2012-10-25 Dnr 15714/2010 1(11) Avdelningen för statistik och utvärdering Enheten för öppna jämförelser Marianne Lidbrink marianne.lidbrink@socialstyrelsen.se Kommunernas kontakt Urininkontinens i öppna jämförelser Detta kunskapsunderlag om urininkontinens presenteras här som stöd när frågorna i kommun- och enhetsundersökningen ska besvaras. Tag del av innehållet och sprid det gärna till personer som arbetar i vården och omsorgen om äldre. Texten ger en bakgrund till varför det är angeläget att beskriva området. I maj 2012 genomförde Socialstyrelsen en pilotundersökning för att säkerställa att de frågor vi ställer i kommun- och enhetsundersökningen kan tolkas liktydigt av dem som besvarar enkäterna. I juli frågade Socialstyrelsen också medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunera om enheternas möjligheter av besvara frågorna. Resultatet av de olika undersökningarna visar att: Urininkontinens är ett angeläget område Med några förtydliganden förstår man frågorna Enheterna bör kunna besvara frågorna men att korttidsboende ej bör inkluderas. Frågor om urininkontinens inkluderas därför i kommun-och enhetsundersökningen 2012. Resultatet av denna undersökning används till uppgifter i Äldreguiden och i rapporten Öppna jämförelser vården och omsorgen om äldre. Uppgifterna om urininkontinens riktar sig till verksamheterna, varför dessa kan publiceras i öppna jämförelser. Redovisning sker dock inte i Äldreguiden, då denna publikation i första hand vänder sig till äldre med behov av äldreomsorg och deras närstående. Behovet av innehållet i informationen för denna grupp är annat än verksamhetens och professionernas behov. Innehållet i detta kunskapsunderlag har utarbetats av experter som är aktiva inom nätverket Nikola. Det är Agneta Sandberg, Karlskrona, Lena Broddeskog, Örnsköldsvik, Kerstin Kallingård, Stockholm, Anders Engelholm, Härnösand, och från Hjälpmedelsinstitutet Agneta Zaar som på uppdrag av Socialstyrelsen har genomfört detta arbete. Läs mer om Nikola på www.nikola.nu Med vänlig hälsning, Marianne Lidbrink Projektledare för kommun- och enhetsundersökningen och Äldreguiden SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se Fax 075-247 32 52 Org.nr 202100-0555 Plusgiro 15616-6
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 2(11) Ett kunskapsunderlag om urininkontinens Bakgrund Urininkontinens är ett av våra stora folkhälsoproblem. Totalt beräknas mer än 50 miljoner människor i världen besväras av urinläckage minst en gång per vecka, och i Sverige rör det sig om cirka 500 000 av den vuxna befolkningen [1]. Många söker inte hjälp för sina läckageproblem och därför kan mörkertalet vara stort [2-3]. Hos kvinnor ökar förekomsten av urininkontinens linjärt med stigande ålder och vid 80 års ålder är cirka 25 procent urininkontinenta. Hos män beräknas 7 10 procent vid 70 års ålder att vara urininkontinenta. Därefter noteras en brant ökning till cirka 20 procent hos män i 80-årsåldern [4]. I Sverige är 70 80 procent av de personer som vårdas i särskilda boendeformer urininkontinenta. Svår urininkontinens är ofta en bidragande orsak till att äldre personer inte kan bo kvar hemma [5]. Flera orsaker Urininkontinens kan orsakas av skador på de nerver som styr blåsfunktionen. Inkontinens kan också orsakas av lokala förändringar i blåsan, urinröret eller omkringliggande organ. Hos kvinnor kan östrogenbrist ge symtom på urininkontinens och hos män kan det handla om prostataförstoring. Vidare kan besvären orsakas av förstoppning, av vissa läkemedel eller av infektioner. Nedsatt förmåga att tolka signaler eller svårighet att kunna förflytta sig till toalett kan orsaka urininkontinensliknande besvär. Urininkontinens innebär försämrad livskvalitet Personer med urininkontinens, oavsett orsak till besvären, drabbas av fler fallolyckor, använder fler läkemedel, har ett större antal andra hälsoproblem och sjukdomar samt rapporteras ha en lägre livskvalitet, vid jämförelse med personer som inte har inkontinens [6]. Personer med urininkontinens har i större utsträckning behov av hjälp i det dagliga livet. Att bli beroende av hjälp från andra har beskrivits som en viktig faktor för minskad livskvalitet [7-12]. Det är angeläget att inrikta omvårdnadsarbetet på att lindra dessa hälsoproblem som en helhet då de interagerar med varandra. Minskad rörlighet i samband med toalettbesök bidrar till låg livskvalitet. Urininkontinens är dessutom ett problem som det är svårt att berätta om. Därför finns det behov av att vårdpersonalen aktivt frågar personen om det finns några problem med inkontinens [13-14].
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 3(11) Orsaken till urininkontinens utreds sällan Socialstyrelsen och länsstyrelsen har i uppföljningar konstaterat att få äldre personer med inkontinensproblem har fått en förklaring till varför inkontinens förekommer. Behandlingen är i första hand inriktad på inkontinenshjälpmedel, utan föregående utredning. Urinvägsinfektioner och vården och omsorgen av personer med urininkontinens orsakar stora kostnader i verksamheterna [12, 15-17]. Identifiera Det är viktigt att identifiera personer med urinläckage. Detta kan ske med hjälp av riktlinjer och rutiner för vården och omsorgen av personer med urininkontinens [17-18]. I omhändertagandet ingår kunskap och tillämpning av utredning, bedömning, åtgärd och uppföljning [19]. Med några enkla frågor är det möjligt att ta reda på om en person har urinläckage. Fråga om personen läcker urin hinner fram till toaletten vid urinträngning använder något inkontinenshjälpmedel. har färre än fyra eller fler än åtta blåstömningar per dygn Om en person har färre än fyra eller fler än åtta blåstömningar per dygn, är det också ett tecken på en blåsstörning som kan leda till urinläckage 1. En person har normalt behov av att tömma blåsan fyra till åtta gånger per dag. Färre tömningar kan leda till övertänjning av urinblåsan och urinvägsinfektion som tyder på försämrad blåstömningsförmåga. Fler än åtta tömningar kan vara ett tecken på överaktiv blåsa. Det finns en mängd orsaker till överaktiv blåsa, bl.a. urinvägsinfektion. Jakande svar på någon av frågorna är skäl till att genomföra ett antal individanpassade åtgärder som föreslås nedan 2. Förebygg För att behålla eller återfå kontinensen finns några förebyggande åtgärder att tillämpa [20-21]. Möjlighet att komma till toaletten. Alla ska ges rätt till att uträtta sina behov på toaletten. Om möjlighet inte finns för den enskilde att själv ta sig till toaletten ska förutsättningar för detta skapas, till exempel genom personligt stöd, förflyttningshjälpmedel eller nödvändiga åtgärder i miljön. Väl markerade toaletter. Äldre personer med kognitiva besvär kan ha svårt att hitta till toaletten. Olika färger på toalettdörren eller toalettsit- 1 Materialet kompletterades med denna mening den 25 oktober 2012. 2 Materialet kompletterades med den resterande delen av detta stycke den 25 maj 2012.
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 4(11) sen exemplifierar hur man kan underlätta för den äldre att hitta till toaletten. Regelbundna toalettvanor. Följ upp och dokumentera den enskildes behov av toalettbesök och skapa förutsättningar för den enskilde att komma till toaletten vid tider som passar personen i fråga. Att regelbundet få sitta på toaletten innebär bättre blåstömning. Lugn och ro vid toalettbesök. Erbjud den enskilde personen möjlighet att vara ensam vid toalettbesök. För en god blåstömning krävs lugn och ro i avskildhet. Men det är viktigt att personalen finns till hands när det behövs. Adekvat sittställning. En skön sittställning med stöd för benen gör att bäckenbottenmuskulaturen slappnar av och det underlättar blåstömningen. Undvik förstoppning genom att exempelvis erbjuda lämpliga kosttilllägg, dagliga promenader och regelbundna toalettbesök. Tömd tarm underlättar blåstömningen och minskar risken för läckage. Kläder bör vara lätta att ta av och på. Den enskilde personen kan föredra kläder som är lätta att hantera vid toalettbesök. Definition av urininkontinens Enligt International Continence Society (ICS) definieras urininkontinens som följer: Urinary incontinence is the complaint of leakage of urine. In each specific circumstance, urinary incontinence should be further described by specifying relevant factors... Fritt översatt: Urininkontinens är ett läckage av sådan omfattning att det utgör ett problem för den som är drabbad [22]. Basal utredning vid urininkontinens Basal utredning vid urininkontinens [20, 22-33] syftar till att identifiera bakomliggande orsaker och att utesluta eventuella medicinska skäl till inkontinensen. Utredningen görs av hälso- och sjukvårdspersonal, vanligtvis en sjuksköterska. I momentet ingår att utesluta en medicinskt bakomliggande orsak. Sjuksköterskan ska, genom läkarkontakt, initiera en fördjupad medicinsk utredning vid misstankar om att medicinska åtgärder kan vara nödvändiga att vidta. I utredningen ingår en noggrann
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 5(11) anamnes och olika mätmetoder som beskrivs i nedanstående avsnitt. Alla insatser måste individanpassas med stöd av lokala rutiner, riktlinjer och vårdprogram [18-19, 21]. Status hos äldre personer förändras ofta snabbt. Därför ska omprövning och utvärdering av ordinationer och utredningar göras regelbundet. I en basal utredning ingår Anamnes beskriver bakgrunden till blåsfunktionsproblemen. Här ingår också att utesluta en medicinskt bakomliggande orsak. En noggrann anamnes är ett viktigt instrument, där personen som är berörd själv får skatta sina symtom och problem. I ett strukturerat samtal kan man få veta det mesta om vilka besvär som föreligger. En dialog ger möjlighet att förtydliga frågor och information men är också ett tillfälle till observation. Status går ut på att beskriva personens nuvarande situation och omfattningen av urininkontinensen. Urinmätning ger information om dygnsvolym av urin, antal blåstömningar, största och minsta volym, medelvolym, urinvolymens fördelning mellan dag och natt samt eventuell förekomst av urinläckage. Läckagemätning ger ett objektivt mått på mängden urin som den äldre personen läcker. Mätningen genomförs när behandling med toalettassistens inte har medfört avsevärd förbättring. Mätningen används i utredningssyfte och vid utprovning och utvärdering av inkontinenshjälpmedel. För att få en uppfattning om den totala urinmängden och fördelningen över dygnet görs läckagemätning och urinmätning samtidigt. Dryckesmätning utförs parallellt med urinmätning eller läckagemätning. Viktiga parametrar är dygnsmängd vätska, fördelning mellan dag och natt samt typ av vätska. Residualurin. Vid misstanke om blåstömningsproblem ska mätning av residualurin utföras. Undersökningen utförs med fördel med hjälp av en så kallad bladderscan (ultraljudsundersökning). Toalettschema innebär en kartläggning av den äldre personens blåstömningsmönster. Behandling Adekvat behandling kan innebära att det finns behov både av medicinsk behandling och av olika omvårdnadsåtgärder. Nedan beskrivs några vanligt förekommande omvårdnadsåtgärder som kan ordineras av sjuksköterska eller motsvarande.
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 6(11) Toalettassistans Toalettassistans föregås av en kartläggning av den äldre personens toalettvanor, det vill säga tider för toalettbesök. Behandling med toalettassistans kan ske i form av vaneträning och uppmärksamhetsträning eller med hjälp av schemalagda toalettbesök. Som underlag för toalettassistens kartläggs den äldre personens behov av toalettbesök med hjälp av ett toalettschema [5, 22, 25, 32, 34-37]. Vaneträning innebär toalettbesök vid förutbestämda klockslag som är anpassade efter den äldres blåsfunktion. För att få kunskap om de individuella vanorna måste en kartläggning göras av vid vilka tider den äldre personen har behov av att tömma blåsan. Uppmärksamhetsträning används för dem som kan lära sig känna blåsfyllnad och antingen kan gå själva till toaletten eller be om hjälp. Det är viktigt att den äldre personen uppmuntras till att be om hjälp. Personen kan signalera sitt behov av blåstömning genom oro. Detta uppmärksammas av personalen som medvetandegör den äldre om behovet, genom påminnelse eller genom att följa personen till toaletten. Uppmärksamhetsträning bygger på repetition och inlärning och genomförs med övervakning, uppmuntran och påminnelse. Schemalagda toalettbesök används när det inte fungerar att använda vaneträning eller uppmärksamhetsträning. Det innebär att personalen påminner eller hjälper den äldre personen till toaletten på förutbestämda klockslag med intervaller på två till fyra timmar, ofta kopplat till måltider. Till skillnad från de övriga metoderna har organisationen bestämt tiderna för den enskildes toalettbesök. Inkontinenshjälpmedel Huvudmännen (landsting eller kommun) är skyldig att erbjuda dem som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom fortlöpande har behov därav, de förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens (hälso- och sjukvårdslagen, HSL, 3d och 18c). Inkontinenshjälpmedel upphandlas och tillhandahålls av respektive sjukvårdshuvudman som ser till att det finns en förteckning över upphandlade produkter. Inkontinenshjälpmedel är en medicinteknisk produkt. Individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel utifrån individens behov Utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel sker utifrån den enskilde personens behov. Det sker enligt Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:1) av hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 7(11) prova ut och förskriva inkontinenshjälpmedlet. Genom en läckagemätning är det möjligt att fastställa behovet av inkontinenshjälpmedel. Mätningen genomförs under minst 48 timmar. Varje inkontinensskydd ska vägas före och efter användandet. Klockslag för bytet och eventuella kommentarer såsom läckage vid sidan om skyddet ska registreras. Läckage är den mängd urin som personen läcker mellan normala blåstömningar på toaletten. Skyddet ersätter inte toalettbesök. Med resultatet av mätningen som underlag, kan förskrivaren föreslå lämplig produkt och dessutom få en uppfattning om hur många skydd som behövs över dygnet 3. Andra viktiga faktorer av betydelse vid utprovning är till exempel den enskildes känsla av komfort, kroppsform, livsstil och hudhälsa. I ansvaret ingår även att instruera och träna individen, följa upp och utvärdera användningen och att vid behov ompröva behovet av inkontinenshjälpmedlet. Den individuella utprovningen av inkontinenshjälpmedel ska dokumenteras i patientjournalen enligt Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Datakälla Registrering av personer som har sökt vård och fått diagnosen urininkontinens sker i huvudsak i den slutna vården enligt ICD 10:s klassifikationer. Mångfalden av orsaker speglas i de olika benämningarna: N39.3 Stressinkontinens N39.4 Annan specificerad urininkontinens N39.4A Trängningsinkontinens N39.4B Överfyllnadsinkontinens N39.4C Blandinkontinens N39.4D Inkontinens vid dysfunktionell och dyskoordinerad miktion N39.4W Annan specificerad urininkontinens N39.9 Sjukdom i urinorganen, ospecificerad R32 Icke specificerad urininkontinens Nationell registrering enligt ICD 10 förekommer inte i primärvården eller inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det finns i dag ingen nationell datakälla som kan leverera uppgifter om urininkontinens på denna vårdnivå. 3 Tillägg 27 juni 2012
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 8(11) Förslag till indikatorer 4 1. Andel personer 65 år och äldre i särskilt boende med aktuell basal utredning med avseende på urinläckage Motivering En basal utredning vid urininkontinens syftar till att identifiera de bakomliggande orsakerna till problemet. Utredningen görs av hälsooch sjukvårdspersonal, vanligtvis en sjuksköterska. I momentet ingår att utesluta en medicinskt bakomliggande orsak. Sjuksköterskan ska, genom läkarkontakt, initiera en fördjupad medicinsk utredning vid misstankar om att medicinska åtgärder kan vara nödvändiga att vidta. Status hos äldre förändras ofta snabbt. Därför ska omprövning och utvärdering av utredningar och ordinationer göras regelbundet. För att vara aktuell ska utredningen inte vara äldre än 12 månader. En årlig uppföljning innebär att förskrivaren kontrollerar att symtomen inte har förändrats sedan föregående utredning och att hjälpmedlet fortfarande fungerar tillfredsställande. Alla moment i en basal utredning behöver därför inte upprepas för att räknas som aktuell, förutsatt att en basal utredning ligger till grund för tidigare åtgärder. 2. Andel personer 65 år och äldre i särskilt boende med individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel Motivering Individuell utprovning av lämpligt inkontinenshjälpmedel ger stora vinster när det gäller patienttillfredsställelse, miljö och ekonomi och är ett komplement till annan behandling. Individuell utprovning och förskrivning sker utifrån den enskilde personens behov. Genom en läckagemätning är det möjligt att fastställa behovet av inkontinenshjälpmedel. Valet av inkontinenshjälpmedel avgörs av resultatet av läckagemätningen tillsammans med andra faktorer som den äldres funktionstillstånd, livsstil, hudhälsa, kroppsform och hur den enskilde upplever hjälpmedlet [3-4, 16-17, 25, 38]. Med inkontinenshjälpmedel avses i indikatorn endast absorberande produkter. 4 Innehållet i motiveringarna till indikatorerna justerades 25 oktober 2012.
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 9(11) Referenser 1. Fall M, Frankenberg S, Frisén M, Larsson B, Petrén M. 456 000 svenskar kan ha urininkontinens. Endast var fjärde söker hjälp för besvären.. Läkartidningen. 1985;22. 2. Andersson G. Prevalence, treatment seeking behaviour, experiences and perceptions among persons with and without urinary leakage. Thesis. Örebro: Örebro University; 2009. 3. Samuelsson E, Månsson L, Milsom I. Incontinence aids in Sweden: users and costs. British Journal of Urology International. 2001;88(9):893-8. 4. SBU. Behandling av urininkontinens. Rapport nr 143. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2000. 5. Norlén L, Siltberg H, (Red). Hålla tätt. Stockholm: Pfizer AB; 2003. 6. Chen JS, March LM, Schwartz J, Zochling J, Makaroff J, Sitoh YY, et al. A multiivariate regression model predicted falls in residents living in intermediate hostel care. Journal of Clinical Epidemiology. 2005;58(5):503-8. 7. Dugan E, Cohen SJ, Bland DR, Preisser JS, Davis CC, Suggs PK, et al. The association of depressive symptoms and urinary incontinence among older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2000;48(4):413-6. 8. Franzén K. Interventions for urinary incontinence in women. Survey and effects on population and patient level. Thesis. Örebro: Örebro University; 2010. 9. Heidrich S, Wells T. Effects of Urinary Incontinence: Psychological Well-being and Distress in Older Community-Dwelling Women. Journal of Gerontological Nursing. 2004;30 (5). 10. Offerman M, Du Moulin M, Hamers J, Dassen T, Halfena R. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in nursing home residents: A systematic review.. Neurourology and Urodynamics. 2009(3). 11. Phillips L, Rantz M, Petroski G. Indicators of a New Depression Diagnosis in Nursing Home Residents. Journal of Gerontological Nursing. 2011(1). 12. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. 13. Stenzelius K. Urinary and faecal incontinence among older women and men, in relation to other health complaints, quality of life and dependency. Thesis. Lund: Lund University; 2005. 14. Guttormsen-Vinsnes A. Konsekvenser av urininkontinens sett i et folkhelsevitenskapelig perspektiv. En studie om livskvalitet hos
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 10(11) kvinner og helsopersonells holninger. Avhandling för doktorsexamen. Göteborg: Nordiska Hälsovårdshögskolan; 2000. 15. Milsom I, Fall M, Ekelund P. Urinary Incontinence - an expensive national disease. Läkartidningen. 1992;89(20):1772-74. 16. Socialstyrelsen. Inkontinensvården i ordinärt och särskilt boende. Resultat av enkäter och intervjuer bland brukare och personal.. Stockholm: Socialstyrelsen; 2003. 17. Socialstyrelsen, Länsstyrelsen Västra Götalands län. Inkontinensvård - tillsyn av insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Göteborg: Socialstyrelsen; 2006. 18. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2005. 19. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008. 20. Hellström AL, Lindehall B. Uroterapi. Lund: Studentlitteratur; 2006. 21. Patientsäkerhetslag 2010:659. 22. Abrams P, Cardonzo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Report from the Standardisation Sub-Committee of the Interantional Continence Society.. Neurourology and Urodynamics. 2002;21:167-78. 23. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. International Consultation on Incontinence. ISBN 0-9546956-8-2. 4th ed 2009. 24. Damber JE, Peeker R, (Red). Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2006. 25. Hellström L, Zubotikin N, Ekelund P, Larsson M, Milsom I. Selecting the correct incontinence pad in nursing home patients by pad weighing. Archives of Gerontology and Geriatrics. 1994;18(2):125-32. 26. Apoteket AB. Läkemedelsboken 2009-2010. Stockholm: Apoteket AB; 2009. 27. Malmberg L, Mattiason A, (Red). I vått och torrt - om de nedre urinvägarnas funktionsstörningar. Lund: Studentlitteratur; 2005. 28. Schröder A, Abrams P (co-chairman), Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology; 2010. 29. Victor A, Larsson G, Åsbrink A. A simple patient-administered test for objective quantitation of the symptom of urinary incontinence. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. 1987;21(4):277-9.
SOCIALSTYRELSEN 2012-10-25 Dnr 15714/2010 11(11) 30. Du Beau CE, Resnick NM. Evaluation of the causes and severity of geriatric incontinence. A critical appraisal. Urologic Clinics of North America. 1991;18:243-56. 31. Malmsten U, Molander U. Hur man praktiskt kan ta hand om patienter med nedre urinvägssymtom. Nordisk geriatrik. 2005;2. 32. Molander U, Milsom I, Ekelund P, Arvidsson L, Eriksson O. A health care programme for the investigation and treatment of elderly women with urinary incontinence and related urogenital symptoms. Acta Obstetrica and Gynecololica Scandinavica. 1991;70:137-42. 33. Padros J, Peris T, Salvà A, Denkinger M, Coll-Planas L. Evaluation of a urinary incontinence unit for community-dwelling older adults in Barcelona: implementation and improvement of the perceived impact on daily life, frequency and severity of urinary incontinence. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. 2008;41(4):291-7. 34. Herr-Wilbert I, Imhof L, Hund-Georgiadis M, Wilbert D. Assessment-guided therapy of urinary incontinence after stroke. Rehabilitation Nursing. 2010;35(6):248-53. 35. van Houten P, Achterberg W, Ribbe M. Urinary incontinence in disabled women: A randomized clinical trial on the effect of training mobility and toileting skills to achieve independent toileting. Gerontologist. 2007;53(4):205-10. 36. Leung F, Schnelle J. Urinary and fecal incontinence in nursing home residents. Review. Gastroenterology Clinics of North America. 2008;37(3):697-707. 37.Wang K, Palmer M. Women s toileting behaviour related to urinary elimination: concept analysis. Journal of advanced nursing. 2010. 38.Broddeskog L. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Hur ser det ut och kan vi bli bättre? Örnsköldsvik: Landstinget Västernorrland, FoUrapport; 2009.