Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Lokal rapport för Jönköpings län, augusti 2011 Kommunal utveckling

Produktion: Regionförbundet Jönköpings län, SKL, Landstinget i Jönköpings län, Eksjö kommun, Sävsjö kommun och Tranås kommun. September 2011. Omslagsbild: www.smalandsbilder.se Regionförbundet Jönköpings län Postadress: Box 255, SE-551 14 Jönköping Besöksadress: Västra Storgatan 18 A Tel: 036-10 75 57 Fax: 036-10 20 16 E-post: regionforbundet@regionjonkoping.se www.regionjonkoping.se

Förord Vården och omsorgen om de äldre är en prioriterad fråga både nationellt och i Jönköpings län. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bjöd i november 2009 in fem områden i landet att delta i ett utvecklingsarbete för att öka kunskapen om hur samverkan och vårdprocesser runt den multisjuka äldre kan effektiviseras. Ett område som bjöds in var nätverket Esther som består av landsting och kommuner på höglandet i Jönköpings län. Intresset blev stort bland de tillfrågade och totalt kom 12 landsting och 29 kommuner att ingå i studien. Bland höglandskommunerna visade Eksjö, Tranås och Sävsjö intresse av att delta. Den lokala studien omfattar 20 av de mest sjuka äldre i dessa kommuner och de följs under perioden september 2008 till februari 2010. Studiens syfte är bland annat att utifrån ett omfattande underlag i form av intervjudata, registerdata, journaldata, läkemedelsdata och kostnadsdata identifiera systembrister och hitta systemlösningar. Avsikten med den lokala rapporten är att den, tillsammans med den nationella rapporten ska vara en utgångspunkt för ett förbättringsarbete på regional nivå. Det finns inom länet en väl utvecklad samverkan mellan kommuner och landsting som ger goda förutsättningar för det gemensamma arbete som krävs för att ge de multisjuka äldre en förbättrad livskvalitet. I den lokala rapportens projektgrupp har ingått: Ingegerd Christensson, controller, Höglandets sjukvårdsområde. Judit Dénes, apotekare, Värnamo sjukvårdsområde. Lena Edström-Erlandsson, controller, Eksjö kommun. Ulla Henriksson, socialchef, Eksjö kommun (projektsamordnare). Lena Svensson, sjuksköterska, Jönköpings kommun (intervjuare). Marianne Zätterqvist, biträdande sjukvårdsdirektör, Höglandets sjukvårdsområde (projektansvarig). Projektgruppen har i analysarbetet kompletterats med följande personer: Lars Bergstrand, kvalitetssamordnare, Regionförbundet i Jönköpings län, som samordnat den slutliga sammanställningen av rapporten. Marie Ernsth Bravell, universitetslektor vid Hälsohögskolan i Jönköping och äldrestrateg i Jönköpings kommun. Peter Kammerlind, utvecklingsledare, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. Stefan Österström, kvalitetschef vid socialförvaltningen i Jönköpings kommun och forskningssamordnare vid Regionförbundet Jönköpings län. 2

Innehåll 1. SAMMANFATTNING... 4 Om studien... 4 Den regionala studiens resultat... 5 2. BAKGRUND... 6 2.1 Prioriterad fråga... 6 2.2 Multisjuklighet omfattat många olika hälsotillstånd... 6 2.3 Tidigare studier... 7 3. KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE... 8 3.1 Definition av undersökningsgruppen... 8 3.2 Uppföljningens syfte... 8 3.3 Undersökningsdata och metod... 9 4. STUDIE AV MULTISJUKA I JÖNKÖPINGS LÄNS LANDSTING OCH EKSJÖ, TRANÅS OCH SÄVSJÖ KOMMUNER... 11 4.1 Urval och bortfall... 11 4.2 Bakgrundsdata om undersökningsgruppen... 12 4.3 Upplevd hälsa... 13 4.4 Diagnoser från slutenvården... 14 4.5 Sjukvårdskonsumtion... 14 4.6 Intervjuer med multisjuka och deras anhöriga om behov och problem... 15 4.6.1 Sammanfattning... 15 4.6.2 Synpunkter på hemtjänst... 16 4.6.3 Synpunkter på vårdcentral/primärvård... 17 4.6.4 Synpunkter på sjukhusets akutmottagning och ambulanspersonal... 18 4.6.5 Synpunkter på slutenvården... 18 4.6.6 Dokumentation från kommunen... 20 4.6.7 Kommunikation, information och inflytande... 20 4.7 Läkemedel... 21 4.7.1 Sammanfattande kommentarer... 21 4.7.2 Journalgranskning... 22 4.8 Kostnader för vård och omsorg... 25 4.8.1 Totalkostnader sammanfattande fakta... 26 4.8.2 Kostnad inom tre grupper... 26 4.8.3 Sammanfattande observation... 29 5. DISKUSSION... 30 5.1 Sammanfattande synpunkter... 30 5.2 Iakttagelser kring läkemedel... 31 5.3 Iakttagelser kring kostnader... 32 6. SLUTSATSER... 33 REFERENSER... 35 3

1. Sammanfattning Om studien En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i vardagen för den äldre som har omfattande behov. Tidigare fallstudier som genomförts nationellt bland ett urval av de mest sjuka äldre har identifierat brister och hinder på systemnivå. De visade bland annat att den äldres vård och omsorg sker utan långsiktig uppföljning och samplanering och att de olika delarna i vård- och omsorgssystemet istället agerar reaktivt på händelser och risker. Den här regionala kvalitativa uppföljningen avser att beskriva vård och omsorg av ett urval av de mest sjuka äldre i syfte att identifiera de äldre människornas behov samt brister och förtjänster av dess vård och omsorg. Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för både Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och kommunerna och Landstinget i Jönköpings län. Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete. Den kvalitativa studien av multisjuka äldre genomförs i 12 landsting och 29 kommuner i landet. Studien ska resultera i både en nationell rapport och regionala rapporter. Detta är den regionala rapporten för Jönköpings län. Landstinget i Jönköpings län, och kommunerna Eksjö, Tranås och Sävsjö deltar i den regionala studien. Undersökningsgruppen består av 20 personer som är 75 år eller äldre och bor i ordinärt boende. De har under en tolvmånadersperiod vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård och under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Gruppen ställer krav på fungerande samarbete mellan Landstingets sluten- och öppenvård, kommunens vård och omsorg samt de äldre själva och deras anhöriga. Den lämpar sig därför väl för att studera brister och hinder på systemnivå. Undersökningsdata och metod består av intervjuer med de äldre och deras anhöriga. Uppgifter har också hämtats från registreringar inom sluten och öppen specialistvård, primärvård och kommunens vård och omsorg. Journaldata har tagits från vårdcentralen, specialistsjukvården, och kommunens vård och omsorg. Läkemedelsdata har tagits in utifrån intervjudata, journaldata och läkemedelslista. Landstinget har under perioden bytt datajournalsystem inom primärvården och införande av gemensamt datasystem pågår. Underlag för kostnadsberäkningarna har hämtats från register och journaler. Studien ska ge ett underlag för ett gemensamt kvalitetsarbete mellan olika vårdoch omsorgsgivare. Den ska också underlätta erfarenhetsutbyte mellan olika områden i landet. 4

Den regionala studiens resultat De äldre och anhöriga är överlag positiva, med några få undantag. Det som framförallt lyfts fram som positivt i kontakten med sjukvård och social omsorg är personliga relationer. Oftast är det något som har fallerat, ibland flera företeelser, men då framkommer ofta ändå någon positiv aspekt inom något annat område. Den regionala studien pekar på att vården och omsorgen för de mest sjuka äldre inte är sammanhållen. Vården och omsorgen behöver utvecklas och anpassas till individens önskemål och behov med bättre tillgänglighet och förbättrad kontinuitet i uppföljning I studien framkommer att mål och åtgärder inte alltid utgår från den äldres behov. Resultatet stöds av tidigare forskning inom samma område. De äldre efterfrågar mer inflytande i vård och omsorg och mer information. De önskar mer rehabilitering och sjukgymnastik. I några fall uppger den äldre att ekonomin har satt stopp för rehabilitering. Kostnaderna för både läkemedel, hemtjänst, sjukvård och rehabilitering blir ett hinder. Andelen läkemedelsrelaterade problem är hög. Det finns problem med följsamhet till ordination, överföring av information mellan olika vårdnivåer och helhetsansvar för den äldres läkemedelsordinationer. Den största kostnaden för gruppen är slutenvårdskostnader. Därefter följer kostnaderna för kommunal omsorg. Kostnaderna för individerna varierar väldigt mycket, totalkostnaden per individ mellan 67.000 och 936.000 kr. Kostnader bör analyseras i förhållande till vård- och omsorgsprocessen samt den mest sjuke äldres situation. Det krävs en utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre med förbättrad samordning, en sammanvägd kontinuerlig bedömning och uppföljning av effekter av olika behandlingar. Det bör ske inom ramen för ett integrerat, individuellt behandlingsprogram. Vård och omsorg bör tydligare utgå från individens behov snarare än dagens situation där de organisatoriska resurser som finns tillgängliga avgör innehållet i vården och omsorgen. I internationell forskning talas det idag om frailty skörhet som är ett begrepp som ligger nära multisjuklighet och beskriver den skörhet som kan uppstå som en följd av åldrande, sjukdomar och läkemedespåverkan. Frailty är multidimensionellt och omfattar alltså ett vidare perspektiv än enbart sjukdomar. Det verkar inte effektivt att enbart räkna sjukdomar i syfte att förbättra vård och omsorg. I stället bör enkla parametrar som indikatorer för frailty vara tillämpliga i syfte att planera vård och omsorg för äldre på ett mer effektivt sätt. Det stämmer väl överens med den slutsats som expertgruppen från SKL kommit fram till i den nationella uppföljningen av de mest sjuka äldre. Den konstaterar att en förändring bör ske i vård och omsorg av de mest sjuka äldre så att planeringen av insatser utgår från en situationsdiagnos, en helhetsbild av den äldres situation som grund för ett bra omhändertagande. 5

2. Bakgrund 2.1 Prioriterad fråga Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (SKL 2010). Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete. Ett viktigt område är att på nationell bas, och som komplement till uppbyggnad av kvalitetsregistren Svenska Palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Uppföljningen genomförs i en första fas i samverkan med 12 landsting och 29 kommuner. Landstinget i Jönköpings län och kommunerna Eksjö, Tranås och Sävsjö deltar i studien. Detta är den lokala rapport som beskriver resultatet för Landstinget och de aktuella kommunerna i Jönköpings län. I mitten av 1990-talet startade arbetet med att utveckla och förbättra rutiner för samarbete mellan kommunerna, primärvården och specialistsjukvården på Höglandet i Jönköpings län, det så kallade Esther-projektet. Projektet har utvecklats till ett nätverk för utveckling av vård och omsorg. 2008 genomfördes en utvärdering av samverkan i vårdkedjan i samarbete mellan Höglandets sjukvårdsområde och Luppens kunskapscentrum vid Hälsohögskolan i Jönköping. Genom att belysa om Esther får vård i eller nära hemmet, lika vård på hela Höglandet, upplever vården och omsorgen som en vårdgivare, har en individuell vårdplan och vet vart hon/han ska vända sig. Data samlades in både från Esthers och vård- och omsorgspersonalens perspektiv på samverkan i vårdkedjan genom focusgruppsintervjuer. Resultatet visar att grundtanken i Esther nätverk är väl förankrad och att Esther generellt sett känner sig trygg. De förbättringsområden som lyfts fram är: Kontinuitet, Esther önskar att någon har helhetsansvar för hennes vård och omsorg. Esther vill känna att det finns ett team omkring henne som utgår från samma mål. Tillgänglighet, att koordinatorsfunktionen och Medicin direkt skulle kunna tillämpas fullt ut. Individ- och behovsanpassad vård och omsorg, genom bättre förberedelser och möjligheter att vara delaktig i vårdplaneringen. Utvecklingsarbete sker ofta i delar av vård- och omsorgssystemen och sällan i ett koordinerat sammanhang som tar den äldres behov som utgångspunkt. Styrande i förändringsarbete blir istället ofta redan existerande organisering och etablerad verksamhet. Genom den granskning av enskilda fall med hjälp av en systematisk beprövad metod som nu genomförs i olika delar av landet skapas komplement till den kunskap som tas fram på delnivå. 2.2 Multisjuklighet omfattat många olika hälsotillstånd Med stigande ålder ökar sannolikheten för att få en kronisk sjukdom liksom för att drabbas av flera samtidigt förekommande sjukdomar och symptom. Gruppen äldre med komplexa vårdbehov ökar i takt med att den medicinskt tekniska utvecklingen går framåt och befolkningens ålder stiger. 6

Begreppet multisjuklighet omfattar många olika hälsotillstånd. Hur man väljer att mäta och definiera multisjuklighet beror på vilka frågor man vill besvara. När multisjuklighet definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar kan 60 70 procent av befolkningen över 75 år räknas inom definitionen fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning så ingår 25 26 procent av dem över 75 år tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser så kan 7 procent av dem över 75 år räknas in (SOU 2010:48). 2.3 Tidigare studier En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i vardagen för den äldre multisjukliga person som har behov av både vård och omsorg. Verksamheterna styrs av olika budgetar, lagar, avtal och policies. Det finns hittills få studier som inriktas mot att identifiera de sammansatta vård- och omsorgsbehoven. Nationellt representativa data är nödvändiga för planering av hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. De fallstudier av äldre multisjuka i ordinärt boende som genomförts i strukturmässigt olika områden i Stockholms län och i Gävle under senare år har identifierat brister och hinder på systemnivå (Gurner och Thorslund 2003). Detta trots att samverkansavtal funnits mellan kommuner och landsting och trots att äldre med sammansatta behov och problem sedan länge har varit en prioriterad grupp. Multisjuka äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. De flesta har också anhöriga som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer. Ansvaret för dem är splittrat mellan olika vård- och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. Äldre multisjuka får omfattande insatser utan långsiktig uppföljning och samplanering. De olika delarna i vård- och omsorgssystemet agerar reaktivt på händelser och risker. 7

3. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre 3.1 Definition av undersökningsgruppen Vid val av undersökningsgrupp har i enlighet med syftet använts en definition som fångar en grupp äldre som är högkonsumenter av sluten sjukhusvård och därför kan förväntas ställa stora krav på samordning mellan sjukhus och vård och omsorg utanför sjukhuset. Definitionen utgår därför från slutenvårdskonsumtion och undersökningsgruppen är 75år eller äldre och under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Definitionen bygger på vårdepisoder och inte vårdtillfällen. Den grupp som kan räknas inom denna definition är 4-5 procent av dem som är 75 år och äldre. 1 bor i ordinärt boende. Med denna definition av undersökningsgrupp har tidigare studier visat att vi fångar upp äldre personer med komplex behovs- och problemsituation. Det är en undersökningsgrupp som ställer krav på fungerande samarbete mellan landstingets slutenoch öppenvård, kommunens vård och omsorg samt de äldre själva och deras anhöriga. De har i de flesta fall fått en vårdplanering åtskilliga gånger vid utskrivning från slutenvården. Detta är en definition av multisjuka som lämpar sig väl för att studera brister och hinder på systemnivå. Den äldregrupp som är i behov av att samhällets organisering av vård och omsorg utgår ifrån behov och problem är dock betydligt större än denna utifrån slutenvårdskonsumtion definierade grupp. Den period som data om undersökningsgruppen har samlats in för är september 2008 till februari 2010. 3.2 Uppföljningens syfte I kartläggningsstudien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre är syftet att på nationell nivå och ur gruppen multisjuka äldres perspektiv identifiera systembrister och systemhinder hitta systemlösningar 2 som ger den multisjuka äldre kunden 3 bättre vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden i studien för kontinuerlig användning 1 En vårdepisod är lika med en sammanhängande tidsperiod mellan inskrivning och utskrivning från slutenvård. Denna så kallade vårdepisod kan i registret vara uppdelad på flera vårdtillfällen vid olika kliniker och/eller sjukhus som tidsmässigt hänger samman. 2 Med nya systemlösningar avses nya samarbetsformer eller organisationsmodeller som kan skapa högre värde för multisjuka/multisviktande och för vård- och omsorgsgivare 3 Kundbegreppet används för att understryka att också den multisjuka äldre blir kund som ska välja vårdcentral i ett vårdvalssystem och hemtjänst i ett kundvalssystem. Dessa valmöjligheter har hittills inte anpassats efter den äldre multisjukas behov av en sammanhållen vård och omsorg. 8

Framtagen helhetskunskap förväntas ge stöd i att identifiera äldre med behov av sammantaget omhändertagande hur vård och omsorg fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga och närstående vilken vård och omsorg de äldre multisjuka fått och hur detta beskrivs och dokumenteras från vård- och omsorgsgivare hur vård- och omsorgsgivare samarbetat kring de äldre multisjuka läkemedelsförskrivning och följsamhet kostnader för sluten- och öppenvård samt för äldreomsorg och anhörigstöd eventuella skillnader i vård- och omsorgsmönster mellan olika områden systemhinder och - fungera som redskap i löpande kvalitativt uppföljningsarbete mellan huvudmän och olika vård- och omsorgsgivare - förbättra arbetsformer och arbetsmiljö för dem som arbetar i vården och omsorgen - återkoppla kunskap på individnivå att användas i dagligt förbättringsarbete - underlätta erfarenhetsutbyte mellan olika områden i landet Studien förväntas på lokal nivå utgöra ett underlag för en fortsatt utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre i Jönköpings län genom att fokusera på ett antal centrala utvecklingsområden för den framtida vården och omsorgen. 3.3 Undersökningsdata och metod Undersökningsdata omfattar arton månader - definitionsårets tolv månader samt de sex månader som följer efter definitionsåret. Varje undersökningsområde ska ha minst 20 multisjuka undersökningspersoner och minst två listade multisjuka från varje vårdcentral i området. Kartläggningen innefattar Intervjudata Intervju sker 6 månader efter att de äldre personerna definierats som multisjuka. Informationsbrev och medgivandeblankett för deltagande bifogas i bilagorna 1och 2. - intervju med multisjuka i hemmet ca 2 tim, enligt fastställd guide, bilaga 3. - intervju med anhöriga/närstående per telefon ca 1 tim, enligt fastställd guide, bilaga 4. Registerdata Med stöd av undersökningspersonens medgivande inhämtas samtliga uppgifter om - registreringar inom slutenvård, öppenvård och kommunens äldreomsorg Journaldata Med stöd av undersökningspersonens medgivande inhämtas samtliga journalhandlingar 9

- från vårdcentralen/husläkarmottagningen (läkar-, distriktssköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutjournaler) - vid behov även sluten- och specialistvårdens journaler - från kommunens vård och omsorg; biståndsbedömningar, biståndsbeslut samt övrig dokumentation från biståndshandläggningen, hemtjänstens utförardokumentation, och hemsjukvårdens dokumentation i områden med kommunal hemsjukvård. Läkemedelsdata För denna rapport har apotekaren deltagit vid 4 av 20 intervjutillfällen. Utifrån intervjudata, journaldata och läkemedelslista har potentiella läkemedelsrelaterade problem identifierats. Journaluppgifter har hämtats från tre olika journalsystem; Cosmic, Medidoc och Vårdgivarportalen. IT-stödet Monitor användes för analys av patienternas läkemedelsanvändning (enligt Indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre, Socialstyrelsen 2010). Varje patient avidentifierades och försågs med en ID-kod i samband med inmatning av uppgifter i Monitor. Apotekaren genomförde granskning av primärvårdens journaler utifrån farmaceutiskt perspektiv för att, om möjligt, få svar på följande fyra frågeställningar: 1. Optimal läkemedelsbehandling - fick den multisjuka äldre lämpliga läkemedel förskrivna under perioden 2. Följsamhet till ordinationer - tog den multisjuka äldre under perioden de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt 3. Helhetsansvar - fanns någon läkare som under perioden höll ihop den multisjuka äldres totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen under de arton månaderna 4. Systembrister - hur samarbetade förskrivarna av läkemedel med varandra och med annan personal inom vård och omsorg kring den äldres läkemedelshantering Kostnadsdata Underlag för kostnadsberäkningarna inhämtas från respektive område och omfattar samtliga kostnader för sluten- och öppenvård samt för kommunens äldreomsorg och som dokumenterats i de register och journaler som inhämtats för de 18 månader som studien omfattar. Även kostnader för anhöriginsatser beräknas. 10

4. Studie av multisjuka äldre inom Landstinget i Jönköpings län och Eksjö, Tranås och Sävsjö kommuner 4 4.1 Beskrivning av urvalskörning och multisjukas andel av befolkningen Höglandssjukhusets IT-konsult tog fram listor på uppföljningens undersökningsgrupp enligt fastställd manual. Körningarna och urvalet gjordes genom sjukvårdsområdets slutenvårdssystem SPAS efter avstämning med SKL:s projektledare Ulla Gurner. Körningarna baserades på följande slutenvårdsvariabler: Personernas krypterade patientnummer Kön Inskrivningsdatum Utskrivningsdatum Sjukhus Klinik Samtliga diagnoskoder vid varje vårdtillfälle Körningar genomfördes av samtliga patienter som uppfyllde de angivna kraven för undersökningsgruppen. Totalt var det 184 patienter. Körningarna gjordes i februari 2010 och vid detta tillfälle hade 62 patienter avlidit och sorterades därför bort. Folkmängd 2009 var befolkningen för samtliga Höglandskommuner 107420 varav 11928 var 75 år och äldre, 11,1%.. Eksjö 2009 var 1908 personer 75 år och äldre folkbokförda i Eksjö kommun. Av dessa uppfylldes kriterierna för undersökningsgruppen enligt följande: Totalt 78 patienter (4,1 %) Avgår 25 (32%) som avlidit under undersökningsperioden. Återstår 53 Män 27 Kvinnor 26 Sävsjö 2009 var 1212 personer 75 år och äldre folkbokförda i Sävsjö kommun. Av dessa uppfylldes kriterierna för undersökningsgruppen enligt följande: Totalt 41 patienter (3,4%) Avgår 18 (44%) som avlidet under undersökningsperioden Återstår 23 Män 11 4 De aktuella kommunerna är under undersökningsperioden inte ansvariga för hemsjukvården. 11

Kvinnor 12 Tranås 2009 var 2045 personer 75 år och äldre folkbokförda i Tranås kommun. Av dessa uppfylldes kriterierna för undersökningsgruppen enligt följande: Totalt 65 patienter (3,2%) Avgår 19 (29%) som avlidit under undersökningsperioden Återstår 46 Män 18 Kvinnor 28 Slutsatser Av befolkningen 75 år och äldre i Eksjö, Sävsjö och Tranås kommuner, totalt 5165 personer, uppfyllde 184 kriterierna för undersökningsgruppen, 3,6%. Totalt fanns vid samma tidpunkt 11779 personer 75 år och äldre folkbokförda i kommunerna på Höglandet. Om de tre i undersökningen ingående kommunerna skulle vara representativa skulle 424 personer i de sex kommunerna på Höglandet vara multisjuka. 4.2 Bakgrundsdata om undersökningsgruppen Kön, ålder, civilstånd mm I den lokala studien ingår 20 undersökningspersoner. Sju bor i Eksjö kommun, sex i Tranås och sju i Sävsjö. Gruppen består av nio män och elva kvinnor. Nitton av dem är födda i Sverige. Den yngsta är 77 år och den äldsta 88 år. I åldersgruppen 77-80 år finns fem individer, i gruppen 81 85 år sex individer och slutligen nio individer i gruppen 86 88 år. Sex män och tre kvinnor är gifta eller sambo. En man är änkling och sju kvinnor är änkor. En man och en kvinna är ogifta och en man är skild. Utbildning och yrken En av personerna har universitetsutbildning. För de övriga är högsta utbildningsnivå realskola för fyra personer och folkskola för tolv personer. Tre personer saknar folkskola. Några av de vanligaste yrkesområden som personerna har arbetat inom är hantverksyrken, chaufför, städare, lantbrukarhustru och hemmafru. Bostad Sex personer har bott i den nuvarande bostaden i upp till fem år. Sju har bott i bostaden i över 20 år. Samtliga säger att de känner sig trygga i sin bostad. Åtta har fått någon form av anpassning utförd i bostaden och fyra skulle vilja byta bostad. Anledningen till önskemål att byta bostad är att de inte orkar sköta villa och trädgård, eller att de önskar sig till gemenskapen på ett äldreboende. Två har ansökt om att få komma till äldreboende. En av dem har blivit erbjuden och tackat nej, medan den andre ännu inte har fått något erbjudande. 12

Vad klarar man i den dagliga livsföringen? I datasammanställningen bortfaller en person i de delar som rör vad man klarar i den dagliga livsföringen. Aktivitet Helt själv Delvis själv Inte alls Städning 5 5 9 Inköp och handling 7 3 9 Förflyttning utomhus 10 4 5 Matlagning 8 3 8 Dusch / badning 9 5 5 På- och avklädning 12 3 4 Toalettbesök 13 5 1 Förflyttning inomhus 17 1 1 Äta själv 19 Sköta ekonomin 6 2 11 Enbart två personer har hjälp med städning från kommunen. De övriga som inte klarar städningen helt själv får hjälp av frun, någon släkting, av en vän, eller köper hjälpen privat. För dem som inte klarar inköp helt själv ges hjälpen av make/maka eller någon släkting och i ett fall ges den hjälpen av hemtjänsten. Tre får mat från hemtjänsten och två äter på seniorboendet. Sex personer får hjälp med dusch från hemtjänsten och två från seniorboendet. Två av dem som inte alls klarar dusch själv har enbart hjälp från frun eller barnen i kombination med hjälpmedel. Av dem som inte alls klarar på- och avklädning får samtliga hjälp från kommunen. De som inte klarar av att sköta ekonomin får hjälp av make/maka, barn, syskon eller en god vän. Ingen av dem får formell hjälp av kommunen med detta. 4.3 Upplevd hälsa När det gäller upplevelse av somatiska besvär har elva personer ofta eller ibland besvär av trötthet och tio har problem med yrsel. Vidare har åtta personer problem med smärta, varav två har problem med smärta ofta, och sex har det ibland. Lika många (åtta) har, ofta eller ibland, problem med andfåddhet, fem har problem med hosta och sju har problem med svullna ben och fötter. Åtta har problem med urinläckage och samtliga dessa har hjälpmedel för detta. Beträffade upplevelse av psykologiska besvär upplever två personer ofta sömnbesvär och lika många har ibland mardrömmar. Fyra personer upplever ibland själslig oro och för en av dem rör det sig om oro när pengarna inte räcker till. Avseende upplevelse av problem relaterat till näringsstatus gäller att tre fjärdedelar (15) har problem med muntorrhet och fyra personer har ibland dålig 13

aptit. Hälften (10) har ibland problem med förstoppning. Tio personer är nöjda med sin vikt. Sex har gått upp i vikt och åtta ner i vikt de senaste två åren. Som svar på frågan vad man sätter mest värde på i tillvaron är kontakt med barn och barnbarn, att få vara två och den egna hälsan det mest återkommande. Det som är särskilt besvärligt i tillvaron är den egna ohälsan och minskad rörlighet. Sådant man saknar som man har kunnat göra tidigare är ofta aktiviteter som promenader, cykla, vara ute i naturen och arbeta i trädgården. Det kan också röra sig om hushållsgöromål som att städa, baka och sy. 4.4 Diagnoser från slutenvården De äldre hade i snitt fem sjukdomar, som minst två och som mest 10. De vanligaste sjukdomarna var: Sjukdomar i nervsystemet (11) varav hemipares (halv sidig förlamning) var vanligast. Sjukdomar i matsmältningsorganen (10) av varierande typ. Endokrina sjukdomar inklusive nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (10) varav de vanligaste diagnoserna var diabetes och uttorkning. Sjukdomar i andningsorgan (10) varav astma, lunginflammation och KOL var vanligast. Sjukdomar i cirkulationsorganen (9) varav olika typer av arytmier, förmaksflimmer och hypertoni var de vanligaste. Sjukdomar i urinorganen (9) där njursvikt var vanligaste. Infektioner (8) varav sepsis och tarminfektion orsakad av clostridium difficile var vanligast. Det skall också noteras att 14 personer hade diagnosticerats med diagnoser ur gruppen faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälsooch sjukvården. I den ICD-gruppen var diagnoser: Potentiella hälsorisker i familjens och patientens sjukdomshistoria och förhållanden som påverkar hälsan vanligast. 4.5 Sjukvårdskonsumtion I nedanstående tabell finns ett urval av data kring sjukvårdskonsumtion redovisat på länsnivå, kommunnivå och riket. Då det är få personer per kommun ska materialet tolkas med stor försiktighet, men ändå ses som ett diskussionsunderlag. Jönköpings Eksjö Sävsjö Tranås Riket län Vårddygn inom SV 26,5 23 30 30 25 Antal gånger på akuten 4 3,5 5 2 4 Läkarbesök i ÖV spec sjv 5 7 Träffat VC läkare 4 5 3 4 4 DSK VC 1,5 4 1 1 4 Antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun 22 4 63 16 14 14

4.6 Intervjuer med multisjuka och deras anhöriga om behov och problem 4.6.1 Sammanfattning De äldre och anhöriga är överlag positiva, med några få undantag. Det som framför allt lyfts fram som positivt i kontakten med sjukvård och social omsorg är personliga relationer. De äldre talar ofta i positiva termer om kontakten med enstaka personer, som till exempel distriktssköterska (lyft oftast fram), ambulanspersonal (lyfts ofta fram) eller personer på olika avdelningar på sjukhuset. De flesta är också nöjda med bemötande på sjukhuset med några undantag som handlar om att framför allt läkarna har så bråttom. Det måste också tilläggas att de flesta är positiva, och det är ingen av deltagarna som är missnöjda rakt igenom. Oftast är det något som har fallerat, ibland flera företeelser, men då framkommer ofta ändå någon positiv aspekt inom något annat område. Ett område där åsikterna går isär handlar om samarbetet mellan kommun och landsting, samt mellan primärvård och sluten vård. Vissa av de äldre deltagarna tycker att samarbetet har fungerat ypperligt medan andra tycker att det har fungerat mycket dåligt. Det är svårt att få en enhetlig bild. Sävsjö kommun sticker ut med flest negativa kommentarer om samarbete mellan kommun och landsting. Det måste också nämnas att flera av de som uttrycker att samarbetet mellan olika instanser fungerar bra inte har någon kontakt med kommunen, och det inte heller finns någon dokumentation från kommunen. Man ställer sig frågande till vad de äldre menar med samarbete mellan olika instanser. Att samarbetet brister i flera avseende kan bland annat utläsas av dokumentationen, bland annat när det gäller läkemedel och utskrivning från sjukhus. Till exempel förekom det oroväckande ofta att nyutskrivna läkemedel inte följde med den äldre hem. I intervjuerna framkommer också flera områden där de äldre är mindre nöjda och där det finns utrymme för förbättringsarbete. En aspekt som lyfts av många av de äldre är att vård- och bokningssystem inte är tillgängliga, att det är långa väntetider: a) för att få träffa läkare på vårdcentralen; b) på akutmottagningen samt c) inför operation. En aspekt som belyses både i intervjuerna med de äldre och i kommunernas dokumentation är att mål och åtgärder inte alltid utgår från den äldre människans behov och önskemål. Biståndsbeslut skrivs slentrianmässigt och i flera fall har de äldre deltagarna avsagt sig hemtjänst (städning och matdistribution) på grund av missnöje med omsorgen. Orsaken framgår dock inte av kommunens dokumentation. Flera av de äldre deltagarna uttrycker också en önskan om större kontinuitet av personal, men är samtidigt medvetna om att det inte går att genomföra. De äldre önskar också mer inflytande i vård och omsorg och mer information om deras vård och behandling. Flera av deltagarna menar att kommunikationen har brustit och det framgår även av dokumentationen. De saknar också uppföljning av sin vård och behandling. Att uppföljning av vård och behandling brister kan 15

styrkas genom analysen av dokumentation, där både dokumentation från kommun och landsting saknar uppföljning. De äldre önskar också mer rehabilitering och mer sjukgymnastik. I några fall har dock ekonomin satt stopp för rehabilitering. Kostnaderna för läkemedel, hemtjänst och sjukvård framkommer som ett problem bland ett flertal av deltagarna. Det gäller både för läkemedel, för hemtjänst och för rehabilitering. 4.6.2 Synpunkter på hemtjänst Hemtjänsten och dess personal får både ris och ros av de äldre. Flera är nöjda och tycker att det fungerar. Det verkar dock som om kommunerna har en viss standard till exempel när det gäller städning, där flera av deltagarna är missnöjda med att den inte sköts som de vill. Kostnaden är också problem för flera av deltagarna. Många av de äldre har löst situationen med hjälp av anhöriga, till exempel då hemtjänsten inte fungerat som de äldre önskat. Exempel på positiva kommentarer är: Får hjälp av hemtjänsten med duschning en gång i veckan och är nöjd med hjälpen. Det gör inget att det är olika personer som kommer de är alla lika bra. Får all hjälp som behövs från hemtjänsten. Tycker att det är roligt när det är olika personer som kommer. Den enda insatsen jag har från kommunen är att de ringer varje morgon för att höra att allt är bra. Det fungerar och det känns tryggt att ha denna dagliga kontakt. Har hjälp av hemtjänsten framför allt med den personliga omvårdnaden. Det finns inget att anmärka på när det gäller detta. Fick mer hjälp i början av sjukdomstiden. En något större andel är mindre nöjda, ibland rentav missnöjda, och tycker inte att deras behov och önskemål har blivit bemötta. Exempel på mindre positiva kommentarer om hemtjänsten är: Jag avsade mig hemtjänstens städhjälp efter två gånger på grund av den dåliga städningen och att det var för sällan. Jag skulle önska mer hjälp av hemtjänsten med städningen, men då på ett mer proffsigt sätt. Jag fick beviljat städning, men eftersom de inte tar ut mattorna tackade jag nej. Barnen har tagit över städningen på grund av att hemtjänsten inte tar ut mattorna. Jag skulle vilja ha städhjälp från kommunen, men har inte ansökt om detta på grund av rädsla för att det då blir för många personer som kommer. 16

Jag skulle vilja att det vore samma hemtjänstpersonal som kom med maten och då vid samma tid. Den enda insatsen från kommunen är yttre tjänst som till exempel gräsklippning och det fungerar inte riktigt. Maten från kommunen är inte god. Dessutom är den för dyr, så jag har avsagt mig matleverans. Dottern tycker att mamman skulle behöva mer hjälp från kommunen, men då kommer den ökade kostnaden in. Hemtjänstpersonalen har så väldigt bråttom och många olika är det som kommer. Ju fler personer, desto sämre. Det skulle vara bra om de äldre bland hemtjänstpersonalen bara skulle komma. Vid granskning av kommunernas dokumentation framgår det aldrig varför de äldre har avsagt sig hemtjänst. I de flesta fallen där de äldre själva uppger att de har avsagt sig hemtjänst finns det en kommentar i kommunernas dokumentation om ATT personen avsagt sig tjänsten, men aldrig VARFÖR. När det gäller positiva och negativa kommentarer finns det ingen skillnad mellan de olika kommunerna, det verkar fungera lika bra/dåligt i de tre kommunerna. 4.6.3 Synpunkter på vårdcentral/primärvård De vanligaste synpunkterna angående vård och bemötande från vårdcentralerna var att kontakterna med distriktssköterskan fungerade bra men att vårdcentralens telefonsystem är otillgängligt med knappsystemet och långa väntetider. Exempel på kommentarer, både positiva och negativa var: Kontakterna med distriktssköterskan har fungerat bra. (vanlig kommentar/förf. anm.) En äldrevårdscentral skulle finnas, precis som det finns en barnavårdscentral, eller åtminstone en geriatriker på varje vårdcentral. Svårt att ringa till vårdcentralen, det är krångligt med knappsystemet. Svårt att komma intill. (vanlig kommentar/förf. anm) Kontakterna med/på vårdcentralen har fungerat mycket undermåligt rent juridiskt sett. Så länge den ordinarie doktorn på vårdcentralen tjänstgjorde var det inga problem, det var tryggt att vara igenkänd. Vet ej hur det är nu när min doktor inte är där, har ej behövt uppsöka vårdcentral. Frun (anhörig/förf. anm.) uppger att hemsjukvården var rätt så tafatt ibland, de gjorde inte så mycket, många olika personer. 17

Kommentarer som inte bara berör vårdcentralerna och primärvården handlar om brist på samordning och brist på kommunikation och information. Bristerna på samordning och uppföljning bekräftas i genomgången av dokumentationen, där till exempel inte aktuella läkemedel följer med den äldre genom systemet. Kontakterna med distriktssköterskan iakttas också i kommunens dokumentation där det vid ett flertal tillfällen framkommer att det är distriktssköterskan som initierat ökad hjälp eller behov av hjälp. 4.6.4 Synpunkter på sjukhusets akutmottagning och ambulanspersonal Bemötande på akutmottagningen och framför allt av ambulanspersonalen får bara positiv kritik. Faktum är att samtliga deltagare som har behövt hjälp av ambulanspersonal är överväldigande positiva. Det enda negativa som framkommer i intervjuerna angående akutmottagningen är den långa väntetiden och brist på kommunikation. Exempel på kommentarer: Ambulanspersonalen väldigt bra, smidiga, höll tystnadsplikten och förberedde allt. Långa väntetider på akuten men när jag väl kom in var det bra. Väl behandlad och bemött både av ambulanspersonalen och de på akutvården. Ambulanspersonalen enastående. Ambulanspersonalen helt enorm och kontakten med akutmottagningen har fungerat bra. Långa väntetider på akuten. Bättre kommunikation mellan läkarna på akuten, så att man inte behöver upprepa svaren på samma frågor de ställde. 4.6.5 Synpunkter på slutenvården Synpunkterna på slutenvården varierade. De flesta var nöjda med bemötandet, men några av deltagarna hade negativa erfarenheter. I några fall har komplikationer som trycksår och infektioner i operationer uppstått. Flera av deltagarna upplever också att kommunikationen och informationen har brustit och de inte har fått varit delaktiga i planeringen av vården. Exempel på positiva kommentarer är: Blev bra omhändertagen och behandlad på sjukhuset. (vanlig kommentar/förf. anm) Hjärtspecialisten rätt så bra. Kontakterna med kirurgmottagningen har fungerat bra 18

Blev väl behandlad på lungmottagningen. Inget att klaga på när det gäller omhändertagandet och omvårdnaden på sjukhuset. Omhändertagandet på sjukhuset var bra. Vissa av personalen bättre på omvårdnad. Det fanns också de som inte var så nöjda med sjukhusvården. Som synes i kommentarerna handlar det mycket om köer, bemötande och information/kommunikation: Långa väntetider på specialistvården, gäller även telefontiderna. Jag skulle önska en kortare operationskö. Jag blev dåligt omhändertagen på sjukhuset, fick ett sår över svanskotan. Efterlyser mer omsorg av personalen på sjukhuset. De kunde till exempel ha satt sig på sängkanten och frågat hur det var. Saknade ett inskrivningssamtal. Enligt dottern (anhörig/förf.anm) blev modern (den äldre deltagaren/förf.anm) förväxlad med en annan person på sjukhuset. Det tog dottern lite hårt. En annan gång när modern skulle ta blodtryck vid tre olika tillfällen, ringde dottern till distriktssköterskan och bad att de skulle göra det i hemmet. Men eftersom det inte stod så i datajournalen gick inte det. Då fick dottern åka de sex milen extra, för att skjutsa till vårdcentral. Det enda frun (anhörig/förf.anm) har att klaga på var att de skickade hem maken (den äldre deltagaren/förf.anm) från sjukhuset med en maginfektion, blev lite jobbigt med alla toalettbesök. Omvårdnaden på sjukhuset var inte så bra. Jag fick trycksår och mun- och tandvården var inte tillräcklig. Svårt att få tag på personal på de respektive instanserna. Svårt att få tider, till slut ger man upp. I väntan på operation fick jag ligga i korridoren i källaren. På sjukhuset var det inte tillräckligt med information, vad som skulle ske. Omhändertagandet/behandlingen på sjukhuset kunde varit bättre. När det gäller sjukhusvården hade jag velat ha det helt annorlunda, när det gäller den psykologiska delen. Bli bemött på ett mer korrekt psykologiskt sätt. Vi människor är ju så olika. 19

4.6.6 Dokumentation från kommunen Kommunens dokumentation består främst i biståndsbeslut, och ibland daganteckningar. Biståndsbesluten känns slentrianmässiga och mål och åtgärder följer inte alltid varandra. Överlag är målen svävande beskrivna och den äldre människans behov lyfts inte fram. I flera fall finns också tydliga brister, och framför allt så framkommer inte samarbete med sjukhus och primärvård. Sävsjö kommun har ofta brister i sin dokumentation. Den måste dock förbättras i samtliga kommuner med förslag att ha både strävansmål och konkreta mätbara mål. Åtgärder måste sättas i relation till målen men framför allt måste de utgå från individens behov. Det framkommer i flera fall att den äldre har avsagt sig till exempel hemtjänst på grund av att deras behov inte mötts. Detta framgår dock inte av dokumentationen. Uppföljning av hemtjänst är också undermålig, i alla fall syns den inte i dokumentationen, mer än med en kommentar om att från idag vill hon inte ha matlåda. etc. 4.6.7 Kommunikation, information och inflytande Majoriteten (13) av de tillfrågade äldre, och deras anhöriga, hade synpunkter rörande brister i kommunikation, information, inflytande eller samverkan. Dokumentation från kommun och landsting kan i flera fall bekräfta bristerna. Exempel på kommentarer är: Frun (anhörig/förf. anm.) fick ej vara med på planeringen av makens vård och omsorg. Jag hade velat ha mer information från dietisten Jag hade velat ha mer dialog från läkarna. Jag saknade ett inskrivningssamtal. Det är dålig kommunikation mellan slutenvården och vårdcentral angående läkemedel. Det har till exempel skrivits ut dubbla läkemedel. En samordning behövs när det gäller läkemedel. En äldrevårdscentral skulle finnas, precis som det finns en barnavårdscentral, eller åtminstone en geriatriker på varje vårdcentral. En annan gång när modern (den äldre deltagaren/förf. anm.) skulle ta blodtryck vid tre olika tillfällen så ringde dottern till distriktssköterskan och bad att de skulle göra det i hemmet. Men eftersom det inte stod så i datajournalen gick inte det. Då fick dottern (anhörig/förf.anm.) åka de sex milen extra, för att skjutsa till vårdcentralen. Dottern (anhörig/förf.anm.) tycker att det behövs mer uppföljning när det gäller till exempel medicinerna och mer kommunikation mellan de olika instanserna. Jag skulle velat att de skulle ha läst journalen lite noggrannare, och sett att jag inte tål vissa mediciner. 20

Jag skulle ha önskat att de på sjukhuset inte skulle prata över huvudet på mig. När det gäller samarbetet mellan de olika instanserna har det varit helt nollställt. På sjukhuset var det inte tillräckligt med information, om vad som skulle ske till exempel. Dokumentation från kommun och landsting bekräftar att uppföljning av vård, omsorg och behandling saknas i hög utsträckning. Utifrån dokumentationen går det inte att avgöra om huruvida och/eller i hur hög utsträckning de äldre och deras anhöriga har varit delaktiga. Att samordningen brister i flera avseenden kan dock bekräftas av dokumentationen. Det är ingen kommun som sticker ut särskilt. 4.7 Läkemedel 4.7.1 Sammanfattande kommentarer Avsnittet är hämtat från den lokala rapporten gällande läkemedelsområdet, bilaga 6. De äldres och vårdcentralens aktuella läkemedelslista överensstämde i endast sju fall av 20. Sju personer av 20 hade dosförpackade läkemedel (ApoDos 5 ). I medeltal fanns 8,4 (1-16) läkemedel per person, varav 2,5 för vid behovsbruk, på den läkemedelslista som den äldre uppgav vid intervjun. Den exakta läkemedelskostnaden är svår att bestämma då en del får dosdispenserade läkemedel (ApoDos), samt att kostnaden varierar mellan olika fabrikat. De vanligast förekommande läkemedelsgrupperna ATC Läkemedelsgrupp Användning % (n) B01A Antikoagulantia 55,0 (11) C03C Loop-diuretika 50,0 (10) C07A Beta-receptorblockerande medel 40,0 (8) A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux 35,0 (7) A12A Kalcium 30,0 (6) N02A Opioider 25,0 (5) A06A Laxantia 25,0 (5) 5 ApoDos innebär att patienten erhåller sina läkemedel i påsar eller brickor (dosdispenserade /dosförpackade läkemedel) för det enskilda intagningstillfället i stället för att erhålla separata? I såläkemedelsförpackningar. De ordinerade läkemedlen förskrivs på ett dosrecept via IT-stödet e- dos. Dosreceptet är en recepthandling som ger en samlad bild över patientens alla läkemedel. 21

N02B Övriga analgetika och antipyretika 25,0 (5) C01D Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar 25,0 (5) C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel 25,0 (5) M04A Giktmedel 25,0 (5) C08C Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt 20,0 (4) N05B Lugnande medel, ataraktika 20,0 (4) De identifierade läkemedelsrelaterade problemen (LRP) Typ av LRP Antal 1.Biverkningar 6 46 2.Riskläkemedel 7 9 3.Otillräcklig effekt 8 8 4.Läkemedelsinteraktion (7C+1D) 8 5.Underbehandling 9 5 6.Dubbelanvändning 4 7.Patienten underanvänder/underdoserar 4 8.Aktuell indikation saknas, är oklar 4 9.Läkemedel används ej 3 10.Dosen ej anpassad till njurfunktionen 3 11. Läkemedlet behövs ej 3 12.Kontraindikation 2 13.Olämplig beredningsform eller regim 2 14.Patienten överanvänder/överdoserar 1 I 20 fall finns LRP klassade som Annat eftersom det saknades rubrik för dessa i Monitor.(flerdos istället för endos i 4 fall, patient fortsätter med utsatt läkemedel, lab.värde saknades i 3 fall, läkemedelslista ej ifyllt vid intervjutillfället, patientens uppgifter stämmer inte med läkemedelslistan i journalen/dosrecept) 4.7.2 Journalgranskning Optimal läkemedelsbehandling Totalt identifierades 122 LRP (enligt samtal med personen samt utifrån journalen) vilket motsvarar i genomsnitt 6.1 läkemedelsrelaterade problem per individ. Dessa kan innefatta till exempel dubbleringar, att preparatet/dosen inte är anpassat till njurfunktion, läkemedelsinteraktioner, underbehandling. riskläkemedel, kontraindikation, biverkningar, underdosering, överdosering, fallrisk m.m. 6 Såväl misstänkta som konstaterade. 7 Läkemedel som kan vara orsak till fallepisoder. 8 Läkemedlet har inte uppnått avsedd effekt (pga nedsatt njurfunktion; sömnproblem trots behandling, smärta trots behandling). 9 Med utgångspunkt från satta diagnoser (t ex hjärtsvikt, KOL). 22

Bedömningen om olämpliga läkemedelsordinationer, inkl. läkemedelsinteraktioner, gjordes hos 9 personer av 20 utifrån journalgranskningen. Sammanlagt hittades 7 (C) interaktioner hos fem personer och en (D) interaktion hos en person, som bedömdes ha klinisk relevans. Konkreta exempel från urvalsgruppen: Sjukhusinläggning på grund av ulcus, sannolikt orsakat av Diklofenak. Det är möjligt att man skulle ha kunnat undvika ulcus, om inte ordinationen förnyats på den utsatta Diklofenak. Personen blir inlagd på sjukhuset två gånger på grund av oklar infektionsfokus. Biverkan av Tegretolbehandling misstänktes. Trots detta ses behandlingen inte över. S-karbamazepin följs inte upp, interaktionsproblematik beaktas inte. Person med hjärtsvikt behandling med ökad dos diuretika samt insättning av angiotensin II-blockerare tappas bort vid inläggning på sjukhus och även på VC i fortsättningen. Flera fall där preparatval /dosering inte anpassas till den nedsatta njurfunktionen, GFR<30ml/min(bisfosfonatbehandling rekommenderas inte för hög dos Atenolol tiazider ej effektiva m.m). Person med Waranbehandling får recept på Treo (ASA). Följsamhet till ordinationer Ur intervjumaterialet framgår att 15 av 20 personer anser att alla deras läkemedel är nödvändiga och 16 anser att de äter de ordinerade läkemedlen. Endast 2 personer av 20 följer inte ordinationerna på grund av biverkningar/utebliven effekt. Ur primärvårdens journal kan i 5 fall av 20 utläsas att den äldre har följsamhetsproblem. Annars kommenteras inte om personen kan ta sina läkemedel på rätt sätt eller inte. De kommentarer som finns gäller problem med tabletthantering. Hur de äldre klarar att hantera sina ögondroppar och inhalatorer nämns inte. Stöd av anhörig, hemtjänst eller distriktssköterska var nödvändigt för att 11 personer av 20 skulle kunna sköta sin läkemedelsbehandling. Av de 20 undersökta personerna har 7 dosdispenserade läkemedel (ApoDos). Dosdispensering är ett verktyg för att öka följsamheten och underlätta läkemedelshanteringen. Följsamheten till de läkemedel som finns förpackade i påsar är sannolikt god. Alla läkemedel kan dock inte dosdispenseras, utan måste hanteras på liknande sätt som läkemedel som hämtas ut på recept. Helhetsansvar För multisjuka äldre som ofta har en komplex läkemedelsbehandling är det särskilt viktigt med regelbunden omprövning och utvärdering. Det sammantagna intrycket är att ansträngningar görs för att uppnå detta, men att det i många fall är svårt att fullfölja. En försvårande omständighet är de olika journalsystemen och därigenom olika läkemedelslistor som förekommer inom sluten- respektive primärvård under granskningsperioden. Vid överföring av information mellan 23

olika vårdnivåer är risken stor för att medicinändringar misstolkas, eller att ordinationer tappas bort. Av de 20 personer som ingick i kartläggningen anser 11 att de har en läkare med ett helhetsansvar för deras läkemedelsbehandling, något som dock inte framgår av journalen eftersom journalanteckningarna skrevs av flera läkare. Uppföljning av insatt behandling kan i vissa fall försvåras av alla läkemedelsändringar som görs både inom primärvården och slutenvården, och som förmodligen beror på otydlighet i ansvarsfördelning. Dessutom är flera olika läkare inblandade i ordinationer till samma person. Motiveringar till läkemedelsförändringar finns inte alltid med i dokumentationen. Behandlingsmålen framgår inte utifrån journalgranskningen. Bristen på behandlingsmål kan försvåra samarbetet mellan olika vårdgivare. Systembrister gällande informationsöverföring mellan vårdgivarna Utifrån journalgranskningen gjordes bedömningen att hos 10 personer av 20 fungerar samarbetet mellan vårdgivarna och i lika många fall inte. Journalanteckningar i olika journalsystem (Medidoc, Cosmic, pappersjournal) samt bristen på en enhetlig läkemedelslista innebär risk för att läkemedelsförändringar missas, risken för överföringsfel ökar, uppföljning försvåras. Fel i informationsöverföringen beror till exempel på följande: Patientdata finns i flera olika journalsystem (Medidoc,Cosmic,Vårdgivarportal) Bristfällig dokumentation av läkemedelsförändringar i journaltext. De dokumenterade läkemedelsförändringarna i journaltext genomförs inte i läkemedelslistan (Medidoc, Cosmic). Slutanteckningar från sluten sjukhusvård når läkaren på vårdcentralen med fördröjning. Vårdcentraler med Medidoc meddelas via Funktionsbrevlådan om att den äldre har vårdats på sjukhuset och epikriser läses i Vårdgivarportalen. I Cosmic krävs att slutenvården skickar remiss via systemet till vårdcentralen och krävs även att distriktsläkaren kontrollerar de inkomna remisserna angående uppföljning av patient. Det finns brister i remisshanteringen både från slutenvårdens och primärvårdens sida med risk för utebliven uppföljning av patienten. Vid inläggning i slutenvård verkar det som att läkemedelslistan från föregående slutenvårdstillfälle ibland kopieras och då missar man ändringar som är gjorda sedan dess (Medidoc, dokumentation Cosmic). Vårdcentralens läkemedelslista uppdateras inte alltid i enlighet med informationen i inkomna slutanteckningar, från enheter som inte är med i Cosmic. Problemen enligt punkterna ovan ger upphov till många fel i läkemedelslistor med risk för felaktig läkemedelsbehandling. Det är av största vikt att alla patienter med läkemedelsbehandling förses med en aktuell läkemedelslista. Att jobba i samma elektroniska journalsystem borde ge bättre förutsättningar för ett fungerande informationsutbyte mellan primärvård och slutenvård. Det krävs en enhetlig 24

dokumentation för att kunna ta del av informationen i journalen på ett enkelt sätt samt att läkemedelslistan alltid uppdateras enligt journalanteckningarna. En gemensam läkemedelslista blir ett hjälpmedel endast om man vårdar den. 4.8 Kostnader för vård och omsorg Kostnadsberäkningarna bygger på de registreringar, journaler samt intervjuer som ingår i uppföljningen. Varje individs slutenvårds-, öppenvårds- samt äldreomsorgsinsatser under den studerade 18-månadersperioden har kunnat kostnadssättas enligt standardkostnader. Detta har för Landstinget baserats på KPP-kostnader (kostnad per patient) för 451 multisjuka äldre som vårdats inom Landstinget i Östergötland mellan den 1 november 2008 och 30 april 2010 samt standardkostnader för hemtjänst, dagverksamhet, växelvård och korttidsvård baserad på till största delen på KPB-kostnader och i vissa fall på egna självkostnadskalkyler inom Örebro kommun. Kommunerna Eksjö, Sävsjö och Tranås ansvarar inte för hemsjukvården, men utför sjukvårdsuppgifter på delegation (läkemedelshantering, såromläggning mm). Tabell 1 Kostnader för respektive undersökningspersons slutenvård, öppen specialistvård, primärvård samt äldreomsorg och anhörigstöd perioden 1 september 2008 28 februari 2010. Kostnad Slutenvård Öppenvård Primärvård Kommunal omsorg Totalt per pat Anhörigstöd/ månad Pat 1, Sävsjö 722 513 33 096 21 149 43 356 820 114 816 Pat 2, Sävsjö 230 748 32 133 7 411 0 270 292 0 Pat 3, Sävsjö 241 761 7 263 63 465 167 124 479 613 8 704 Pat 4, Sävsjö 467 689 38 019 67 978 50 357 624 043 1 088 Pat 5, Sävsjö 185 288 12 777 73 763 248 460 520 288 1 088 Pat 6, Sävsjö 353 865 50 777 54 193 20 516 479 351 23 256 Pat 7, Sävsjö 250 967 26 561 4 340 28 124 309 992 12 240 Summa Sävsjö 2 452 831 200 626 292 299 557 937 3 503 693 47 192 Pat 8, Eksjö 822 822 45 347 10 231 528 878 928 1 088 Pat 9, Eksjö 166 173 36 993 15 379 0 218 545 0 Pat 10, Eksjö 227 793 485 222 4 590 0 717 605 5 168 Pat 11, Eksjö 49 103 10 123 7 591 0 66 817 9 248 Pat 12, Eksjö 508 946 56 066 102 024 19 404 686 440 272 Pat 13, Eksjö 207 898 24 817 5 882 6 567 245 164 1 088 Pat 14, Eksjö 73 600 36 871 36 736 0 147 207 2 720 Summa Eksjö 2 056 335 695 439 182 433 26 499 2 960 706 19 584 Pat 15, Tranås 323 834 31 884 15 712 361 044 732 474 12 648 Pat 16, Tranås 230 938 16 701 50 146 617 796 915 581 11 424 Pat 17, Tranås 479 643 11 866 14 819 320 709 827 037 9 248 Pat 18, Tranås 493 162 131 937 49 497 261 740 936 336 19 040 Pat 19, Tranås 129 592 37 377 26 835 18 084 211 888 544 Pat 20, Tranås 79 710 50 652 20 570 160 852 311 784 2 992 Summa Tranås 1 736 879 280 417 177 579 1 740 225 3 935 100 55 896 Summa totalt 6 246 045 1 176 482 652 311 2 324 661 10 399 499 122 672 Medelvärde 312 302 58 824 32 616 116 233 519 975 6 134 Medianvärde 213 525 10 020 68 614 207 792 499 951 4 896 25

4.8.1 Totalkostnader sammanfattande fakta Total kostnad (20 individer) 10,4 msek Medelkostnad per individ 520 tkr Mediankostnad 500 tkr 4.8.2 Kostnad inom tre grupper För ytterligare analys bryts materialet ned i tre kostnadsgrupper, högkostnadsgrupp, mellankostnadsgrupp samt lågkostnadsgrupp: 1 2 3 Högkostnadsgrupp (717,6 tkr 936,3 tkr) Totalkostnad 5,8 msek Medelvärde 833 tkr Median 827 tkr Mellankostnadsgrupp (311,8 tkr 686,4 tkr) Totalkostnad 3,1 msek Medelvärde 517 tkr Median 500 tkr Lågkostnadsgrupp (66,8 tkr 310,0 tkr) Totalkostnad 1,5 msek Medelvärde 210 tkr Median 219 tkr 26

Tabell 2 Totala kostnadernas fördelning Andel kostnader per vårdområde 20 patienter Jönköpings län Totalt Jkpg län Sävsjö Eksjö 7 Tranås 20 pat 7 pat pat 6 pat Slutenvård 61% 70% 70% 44% Öppen specialistvård 11% 6% 23% 7% Primärvård 6% 8% 6% 5% Kommunal omsorg 22% 16% 1% 44% 100% 100% 100% 100% Kostnad per vårdområde 20 pat Jönköping läns landsting 22% SV ÖV 6% PV 61% Kommunal omsorg 11% Patienter från Eksjö kommun 6% 1% 23% SV ÖV PV Kommunal omsorg 70% 27

Patienter från Sävsjö kommun 16% 8% 6% SV ÖV PV Kommunal omsorg 70% Patienter från Tranås kommun 44% 44% SV ÖV PV Kommunal omsorg 5% 7% 28

4.8.3 Sammanfattande observation Totalkostnaden för 20 individer uppgår till 10,4 msek. Medelvärdet per individ uppgår till 520 tkr medan medianvärdet uppgår till 500 tkr. Det är stora skillnader i totalkostnad mellan de olika individerna. Totalkostnaden per individ varierar mellan 66 817 kronor och 936 336 kronor. Slutenvård står för den övervägande delen av kostnaden 61 % medan primärvårdskostnaden är lägst, endast 6 %. Även kostnader per vårdområde varierar stort mellan de olika individerna: Slutenvård mellan 49 103 kr och 822 822 kr eller mellan 25% och 94% av totalkostnad/ individ Öppen specialistvård mellan 7 263 kr och 485 222 kr eller mellan 1% och 68% av totalkostnad/ individ Primärvård mellan 4 340 kr och 102 024 kr eller mellan 1% och 25% av totalkostnad/ individ Kommunal omsorg mellan 0 kr och 617 796 kr eller mellan 0% och 67% av totalkostnad/individ Anhöriginsatser mellan 0 kr och 23 256 kr Det är svårt att dra slutsatser enbart från en sammanställning av kostnader för vård- och omsorgsinsatser. Kostnaderna bör analyseras i förhållande till vård- och omsorgsprocessen. Faktorer såsom brist på koordinering av vård- och omsorgsinsatser är ofta kostnadsdrivande. Andelen kommunal omsorg varierar stort mellan kommunerna. Av de utvalda individerna finns det flera faktorer som avgör behovet av hemtjänstinsatser. En faktor som är avgörande är hur väl individen klarar sin allmänna dagliga livsföring (ADL), vilket syftar på de grundläggande aktiviteter som en individ måste behärska för att kunna ha ett självständigt vardagsliv. Olika hjälpmedel som kommun och landsting tillhandahåller kan vara till stor nytta. Det är också av stor betydelse om man är ensamboende eller inte, eftersom sammanboende ofta får hjälp av sin make/maka. Det kan också variera från individ till individ hur mycket hjälp som erhålls från övriga anhöriga. I kombination med hjälp av anhörig kan även växelvårdsvistelse förekomma, vilket innebär att patienten vistas på korttidsboende t ex en eller två veckor i månaden och resterande tid bor hemma och får hjälp av anhörig. Kostnaderna för hemtjänst bygger på beviljade kommunala insatser och följaktligen på beviljade antal hemtjänsttimmar som hämtats från kommunernas dokumentationssystem. 29

5. Diskussion 5.1 Sammanfattande synpunkter Den kvalitativa uppföljningen i Jönköpings län pekar på att vården och omsorgen för de mest sjuka äldre inte är sammanhållen. Vården och omsorgen behöver utvecklas och bland annat anpassas tydligare till individens önskemål och behov med kontinuerlig uppföljning. Denna uppföljning baseras endast på 20 individer men tidigare forskning inom samma område indikerar liknande slutsatser. Akner (2003) konkluderade till exempel att de komplicerade problem som multisjuklighet innebär ofta behandlas med olika behandlings-metoder av olika yrkesgrupper inom olika organisationsformer. Det innebär ett mycket stort behov av samordning och kontinuerliga uppföljningar vilket inte alltid sker tillfredställande. Det krävs således en utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre med förbättrad samordning, en sammanvägd kontinuerlig bedömning och uppföljning av effekter av olika behandlingar och det inom ramen för ett integrerat, individuellt behandlings-program. Vård och omsorg bör tydligare utgå från individens behov snarare än dagens situation där de organisatoriska resurser som finns tillgängliga avgör innehållet i vården och omsorgen. Frågan är också om multisjuklighet såsom det definieras idag är det bästa sättet att identifiera behov av vård, omsorg och trygghet. Internationell forskning har övergett begreppet multisjuklighet då det egentligen inte identifierar individuella behov av vård, omsorg och stöd. I stället talas det om frailty skörhet - som är ett begrepp som ligger nära multisjuklighet och beskriver den skörhet som kan uppstå som en följd av åldrande, sjukdomar och läkemedelspåverkan (Fried et al. 1998; Karunananthan et al. 2009; Morley 2008). Frailty är multidimensionellt och omfattar alltså ett vidare perspektiv än enbart sjukdomar. Det finns ingen konsensus om hur frailty ska mätas och definieras, men ofta inkluderas funktionella mått som balans- och mobilitetstörningar och nedsatt aktivitet. För det mesta ingår också den kognitiva aspekten. Begreppet avser dock främst fysiska parametrar som svaghet, malnutrition, långsamhet, utmattning, infektionskänslighet, instabilt blodtryck med mera (Akner 2010; Rockwood et al. 2007). Forskning inom området visar också på behovet av att identifiera den sociala situationen (Kivett et al. 2000), vilket stärks i den här uppföljningen. Nästan alla i den uppföljningen fick stöd av anhöriga och hade naturligtvis haft mycket svårt för att klara sig utan deras stöd. Det innebär att den sociala situation är mycket betydelsefull när det gäller behov av vård, omsorg och stöd. Syftet med att försöka definiera och mäta frailty i internationell forskning är att fånga upp vård- och omsorgsbehovet bland äldre människor med komplex situation av nedsatt funktionell förmåga, multisjuklighet, polyfarmaci och kognitiv svikt i kombination med åldrandeförändringar. Dessa tillstånd interagerar dessutom ofta med varandra och även med tillstånd som malnutrition och risk för yrsel och fallskador. Det verkar därför inte effektivt att enbart räkna sjukdomar i syfte att förbättra vård och omsorg för dessa sköra äldre. I stället borde enkla parametrar som indikatorer för frailty vara tillämpliga i syfte att planera vård och omsorgsinsatser för äldre på ett mer effektivt sätt (Gurner och Thorslund 2003; Ernsth Bravell et al. 2010). Det stämmer väl överens med den slutsats som 30

expertgruppen från SKL kom fram till i analyserna av den nationella uppföljningen av de mest sjuka äldre (SKL 2011). SKL menar att en förändring bör ske i vården och omsorgen hos gruppen de mest sjuka äldre, där planering av insatser bör utgå från individens helhetssituation. Genom att arbeta med situationsdiagnoser (i stället för att räkna sjukdomar) blir det lättare att se helhetsbilden, att planera och samordna insatser och öka kvaliteten i vård och omsorg. 5.2 Iakttagelser kring läkemedel Läkemedelsbehandlingen bland de mest sjuka i den här studien fungerade inte helt tillfredsställande. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var biverkningar. Med tanke på att de äldre i medeltal använde 8.4 läkemedel är det inte så konstigt. Det biologiska åldrandet i sig innebär bland annat nedsättning av njur- och leverfunktion och förändring av distributionsvolymen, vilket påverkar farmakodynamiken och farmakokinetiken med ökad risk för läkemedelsrelaterade problem, som till exempel biverkningar. Med stigande ålder blir också hjärnan mer känslig för yttre påverkan, såsom läkemedelsbehandling, vilket innebär att äldre människor lättare drabbas av biverkningar vid behandling med sedativa-, antikolinerga-, morfinbesläktade- samt sömnmedel. Risken för biverkningar på grund av åldrandet förstärks vid användandet av flera läkemedel samtidigt, genom den markant ökade risken för läkemedelsinteraktioner (Akner och Boréus 2003; Midlöv 2006, Lindström et al. 2007). Trots att kunskaper om känsligheten bland äldre människor finns, så förskrivs alltså fortfarande för mycket till äldre människor (Hulter Åsberg 2007). Tidigare forskningsresultat inom området förstärks tyvärr av den här kvalitativa uppföljningen av de mest sjuka äldre. De äldre som inkluderades i den kvalitativa uppföljningen av de mest sjuka stod på i snitt 8.4 läkemedel per person och totalt identifierades 122 läkemedelsrelaterade problem, alltså i genomsnitt 6.1 läkemedelsrelaterade problem per individ. Problemen rörde till exempel läkemedelsinteraktioner, kontraindikation, att preparatet/dosen inte är anpassat till njurfunktion och biverkningar. Tydligt är att det fortfarande finns förbättringar att genomföra. SBU (2009) och Hulter Åsberg (2007) har också konstaterat att alltför många äldre ordineras, inte bara för många utan även olämpliga läkemedel och alltför ofta behandlas deras symtom kortsiktigt utan att man tar ett helhetsgrepp och planerar för en aktiv uppföljning. Tyvärr kunde även dessa resultat styrkas av den här kvalitativa uppföljningen. Bara drygt hälften (11 av 20) ansåg att de hade en läkare med ett helhetsansvar för deras läkemedelsbehandling. I journalerna har ofta flera olika läkare gjort anteckningar och ordinerat läkemedel. Dessutom saknades emellanåt motiveringar (indikation) till läkemedelsförändringar i dokumentationen och behandlingsmålen framgår inte utifrån journalgranskningen. Bristen på helhetsansvar och bristande dokumentation försvårar naturligtvis uppföljning av insatt behandling. Det försvårar också överföring av information mellan olika vårdgivare, vilket i samband med systembrister kan leda till ökad 31

förskrivning av olämpliga läkemedel. Dessa brister med de risker som de innebär har förklarats av tidigare forskning som bland annat har förklarat polyfarmaci bland äldre människor med att många äldre kvarstår på läkemedel trots att aktuell indikation saknas att indikationen har förändrats över tid eller att missförstånd eller felaktigheter i avsedd behandling sker vid inskrivning på SÄBO eller efter sjukhusvistelse vid utskrivning till hemmet (Midlöv 2006, Socialstyrelsen 2004). En bidragande orsak till bristande rutiner vid förskrivning kan vara den mängd människor ur olika professioner, anställda av olika huvudmän, som faktiskt är inblandade i den äldre människans vård och behandling. Det finns alltså flera områden som kräver förbättringsarbete i syfte att ge de mest sjuka äldre bättre vård, omsorg och behandling. Mycket handlar om samordning. 5.3 Iakttagelser kring kostnader Det är stora skillnader i totalkostnad mellan de olika individerna. Slutenvård står för den övervägande delen av kostnaden (61 %) medan primärvårdskostnaden är lägst (6 %). Andelen kommunal omsorg varierar stort, både mellan individerna och mellan kommunerna. Det är svårt att dra slutsatser enbart på en sammanställning av kostnader för vårdoch omsorgsinsatser. Kostnaderna bör analyseras i förhållande till vård- och omsorgsprocessen. Faktorer som brist på koordinering av vård- och omsorgsinsatser är ofta kostnadsdrivande. Studien pekar på att det finns systembrister. 32

6. Slutsatser Vid intervjuerna med de äldre och deras anhöriga framkommer att något de ofta uppskattar i kontakten med sjukvård och social omsorg är personliga relationer med enstaka personer, till exempel distriktssköterskan. När det gäller samarbete mellan landsting och kommun går uppfattningarna isär. Bristerna när det gäller samarbete bekräftas av dokumentationen, bland annat när det gäller utskrivning från sjukhus och läkemedel. Det är värt att särskilt notera detta med tanke på den samverkan som lokalt har byggts upp inom Esther-nätverket. 10 IT-systemet Meddix, som används vid samordnad vårdplanering medför att dokumentationen sker i detta system utan att det alltid överförs i den övergripande dokumentationen, vilket kan tänkas bidrar till problemet. Många av de äldre lyfter fram svårigheterna med att vårdcentralernas bokningssystem inte är tillgängligt och att det är för långa väntetider. Av både intervjuerna och kommunernas dokumentation framgår att mål och åtgärder inte alltid utgår från den äldres behov. De äldre efterfrågar mer inflytande i vård och omsorg och mer information om vård och behandling. Dokumentationen från både landsting och kommuner styrker att det finns brister i uppföljningen. Dokumentationen, framförallt från kommunen, lämnar i övrigt mycket kvar att önska och bör förbättras. De äldre önskar mer rehabilitering och sjukgymnastik. I några fall har den äldres ekonomi satt stopp för rehabilitering. Kostnaderna för både läkemedel, hemtjänst, sjukvård och rehabilitering är ett hinder för ett flertal av de äldre. Andelen läkemedelsrelaterade problem är hög. Det finns problem med följsamhet till ordination. Vid överföring av information mellan olika vårdnivåer är risken stor för att medicinändringar misstolkas eller att ordinationer tappas bort. Journalgranskning visar att samarbetet mellan vårdgivarna fungerar i enbart hälften av fallen. Endast 11 av 20 intervjuade äldre ansåg att de har en läkare med ett helhetsansvar för deras läkemedelsbehandling. Dokumentationen visar på brister när det gäller helhetsansvar för den äldres läkemedelsordinationer. För multisjuka äldre som ofta har en komplex läkemedelsbehandling är det särskilt viktigt med regelbunden omprövning och utvärdering. Det sammantagna intrycket är att ansträngningar görs för att uppnå detta, men att det i många fall är svårt att fullfölja bland annat på grund av olika journalsystem och därmed olika läkemedelslistor inom sluten- och primärvård. Den största kostnaden för gruppen är slutenvårdskostnader. Därefter följer kostnaderna för kommunal omsorg. Sammanfattningsvis pekar studien på att vården och omsorgen inte är sammanhållen. Det får konsekvenser för den äldre och dennes anhöriga. Det får 10 Se under avsnitt 2.1. 33

sannolikt också betydelse för kostnaderna för vården och omsorgen. Vården och omsorgen behöver utvecklas så att den Är anpassad till individens önskemål och behov Är tillgänglig Är begriplig för individen Ger den äldre och närstående inflytande Regelbundet följs upp Följande områden behöver särskilt uppmärksammas för att höja kvaliteten Planering, samordning och uppföljning vid utskrivning från sjukhus Läkemedel Dokumentation 34

Referenser Akner, G., Boréus, L. (2003). Läkemedelsbehandling. i rapporten: Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. SBU rapport, 2003. Akner G. (2003) Evidensbaserad behandling behövs inom äldrevården. Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning. Läkartidningen 100: 2592-6 Akner, G. (2010) Bräckligt åldrande och multisjuklighet drabbar allt fler. Läkartidningen 107 (44): 2707 11. Ernsth Bravell M. Westerlind B., Midlöv P., Östgren C-J., Borgqvist L., Lannering C., Mölstad S. (2010) How to assess frailty and the need for care? Report from the Study of Health and Drugs (SHADES) in the Elderly in community dwellings in Sweden. Archives of Gerontology and Geriatrics (hämtad 2011-03-05). Available from: doi:10.1016/ j.archger.2010.06.011 Fried LP, Walston J. (1998) Frailty and failure to thrive. In: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard WR, Balss JP, Ettinger WH Jr. (Eds.), McGraw Hill New York, USA, 1387 1402. Gurner, U., Thorslund, M. (2003) Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Stockholm: Natur och Kultur. Gurner, U, Fastbom J, Hagman L, Shah-Shahib Z. (2006). Styckevis och delt, hur fungerar informationsöverföring och läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede-Årsta, Norrtälje och Huddinge. Gurner U, Norén D, Bowin R, Brinne A. (2010). Hur går det för äldreteamen i Gävle vision och verklighet. Hedberg, Sund-Levander (2008) Utvärdering av Samverkan i Vårdkedjan. Hulter Åsberg K. (2007). Viktigt att läkare kvalitetssäkrar läkemedelsbehandling av äldre. Läkartidningen 2007; 1-2: 40-42. Karunananthan S., Wolfson C., Bergman H., Béland F., Hogan DB. (2009). A multidisciplinary systematic literature review on frailty: Overview of the methodology used by the Canadian Initiative on Frailty and Aging. BMC Medical Research Methodology 9:68 Kivett VR., Stevenson ML., Zwane CH. (2000) Very-old rural adults: Functional status and social support. The Journal of Applied Gerontology 19: 58 77. Lindström K, Kindgren L, Zafirova T, Frisette-Fich C. (2007). Läkemedelsbiverkningar bland äldre kan minskas. Läkartidningen 2007;104:242-244. Midlöv P. (2006). Drug-related problems in the elderly Interventions to improve the quality of pharmacotherapy. Thesis 2006, Lund University, Lund. Morley JE., (2008). Caring for the Vulnerable Elderly: Are available quality indicators appropriate? J Am Med. Dir. Assoc. 1-2. Rockwood K., Abeysundera M., Mitnitski A. (2007). How should we grade frailty in nursing home patients? J Am Med Dir. Assoc. 8, 595 603. 35

SBU. (2009). Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? SBU-rapport (193), SBU, Stockholm. SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). (2010) Cirkulär 10:11. Överenskommelse mellan staten och SKL om äldreområdet 2010. SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). (2011). Material från konferens: Multisjuka äldre. Stockholm 2011-03-12. Socialstyrelsen (2011). Indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre. Socialstyrelsen, Stockholm Socialstyrelsen.(2004). Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Källa-projektet, 2004. Socialstyrelsen, Stockholm. SOU (Statens Offentliga Utredningar). (2010). Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. Rapport 2010:48. SOU, Stockholm. 36

Kommunal utveckling