Vårdutvecklingsplan Astma och Allergisk Rinit i primärvården

Vårdutvecklingsplan Astma och Allergisk Rinit i primärvården FÖRFATTARE LENE NORDSTRAND DISTRIKTSSKÖTERSKA VÅRDUTVECKLINGSLEDARE ASTMA, ALLERGI, KOL OCH TOBAK CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN LUISA ESCUDER MIQUEL DISTRIKTSLÄKARE, VERKSAMHETSCHEF VÅRDUTVECKLINGSLEDARE ASTMA, ALLERGI, KOL OCH TOBAK CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Introduktion... 3 Bakgrund... 3 Struktur... 5 Organisation och kompetens... 5 Tid... 8 Vårdprogram och riktlinjer... 8 Utrustning i primärvård... 8 Dokumentationsmall... 9 Bedömningsformulär... 9 Metod och verktyg för kvalitetsuppföljning... 9 Utvärdering och uppföljning av struktur... 10 Process... 10 Undersökningar och bedömningar... 10 Behandling... 12 Patientutbildning... 12 Rökslutarstöd... 13 Skriftlig behandlingsplan... 13 Journalföring... 13 Uppföljning av sjukdomen... 14 Utvärdering och uppföljning av process... 14 Resultat... 14 Utvärdering och uppföljning av resultat... 14 Referenser... 16 CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 2 ( 17)

Introduktion Patienter med astma ska uppleva kontroll av sin sjukdom. För att uppnå detta krävs ett målmedvetet och strukturerat kvalitetsarbete både från den enskilda professionen och från hela teamet. Syftet med denna vårdutvecklingsplan är att utgöra ett stöd för personalen i primärvården i vården av patienter med astma och allergisk rinit. Syftet är också att möjliggöra en kontinuerlig utvärdering av kvalitén på verksamheten. Vårdutvecklingsplanen är baserad på Socialstyrelsens riktlinjer för vård av patienter med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom, de regionala vårdprogrammen för astma och barnastma inom Stockholms läns landsting samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för astma och allergisk rinit [1, 2, 3]. Bakgrund Astma är en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna. Den kroniska inflammationen orsakar en ökning i luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med diverse symtom. Dessa symtom är vanligtvis associerade med utbredd men variabel luftvägsobstruktion som ofta är reversibel [1]. Allergisk rinit är ett inflammatoriskt tillstånd som i många fall innebär nedsatt livskvalitet. Vanliga symtom på rinit är nysning, rinnsnuva, klåda i näsan och nästäppa. Nässymtomen förekommer ofta tillsammans med konjunktivit [3]. Luftvägen uppfattas idag som en enhet, united airways [4]. Det är viktigt att veta att astma och allergisk rinit är systemiska sjukdomar [5] som påverkar hela kroppen. Om näsans slemhinna är inflammerad blir dess funktion nedsatt vilket påverkar de nedre luftvägarna negativ. Korrekt behandling av allergisk rinit hos astmatiker har i flera studier bevisats minska risken för astmaförsämring, akutbesök och inläggningar [6]. Ungefär 70-80 % av patienterna med allergisk astma har samtidigt en allergisk rinit och ca 50 % av patienterna med allergisk rinit har samtidigt astma[4]. Patienter med persisterande allergisk rinit bör utredas för astma [7]. Astma är en vanlig sjukdom där förekomsten fördubblats såväl hos barn som hos vuxna under de senaste 20 åren [1]. Idag beräknas ca 10 % av befolkningen i Sverige ha astma vilket för Stockholms del innebär ungefär 190 000 personer. Internationella studier visar dock att en viss utplaning i astmaprevalens verkar ha skett under de senaste åren [8]. Prevalensen för allergisk rinit i västvärlden ligger mellan 10 och 25 % och prevalensen ökar [7]. Cirka 30-40 % av alla barn uppvisar under sin uppväxt någon form av allergisk sjukdom. Upp till 25 % av småbarn och förskolebarn har eller har haft infektionsutlösta astmasymtom. I skolåldern beräknas ca 6-8 % av barnen ha astma [9]. I primärvården finns basen för patientens vård. Hur vården ska organiseras när det gäller patienter med astma och allergisk rinit bör alltid anpassas till patienternas behov och verksamhetens möjligheter. På många håll i landet finns sjuksköterskeledda astma/kolmottagningar. Utvärderingar av dessa astma/kol-mottagningar visar på ett bättre CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 3 ( 17)

omhändertagande, minskat antal akutbesök och på bättre kunskap om sjukdomen hos patienter med astma [1, 10]. Målsättningen för en astma/kol-mottagning i primärvården är att via ett strukturerat omhändertagande tidigt ställa korrekt diagnos och göra patienten delaktig i behandling och uppföljning. ASTA, Astma- och allergisjuksköterskeföreningen, har tillsammans med NAAKA, SFAMs nätverk för astma-, allergi- och KOL-intresserade allmänläkare, reviderat kriterierna för en astma/kol-mottagning i primärvården [11]. Enligt de nya kriterierna bör en astma/kolmottagning ledas av en sjuksköterska med speciell fortbildning inom ämnesområdet samt att en utsedd allmänläkare har ett övergripande ansvar för mottagningen. Varje allmänläkare har det medicinska ansvaret för sina patienter med astma och rinit. Astma/KOL-ansvariga sjuksköterskor handlägger ofta även patienter med rinit och allergier. På en vårdcentral är det vanligtvis flera distriktssköterskor/sjuksköterskor som tar hand om patienter med astma, rinit och allergier. I Stockholm har en modell skapats där distriktssköterskor/sjuksköterskor och distriktsläkare har speciellt ansvar för vårdutveckling inom olika områden. Ett sådant ansvar ges av verksamhetschefen och grundar sig på verksamhetens och patienternas behov. Inom ämnesområdet astma talar man således om en utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och en utvecklingsansvarig distriktsläkare. Socialstyrelsen har tagit fram mål och underlag för prioriteringar för modern astmabehandling [1]. Dessa ska återspeglas i dokumentationen med hjälp av specifika sökord som gör det möjligt att utvärdera vård och behandling. I riktlinjerna presenteras en rangordningslista från 1 till 10 som uttryck för Socialstyrelsens bedömning av hur olika tillstånd/åtgärder bör prioriteras efter angelägenhetsgrad. Denna rangordningslista ska ligga till grund för lokala beslut för verksamhetschefer och sjukvårdspersonal i vården av patienter med astma. Enligt GINA guidelines är målen med astmabehandling att patienten [12]: inte har symtom dag eller natt inte gör akutbesök har minimalt behov av luftrörsvidgande läkemedel (max 2ggr/vecka) inte har någon begränsning av dagliga aktiviteter har sin egen optimala lungfunktion har få eller inga biverkningar av läkemedel Allergisk rinit påverkar fysiska, sociala, psykologiska och mentala funktioner. Det förekommer symtom som trötthet, sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter, begränsningar i dagliga aktiviteter. Studier har visat att påverkan på livskvaliteten vid allergisk rinit är jämförbar med och ur vissa aspekter mer omfattande än vid måttlig astma [3] Ur hälsoekonomisk synpunkt är både astma och allergisk rinit mycket dyra för samhället. År CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 4 ( 17)

1999 beräknades kostnaderna för astma i Sverige vara ca 7 miljarder kr per år. Uppräknat till 2007s prisläge kan det innebära ca 16 miljarder kr per år varav 11,2 miljarder kr omfattar indirekta kostnader (sjukskrivningar och förtidspensioner) och 4,8 miljarder kr omfattar direkta kostnader (läkemedel, sjukhusvård och öppenvårdsbesök). Flera studier har visat att välbehandlade astmapatienter har färre sjukskrivningar och kräver mindre sjukvårdsbesök samt mindre sjukhusvård [12, 13]. Kostnader för allergisk rinit år 1993 räknades vara 519 miljoner kr varav 283 miljoner kr var indirekta kostnader och 236 miljoner kr var direkta kostnader [3]. Struktur För att personer med astma ska uppnå astmakontroll krävs vissa förutsättningar som i kvalitetssammanhang benämns struktur. I denna vårdutvecklingsplan har specifika förutsättningar med inriktning på bra vård av patienter med astma och allergisk rinit lyfts fram för att personalen i primärvården ska kunna bidra till att patienter uppnår en så god kontroll av sin sjukdom som möjligt. Dessa förutsättningar gäller organisation, kompetens, tid, riktlinjer och vårdprogram, utrustning, journalföring, bedömningsinstrument samt patientenkät. Organisation och kompetens För att tillgodose patientens behov är det betydelsefullt att alla läkare, distriktssköterskor/sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer inom primärvården har goda kunskaper inom ämnesområdet astma och allergisk rinit. Varje enhet bör ha tillgång till minst en distriktssköterska/sjuksköterska med minst 15 högskolepoäng (hp) inom ämnesområdet astma/allergi/kol (optimalt anses 30 hp vara) [11]. Vederbörande kan ges ett särskilt utvecklings- och fortbildningsansvar inom ämnesområdet på arbetsplatsen. Alla allmänläkare handlägger vuxna patienter med astma. Även många barn med astma kan tas om hand i primärvården. Allmänläkarna och utvecklingsansvariga distriktssköterska/sjuksköterska (med 15 hp) har grundkunskap för detta. Kunskaper kan även ökas genom fortbildning inom barnastma/allergi. Den höga prevalensen av astma gör att fler barn med astma bör diagnostiseras och följas upp i primärvården. Vid ovana att handlägga barn med astma kan astmamottagning utvecklas stegvis: första året omhändertas barn from 12 år, andra året barn mellan 7 och 12 år, tredje året barn mellan 4 och 7 år och till sist fjärde året barn från 0 till 4 år med episodisk astma/obstruktivitet. Se även vårdnivåer i det regionala vårdprogrammet Allergi och astma hos barn och ungdomar [9]. Fördelningen av patienter mellan allmänläkarna och barnläkarna varierar för närvarande beroende på var i länet man arbetar. Det regionala vårdprogrammet beskriver även det mesta som är viktigt och nödvändigt för att ta väl hand om barn med astma och allergier. Nedan följer förslag på funktions- och ansvarsbeskrivningar för distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma/allergisk rinit på vårdcentralen, övriga distriktssköterskor och sjuksköterskor, distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma/allergisk rinit samt övriga distriktsläkare. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 5 ( 17)

Distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma/allergisk rinit (astmasjuksköterskan) Distriktssköterskor och sjuksköterskor utan särskilt utvecklingsansvar Även övriga distriktssköterskor/sjuksköterskor kommer i kontakt med patienter med astma/allergisk rinit och behöver ha adekvat kunskap inom ämnesområdet när det gäller omvårdnad vid astma, allergisk rinit och allergi. Funktions- och ansvarsbeskrivning: ge vård och behandling till patienter med astma/allergisk rinit, vanligen de med svårare besvär ansvara för utbildning av patienter inom ämnesområdet tillsammans med patienten upprätta en vårdplan samarbeta med patientens ansvarige läkare kring den enskilde patienten ansvara för att samtliga medarbetare på vårdcentralen har kännedom och kunskap om rutiner vid vårdcentralen som berör vård vid astma/allergisk rinit handleda och stödja kollegor till grundkompetens inom ämnesområdet (t ex att söka adekvat utbildning) bevaka ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delge denna till berörda på vårdcentralen t ex vad gäller utbildningsprogram och hjälpmedel för utbildning av patienter stödja och utveckla samarbetet i teamet kring astma/allergisk rinit tillsammans med ansvarig läkare i samverkan utveckla vården av patienter med astma/allergisk rinit handleda och introducera studenter och nyanställd personal inom ämnesområdet ha fortlöpande dialog med verksamhetschefen om uppdraget delta i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar medverka i årliga kvalitetsuppföljningar enl. lokalt vårdprogram och vårdutvecklingsplanen Funktions- och ansvarsbeskrivning: ha kompetens för att ge en god omvårdnad inom ämnesområdet. T ex information och undervisning om hur olika inhalatorer fungerar, hur man blåser PEF och fyller i en PEF-kurva. ha grundläggande kunskaper om diagnostik, symtom och behandling vid astma/allergisk rinit kunna informera om läkemedelseffekter och läkemedelsadministrering inom ämnesområdet. ha kunskap om det lokala vårdprogrammet samt VISS (Vårdinformation Storstockholm, www.viss.nu). kunna dokumentera vården av patienter med astma/allergisk rinit enligt regionala och lokala riktlinjer ha kunskap om vad andra personalkategorier kan bidra med i vården av patienter med astma/allergisk rinit och vid behov kunna förmedla kontakt till dessa (ex. kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist) CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 6 ( 17)

Distriktsläkare med utvecklingsansvar inom ämnesområdet astma/allergisk rinit En av arbetsplatsens/vårdcentralens allmänläkare bör vara utsedd som verksamhetsansvarig för astma/kolmottagningen. Funktions- och arbetsbeskrivning: ge vård och behandling till sina patienter med astma/allergisk rinit, vanligen även de med svårare besvär. (Se arbetsbeskrivning för övriga läkare) vara huvudansvarig för den medicinska kvaliteten gällande exempelvis spirometriundersökningar, testmetoder för allergiutredning och kvalitetsuppföljning. vara ett stöd för utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska handleda och stödja kollegor till grundkompetens inom ämnesområdet (t ex att söka adekvat utbildning) bevaka ny kunskap och kvalitetsutveckling inom ämnesområdet och delge denna till berörda på vårdcentralen stödja och utveckla samarbetet i teamet kring astma/allergisk rinit tillsammans med ansvarig astma/kol-sjuksköterska. i samverkan utveckla vården av patienter med astma/allergisk rinit ha fortlöpande dialog med verksamhetschefen inom ämnesområdet delta i vårdutvecklingsledarens nätverksträffar medverka i årliga kvalitetsuppföljningar enl. lokalt vårdprogram och vårdutvecklingsplanen. vara stöd för övrig läkare i val av utredningar, tolkning av undersökningsresultat och val av behandling för patienter med astma/allergisk rinit handleda och introducerar läkarstudenter, SToch AT-läkare inom ämnesområdet Distriktsläkares/läkare utan utvecklingsansvar Varje allmänläkare är medicinskt ansvarig för sina patienter med astma/allergisk rinit och ska ta hand om dem. ST- och AT-läkare bör också handlägga dessa patienter, vid behov i samråd med sin handledare. Funktions och ansvarsbeskrivning: ta ställning till utredning av patientens besvär ställa diagnosen astma och/eller allergisk rinit och informera patienten om diagnosen. ta ställning till behandling och ansvara för uppföljning av insatt behandling. tillsammans med patienten upprätta en behandlingsplan remittera vid behov till t ex distriktssköterskan/sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeut, kurator, dietist, mm. samarbeta kring den enskilde med patientens distriktssköterska alternativt utvecklingsansvarig distriktssköterska medverka i att utbilda patienten och ge stöd till patienten remittera vid behov till annan specialist dokumentera vården, inklusive diagnos med kod enligt ICD10 PV Sjukgymnast Sjukgymnaster har en mycket viktig roll i vården av patienter med astma/allergisk rinit och patienter bör få en remiss till dem vid behov. Arbetsterapeut, dietist, kurator och psykolog En del patienter med astma och allergisk rinit kan av olika anledningar som t.ex. övervikt, oro/ångest mm behöva remiss till dessa yrkesgrupper. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 7 ( 17)

Tid Tid i relation till patientunderlaget bör avsättas för utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska för patientbesök, telefonkontakter, journalföring och kunskapsförmedling till kollegor och andra berörda. I många fall kan en god telefontillgänglighet underlätta för patienten att få rådgivning och därigenom en god astmakontroll. Tid bör även avsättas för den utvecklingsansvarige distriktsläkaren för dennes arbete. Enligt de nya kriterierna för en astma/kol-mottagning publicerade i läkartidningen oktober 2008 bör den utvecklingsansvariga distriktssköterska/sjuksköterska som ett minimum ha avsatt 1,5 timme/vecka för varje 1000 listade invånare i upptagningsområdet. Ska även barn tas om hand på mottagningen bör 2 timmar/vecka för varje 1000 listade invånare avsättas. För optimal vård enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård av patienter med astma och KOL ska utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska ha 4 timmar/vecka/1000 listade invånare [11]. Vårdprogram och riktlinjer Nationella och lokala vårdprogram framtagna i samarbete mellan primär- och specialistvård utgör en viktig bas för en optimal vård och behandling av patienter med astma. Inom astmaområdet finns följande dokument framtagna. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara väl förtrogna med dessa och kunna använda dem som grund för en evidensbaserad vård. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för astma och allergisk rinit Regionalt vårdprogram Astma hos vuxna Regionalt vårdprogram för astma hos barn VISS (www.viss.nu) Lokalt vårdprogram som skrivs av utvecklingsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska tillsammans med utvecklingsansvariga läkaren och som är förankrat hos verksamhetschefen. Här beskrivs hur man utifrån lokala förutsättningar har valt att ta hand om patienter med astma och vilka i personalgruppen som ansvarar för vad, när och hur Utrustning i primärvård I vården av patienter med astma bör det finnas tillgång till syrgas, spirometer, pulsoxymeter och nebulisator [3]. Vid utredning av allergisk rinit behöver man ett otoskop med stor örontratt. Betydelsefullt är också att man har en lokal som är anpassad för verksamheten. Även tillgång till hjälpmedel att använda vid patientutbildning (inkl patientbroschyrer) och demonstration av inhalationsläkemedel och nasala sprayer. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 8 ( 17)

Dokumentationsmall Omsorgsfull och systematisk journalföring har avgörande betydelse för att utvärdera vårdens kvalitet. De sökord som används ska vara representativa för astmavården och avspegla vedertagna kvalitetsindikatorer. En journalföringsmall kan bidra till att säkerställa processen. Bedömningsformulär För att ta reda på hur patienten mår när det gäller symtom och begränsningar i det dagliga livet samt vilka behov vederbörande har t ex av patientutbildning, stöd i livsstilförändringar, tätare kontroller mm, kan bedömningsinstrument användas. När det gäller barn ska även föräldrarna få utbildning och stöd. Svaren på frågeformulären kan vara utgångspunkt i utbildningen som patienten eller föräldrarna behöver. Nedan förslag på bedömningsinstrument grundar sig på kända faktorer av betydelse för astmakontroll. ALMA (Aktivt Liv Med Astma) som finns att hämta på www.astma.com och ALBA för barn. Dessa frågeformulär på knappt tjugo frågor visar hur astman påverkar patientens vardag. Patienten besvarar själv frågorna och lär sig att bli uppmärksam på sina individuella symtom om hur sjukdomen varierar. Det blir ett redskap för patienten att förstå och ta kontroll över sin sjukdom. Dessutom kan frågeformulären hjälpa personalen att förstå hur patienten mår och inrikta vården därefter. Andra bedömningsinstrument som kan användas är Astma Kontroll test (ACT formulären) som finns på Läkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se Detta är ett validerat frågeformulär bestående av 5 frågor, som är centrala i utvärderingen av hur astmapatienten mår och hur väl behandlad vederbörande är. Fem möjliga svar finns på varje fråga och poängsätts mellan 1-5. Totalsumman från 5-25 speglar patientens status. Högsta poängsumma tyder på välkontrollerad astma och 19 poäng och därunder tyder på dåligt kontrollerad astma. En Astma Kontroll Test för barn (Ch-ACT) mellan 4 och 11 år finns också tillgänglig som validerat redskap. Barnen svarar på 4 frågor. Föräldrarna svarar på 3 frågor. Totala poängsumman går från 0 till 27. Högre poängsumma indikerar bättre kontroll. 19 poäng och därunder tyder på dåligt kontrollerad astma. Metod och verktyg för kvalitetsuppföljning För att underlätta utvärdering av vård och behandling kan ett extraktionsprogram användas för att ta fram statistik från patientjournalerna. Exempel på detta är RAVE som används på flera vårdcentraler i länet. Arbete pågår även att utveckla ett astmaregister (Nationell Astma Register, NAR) där data automatisk överförs från patientens journal. Eftersom allergi och allergisk rinit ofta är kopplade till astma finns det flera frågor i NAR om allergisk rinit. NAR är tänkt att användas som en informationsbank för den enskilda vårdcentralen för att sammanställa utförd vård men även som en grund för forskningsprojekt och vårdutveckling. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 9 ( 17)

Utvärdering och uppföljning av struktur Utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och distriktsläkare inom astmaområdet gör detta 1 gång per år med hjälp av checklista (se bilaga). Process Med process menas genomförandet av åtgärder och prestationer för att åstadkomma en god vård för patienten Undersökningar och bedömningar Följande lista på åtgärder beskriver vilka undersökningar och bedömningar som är aktuella i diagnostik och utredning av astma och allergisk rinit. Spirometri är en nödvändig undersökning för diagnos och uppföljning av astma [1, 14]. I tolkning av spirometriresultat ska man alltid ta hänsyn till anamnesuppgifter. Barn kan blåsa i spirometern från ca 7 års ålder. Anamnes är ett viktigt instrument för att diagnostisera och följa upp astma och allergisk rinit. Utöver symtom från de nedre luftvägarna bör man alltid fråga om patienten har symtom från näsan. Fråga även hur symtomen påverkar patientens livskvalitet och vilka faktorer som utlöser/försämrar dem (pollen, pälsdjur, starka dofter, kall luft). Astmadiagnos hos barn: Det är mycket vikigt att registrera när patienten har en obstruktiv bronkit och om det förekommer annan allergi eller eksem. Svenska barnläkarföreningens [15] kriterier är att man ger astmadiagnos: vid den tredje infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden före 2 årsålder. vid den första infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden efter 2 årsålder. vid den första infektionsutlösta obstruktiva besvärsperioden oberoende av åldern när barnet har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi, eller om barnet inte blir besvärsfri när infektionen upphört. Fysisk undersökning som bör inkludera näsan och huden (har patienten eksem?) PEF-mätning används för självkontroll av astma och uppföljning av sjukdomen. Kan föreskrivas av både läkare och distriktssköterskan. Barn kan blåsa PEF från ca 7 års ålder men det finns individuella variationer. Allergiutredning med RAST eller pricktest för luftvägsallergener ska kunna utföras på alla vårdcentraler. Det behövs för bedömning av saneringsbehov, korrekt diagnos, patientutbilding mm [3]. Vikt- och längdmätning på alla barn med astma 1-2 gånger per år är en kvalitetsindikator enligt Socialstyrelsens riktlinjer [1, 9]. Det kan även vara bra att CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 10 ( 17)

regelbundet kontrollera vikt på vuxna astmatiker då t ex viktuppgång kan vara tecken på minskad fysiskt aktivitet till följd av dålig astmakontroll. Kontroll av inhalationsteknik bör göras för att säkerställa att patienten får i sig medicinen. Detta gäller alla såväl barn som vuxna. Det finns testinhalatorer (turbohaler och diskus) som kan användas för att kontrollera om patienten klarar av en viss inhalator. Dessa bör finnas på alla mottagningar. Barn kan klara av turbuhaler och diskus from 4 års ålder men det finns individuella variationer. För träning hemma kan en testinhalator lämnas till barnet. Man bör försäkra sig om att patienten klarar inhalator innan medicinen skrivs ut. Livskvalitetsmätning bör göras då patienten kan ha bra lungfunktion och bra PEF men dålig livskvalitet. I ALMA-formulären finns det flera frågor som belyser livskvalitet. Gradering av astmasvårighetsgrad hos barn bör alltid göras [9]. Hos vuxna kan det vara bra att göra för att bestämma vårdnivå och för att vid behov göra prioriteringar. Diagnos och klassificering av allergisk rinit är vikigt. Den nya klassificeringen av allergisk rinit baseras på symtomduration och livskvalitetsparametrar. Den indelas i intermittent eller persisterande sjukdom och graderas som lindrig eller måttlig-svår efter svårighetsgraden på symtom och livskvalitet [7]. Lindrig normal sömn normala dagliga aktiviteter, sport, fritid normal yrkes- och skolarbete inga besvärande symtom Måttlig-svår (en eller flera punkter) onormal sömn påverkan av dagliga aktiviteter, sport, fritid problem i yrkes- och skolarbete besvärande symtom Intermittent symtom: < 4 dagar per vecka eller < 4 veckor Lindrig intermittent rinit Måttlig-svår intermittent rinit Persisterande symtom: >4 dagar per vecka och > 4 veckor Lindrig persisterande rinit Måttlig-svår persisterande rinit Remiss till sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller dietist/distriktssköterska för kostråd skrivs om indikation finns. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 11 ( 17)

Remiss till SIT-behandling (Specifik Immunoterapi) skrivs om indikation finns [2,9] Remiss till annan specialist skrivs om indikation finns. När det gäller barn finns det riktlinjer om vårdnivå i det regionala vårdprogrammet om allergi och astma hos barn och ungdomar [9] Bedömning om patienten behöver intyg: för vårdbidrag, till arbetsgivare (för t ex anpassning av arbetsmiljö), för att slippa karensdag (vid upprepade korta sjukskrivningar), för vissa försäkringar, parkeringstillstånd, handikappsbidrag, remiss för vistelse på speciell klinik (gäller alla) eller sommarläger för barn, t ex Åre. Behandling Se Läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av astma och allergisk rinit samt de regionala vårdprogrammen för astma och barnastma. Patienter med medelsvår till svår astma bör rekommenderas vaccination enligt Socialstyrelsens aktuella rekommendationer. Angående behandling vid graviditet och amning bör man se aktuell text i FASS. Det förändras ofta i takt med att det kommer fler studier som godkänner att vissa läkemedel mot både astma och allergisk rinit kan användas. Det är mycket viktigt för både mor och barn att mammans astma och/eller allergisk rinit är välbehandlad [16]. Patientutbildning Alla patienter ska erbjudas patientutbildning som innefattar: grundläggande information och undervisning om astmasjukdomen och behandlingen hur astmamediciner fungerar samt hur och när de ska användas information om eventuella hjälpmedel inhalationsteknik PEF-teknik samt hur man fyller i PEF-kurvor. försämringsfaktorer och åtgärder vid försämring fysik aktivitet, andningsteknik och träningsråd vid behov råd angående sanering och andra miljöförbättrande åtgärder i hemmet samt annan sekundärprevention för både astma och rinit vid behov råd angående kost medicinsk SYO information om patientföreningar Syftet med patientutbildning är att stödja och stärka patienten till att ha egenkontroll över sin sjukdom, och därmed möjlighet att hantera det dagliga livet. När det gäller barn är det viktigt att ha fokus på både barnet och föräldrarna. Tonåringar kan behöva få utbildning flera gånger i takt med att de växer. I Hälso- och sjukvårdslagen preciseras vad gäller patientens rätt till individuellt anpassad information om hälsoläget, vård och behandling [17]. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 12 ( 17)

Hur patientutbildning bäst bör ske är omdiskuterat. Att endast ge information har visat sig ha en begränsad effekt för att minska uppkomst av astmasymtom och påverka den hälsorelaterade livskvaliteten hos vuxna med astma [18]. Patientutbildning i kombination med någon form av självkontroll (t ex PEF eller symtomregistrering) och regelbunden uppföljning har däremot visat sig förbättra både symtom och livskvalitet hos vuxna med astma samt minska antalet akutbesök. Information och undervisning kan med fördel delas upp på flera besök. Rökslutarstöd Alla astmapatienter ska tillfrågas om rökning och svaret skall dokumenteras i journalen. Tänk även på passiv rökning och på föräldrar som röker. Alla astmapatienter som röker ska uppmuntras och stödjas till rökstopp. Hur detta bäst bör ske får anpassas efter lokala förutsättningar. En del vårdcentraler har utbildad personal som kan medverka andra får hänvisa till ex Sluta röka linjen tel: 020-84 00 00 eller www.slutarokalinjen.org. Se även CeFAMs vårdutvecklingsplan för tobak (www.cefam.se) Skriftlig behandlingsplan Läkaren ansvarar för att göra en medicinsk behandlingsplan för patienten och utifrån den kan sjuksköterskan instruera patienten till medicinjusteringar vid ev. försämringsperioder. Skriftlig behandlingsanvisning ger patienten optimala förutsättningar för egenkontroll av sin astma, möjlighet till egen styrning av behandling samt råd om när sjukvårdskontakt bör tas. Behandlingsplanen kan baseras på patientens upplevda symtom och/eller uppmätta PEFvärden [1] Journalföring Alla besök och telefonkontakter ska journalföras enligt riktlinjer och vedertagen dokumentationsmall på aktuell arbetsplats. Dubbel dokumentation d.v.s. att både distriktsläkare och sjuksköterska dokumenterar samma information om patienten i journalen är ineffektivt och tidskrävande. I vårdcentralens vårdprogram kan man tydliggöra vem som ansvarar för att samla in och dokumentera olika anamnestisk information om patienten. Korrekt journalföring samt bestämda mallar och sökord är viktigt för att kunna följa upp den enskilde patienten men också kvalitet av astmavården på vårdcentralen. Det är nödvändigt att journalsystemet har möjlighet att föra in längd och vikt i en kurva av den typ som används på BVC och skolhälsovård. Läkaren ska kunna bedöma om barnet utvecklas som det ska eller om det stannar i sin tillväxt. Detta är inte möjligt att göra utan dessa kurvor i journalen. Åtgärdsregistrering enligt Socialstyrelsens register, KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder), kan vara av värde för att följa upp vissa parametrar som nämns i checklistorna och även för att kunna visa och mäta vad en distriktssköterska med astma/kol-ansvar gör [19]. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 13 ( 17)

Uppföljning av sjukdomen Astma och allergisk rinit är kroniska sjukdomar och patienterna bör följas upp regelbundet. Avsikten med uppföljning och monitorering är att utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda samt utvärdera effekt av miljösanerande åtgärder och medicinsk behandling. Ställningstagande bör tas till såväl över- som underbehandling. Man har nytta av spirometri och PEF vid uppföljning av astma även om resultatet inte alltid speglar livskvaliteten och patientens upplevda symtom. Spirometrin är viktig för att bevaka att patientens lungfunktion inte försämras, vilket kan ske utan att patienten märker det (så kallade poor perceivers ) Vid astma är det viktigt att rikta ansträngningarna mot riskpatienter, symtomförnekande patienter, patienter med dålig följsamhet till behandlingen samt patienter med svår sjukdom [1]. Studier har visat att uppföljning och monitorering av astmasjukdomen leder till förbättrad astmakontroll, färre försämringsperioder och minskad sjukfrånvaro [12] Utvärdering och uppföljning av process Utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och distriktsläkare inom området astma och allergisk rinit gör 1 gång per år en utvärdering och uppföljning av vad som åstadkommits för patienterna med hjälp av checklista (se bilaga). Resultat Här menas hur väl vårdpersonalen i samarbetet med patienten har lyckats uppnå behandlingsmålen (se sidan 4). Socialstyrelsen är tydlig med att målsättningen med astmabehandling är att patienten upplever trygghet, symtomfrihet och sjukdomskontroll. Det som journalförts med hjälp av t ex en dokumentationsmall bör kunna tas ut som statistik och visa på vad som uppnåtts. Till hjälp för att sammanställa resultatet finns tillgång till extraktionsprogram kopplat till journalen (t.ex. RAVE eller Xtractor). Statistiken ger möjlighet att förbättra kvaliteten av vården som ges till patienterna. Den tydliggör också för vårdpersonalen och för beställare av vården vad som har åstadkommits. Utvärdering och uppföljning av resultat Utvecklingsansvarig distriktssköterska/sjuksköterska och distriktsläkare inom området astma och allergisk rinit gör en utvärdering och uppföljning av resultatet 1 gång per år med hjälp av checklista (se bilaga). CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 14 ( 17)

Översikt - Vårdutvecklingsplan och kvalitetsindikatorer för vård av patienter med astma och allergisk rinit Struktur (vad du behöver) Process (vad du måste göra) Resultat (vad du ska uppnå för Organisation och kompetens Utvecklingsansvarig astmasjuksköterska med minst 15hp inom ämnesområdet Astmaansvarig distriktsläkare Övriga läkare och sjuksköterskor Undersökningar Utföra spirometrier, PEF-mätning, allergiutredningar, livskvalitet, längd och vikt, status inkl näsa Skriftlig behandlingsplan patienten) Patienten ska känna Trygghet och sjukdomskontroll Symtomfrihet Tid Vårdprogram och riktlinjer Utrustning Spirometer Pulsoximeter Nebulisator Otoskop med stor örontratt, ev öronmikroskop Hjälpmedel för information och demonstration Journalföring Mallar för dokumentation Vikt och längdkurva för barn Patientutbildning Se lista under process Uppföljning Tobaksrådgivning Alla patienter tillfrågas om tobaksvanor vilket dokumenteras i journalen Patienter med astma bör erbjudas hjälp till rökstopp Journalföring Alla besök och telefonkontakter journalförs Dokumentation enligt mall samt viktoch längdkurvor Bedömningsformulär t ex ALMA Mått (ja/nej) Under året Finns tillgång till distriktssköterska/sjuksköterska med utvecklingsansvar(astma/kol-ssk) inom astma/allergisk rinit? Finns tillgång till distriktsläkare med utvecklingsansvar inom astma/allergisk rinit? Har ni adekvat kompetens inom ämnesområdet astma/allergisk rinit? Har ni haft möjlighet till fortbildning? Har vårdcentralen tillgång till spirometer? Har vårdcentralen tillgång till pulsoximeter och nebulisator? Finns tidsbeställd mottagning för astma/kol-sjuksköterska i förhållande till antal listade patienter? Finns tillgång till lokalt vårdprogram? Finns lokala riktlinjer för journalföring av astma- och rinit vården Mått (andel patienter med astma/allergisk rinit) som är nydiagnostiserad och under året fått patientutbildning om sjukdomen som en gång om året genomfört spirometri med uppgift om tobak i journal som har nässtatus dokumenterad i journalen som under året har fått en skriftlig behandlingsplan som har adekvat behandling som är rökare och som har erbjudits rökslutarstöd som fått hjälpmedelskort på PEFmätare som träffar astma/kol-sjuksköterska minst 1 g/år Mått (andel patienter med astma/allergisk rinit) som har kunskap om sin sjukdom, behandling samt åtgärder vid försämring som är symtomfri dag och natt som har bästa möjliga lungfunktion utan begränsningar i fysisk aktivitet som inte har gjort akuta besök pga astmaförsämring senaste 12 månader där behov av luftrörsvidgande medicin är < 2 ggr/vecka exkl. daglig långverkande där allergiutredning är dokumenterad i journalen som inte har störande biverkningar av sina mediciner CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 15 ( 17)

Referenser [1] Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). 2004. [2] Regionalt vårdprogram- astma hos vuxna. Stockholms läns landsting; 2004. [3] Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer och bakgrunddokumentation: Allergisk Rinit. Tryckt version: 2003:(14)3. www.lakemedelsverket.se [4] Anniko M, Stierna P, Ställberg B. Övre luftvägarnas allergiska sjukdomar, del 1 & 2. Draco Läkemedel AB, Tika Läkemedel AB, (1999) [5] Bjermer L. Astma är en systemisk inflammation - inte en lokal sjukdom Läkartidningen NR 30-31, 2009, VOL. 106 [6] Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer och bakgrunddokumentation: Astma. Tryckt version: 2007:(18) Temanummer. www.lakemedelsverket.se [7] Holmberg K, Hansson B-G. Rinit, allergisk och dess inverkan på Astma (ARIA)(2009) Baserad på workshopen Allergic Rhinitis and its Impact on Astma, 2001. Utarbetad i samarbete med WHO. internetmedicin.se [8] Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2007 ep;62(9):758-66. [9] Regionalt Vårdprogram: Allergi och astma hos barn och ungdomar Stockholms läns landsting 2006 http://www.webbhotell.sll.se/pagefiles/3123/ Regionala_vardprogram/RV_BarnAstmaochallergi.pdf [10] SBU. Behandling av astma och KOL. 2000. [11] Kull I, Johannsson G, Lisspers K, et al. Astma/KOL-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagande. Läkartidningen NR 41, 2008, VOL. 105 [12] GINA-Global Initiative for Asthma. Global stategy for asthma management and prevention. In: Health NIo, ed. 2006. [13] Jansson S-A, Rönmark E, Forsberg B, et al. The economic consequences of asthma adults in Sweden. Respiratory Medicine, 2007 NOV; 101(11): 2263-2270 [14] Miller M R., Hankinson J., Brusasco V., et al. Series "ATS/ERS TASK FORCE STANDARDISATION OF LUNGFUNKTION TESTING" Edited by V. Brusasco, R. Carpo and G. Viegi. Number 2 in this Series Standardisation of spirometry Eur Respir J 2005; 26: 319-338 [15] Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi www.barnallergisektionen.se [16] Björkhem Bergman L, Böttiger Y Pollenallergi vid graviditet Litteraturgenomgång, Läkartidningen nr 26-27, 2009, VOL 106 Murray CJ, Lopez AD [17] Hälso - och sjukvårdslagen 1982:763. [18] Gibson PG PH, Coughlan J, Hensley MJ, Abrahamson M, Bauman A, Walters EH. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma (Review). The Chochrane Collaboration. 2005. CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 16 ( 17)

[19] Escuder Miquel L. Astma och KOL-mottagningar i primärvården (2002) GlaxoSmithKline AB [20] Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504 CEFAM. Vårdutvecklingsplan, Astma och allergisk rinit i primärvården. 2010-06-14 17 ( 17)