Smittskydd Stockholm

Smittskydd Stockholm SMITTSKYDDSENHETEN, STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING NUMMER 3/2008, ÅRGÅNG 19 Foto: Inger Zedenius Kära vänner, Här är nu det spännande höstnumret av Smittskydd Stockholm! Det är som vanligt fullmatat och innehåller bl.a. information om kanske det största shigella-utbrottet i modern tid i Sverige. Vidare redogörs för tuberkulos på ett härbärge, arbetet med att förbättra omhändertagandet av asylsökande och anhöriginvandrare, samt den omfattande satsningen med hepatit C -screening av personer som kan ha utsatts för smittsamt blod, innan det fanns möjligheter att testa för detta smittämne. Ett kåserande inlägg om smittspårning, en påminnelse om vikten av god handhygien och något om TBE finns också med. Det är också dags för årets influensaoch pneumokockvaccinationskampanj! Båda vaccinerna ger en avsevärd minskning av sjuklighet och dödlighet INNEHÅLL Smittskyddsläkaren informerar... 1 Var satt tatueringen?... 2 Shigellautbrott på restaurang... 3 Hepatit C screening... 4 TBE... 5 Tuberkulos på härbärge... 6 Migrationsgruppen... 7 Mer sprit på händerna!... 8 hos äldre personer och de med kroniska sjukdomar. Den 13 oktober kör kampanjen igång. Veckan innan får alla pensionärer ett kort i brevlådan med uppmaning om att låta vaccinera sig. Förra året influensavaccinerades 70 % av pensionärerna, men vi och WHO tycker att målet ska vara minst 75 %, så hjälp oss att påminna alla som ni träffar i vården eller privat! Kom också ihåg att personer yngre än 65 år och som har vissa kroniska hjärtlungsjukdomar också kan få gratis vaccination. Vi vet inte vilka dessa personer är, men det vet ni! Passa på när de ändå kommer på besök till er mottagning! Åke Örtqvist Smittskyddsenheten Norrbacka 4 tr 171 76 Stockholm Telefon: 08-737 39 00, www.sll.se

2 Tatueringen satt på vänster arm - eller var det höger...? Det börjar bli höst och augusti har just blivit september. Nu är det lugnet nåja - före stormen Om ungefär sex veckor börjar de trilla in ärendeanmälningarna. Egentligen tidigare eftersom sommarens fröjder så smått börjar bära passionsfrukt och många uppsöker en mottagning för provtagning. Sedan lång tid är september och oktober högsäsong för smittspårarkåren. Av alla som tar ett klamydiaprov är det ungefär 10 % som är infekterade. De måste enligt smittskyddslagen lämna information om vem/vilka man dansat kärleksmenuett med och när, eftersom klamydia sedan 1988 i smittskyddslagen klassas som allmänfarlig och därmed smittspårningspliktig. Syftet med all spårning är följande: att skydda samhället och tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridningen av smittosamma sjukdomar Den mottagning som behandlar en klamydiasmittad person ansvarar för smittspårningen. Om den misslyckas av olika skäl skickas en ärendeanmälan till oss på Smittskyddsenheten i Stockholm (SmE). Mängden av lämnad information i varje enskilt fall är högst varierande: Anders eller möjligen Andreas, troligen i Stockholm. Jobbade som bartender på Rhodos. Hade en tatuering på vänster arm, eller kanske höger. Sedär något att bita i Hemligheten stavas fantasi, envishet och okonventionella grepp. Via Internet får man inte sällan sökträffar på diverse festbilder, skvallersajter, idrottslags webbplatser, modereportage etc. Hjälpmedlen är i huvudsak register i olika former: folkbokföringen, adresssökning, bolagsregister, sjukvårdsbesök. Ibland behöver man ljuga ganska friskt när till exempel en förälder inte nöjer sig med att jag i telefon bara presenterar mig med förnamn utan vill veta mitt ärende. Ibland har jag varit en ambitiös arrangör av överraskningsfest för gemensam bekant eller en gammal klasskamrat, alternativt fnittrande och nervös beundrarinna för att ta några exempel. På grund av sekretesslagen får jag absolut inte tala om var jag ringer ifrån eller uppge fullständigt namn för någon annan än den person ärendet berör. Då och då händer det att anmälan bara innehåller ett nickname (smeknamn som förekommer på olika webbplatser som kräver medlemskap) och uppgift om via vilken kontaktannonssajt man träffats. SmE har numera ett imponerade antal alias på de mest skiftande intresseområden och faktum är att som spårningsväg fungerar det över förväntan. En studie gjord av smittskyddsenheten visar att av 48 uppgivna kontakter hittades 40. Studien kommer att presenteras på årets läkarstämma i höst. Innan personen i fråga anmanas (får en uppmaning från SmE) att lämna ett prov måste jag vara 100 % säker på att det är rätt person jag fått tag i. Pratar jag per telefon gäller det därför att ställa frågor som är kopplade till de uppgifter som står i anmälan: Vad gjorde du i sommar? Jaha jobbade - med vad? Var det i Sverige eller utomlands? Har du någon tatuering? Och så vidare beroende på vilka uppgifter som står i anmälan. Bara om jag är säker på att det är rätt person skickas anmaningen och då per brev med handskrivet kuvert och diskret avsändare. Ibland skickas det rekommenderat. En person som blir anmanad är enligt lag skyldig att lämna angivet prov. Det låter kanhända märkligt men det finns alltid personer som trots att de vet om att det finns risk för att de bär på klamydia, av olika skäl ändå väljer att undvika provtagning. I egenskap av myndighet har då SmE möjlighet att vända sig till Länsrätten för att få ett domstolsbeslut som möjliggör tvångsprovtagning med hjälp av polishämtning. En titt på Topp 10-listan med flest antal anmälningar för en och samma person visar att den tveksamt hedrande förstaplatsen räknar sina anmälningar i tvåsiffrigt tal. Om en person säger att: Jodå, nu har jag lämnat ett klamydiaprov kontaktas olika laboratorier och eventuellt lämnat prov matchas med den tidsperiod som personen kan ha blivit smittad. Är provdatum senare än den perioden är ärendet fullföljt och hamnar sålunda i arkivhimlen. Så, ovanstående artikel är nästan klar när jag blir uppringd av två av Stockholms största STI-mottagningar. Det är klamydiamåndag i dag och då har många av länets ungdomsmottagningar och vårdcentraler öppet hus för just klamydiaprov. Och minsann de hade haft fullt upp även denna gång. Snart nog börjar det blåsa FAKTA 2007 - Drygt 5 000 ärendeanmälningar inkom till SmE i Stockholm. Flest ärenden gäller personer mottagningen inte hittat (okänd identitet) eller som inte svarat/testat sig. - Hälften av alla ärenden kommer från länets ungdomsmottagningar och en fjärdedel från sjukhusens STI-mottagningar. - 70 % av ärendena avslutas med utförd provtagning. - Totalt 10 950 klamydiafall i Stockholms län (47 000 i landet). - Kvinnor 15-24 år resp män 20-28 år står för den absoluta majoriteten fall.

Mer än 100 sjuka i shigellos efter besök på personalrestaurang 3 Måndagen den 25 augusti får smittskyddsenheten information från chefen på en personalrestaurang i centrala Stockholm att ett 30-tal personer insjuknat med feber, magkramper och diarréer efter att ha ätit på restaurangen. Samma dag meddelar infektionskliniken att fem personer lagts in för uppvätskning, alla har feber 39-40, buksmärtor och frekventa vattentunna diarréer utan blod eller slem. En första intervju med de sjukhusvårdade ger vid handen att de insjuknat under dagarna 20 21 augusti och att de regelbundet äter lunch på restaurangen. Odlingssvar visade växt av Shigella sonnei. Kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning kontaktades och besökte restaurangen den 26 augusti. Inspektionen visade att köket har god hygienisk standard. Livsmedelsprover togs för analys, köket stängdes för sanering och all personal provtogs. Sex personer i restaurang- och konferensanläggningen, varav två arbetade i köket, hade haft symtom och insjuknat samtidigt som övriga matgäster. Fem av sex hade växt av Shigella sonnei. Av resterande kökspersonal (4 personer) hade ingen haft tarmsymtom den senaste månaden och samtliga var negativa i provtagningen. Odlingar från vatten samt ett 10-tal livsmedel från restaurangköket utföll negativt för Shigella. Samma dag sändes en webb-baserad enkät till personalcheferna vid det 20- tal företag som regelbundet besöker restaurangen. Enkäten vidarebefordrades sedan till de anställda (cirka 500 personer), som underlag för en retrospektiv kohortstudie. Eftersom de flesta insjuknat onsdagen den 20 augusti och torsdagen den 21 augusti och restaurangen är stängd under helger efterfrågades, förutom insjukningsdag och symtomatologi, om eventuellt besök på restaurangen under någon av dagarna 18-20 augusti. Lunchmenyerna för dessa dagar fick vi från kökschefen och frågor om såväl varmrätter som ingredienser i salladsbuffén ingick i enkäten. Av 329 personer som besvarade enkäten hade 257 personer (78 %) besökt restaurangen en eller flera gånger under tiden 18-20 augusti och inkluderades i kohortstudien. 142 personer (55 %) av de personer som ingick i kohorten, angav följande symtom: diarré 99 %, blodig diarré 15 %, buksmärtor 84 %, illamående 57 %, feber 79 %, frossa 70 %, huvudvärk 68 %, muskelvärk 54 % och yrsel 37 %. Fem personer hade vårdats inneliggande på sjukhus. En preliminär analys av data avseende förtärda livsmedel visade en signifikant ökad risk för ett antal ingredienser i salladsbuffén. Hur många personer som lämnat prov för avföringsodling är okänt men sammantaget har 68 personer, inkluderande 3 sekundärfall, som associerats till utbrottet anmälts positiva för Shigella sonnei. Till skillnad mot Salmonella och Campylobacter ska man vara liberal med antibiotikabehandling vid shigellos. Till vuxna brukar man ge ciprofloxacin 500 mg x 2 i tre dagar. Detta är det största utbrottet av shigellos som beskrivits i Sverige i modern tid och alla undrar förstås hur så många personer (attack rate cirka 50 %) kunde smittas av denna för vårt land så ovanliga tarmpatogen. Eftersom Shigella endast är humanpatogen måste smittan till så många ha tillförts något livsmedel, antingen i samband med t.ex. bevattning av grönsaker, eller via en infekterad kökspersonal. De företag som levererar grönsaker till restaurangen har leveranser till flera andra ställen och eftersom utbrottet drabbade bara en enda restaurang förefaller det osannolikt att råvarorna var förorenade redan vid leveransen. Det finns inte heller någon indikation på att kökspersonal skulle ha haft tarmbesvär under tillredning av maten. De anställda i köket som varit sjuka insjuknade samtidigt som alla andra i utbrottet och måste snarare betraktas som offer än smittkälla. Övrig kökspersonal förnekade diarrébesvär och har dessutom lämnat negativa prover. Som vid så många tarmutbrott är det svårt att säkert hitta en Vi har en vädjan till alla våra läsare som skickar in kliniska anmälningar. Tyvärr har vi så många anmälningar med anknytning till detta utbrott där ingen som helst information om insjukningsort eller association till restaurangen funnits med. Detta gör att vi i varje fall måste ringa för att få denna information. Så kom ihåg att på klinisk anmälan av tarminfektion alltid ha med information om sannolikt smittland (inhemsk/utländsk smitta) och insjukningsdatum. var patienten sannolikt smittats om fallet är associerat till ett utbrott riskyrke/sysselsättning, även hos familjemedlemmar. Ange arbetsplatsen, skolan/daghemmets namn. det finns flera fall i omgivningen provtagning har påbörjats av de personer som kan ha varit utsatta för smitta eller som kan vara smittkälla. eventuell misstanke om smittkälla. förhållningsregler givits enligt det s.k. smittskyddsbladet (finns att hämta på www.smittskyddsenheten.nu)

4 Figur 1. Shigellautbrott augusti 2008, n=137 60 smittkälla. Det mesta här talar för att någon ingrediens i salladsbuffén var förorenad men hur denna förorening gått till är fortfarande ett mysterium. Antal fall 50 40 30 20 10 0 19 20 21 22 23 24 25 26 Datum En intressant iakttagelse i den mikrobiologiska analysen är att shigellastammen inte jäser mannit, något som är mycket ovanligt. En förfrågan har gått ut till det europeiska nätverket för tarminfektioner om mannitnegativ Shigella sonnei påvisats på andra håll i Europa. Ett par fall har rapporterats, båda med anknytning till Marocko. Maria Amer Birgitta de Jong Margareta Edlund Mona Insulander Bo Svenungsson Hepatit C screening efter blodtransfusion åren 1965-1991 Hepatit C introducerades i Sverige under den senare delen av 1960-talet. Virus isolerades emellertid inte förrän i slutet på 1980-talet och de första testerna fanns inte tillgängliga förrän i början på 90-talet. Testen infördes successivt på alla blodcentraler under 1991 och fr.o.m. 1992 testas således alla blodenheter i landet för hepatit C. NonA-nonB hepatit förekom som diagnos under 70- och 80-talen och många, men inte alla, patienter visades senare vara infekterade med hepatit C virus. De allra flesta som infekteras med hepatit C virus har en asymtomatisk akut infektion medan majoriteten av fallen, 70 80 %, utvecklar kronisk hepatit. Långtidsuppföljning har visat att 20 30 % av patienter med kronisk hepatit C får en progressiv leversjukdom med ökad risk för levercirrhos och levercancer. Sex olika genotyper av hepatit C har identifierats. Genotyp 1, 2 och 3 förekommer i Sverige samt enstaka fall av genotyp 4. Hepatit C virus sprids huvudsakligen vid blod-blod kontakt såsom blodtransfusion och vid sprutdelning vid intravenöst narkotikamissbruk. Liten risk finns också för mor-barn smitta (4-5 %) under graviditet och förlossning samt sexuell smitta (cirka 1 %). Blodtransfusioner är en oundgänglig del av modern sjukvård. I Sverige görs årligen cirka 500 000 blodtappningar som ges till cirka 100 000 mottagare. Under åren 1965 91 utfördes blodtransfusioner där det var oklart om givaren var hepatit C positiv. Datoriserade register över blodgivare saknas för den aktuella tidsperioden liksom datoriserade journaler över mottagarna. Hepatit C har uppmärksammats som ett folkhälsoproblem och Europaparlamentet antog i mars 2007 en skriftlig deklaration om hepatit C (0087/2006 av 29.11.2006). Man konstaterar att i Europa är 12 miljoner människor infekterade med hepatit C. Infektionen kan vara tyst under lång tid och därför förbli oupptäckt eller diagnostiseras sent i sjukdomsförloppet. I deklarationen framförs förslag till Europakommissionen att anta en rekommendation om hepatit C screening för tidig diagnos och ökad tillgång till behandling. Behandlingsstrategier med syfte att eliminera hepatit C virus bärarskap har tagits fram under de drygt 15 år som tester för hepatit C funnits tillgängliga. Nu finns sedan flera år en strategi med 48 veckors behandling av genotyp 1 av hepatit C och 24 veckors behandling av genotyp 2 och 3. Läkningsfrekvensen vid behandling av genotyp 1 och genotyp 2 och 3 är 50-60 % respektive 80 90 %. UNDERSÖKNING AV DE SOM FÅTT BLODTRANSFUSION. Flera länder har gjort sk. lookback, d.v.s. man undersöker mottagare som fått blod av kända hepatit C blodgivare alternativt alla blodmottagare under en viss tidsperiod. Generell screening (försök att screena alla som fått blodtransfusion) har genomförts i USA och Kanada. Informationen om testning har spridits via medier etc. Risken med generell screening är att inte alla känner till att de fått blodtransfusion och således inte kommer att omfattas av undersökningen. Även riktad screening har genomförts i vissa länder (Holland, Skottland, Danmark).

Forts. 5 Vid riktad screening testas blodgivare för hepatit C och därefter screenas mottagare som fått blod från hepatit C positiva givare. Detta innebär att de som var blodgivare från 1965 men som slutade ge blod före 1992 inte säkert kommer till testning. Därtill finns inte heltäckande mottagarregister från perioden tillgängligt. I Sverige har Socialstyrelsen valt att rekommendera screening av de som var barn under perioden 1965-91 och som fått blodtransfusion. Man har inriktat sig på följande tre barngrupper: barn som vårdats för neonatal utbytestransfusion eller fått blod pga prematuritet, barn som genomgått hjärtoperation och barn som behandlats för cancer. Syftet med screeningen är i första hand att erbjuda de som smittats behandling då relativt goda till goda behandlingsresultat har verifierats i upprepade studier. Några egentliga smittskyddsskäl till behandling finns inte då risken för smittspridning är liten förutom vid blod-blod kontakt. Stockholms läns landsting har emellertid valt att i första hand erbjuda alla, oavsett ålder, som fått blodtransfusion under den aktuella perioden hepatit C testning. Uppmaning till testning sker via annonsering i medier, på mottagningar, på apotek etc. VART SKA PATIENTERNA VÄNDA SIG? Patienter som vet eller tror att de fått blodtransfusion under åren 1965-91 ska vända sig till ordinarie vårdcentral för hepatit C testning. HANDLÄGGNING PÅ VÅRDCENTRA- LEN. Serumprov för hepatit C screening ska tas. Om screeningtestet utfaller positivt görs automatiskt ett konfirmationstest på samma blodprov. Serumremissen ska märkas: Blodtransfusion åren 1965-91, transfusionsår samt orsak till blodtransfusionen. Alla patienter som är hepatit C positiva i konfirmationstestet ska remitteras till infektionskliniken, Karolinska Huddinge, med samma information som på serumremissen. Vidare ska smittskyddsanmälan göras, också den med informationen: Blodtransfusion åren 1965-91, transfusionsår och orsak till blodtransfusionen. Alla serologiskt positiva patienter ska remitteras till infektionskliniken, Karolinska Huddinge, så att incidensen positiva patienter kan beräknas. Kostnaden för hepatit C serologi belastar varje vårdcentral enligt avtal om ansvar för medicinsk service. Undersökningen är kostnadsfri för patienten. Vid positiv serologi ska HCV-RNA tas och detta görs företrädesvis på infektionskliniken, Karolinska Huddinge. I de fall blodprov för HCV-RNA tas på vårdcentralen ska detta särdebiteras. Genomgång av gamla journaler från åren 1965-91 kommer sannolikt aldrig kunna bli komplett. Det är därför mycket viktigt att var och en som misstänker eller vet att de fått blodtransfusion under perioden kommer till hepatit C testning. RESULTAT TOM AUGUSTI 2008 Till slutet av augusti hade 34 kliniska smittskyddsanmälningar avseende hepatit C inkommit där blodtransfusion uppgivits som smittväg under åren 1965-91. Från laboratorierna hade under samma period 18 positiva personer anmälts som smittade via blodtransfusion. Det totala antalet testade var 1600 personer, d.v.s. endast 1.13 % av de testade var positiva för hepatit C. Skillnaden mellan antalet rapporterade fall från laboratorierna och antalet anmälda enligt smittskyddslagen beror sannolikt på att remisserna till laboratorierna inte är märkta enligt ovan så att de kan identifieras. Ingegerd Hökeberg TBE Figur 2. Rapporterade fall av TBE i Stockholms län 2007- sept. 2008 INGEN MINSKNING AV ANTALET FALL AV TBE I STOCKHOLMS LÄN I år har t.o.m. september månad 99 fall av TBE diagnostiserats jämfört med 60 fall under samma period 2007. Några nya smittorter har inte identifierats men klinisk anmälan saknas ännu för flera fall. Fyra laboratorieverifierade vaccinationsgenombrott har konstaterats. Riktlinjer för handläggning av misstänkta vaccinationsgenombrott finns på vår hemsida www.smittskyddsenheten. nu. Mona Insulander

6 Smittspårning kring ett fall av tuberkulos på härbärge för hemlösa En ung man från Rumänien diagnostiserades med öppen lungtuberkulos i slutet av juni 2007. Han hade då mått dåligt i flera månader och redan i april varit till sjukhus en gång. Då han var hemlös så bodde han under mars och april 2007 stadigt på ett härbärge för hemlösa. Eftersom det var möjligt att han varit smittsam redan då och han hade delat rum med flera olika personer på härbärget beslutades att smittspåra. Alla personer som på härbärget under mars och/eller april 2007 delat rum med index inkluderades i miljöundersökningen. Hållpunkten, mottagning för hemlösa, kände till så gott som alla och hade någon form av kontaktuppgift till dessa. Vi beslutade att ställa frågor om riskfaktorer såsom sjukdomar, tidigare känd kontakt med tbc, ursprungsland, aktuellt missbruk och eventuella symtom med hjälp av ett formulär. Sedan erbjöds provtagning med QuantiFERON-TB Gold (QFT- G), vilket innebär ett blodprov som analyseras för reaktivitet mot tbc i laboratorium (se faktaruta). Vi avstod från att använda vanligt tuberkulintest, PPD (se faktaruta) då det kräver ytterligare ett besök på bestämd tid efter det första besöket och vi befarade att bortfallet skulle bli stort. Alla som provtogs fick dock tid för uppföljning och provsvar. De som hade positivt resultat eller symtom på tbc undersöktes vidare med lungröntgen och remitterades till infektionsmottagning eller om aktuellt, till sin sedan tidigare behandlande läkare. Av 39 identifierade personer som delat rum med index någon gång under den aktuella perioden lyckades vi nå 20 personer. En person fick information om smittrisken men ville inte vara med om provtagning medan övriga 19 provtogs. Alla var män eftersom rummen på härbärget fördelas per kön och åldern varierade mellan 27 och 61 år med en median på 48 år. Endast 3 av 19 var födda i annat land än Sverige (Finland, Spanien, Chile). Av de 19 provtagna uppgav 15 aktuellt missbruk, de flesta alkohol (8 st) men även amfetamin (4 st), heroin (1 st) och blandmissbruk (2 st). Tre av 19 hade en känd hiv-infektion. Två av 19 hade tidigare känd kontakt med tbc, ingen av dessa hade känd hivinfektion. Antalet nätter på härbärget under perioden varierade mellan 1 till 18, median 2 och snitt 3,5. Av 19 provtagna utföll QFT-G positivt i 3 fall och var inte bedömbart i ett fall. Personen med icke bedömbart prov var hiv-infekterad sedan länge och hans behandlande läkare informerades och skötte vidare utredning. Ingen av personerna hade patologisk lungröntgen och bedömdes inte ha någon aktiv tbc-infektion. Alla 3 med positivt provresultat var födda i Sverige och en av dessa hade en känd tbc-kontakt sedan tidigare. De hade delat rum 1, 3 respektive 6 nätter med index vilket ger ett snitt på 3,3, det vill säga samma snitt som gruppen som helhet. Ingen hade en känd hiv-infektion eller annan immunosuppression. Två av de tre missbrukade amfetamin. Det viktigaste målet, information om risken för smitta och genomgång av eventuella symptom, uppfylldes i 50 % (19/39) av de personer som inkluderats i miljöundersökningen. Förhoppningsvis fick även de som inte kom för provtagning information då vi skickade informationsbrev om miljöundersökningen via deras socialsekreterare. Om man utgår ifrån att ett positivt QFT-G talar för en latent tuberkulos så påvisade denna undersökning inget korrelat mellan smitta och antal nätter man delat rum med index. En brist är att vi inte vet när under perioden på 2 månader som de delat rum med index då man kan tänka sig att hans eventuella smittsamhet varierat och troligen ökat med tiden. Vidare följer att om bara 16 % (3/19) i denna utsatta grupp hade ett positivt testresultat så talar det emot någon större aktuell smittspridning från vår indexpatient eller annan bland de hemlösa i Stockholm. Risken för att detta snabbt kan ändra sig är dock uppenbar med tanke på att en person med aktiv tbc under 2 månaders tid hade delat rum med 39 olika personer. Mer fakta QuantiFERON TB Gold är ett s k IGRA-test som mäter vita blodkroppars interferonproduktion vid stimulering med ytantigen specifika för tuberkulos. En kraftig produktion bedöms som positivt provsvar och talar för att patienten exponerats för tuberkulos tidigare. IGRA-tester är mycket specifika och ger inte reaktion på BCG-vaccination eller atypiska mykobakterier. Det är oklart hur länge ett IGRA-test är positivt efter exponering. PPD innebär att en specifik mängd protein från tuberkelbakterier sprutas in i huden och efter 72 timmar mäts storleken på eventuell kvaddel som uppstått. Om kvaddeln är > 10mm bedöms reaktionen som positiv. PPD är en mycket känslig metod och falskt positiva reaktioner är vanligt. Reaktion kan bero på tidigare vaccination och/eller kontakt med atypiska mykobakterier. Bedömningen av resultatet vid PPD är mer individberoende liksom själva utförandet.

Migrationsgruppen Forts. Vår bedömning är att de tre personer som reagerat positivt i testet inte säkert infekterats av index utan snarare representerar en grundnivå av latent tbc bland hemlösa män i Stockholm just nu. Med tanke på gruppens ålder och ursprung förefaller det oss rimligt att cirka 15 % har en latent tbc. Det är uppenbart att denna nivå kan stiga snabbt om någon smittsam person kommer in i gruppen och inte snabbt får vård, med tanke på att en enda person kan komma att dela nattlogi med nästan 40 andra personer under två månader. Om det i framtiden blir aktuellt med liknande miljöundersökningar i den här gruppen så bör man överväga att avdela några personer under ett par veckor som aktivt söker upp berörda personer för att ge information och för provtagning då logistiken runt proverna blir krånglig och undersökningen annars riskerar bli långdragen. Ett stort tack till all personal på Hållpunkten, som hjälpt till med utredningen! Jerker Jonsson Ulla-Britt Thollström Smittskyddsenheten uppmärksammade migranternas särskilda hälsoproblem och bildade under 2005 en särskild arbetsgrupp, migrationsgruppen. Målsättningen för gruppens arbete har varit att verka för tidig upptäckt av smittsamma sjukdomar genom att öka antalet och kvalitén på de hälsosamtal som asylsökande och anhöriginvandrare genomgår. Det har under 2007 varit cirka 10 000 asylsökande som dagligen uppehållit sig i Stockholms län. Särskild uppmärksamhet har under året riktats på samverkan med barn- och skolhälsovården. SJUKDOMSFÖREKOMST I samband med hälsoundersökning rekommenderar vi provtagning för hiv, hepatit B och C, syfilis och för förskolebarn giardia. Av nyrapporterade hiv-fall i Stockholms län år 2007 var 91 av 242 (38 %) födda och smittade utomlands. Från Flykting Medicinskt Centrum (FMC) upptäcktes 2 hiv-fall. Även bland diagnoserna kronisk hepatit B och tuberkulos är de utlandsfödda överrepresenterade. Av 312 nyupptäckta fall av kronisk hepatit B har 52 (17 %) diagnostiserats på FMC. De är i åldern 10-63 år, varav 11 personer (21 %) är i åldern 10-19 år. 12 personer (23 %) kommer från Somalia och 8-10 % kommer från vardera Afghanistan, Irak, Mongoliet och Turkiet. Under 2007 upptäcktes174 tbc fall varav 123 (70 %) var födda och smittade utomlands. HÄLSOUNDERSÖKNINGAR Asylsökande är en person som sökt uppehållstillstånd och väntar på besked om att få stanna i Sverige. Vuxna som är asylsökande har endast tillgång till viss sjukvård. Det finns tre mottagningar i Stockholm för asylsökande, som är förlagda till Rissne, Fittja och Södertälje. Den som har fått permanent uppehållstillstånd och är folkbokförd i Sverige, det vill säga har fått ett personnummer inklusive de fyra sista siffrorna, har samma tillgång till sjukvård som en svensk medborgare, på vårdcentral. Alla barn i Sverige har tillgång till hälso- och sjukvård, även de som är asylsökande eller lever gömda. De kan utan avgift besöka barnavårdscentral, husläkarmottagning, barnmedicinska mottagningar, barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar och tandvården. Antalet genomförda hälsoundersökningar är trots stora ansträngningar lågt (cirka 30 %) bland de asylsökande och andelen bland anhöriginvandrare är ännu lägre. Det är viktigt med tidig upptäckt av smittsamma sjukdomar och att alla vårdenheter uppmärksammas på att det finns många som inte genomgått hälsoundersökningar. Inte minst bland barn är antalet provtagna lågt. Vi vill därför uppmana i första hand öppenvården till en frikostig provtagning för hiv och hepatit B samt tänka på tuberkulos vid långdragen hosta, körtlar på halsen eller oklara bukbesvär. Gå gärna in på vår hemsida www.smittskyddsenheten.nu för ytterligare information rörande hälsoundersökningar av personer med utländsk bakgrund Solveig Danielsson-Ekbom 7

Avsändare: Smittskyddsenheten Norrbacka 4tr 171 76 Stockholm www.smittskyddsenheten.nu info@smittskyddsenheten.nu B SVERIGE PORT BETALT Handdesinfektion förebygger smittspridning. Mer sprit på händerna! Att vårdpersonal av alla kategorier desinfekterar händerna i dagligt tal spritar är en av de viktigaste åtgärderna för att minska smittspridningen inom vården. På huden hos alla människor lever och förökar sig bakterier vår normalflora. Normalfloran kallas också koloniserande flora eller resident flora. I normalfloran ingår t.ex. koagulasnegativa stafylokocker, corynebakterier och propionebakterier. Dessa arter är lågvirulenta och orsakar inte infektioner om de överförs till personer som saknar infarter och/eller har ett normalt immunförsvar. På våra händer finns dessutom sådana bakterier och virus som vi plockar upp från omgivningen genom att beröra dörrhandtag, tangentbord, patientsängar, mobiltelefoner och allsköns andra föremål, liksom när vi berör patienternas hud. Denna tillfälliga flora kallas också kontaminerande eller transient flora. I den finns alla de arter som orsakar infektioner hos även normalt friska personer, t.ex. Staphylococcus aureus inklusive MRSA, gramnegativa tarmbakterier och Calicivirus. Vi förorenar också våra händer med våra egna bakterier, t.ex. då vi petar oss i näsan. De bakterier och virus som kontaminerar våra händer är lättare att avlägsna med desinfektion eller handtvätt än vår normalflora. I det vanliga vårdarbetet på avdelningar och mottagningar syftar handdesinfektion och handtvätt till att ta bort just de kontaminerande mikroorganismerna, som kan orsaka infektion om de överförs till en patient eller till ett instrument som ska användas vid undersökning eller behandling. Vid tvätt med tvål och vatten kan mängden bakterier på händerna reduceras upp till tusen gånger. Handdesinfektion med ett alkoholbaserat medel är betydligt effektivare och ger en reduktion på upp till tiotusen gånger. Hur mycket mikroorganismer som finns kvar på händerna sedan man spritat dem beror på utgångsläget. Om händerna är kraftigt förorenade med bakterier genom att man t.ex. fått varigt sårsekret eller avföring på dem, blir slutresultatet efter handdesinfektionen sämre än om bakteriemängden är mindre i utgångsläget. Detta är en anledning till att man ska använda handskar då man kommer i kontakt med t.ex. sårsekret, avföring och urin, och sprita händerna efter handskavtagning. Alkoholen har en snabb bakteriedödande effekt på t.ex. Staphylococcus aureus inklusive MRSA, gramnegativa tarmbakterier inklusive ESBL och enterokocker inklusive VRE. De handdesinfektionsmedel som är upphandlade i Stockholms läns landsting (levereras av MediCarrier) är alla testade och uppfyller kraven i den europeiska standarden SS-EN-1500. Testningen säkerställer att medlen har en god effekt mot de bakterier man vill avdöda. Alla upphandlade medel innehåller återfettningsmedel, vanligtvis glycerol, som gör att huden inte torkar ut trots att händerna desinfekteras många gånger varje dag. Upprepad tvättning med tvål och vatten torkar ut huden som kan bli narig och sprucken, vilket gynnar tillväxten av t.ex. S. aureus. Så handdesinfektion är en snabb metod att få en mycket god minskning av de bakterier som vi plockat upp på våra händer, samtidigt som vi tillför hudvårdande glycerol. För den som vill fördjupa sig inom området rekommenderas kapitlet Desinfektion av hud och slemhinnor i Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. (Socialstyrelsen 2006). Denna finns som pdf-fil på Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se. Se även Basala hygienrutiner på www. vardhygien.nu / Dokument. Ann Tammelin, hygienläkare. Smittskydd Stockholm är ett nyhetsbrev som utges fyra gånger per år av Smittskyddsenheten i Stockholm. Prenumeration och adressändringar: Ingela Josephson ingela.josephson@sll.se Ansvarig utgivare: Åke Örtqvist Chefredaktör: Bo Svenungsson Redaktör/illustr: Johan Sjöblom Adress: Smittskyddsenheten, Norrbacka 4tr, 171 76 Stockholm Telefon: 08-737 39 00 (växel) Fax: 08-31 57 67 www.smittskyddsenheten.nu info@smittskyddsenheten.nu