRERING Bisfosfonater, tex Aredia (tar 2-3 dygn till effekt rehyderad pat utan njursvikt) skelett S-Ca++ tarm Kortison (maxeffekt e 4-5 dygn) dehydrering njure granulom aktivt D-vitamin Kalcitonin (effekt inom timmar)
Hypokalcemi Definition Totalt S-Ca <2,2 Fritt (joniserat) Ca < ca 1,1 Vanligaste orsaken är feltolkning, dvs lågt calcium med lågt albumin..
Symptom? Neuromuskulär hyperexcitabilitet Parestesier Livliga senreflexer Oro EKG: förlängd QT-tid Tetani Hypotension Arytmier
Orsaker Bristande produktion/effekt av PTH Brist på D-vitamin Övrigt tex grav hypomagnesemi
UVB äldre mörkhyade slöjbärare hud prekursor vitamin D Mg-brist provitamin D3 kost, malabsorption D-vitaminmetabolit skelett hungry bone syndrome PTH sepsis pancreatit S-Ca++ upptag Ca++ tarm hypoparathyrodisim njursvikt njure aktivt D-vitamin
Behandling Vid symptom! Svåra symptom i v calcium (långsamt, EKGövervakning). Kontroll Mg om utebliven effekt. Följ upp med po calcium Lindriga symptom po kalcium Halvakut behandla bakomliggande sjukdom Ofta behövs D-vitamintillskott Labmässig hypokalcemi utan symptom: Utred!