Parkinsons sjukdom diagnostik och behandling Bohusgården 120126 Motorikteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Parkinsonsyndrom Parkinsons sjukdom (PS) Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) med parkinsonism Demenssjukdomar: Alzheimer (AD), demens med Levy bodies (DLB), frontotemporal demens (FTD), Parkinsons sjukdom med demens (PDD) Atypisk parkinsonism (Parkinson plus syndrom) Multipel system atrofi av parkinsonistisk (MSA-P) eller cerebellär typ (MSA-C) Progressiv supranucleär pares (PSP) Cortikobasal degeneration (CBD) Essentiell tremor Läkemedelsinducerad parkinsonism Spinocerebellär ataxi (SCA 2, mfl) Normaltryckshydrocefalus (NPH) Wilsons sjukdom Fragile X tremor ataxia syndrome (FXTA syndrom) Funktionella syndrom
Parkinsonsyndrom Demens (DLB, PDD) Essentiell tremor PS CBD PSP P MSA CVS
Parkinsons sjukdom- klinisk definition Vilotremor Muskelrigiditet, kugghjul Hypokinesi Balansstörning - ej tidigt God effekt av levodopa - Madopark, Sinemet
Parkinsons sjukdom
Patologisk definition Subst. nigra Lewy body Bortfall av nervceller i substantia nigra Lewy-bodies (alfa-synuclein)
Långsamt bortfall av dopaminhaltiga nervceller Datscan dopamine transporter K Marek 2003
Hur uppkommer cellbortfallet vid parkinsons sjukdom? Alfasynuclein i Lewy Bodies Förgiftning? Mitokondriedysfunktion? Oxidativ stress? Infektion? Inflammation? Ärftlighet
Cx Put Thal Pall SN Subthal
PS: epidemiologi Prevalens: 1,2-1,8/1000 >60 : 1%, >80: 2-3% > Incidens: 2/10 000 Livstidsrisk: 1/40
Prognos Prognos Riskfaktorer för progress Hög ålder Avsaknad av tremor Rigiditet och bradykinesi Icke motoriska symtom; demens, hallucinos Val av behandling?
God parkinsonvård Diagnos av neurolog/geriatriker Regelbunden uppföljning Omprövning av diagnos vb Tillgång till specialistsköterska, SG, AT, logoped vb av neurolog eller parkinsonspecialiserad läkare God kontakt med vårdcentral
Kommunikation Tänk på Kognitiv svikt Depression Sämre kommunikativ förmåga Behov av stöd Behov av vårdare /anhöriga
PS: symtom Sidoskillnad Vilotremor Hypokinesi handmotorik, skriva, påklädning gångförmåga, stopp, tempo Flexionshållning Balanssvårigheter Hypofoni Dysartri, dysfagi Sömnstörningar Rastlösa ben Ortostatism Andra autonoma störningar Psykiatriska symtom Kognitiva symtom smärta
PS-status Bradykinesi, hypometri DDK, handknytningar, fottapping, skrivtest m mimik, blinkfrekvens Tung och svalgrörlighet Generell hypokinesi Vilotremor Extremiteter, haka Tonus Rigiditet (kugghjul, blyrör) Seborré Dysfoni, dysartri Gång Flexionshållning, handtremor vid gång, gångstopp, korta steg, nedsatt medrörelse Balans: Uppresning, Romberg, provokationstest
Basal utredning BT i vila liggande och efter 2min. stående Rutinprover Ev MRI/CT hjärna För att utesluta CVS, NPH, TC Kan ej påvisa PS
Initial behandling Information Utgångsstatus Levodopa Förstahandsval äldre och yngre med uttalade symtom Successiv insättning; T Madopark 100mg, ½+0+½, öka med ½ tabl./ vecka till 1+1+1 tabl. /dag. Agonister till yngre MAO-B hämmare Till yngre med lindriga symptom Icke farmakologisk terapi (sjukgymnastik, livsstil, anpassning, teambedömning) Telefonkontakt vb.
Levodopa med dopadecarboxylashämmare + Mest effektiva drog - Med tiden dyskinesier, fluktuationer, neuropsykiatriska symptom (t.ex. konfusion, psykos) Blo d kä rl COMT Snabbverkande: T Madopark Quick Medelsnabb: T Madopark, T Sinemet Långverkande: C Madopark depot, T Sinemet depot L-dopa Dopam inc ell D-2 MAO D-1 D-2
MAO-B hämmare +Endos +Kan ges som monoterapi +Kan ge lindring i tidig fas -Kan ge blodtrycksfall, mm t. Selegilin, t. Azilect Blo d kä rl L-dopa Dopam inc ell D-2 COMT MAO D-1 D-2
Dopaminagonister + Kan fördröja fluktuationer och dyskinesier - Psykos, ödem, somnolens, otillräcklig effekt, mm Blo d kä rl L-dopa COMT D-1 inj. Apomorfin (penna eller infusionspump T. Requip, T Sifrol, Neupro plåster (Ergotderivat: Pravidel. Cabaser) Dopam inc ell D-2 MAO D-2
COMT-hämmare + Enkelt att starta + Förlänger l-dopa effekten - Otillräckligt vid svåra fluktuationer, färgar urinen, gastrointestinala bivekningar t. Comtess, t. Tasmar Kombinationspreparat t. Stalevo Blo d kä rl L-dopa Dopam inc ell D-2 COMT MAO D-1 D-2
Uppföljande återbesök Utvärdering efter 3månader Ev. justering av dos Fortsatt information Fortsatt diagnostiskt tänkande Komplikationer? Ev återremiss till vårdcentral
Bristande behandlingssvar? Depression? Ofullständig utvärdering? Otillräcklig dos? Bristande compliance? Bristande patientutbildning? Ofullständig levodopa effekt? Nedsatt resorption? Nedsatt upptag- antacida, proteiner, järn Förlångsammad ventrikeltömning (senkomplikation) Fel diagnos?
Tidiga varningssymtom ( red flags ) för atypisk parkinsonism Stridorös andning MSA Antecollis MSA Reflexstegring MSA, PSP Dålig L-doparespons PSP, MSA, CBD, CVP Tidig inkontinens, impotens, ortostatism; MSA Tidig falltendens PSP, MSA Tidig dysartri, dysfagi PSP, MSA Cerebellär påverkan MSA Vertikal blickpares PSP, CBD Kognitiv svikt DLB, PSP Hallucinos DLB
Diagnostiska kriterier för Parkinsons sjukdom 1. Possible : förekomst av parkinsonism dvs. bradykinesi och minst ett av tre av följande symptom: rigiditet, 4-6 Hz vilotremor, postural instabilitet. 2. Probable : (1) + tre eller flera stödjande kriterier 3. Säkerställd PS ( definite ): PAD Exklusionskriterier Negativ respons på levodopa Vertikal blickpares Cerebellära symtom Tidig autonom insufficiens (< 3 år) Tidig demens med cortikala symtom Babinskis tecken Strukturella förändringar på CT-hjärna (t.ex. tumor cerebri eller NPH) Stroke med stegvis försämring Upprepade skallskador Läkemedelsbiverkan (t.ex. neuroleptika) Remission Strikt ensidiga symtom efter tre år Stödjande kriterier Unilateral debut Vilotremor Progressiv sjukdom Kvarvarande asymmetri Excellent respons (70-100%) på levodopa Svår levodopa inducerad dyskinesi Levodopa respons mer än fem år Sjukdomsduration mer än 10 år
Ytterligare utredning Vid oklar tremor DATSCAN Vid misstanke om atypisk parkinsonism MR Test av autonoma funktioner Residualurin Tau-haplotyp i blod Parenkymskademarkörer och demensmarkörer i CSF Teambedömning: Logoped, psykometri, SG, AT Övrig demensutredning
DYSKINESIER (HYPERKINESIER) (levodopaöverdos)
Coninous dopaminergic stimulation (CDS) hypotesen Pulsativ dopaminerg stimulering på receptorerna ger dyskinesier och smalare terapeutisk fönster Kontinuerlig stimulering minskar dyskinesier och kan vidga terapeutiskt fönster Blo d kä rl L-dopa Dopam inc ell D-2 COMT MAO D-1 D-2
Terapi vid symtomfluktuation Behandling: jämn dopaminerg tillförsel. Tillfälliga extradoser (Madopark Quick Mite) Dosfraktionering eller Tillägg av MAO-B eller COMT-hämmare eller Tillägg/höjning av agonister eller Apomorfininj. Sänkning av medicineringen? Parkinsonism nattetid Depot preparat till natten COMT-hämmare till natten Säng/sidenlakan/sidenpyjamas
Övrig medicinering vid speciella symtom Antikolinergika- kan minska tremor Amantadin- kan minska hyperkinesier Betablockad- kan minska postural tremor
Kost och farmakologisk behandling
Avancerad behandling av fluktuerande symtom Apomorfin, Duodopa, DBS
Dopaminagonist Apomorfin + Snabb effekt, halveringstid 30min + Ej interaktion med födointag + Otillräcklig effekt - Hudbiverkningar - T Motilium krävs som skydd mot illamående
Apomorfinpenna APO-GO
Indikationer för läkemedelspump (Apo-go R eller Duodopa R) Kraftiga fluktuationer (on-off) Kraftig dyskinesi (dystonier och hyperkinesi) Bristande kontroll med peroral medicinering
Apomorfinpump: APO-GO Bo Johnels
Duodopa + Kombinationsbehandling behövs inte + God effekt på fluktuationer, dyskinesier + Lättstyrd behandling + Mindre interaktion med måltider - PEG operation - Sondläge kan ändras - Skrymmande pump - Ej alltid effektivt - Dyraste behandling
Pump för kontinuerlig tillförsel av Duodopa till duodenum
Kommande terapier? Läkemedel mot dyskinesier Stamceller Neurotropa faktorer GDNF Genterapi Neuroprotektion
Kirurgisk behandling introduceras på 50-talet Stereotaktisk krona Lars Leksell
Intracerebral stimulering (DBS) Elektrod Ledning ü Thalamus ü Pallidum (Gpi) ü Nucl. subthalamicus (STN) Stimulator Cx Put Thal Pall SN Subthal
Indikation DBS-STN stimulering Parkinsons sjukdom God l-dopa effekt Kraftiga fluktuationer (On-off) Hyperkinesier Ej demens Ej psykisk sjukdom Biologiskt unga
Komplikationer kirurgi STN Gpi n=95 n=36 Dysartri 12 1 Konfusion 3 0 Dyskinesi 3 0 Psykos 8 3 Beteendestörning 9 1 Dyskoordination 2 1 J.Volkmann -00
Kognitiva störningar Oro,ångest, stresskänslighet Exekutiv störning Arbetsminne Visuo-spatial dysfunktion
Handläggning av kognitiv svikt Tänk på att Kognitiva störning behöver inte innebära generell kognitiv reduktion Patienten kan fungera tillfredsställande om stöd finns Strukturera, ge tid, undvik störande stimuli Exekutiva svårigheter och psykomotorisk förlångsamning kan utgöra ett riskbeteende vid exempelvis bilkörning Terapi Överväg acetylcholinesterashämmare vid lätt till måttlig demens
Depression Obehandlad depression ger ofta svårbehandlad motorikstörning Kognitiva symtom är reversibla Suicidrisk ej ökad vid Parkinsons sjukdom med depression Tillfällig ökning av depressiva symtom och ångest ses ofta under off perioder Terapi: SNRI SSRI ECT
Neuropsykiatriska symtom vid dopaminerg stimulering Hallucinos Psykos Hypersexualitet Svartsjuka Spelberoende Pundning Sömnstörning
Hallucinos, konfusion, psykos, mani Uteslut annan akut sjukdom Minska tilläggsmedicinering (antikolinergika, agonister, MAO-hämmare och COMT-hämmare) Reduktion av levodopa om möjligt Klozapin i låg dos (12.5-25 mg) till natten. Obs blodkontroller enl. FASS! Alt. T Seroquel. Övriga neuroleptika olämpliga Ev. demensutredning
Sömnstörningar Dagsömnighet: 7-30% Sömnattacker : 14% Sömnattacker bland PS patienter som körde bil: 22% Ökande besvär med ålder, sjukdomsduration Manlig överrepresentation
Orsaker till störd nattsömn Akatisi, rigiditet, smärta, RLS REM sleep behaviour disease Depression Autonoma symtom Störd neurotransmission pga sjukdomsgrad Farmaka
Autonoma symtom Seborré Nedsatt pupillreaktion Avmagring Impotens Svettningar Dyspne Dysfagi Urgency och frequency Salivation Gastrointestinala störningar Ortostatism Malign hypertermi
Orsaker till yrsel, fall och medvetanderubbningar Ortostatisk hypotension Postural balansstörning Gångstopp (freezing) Somnolens, konfusion
Behandling av ortostatisk hypotension Undvik snabba uppresningar, långvarigt stående, miktion stående (speciellt på morgonen och efter måltider) Intag av extra salt och vatten Sov med förhöjd huvudända på sängen. Reducera blodtryckssänkande mediciner (MAOhämmare, dopa agonister, COMT-hämmare, antipsykotika, L-dopa, SSRI, tricyklika, mm )
Blodtryckshöjande farmaka Volymsexpansion T. Fludrocortison 0,1-0,2 mg till natten Kontraktion av kapacitanskärl. Tas före måltider, ej till natten T. Effortil 5-10mg x 3 T. Gutron (midodrine) 2,5-10mg x 3, licenspreparat Övriga T. Minirin T. Motilium (domperidon), licenspreparat
Behandling av neurogen blåsstörning Strategier för att minska nattlig urinproduktion antikolinergika RIK vid resudialurin suprapubisk kateter
Rehabilitering Stor individuell variation Extra rehabiliteringspotential finns: I tidigt skede Efter framgångsrika terapibyten Efter framgångsrik behandling av annan sjukdom
Differentialdiagnoser: Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) Karakteriseras av förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom trappstegsvis förlopp med strokeliknande episoder dominerande gångstörning ( lower body parkinsonism ) dålig l-doparespons ischemiska förändringar i basala ganglierna
Differentialdiagnoser: Demens med Levy bodies (DLB) Parkinsons sjukdom med demens (PDD) Alzheimers demens (AD) Karakteriseras av äldre patienter tidiga kognitiva besvär (DLB, AD) sämre/dålig l-doparespons tidig hallucinos (DLB) närminnesstörning, kortikala symtom (AD) Parkinsons sjukdom i många år innan demens utvecklas (PDD)
Differentialdiagnoser: atypisk parkinsonism: multipel system atrofi (MSA) Okänd genes Sporadisk, ej hereditär Prevalens: 5/100 000 Medelålder vid debut: 50 (40-70) Klinik: Parkinsonism Dålig eller intermediär l- doparespons Dysautonomi (inkontinens, ortostatism, obstipation, blå händer) Cerebellära symtom Dysartri Dysfagi Pyramidbanepåverkan Yrsel Axiala dyskinesier Antecollis Ej demens Snabb progress: överlevnad från symtomdebut medel 8år
MSA
Differentialdiagnoser: atypisk parkinsonism: progressiv supranukleär pares (PSP): Okänd genes Prevalens: 5/100 000 Medelålder vid debut 60 (40-85) Klinik: Tidiga fall Rak hållning Yrsel Dysartri Axial rigiditet, retrocollis Parkinsonism Dålig l-doparespons Frontala symtom/ demens Snabb progress Förvånat ansiktsuttryck Pyramidbanepåverkan Vertikal blickpares
PSP
Differentialdiagnoser: atypisk parkinsonism: cortikobasal degeneration (CBD) Klinik: Parkinsonism Dålig l-doparespons Sidoasymmetri Apraxi Dysartri Dysfagi Neglect alien hand Snabb progress Pyramidbanesymtom Fall Vertikal blickpares Myoklonier Demens
Differentialdiagnoser: Läkemedelsinducerade motorikstörningar Dopaminblockerande Antiepileptika SSRI TAD SNRI Antiemetika Hormoner Ca-antagonister Bradykinesi, rigiditet, parkinsonism Akatisi RLS liknande Malignt neuroleptikasyndrom Tremor Tics Akut dystoni Tardiv dystoni, tardiv dyskinesi Yrsel, ataxi, nystagmus
Differentialdiagnoser: Essentiell tremor Aktionstremor Långsam progress Bilateral, händer, underarmar Ibland huvudtremor, röstttremor Intensionstremor kan tillkomma Hereditet vanlig Lindring av alkohol, bensodiazepiner Behandling: betablockad, primidon, gabapentin, neurokirurgi