Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Lokal rapport för Jönköpings län, augusti 2011 Kommunal utveckling

Produktion: Regionförbundet Jönköpings län, SKL, Landstinget i Jönköpings län, Eksjö kommun, Sävsjö kommun och Tranås kommun. September 2011. Omslagsbild: www.smalandsbilder.se Regionförbundet Jönköpings län Postadress: Box 255, SE-551 14 Jönköping Besöksadress: Västra Storgatan 18 A Tel: 036-10 75 57 Fax: 036-10 20 16 E-post: regionforbundet@regionjonkoping.se www.regionjonkoping.se

Förord Vården och omsorgen om de äldre är en prioriterad fråga både nationellt och i Jönköpings län. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bjöd i november 2009 in fem områden i landet att delta i ett utvecklingsarbete för att öka kunskapen om hur samverkan och vårdprocesser runt den multisjuka äldre kan effektiviseras. Ett område som bjöds in var nätverket Esther som består av landsting och kommuner på höglandet i Jönköpings län. Intresset blev stort bland de tillfrågade och totalt kom 12 landsting och 29 kommuner att ingå i studien. Bland höglandskommunerna visade Eksjö, Tranås och Sävsjö intresse av att delta. Den lokala studien omfattar 20 av de mest sjuka äldre i dessa kommuner och de följs under perioden september 2008 till februari 2010. Studiens syfte är bland annat att utifrån ett omfattande underlag i form av intervjudata, registerdata, journaldata, läkemedelsdata och kostnadsdata identifiera systembrister och hitta systemlösningar. Avsikten med den lokala rapporten är att den, tillsammans med den nationella rapporten ska vara en utgångspunkt för ett förbättringsarbete på regional nivå. Det finns inom länet en väl utvecklad samverkan mellan kommuner och landsting som ger goda förutsättningar för det gemensamma arbete som krävs för att ge de multisjuka äldre en förbättrad livskvalitet. I den lokala rapportens projektgrupp har ingått: Ingegerd Christensson, controller, Höglandets sjukvårdsområde. Judit Dénes, apotekare, Värnamo sjukvårdsområde. Lena Edström-Erlandsson, controller, Eksjö kommun. Ulla Henriksson, socialchef, Eksjö kommun (projektsamordnare). Lena Svensson, sjuksköterska, Jönköpings kommun (intervjuare). Marianne Zätterqvist, biträdande sjukvårdsdirektör, Höglandets sjukvårdsområde (projektansvarig). Projektgruppen har i analysarbetet kompletterats med följande personer: Lars Bergstrand, kvalitetssamordnare, Regionförbundet i Jönköpings län, som samordnat den slutliga sammanställningen av rapporten. Marie Ernsth Bravell, universitetslektor vid Hälsohögskolan i Jönköping och äldrestrateg i Jönköpings kommun. Peter Kammerlind, utvecklingsledare, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. Stefan Österström, kvalitetschef vid socialförvaltningen i Jönköpings kommun och forskningssamordnare vid Regionförbundet Jönköpings län. 2

Innehåll 1. SAMMANFATTNING... 4 Om studien... 4 Den regionala studiens resultat... 5 2. BAKGRUND... 6 2.1 Prioriterad fråga... 6 2.2 Multisjuklighet omfattat många olika hälsotillstånd... 6 2.3 Tidigare studier... 7 3. KVALITATIV UPPFÖLJNING AV MULTISJUKA ÄLDRE... 8 3.1 Definition av undersökningsgruppen... 8 3.2 Uppföljningens syfte... 8 3.3 Undersökningsdata och metod... 9 4. STUDIE AV MULTISJUKA I JÖNKÖPINGS LÄNS LANDSTING OCH EKSJÖ, TRANÅS OCH SÄVSJÖ KOMMUNER... 11 4.1 Urval och bortfall... 11 4.2 Bakgrundsdata om undersökningsgruppen... 12 4.3 Upplevd hälsa... 13 4.4 Diagnoser från slutenvården... 14 4.5 Sjukvårdskonsumtion... 14 4.6 Intervjuer med multisjuka och deras anhöriga om behov och problem... 15 4.6.1 Sammanfattning... 15 4.6.2 Synpunkter på hemtjänst... 16 4.6.3 Synpunkter på vårdcentral/primärvård... 17 4.6.4 Synpunkter på sjukhusets akutmottagning och ambulanspersonal... 18 4.6.5 Synpunkter på slutenvården... 18 4.6.6 Dokumentation från kommunen... 20 4.6.7 Kommunikation, information och inflytande... 20 4.7 Läkemedel... 21 4.7.1 Sammanfattande kommentarer... 21 4.7.2 Journalgranskning... 22 4.8 Kostnader för vård och omsorg... 25 4.8.1 Totalkostnader sammanfattande fakta... 26 4.8.2 Kostnad inom tre grupper... 26 4.8.3 Sammanfattande observation... 29 5. DISKUSSION... 30 5.1 Sammanfattande synpunkter... 30 5.2 Iakttagelser kring läkemedel... 31 5.3 Iakttagelser kring kostnader... 32 6. SLUTSATSER... 33 REFERENSER... 35 3

1. Sammanfattning Om studien En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i vardagen för den äldre som har omfattande behov. Tidigare fallstudier som genomförts nationellt bland ett urval av de mest sjuka äldre har identifierat brister och hinder på systemnivå. De visade bland annat att den äldres vård och omsorg sker utan långsiktig uppföljning och samplanering och att de olika delarna i vård- och omsorgssystemet istället agerar reaktivt på händelser och risker. Den här regionala kvalitativa uppföljningen avser att beskriva vård och omsorg av ett urval av de mest sjuka äldre i syfte att identifiera de äldre människornas behov samt brister och förtjänster av dess vård och omsorg. Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för både Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och kommunerna och Landstinget i Jönköpings län. Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete. Den kvalitativa studien av multisjuka äldre genomförs i 12 landsting och 29 kommuner i landet. Studien ska resultera i både en nationell rapport och regionala rapporter. Detta är den regionala rapporten för Jönköpings län. Landstinget i Jönköpings län, och kommunerna Eksjö, Tranås och Sävsjö deltar i den regionala studien. Undersökningsgruppen består av 20 personer som är 75 år eller äldre och bor i ordinärt boende. De har under en tolvmånadersperiod vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård och under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Gruppen ställer krav på fungerande samarbete mellan Landstingets sluten- och öppenvård, kommunens vård och omsorg samt de äldre själva och deras anhöriga. Den lämpar sig därför väl för att studera brister och hinder på systemnivå. Undersökningsdata och metod består av intervjuer med de äldre och deras anhöriga. Uppgifter har också hämtats från registreringar inom sluten och öppen specialistvård, primärvård och kommunens vård och omsorg. Journaldata har tagits från vårdcentralen, specialistsjukvården, och kommunens vård och omsorg. Läkemedelsdata har tagits in utifrån intervjudata, journaldata och läkemedelslista. Landstinget har under perioden bytt datajournalsystem inom primärvården och införande av gemensamt datasystem pågår. Underlag för kostnadsberäkningarna har hämtats från register och journaler. Studien ska ge ett underlag för ett gemensamt kvalitetsarbete mellan olika vårdoch omsorgsgivare. Den ska också underlätta erfarenhetsutbyte mellan olika områden i landet. 4

Den regionala studiens resultat De äldre och anhöriga är överlag positiva, med några få undantag. Det som framförallt lyfts fram som positivt i kontakten med sjukvård och social omsorg är personliga relationer. Oftast är det något som har fallerat, ibland flera företeelser, men då framkommer ofta ändå någon positiv aspekt inom något annat område. Den regionala studien pekar på att vården och omsorgen för de mest sjuka äldre inte är sammanhållen. Vården och omsorgen behöver utvecklas och anpassas till individens önskemål och behov med bättre tillgänglighet och förbättrad kontinuitet i uppföljning I studien framkommer att mål och åtgärder inte alltid utgår från den äldres behov. Resultatet stöds av tidigare forskning inom samma område. De äldre efterfrågar mer inflytande i vård och omsorg och mer information. De önskar mer rehabilitering och sjukgymnastik. I några fall uppger den äldre att ekonomin har satt stopp för rehabilitering. Kostnaderna för både läkemedel, hemtjänst, sjukvård och rehabilitering blir ett hinder. Andelen läkemedelsrelaterade problem är hög. Det finns problem med följsamhet till ordination, överföring av information mellan olika vårdnivåer och helhetsansvar för den äldres läkemedelsordinationer. Den största kostnaden för gruppen är slutenvårdskostnader. Därefter följer kostnaderna för kommunal omsorg. Kostnaderna för individerna varierar väldigt mycket, totalkostnaden per individ mellan 67.000 och 936.000 kr. Kostnader bör analyseras i förhållande till vård- och omsorgsprocessen samt den mest sjuke äldres situation. Det krävs en utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre med förbättrad samordning, en sammanvägd kontinuerlig bedömning och uppföljning av effekter av olika behandlingar. Det bör ske inom ramen för ett integrerat, individuellt behandlingsprogram. Vård och omsorg bör tydligare utgå från individens behov snarare än dagens situation där de organisatoriska resurser som finns tillgängliga avgör innehållet i vården och omsorgen. I internationell forskning talas det idag om frailty skörhet som är ett begrepp som ligger nära multisjuklighet och beskriver den skörhet som kan uppstå som en följd av åldrande, sjukdomar och läkemedespåverkan. Frailty är multidimensionellt och omfattar alltså ett vidare perspektiv än enbart sjukdomar. Det verkar inte effektivt att enbart räkna sjukdomar i syfte att förbättra vård och omsorg. I stället bör enkla parametrar som indikatorer för frailty vara tillämpliga i syfte att planera vård och omsorg för äldre på ett mer effektivt sätt. Det stämmer väl överens med den slutsats som expertgruppen från SKL kommit fram till i den nationella uppföljningen av de mest sjuka äldre. Den konstaterar att en förändring bör ske i vård och omsorg av de mest sjuka äldre så att planeringen av insatser utgår från en situationsdiagnos, en helhetsbild av den äldres situation som grund för ett bra omhändertagande. 5

2. Bakgrund 2.1 Prioriterad fråga Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (SKL 2010). Fokus ligger på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete. Ett viktigt område är att på nationell bas, och som komplement till uppbyggnad av kvalitetsregistren Svenska Palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Uppföljningen genomförs i en första fas i samverkan med 12 landsting och 29 kommuner. Landstinget i Jönköpings län och kommunerna Eksjö, Tranås och Sävsjö deltar i studien. Detta är den lokala rapport som beskriver resultatet för Landstinget och de aktuella kommunerna i Jönköpings län. I mitten av 1990-talet startade arbetet med att utveckla och förbättra rutiner för samarbete mellan kommunerna, primärvården och specialistsjukvården på Höglandet i Jönköpings län, det så kallade Esther-projektet. Projektet har utvecklats till ett nätverk för utveckling av vård och omsorg. 2008 genomfördes en utvärdering av samverkan i vårdkedjan i samarbete mellan Höglandets sjukvårdsområde och Luppens kunskapscentrum vid Hälsohögskolan i Jönköping. Genom att belysa om Esther får vård i eller nära hemmet, lika vård på hela Höglandet, upplever vården och omsorgen som en vårdgivare, har en individuell vårdplan och vet vart hon/han ska vända sig. Data samlades in både från Esthers och vård- och omsorgspersonalens perspektiv på samverkan i vårdkedjan genom focusgruppsintervjuer. Resultatet visar att grundtanken i Esther nätverk är väl förankrad och att Esther generellt sett känner sig trygg. De förbättringsområden som lyfts fram är: Kontinuitet, Esther önskar att någon har helhetsansvar för hennes vård och omsorg. Esther vill känna att det finns ett team omkring henne som utgår från samma mål. Tillgänglighet, att koordinatorsfunktionen och Medicin direkt skulle kunna tillämpas fullt ut. Individ- och behovsanpassad vård och omsorg, genom bättre förberedelser och möjligheter att vara delaktig i vårdplaneringen. Utvecklingsarbete sker ofta i delar av vård- och omsorgssystemen och sällan i ett koordinerat sammanhang som tar den äldres behov som utgångspunkt. Styrande i förändringsarbete blir istället ofta redan existerande organisering och etablerad verksamhet. Genom den granskning av enskilda fall med hjälp av en systematisk beprövad metod som nu genomförs i olika delar av landet skapas komplement till den kunskap som tas fram på delnivå. 2.2 Multisjuklighet omfattat många olika hälsotillstånd Med stigande ålder ökar sannolikheten för att få en kronisk sjukdom liksom för att drabbas av flera samtidigt förekommande sjukdomar och symptom. Gruppen äldre med komplexa vårdbehov ökar i takt med att den medicinskt tekniska utvecklingen går framåt och befolkningens ålder stiger. 6

Begreppet multisjuklighet omfattar många olika hälsotillstånd. Hur man väljer att mäta och definiera multisjuklighet beror på vilka frågor man vill besvara. När multisjuklighet definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar kan 60 70 procent av befolkningen över 75 år räknas inom definitionen fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning så ingår 25 26 procent av dem över 75 år tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser så kan 7 procent av dem över 75 år räknas in (SOU 2010:48). 2.3 Tidigare studier En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i vardagen för den äldre multisjukliga person som har behov av både vård och omsorg. Verksamheterna styrs av olika budgetar, lagar, avtal och policies. Det finns hittills få studier som inriktas mot att identifiera de sammansatta vård- och omsorgsbehoven. Nationellt representativa data är nödvändiga för planering av hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. De fallstudier av äldre multisjuka i ordinärt boende som genomförts i strukturmässigt olika områden i Stockholms län och i Gävle under senare år har identifierat brister och hinder på systemnivå (Gurner och Thorslund 2003). Detta trots att samverkansavtal funnits mellan kommuner och landsting och trots att äldre med sammansatta behov och problem sedan länge har varit en prioriterad grupp. Multisjuka äldre är högkonsumenter av vård och omsorg. De flesta har också anhöriga som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer. Ansvaret för dem är splittrat mellan olika vård- och omsorgsnivåer samt mellan huvudmännen. Äldre multisjuka får omfattande insatser utan långsiktig uppföljning och samplanering. De olika delarna i vård- och omsorgssystemet agerar reaktivt på händelser och risker. 7

3. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre 3.1 Definition av undersökningsgruppen Vid val av undersökningsgrupp har i enlighet med syftet använts en definition som fångar en grupp äldre som är högkonsumenter av sluten sjukhusvård och därför kan förväntas ställa stora krav på samordning mellan sjukhus och vård och omsorg utanför sjukhuset. Definitionen utgår därför från slutenvårdskonsumtion och undersökningsgruppen är 75år eller äldre och under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod fått diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. Definitionen bygger på vårdepisoder och inte vårdtillfällen. Den grupp som kan räknas inom denna definition är 4-5 procent av dem som är 75 år och äldre. 1 bor i ordinärt boende. Med denna definition av undersökningsgrupp har tidigare studier visat att vi fångar upp äldre personer med komplex behovs- och problemsituation. Det är en undersökningsgrupp som ställer krav på fungerande samarbete mellan landstingets slutenoch öppenvård, kommunens vård och omsorg samt de äldre själva och deras anhöriga. De har i de flesta fall fått en vårdplanering åtskilliga gånger vid utskrivning från slutenvården. Detta är en definition av multisjuka som lämpar sig väl för att studera brister och hinder på systemnivå. Den äldregrupp som är i behov av att samhällets organisering av vård och omsorg utgår ifrån behov och problem är dock betydligt större än denna utifrån slutenvårdskonsumtion definierade grupp. Den period som data om undersökningsgruppen har samlats in för är september 2008 till februari 2010. 3.2 Uppföljningens syfte I kartläggningsstudien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre är syftet att på nationell nivå och ur gruppen multisjuka äldres perspektiv identifiera systembrister och systemhinder hitta systemlösningar 2 som ger den multisjuka äldre kunden 3 bättre vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden i studien för kontinuerlig användning 1 En vårdepisod är lika med en sammanhängande tidsperiod mellan inskrivning och utskrivning från slutenvård. Denna så kallade vårdepisod kan i registret vara uppdelad på flera vårdtillfällen vid olika kliniker och/eller sjukhus som tidsmässigt hänger samman. 2 Med nya systemlösningar avses nya samarbetsformer eller organisationsmodeller som kan skapa högre värde för multisjuka/multisviktande och för vård- och omsorgsgivare 3 Kundbegreppet används för att understryka att också den multisjuka äldre blir kund som ska välja vårdcentral i ett vårdvalssystem och hemtjänst i ett kundvalssystem. Dessa valmöjligheter har hittills inte anpassats efter den äldre multisjukas behov av en sammanhållen vård och omsorg. 8

Framtagen helhetskunskap förväntas ge stöd i att identifiera äldre med behov av sammantaget omhändertagande hur vård och omsorg fungerar i förhållande till behoven hos de äldre själva och deras anhöriga och närstående vilken vård och omsorg de äldre multisjuka fått och hur detta beskrivs och dokumenteras från vård- och omsorgsgivare hur vård- och omsorgsgivare samarbetat kring de äldre multisjuka läkemedelsförskrivning och följsamhet kostnader för sluten- och öppenvård samt för äldreomsorg och anhörigstöd eventuella skillnader i vård- och omsorgsmönster mellan olika områden systemhinder och - fungera som redskap i löpande kvalitativt uppföljningsarbete mellan huvudmän och olika vård- och omsorgsgivare - förbättra arbetsformer och arbetsmiljö för dem som arbetar i vården och omsorgen - återkoppla kunskap på individnivå att användas i dagligt förbättringsarbete - underlätta erfarenhetsutbyte mellan olika områden i landet Studien förväntas på lokal nivå utgöra ett underlag för en fortsatt utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre i Jönköpings län genom att fokusera på ett antal centrala utvecklingsområden för den framtida vården och omsorgen. 3.3 Undersökningsdata och metod Undersökningsdata omfattar arton månader - definitionsårets tolv månader samt de sex månader som följer efter definitionsåret. Varje undersökningsområde ska ha minst 20 multisjuka undersökningspersoner och minst två listade multisjuka från varje vårdcentral i området. Kartläggningen innefattar Intervjudata Intervju sker 6 månader efter att de äldre personerna definierats som multisjuka. Informationsbrev och medgivandeblankett för deltagande bifogas i bilagorna 1och 2. - intervju med multisjuka i hemmet ca 2 tim, enligt fastställd guide, bilaga 3. - intervju med anhöriga/närstående per telefon ca 1 tim, enligt fastställd guide, bilaga 4. Registerdata Med stöd av undersökningspersonens medgivande inhämtas samtliga uppgifter om - registreringar inom slutenvård, öppenvård och kommunens äldreomsorg Journaldata Med stöd av undersökningspersonens medgivande inhämtas samtliga journalhandlingar 9

- från vårdcentralen/husläkarmottagningen (läkar-, distriktssköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutjournaler) - vid behov även sluten- och specialistvårdens journaler - från kommunens vård och omsorg; biståndsbedömningar, biståndsbeslut samt övrig dokumentation från biståndshandläggningen, hemtjänstens utförardokumentation, och hemsjukvårdens dokumentation i områden med kommunal hemsjukvård. Läkemedelsdata För denna rapport har apotekaren deltagit vid 4 av 20 intervjutillfällen. Utifrån intervjudata, journaldata och läkemedelslista har potentiella läkemedelsrelaterade problem identifierats. Journaluppgifter har hämtats från tre olika journalsystem; Cosmic, Medidoc och Vårdgivarportalen. IT-stödet Monitor användes för analys av patienternas läkemedelsanvändning (enligt Indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre, Socialstyrelsen 2010). Varje patient avidentifierades och försågs med en ID-kod i samband med inmatning av uppgifter i Monitor. Apotekaren genomförde granskning av primärvårdens journaler utifrån farmaceutiskt perspektiv för att, om möjligt, få svar på följande fyra frågeställningar: 1. Optimal läkemedelsbehandling - fick den multisjuka äldre lämpliga läkemedel förskrivna under perioden 2. Följsamhet till ordinationer - tog den multisjuka äldre under perioden de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt 3. Helhetsansvar - fanns någon läkare som under perioden höll ihop den multisjuka äldres totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen under de arton månaderna 4. Systembrister - hur samarbetade förskrivarna av läkemedel med varandra och med annan personal inom vård och omsorg kring den äldres läkemedelshantering Kostnadsdata Underlag för kostnadsberäkningarna inhämtas från respektive område och omfattar samtliga kostnader för sluten- och öppenvård samt för kommunens äldreomsorg och som dokumenterats i de register och journaler som inhämtats för de 18 månader som studien omfattar. Även kostnader för anhöriginsatser beräknas. 10

4. Studie av multisjuka äldre inom Landstinget i Jönköpings län och Eksjö, Tranås och Sävsjö kommuner 4 4.1 Beskrivning av urvalskörning och multisjukas andel av befolkningen Höglandssjukhusets IT-konsult tog fram listor på uppföljningens undersökningsgrupp enligt fastställd manual. Körningarna och urvalet gjordes genom sjukvårdsområdets slutenvårdssystem SPAS efter avstämning med SKL:s projektledare Ulla Gurner. Körningarna baserades på följande slutenvårdsvariabler: Personernas krypterade patientnummer Kön Inskrivningsdatum Utskrivningsdatum Sjukhus Klinik Samtliga diagnoskoder vid varje vårdtillfälle Körningar genomfördes av samtliga patienter som uppfyllde de angivna kraven för undersökningsgruppen. Totalt var det 184 patienter. Körningarna gjordes i februari 2010 och vid detta tillfälle hade 62 patienter avlidit och sorterades därför bort. Folkmängd 2009 var befolkningen för samtliga Höglandskommuner 107420 varav 11928 var 75 år och äldre, 11,1%.. Eksjö 2009 var 1908 personer 75 år och äldre folkbokförda i Eksjö kommun. Av dessa uppfylldes kriterierna för undersökningsgruppen enligt följande: Totalt 78 patienter (4,1 %) Avgår 25 (32%) som avlidit under undersökningsperioden. Återstår 53 Män 27 Kvinnor 26 Sävsjö 2009 var 1212 personer 75 år och äldre folkbokförda i Sävsjö kommun. Av dessa uppfylldes kriterierna för undersökningsgruppen enligt följande: Totalt 41 patienter (3,4%) Avgår 18 (44%) som avlidet under undersökningsperioden Återstår 23 Män 11 4 De aktuella kommunerna är under undersökningsperioden inte ansvariga för hemsjukvården. 11

Kvinnor 12 Tranås 2009 var 2045 personer 75 år och äldre folkbokförda i Tranås kommun. Av dessa uppfylldes kriterierna för undersökningsgruppen enligt följande: Totalt 65 patienter (3,2%) Avgår 19 (29%) som avlidit under undersökningsperioden Återstår 46 Män 18 Kvinnor 28 Slutsatser Av befolkningen 75 år och äldre i Eksjö, Sävsjö och Tranås kommuner, totalt 5165 personer, uppfyllde 184 kriterierna för undersökningsgruppen, 3,6%. Totalt fanns vid samma tidpunkt 11779 personer 75 år och äldre folkbokförda i kommunerna på Höglandet. Om de tre i undersökningen ingående kommunerna skulle vara representativa skulle 424 personer i de sex kommunerna på Höglandet vara multisjuka. 4.2 Bakgrundsdata om undersökningsgruppen Kön, ålder, civilstånd mm I den lokala studien ingår 20 undersökningspersoner. Sju bor i Eksjö kommun, sex i Tranås och sju i Sävsjö. Gruppen består av nio män och elva kvinnor. Nitton av dem är födda i Sverige. Den yngsta är 77 år och den äldsta 88 år. I åldersgruppen 77-80 år finns fem individer, i gruppen 81 85 år sex individer och slutligen nio individer i gruppen 86 88 år. Sex män och tre kvinnor är gifta eller sambo. En man är änkling och sju kvinnor är änkor. En man och en kvinna är ogifta och en man är skild. Utbildning och yrken En av personerna har universitetsutbildning. För de övriga är högsta utbildningsnivå realskola för fyra personer och folkskola för tolv personer. Tre personer saknar folkskola. Några av de vanligaste yrkesområden som personerna har arbetat inom är hantverksyrken, chaufför, städare, lantbrukarhustru och hemmafru. Bostad Sex personer har bott i den nuvarande bostaden i upp till fem år. Sju har bott i bostaden i över 20 år. Samtliga säger att de känner sig trygga i sin bostad. Åtta har fått någon form av anpassning utförd i bostaden och fyra skulle vilja byta bostad. Anledningen till önskemål att byta bostad är att de inte orkar sköta villa och trädgård, eller att de önskar sig till gemenskapen på ett äldreboende. Två har ansökt om att få komma till äldreboende. En av dem har blivit erbjuden och tackat nej, medan den andre ännu inte har fått något erbjudande. 12

Vad klarar man i den dagliga livsföringen? I datasammanställningen bortfaller en person i de delar som rör vad man klarar i den dagliga livsföringen. Aktivitet Helt själv Delvis själv Inte alls Städning 5 5 9 Inköp och handling 7 3 9 Förflyttning utomhus 10 4 5 Matlagning 8 3 8 Dusch / badning 9 5 5 På- och avklädning 12 3 4 Toalettbesök 13 5 1 Förflyttning inomhus 17 1 1 Äta själv 19 Sköta ekonomin 6 2 11 Enbart två personer har hjälp med städning från kommunen. De övriga som inte klarar städningen helt själv får hjälp av frun, någon släkting, av en vän, eller köper hjälpen privat. För dem som inte klarar inköp helt själv ges hjälpen av make/maka eller någon släkting och i ett fall ges den hjälpen av hemtjänsten. Tre får mat från hemtjänsten och två äter på seniorboendet. Sex personer får hjälp med dusch från hemtjänsten och två från seniorboendet. Två av dem som inte alls klarar dusch själv har enbart hjälp från frun eller barnen i kombination med hjälpmedel. Av dem som inte alls klarar på- och avklädning får samtliga hjälp från kommunen. De som inte klarar av att sköta ekonomin får hjälp av make/maka, barn, syskon eller en god vän. Ingen av dem får formell hjälp av kommunen med detta. 4.3 Upplevd hälsa När det gäller upplevelse av somatiska besvär har elva personer ofta eller ibland besvär av trötthet och tio har problem med yrsel. Vidare har åtta personer problem med smärta, varav två har problem med smärta ofta, och sex har det ibland. Lika många (åtta) har, ofta eller ibland, problem med andfåddhet, fem har problem med hosta och sju har problem med svullna ben och fötter. Åtta har problem med urinläckage och samtliga dessa har hjälpmedel för detta. Beträffade upplevelse av psykologiska besvär upplever två personer ofta sömnbesvär och lika många har ibland mardrömmar. Fyra personer upplever ibland själslig oro och för en av dem rör det sig om oro när pengarna inte räcker till. Avseende upplevelse av problem relaterat till näringsstatus gäller att tre fjärdedelar (15) har problem med muntorrhet och fyra personer har ibland dålig 13

aptit. Hälften (10) har ibland problem med förstoppning. Tio personer är nöjda med sin vikt. Sex har gått upp i vikt och åtta ner i vikt de senaste två åren. Som svar på frågan vad man sätter mest värde på i tillvaron är kontakt med barn och barnbarn, att få vara två och den egna hälsan det mest återkommande. Det som är särskilt besvärligt i tillvaron är den egna ohälsan och minskad rörlighet. Sådant man saknar som man har kunnat göra tidigare är ofta aktiviteter som promenader, cykla, vara ute i naturen och arbeta i trädgården. Det kan också röra sig om hushållsgöromål som att städa, baka och sy. 4.4 Diagnoser från slutenvården De äldre hade i snitt fem sjukdomar, som minst två och som mest 10. De vanligaste sjukdomarna var: Sjukdomar i nervsystemet (11) varav hemipares (halv sidig förlamning) var vanligast. Sjukdomar i matsmältningsorganen (10) av varierande typ. Endokrina sjukdomar inklusive nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (10) varav de vanligaste diagnoserna var diabetes och uttorkning. Sjukdomar i andningsorgan (10) varav astma, lunginflammation och KOL var vanligast. Sjukdomar i cirkulationsorganen (9) varav olika typer av arytmier, förmaksflimmer och hypertoni var de vanligaste. Sjukdomar i urinorganen (9) där njursvikt var vanligaste. Infektioner (8) varav sepsis och tarminfektion orsakad av clostridium difficile var vanligast. Det skall också noteras att 14 personer hade diagnosticerats med diagnoser ur gruppen faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälsooch sjukvården. I den ICD-gruppen var diagnoser: Potentiella hälsorisker i familjens och patientens sjukdomshistoria och förhållanden som påverkar hälsan vanligast. 4.5 Sjukvårdskonsumtion I nedanstående tabell finns ett urval av data kring sjukvårdskonsumtion redovisat på länsnivå, kommunnivå och riket. Då det är få personer per kommun ska materialet tolkas med stor försiktighet, men ändå ses som ett diskussionsunderlag. Jönköpings Eksjö Sävsjö Tranås Riket län Vårddygn inom SV 26,5 23 30 30 25 Antal gånger på akuten 4 3,5 5 2 4 Läkarbesök i ÖV spec sjv 5 7 Träffat VC läkare 4 5 3 4 4 DSK VC 1,5 4 1 1 4 Antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun 22 4 63 16 14 14

4.6 Intervjuer med multisjuka och deras anhöriga om behov och problem 4.6.1 Sammanfattning De äldre och anhöriga är överlag positiva, med några få undantag. Det som framför allt lyfts fram som positivt i kontakten med sjukvård och social omsorg är personliga relationer. De äldre talar ofta i positiva termer om kontakten med enstaka personer, som till exempel distriktssköterska (lyft oftast fram), ambulanspersonal (lyfts ofta fram) eller personer på olika avdelningar på sjukhuset. De flesta är också nöjda med bemötande på sjukhuset med några undantag som handlar om att framför allt läkarna har så bråttom. Det måste också tilläggas att de flesta är positiva, och det är ingen av deltagarna som är missnöjda rakt igenom. Oftast är det något som har fallerat, ibland flera företeelser, men då framkommer ofta ändå någon positiv aspekt inom något annat område. Ett område där åsikterna går isär handlar om samarbetet mellan kommun och landsting, samt mellan primärvård och sluten vård. Vissa av de äldre deltagarna tycker att samarbetet har fungerat ypperligt medan andra tycker att det har fungerat mycket dåligt. Det är svårt att få en enhetlig bild. Sävsjö kommun sticker ut med flest negativa kommentarer om samarbete mellan kommun och landsting. Det måste också nämnas att flera av de som uttrycker att samarbetet mellan olika instanser fungerar bra inte har någon kontakt med kommunen, och det inte heller finns någon dokumentation från kommunen. Man ställer sig frågande till vad de äldre menar med samarbete mellan olika instanser. Att samarbetet brister i flera avseende kan bland annat utläsas av dokumentationen, bland annat när det gäller läkemedel och utskrivning från sjukhus. Till exempel förekom det oroväckande ofta att nyutskrivna läkemedel inte följde med den äldre hem. I intervjuerna framkommer också flera områden där de äldre är mindre nöjda och där det finns utrymme för förbättringsarbete. En aspekt som lyfts av många av de äldre är att vård- och bokningssystem inte är tillgängliga, att det är långa väntetider: a) för att få träffa läkare på vårdcentralen; b) på akutmottagningen samt c) inför operation. En aspekt som belyses både i intervjuerna med de äldre och i kommunernas dokumentation är att mål och åtgärder inte alltid utgår från den äldre människans behov och önskemål. Biståndsbeslut skrivs slentrianmässigt och i flera fall har de äldre deltagarna avsagt sig hemtjänst (städning och matdistribution) på grund av missnöje med omsorgen. Orsaken framgår dock inte av kommunens dokumentation. Flera av de äldre deltagarna uttrycker också en önskan om större kontinuitet av personal, men är samtidigt medvetna om att det inte går att genomföra. De äldre önskar också mer inflytande i vård och omsorg och mer information om deras vård och behandling. Flera av deltagarna menar att kommunikationen har brustit och det framgår även av dokumentationen. De saknar också uppföljning av sin vård och behandling. Att uppföljning av vård och behandling brister kan 15

styrkas genom analysen av dokumentation, där både dokumentation från kommun och landsting saknar uppföljning. De äldre önskar också mer rehabilitering och mer sjukgymnastik. I några fall har dock ekonomin satt stopp för rehabilitering. Kostnaderna för läkemedel, hemtjänst och sjukvård framkommer som ett problem bland ett flertal av deltagarna. Det gäller både för läkemedel, för hemtjänst och för rehabilitering. 4.6.2 Synpunkter på hemtjänst Hemtjänsten och dess personal får både ris och ros av de äldre. Flera är nöjda och tycker att det fungerar. Det verkar dock som om kommunerna har en viss standard till exempel när det gäller städning, där flera av deltagarna är missnöjda med att den inte sköts som de vill. Kostnaden är också problem för flera av deltagarna. Många av de äldre har löst situationen med hjälp av anhöriga, till exempel då hemtjänsten inte fungerat som de äldre önskat. Exempel på positiva kommentarer är: Får hjälp av hemtjänsten med duschning en gång i veckan och är nöjd med hjälpen. Det gör inget att det är olika personer som kommer de är alla lika bra. Får all hjälp som behövs från hemtjänsten. Tycker att det är roligt när det är olika personer som kommer. Den enda insatsen jag har från kommunen är att de ringer varje morgon för att höra att allt är bra. Det fungerar och det känns tryggt att ha denna dagliga kontakt. Har hjälp av hemtjänsten framför allt med den personliga omvårdnaden. Det finns inget att anmärka på när det gäller detta. Fick mer hjälp i början av sjukdomstiden. En något större andel är mindre nöjda, ibland rentav missnöjda, och tycker inte att deras behov och önskemål har blivit bemötta. Exempel på mindre positiva kommentarer om hemtjänsten är: Jag avsade mig hemtjänstens städhjälp efter två gånger på grund av den dåliga städningen och att det var för sällan. Jag skulle önska mer hjälp av hemtjänsten med städningen, men då på ett mer proffsigt sätt. Jag fick beviljat städning, men eftersom de inte tar ut mattorna tackade jag nej. Barnen har tagit över städningen på grund av att hemtjänsten inte tar ut mattorna. Jag skulle vilja ha städhjälp från kommunen, men har inte ansökt om detta på grund av rädsla för att det då blir för många personer som kommer. 16

Jag skulle vilja att det vore samma hemtjänstpersonal som kom med maten och då vid samma tid. Den enda insatsen från kommunen är yttre tjänst som till exempel gräsklippning och det fungerar inte riktigt. Maten från kommunen är inte god. Dessutom är den för dyr, så jag har avsagt mig matleverans. Dottern tycker att mamman skulle behöva mer hjälp från kommunen, men då kommer den ökade kostnaden in. Hemtjänstpersonalen har så väldigt bråttom och många olika är det som kommer. Ju fler personer, desto sämre. Det skulle vara bra om de äldre bland hemtjänstpersonalen bara skulle komma. Vid granskning av kommunernas dokumentation framgår det aldrig varför de äldre har avsagt sig hemtjänst. I de flesta fallen där de äldre själva uppger att de har avsagt sig hemtjänst finns det en kommentar i kommunernas dokumentation om ATT personen avsagt sig tjänsten, men aldrig VARFÖR. När det gäller positiva och negativa kommentarer finns det ingen skillnad mellan de olika kommunerna, det verkar fungera lika bra/dåligt i de tre kommunerna. 4.6.3 Synpunkter på vårdcentral/primärvård De vanligaste synpunkterna angående vård och bemötande från vårdcentralerna var att kontakterna med distriktssköterskan fungerade bra men att vårdcentralens telefonsystem är otillgängligt med knappsystemet och långa väntetider. Exempel på kommentarer, både positiva och negativa var: Kontakterna med distriktssköterskan har fungerat bra. (vanlig kommentar/förf. anm.) En äldrevårdscentral skulle finnas, precis som det finns en barnavårdscentral, eller åtminstone en geriatriker på varje vårdcentral. Svårt att ringa till vårdcentralen, det är krångligt med knappsystemet. Svårt att komma intill. (vanlig kommentar/förf. anm) Kontakterna med/på vårdcentralen har fungerat mycket undermåligt rent juridiskt sett. Så länge den ordinarie doktorn på vårdcentralen tjänstgjorde var det inga problem, det var tryggt att vara igenkänd. Vet ej hur det är nu när min doktor inte är där, har ej behövt uppsöka vårdcentral. Frun (anhörig/förf. anm.) uppger att hemsjukvården var rätt så tafatt ibland, de gjorde inte så mycket, många olika personer. 17

Kommentarer som inte bara berör vårdcentralerna och primärvården handlar om brist på samordning och brist på kommunikation och information. Bristerna på samordning och uppföljning bekräftas i genomgången av dokumentationen, där till exempel inte aktuella läkemedel följer med den äldre genom systemet. Kontakterna med distriktssköterskan iakttas också i kommunens dokumentation där det vid ett flertal tillfällen framkommer att det är distriktssköterskan som initierat ökad hjälp eller behov av hjälp. 4.6.4 Synpunkter på sjukhusets akutmottagning och ambulanspersonal Bemötande på akutmottagningen och framför allt av ambulanspersonalen får bara positiv kritik. Faktum är att samtliga deltagare som har behövt hjälp av ambulanspersonal är överväldigande positiva. Det enda negativa som framkommer i intervjuerna angående akutmottagningen är den långa väntetiden och brist på kommunikation. Exempel på kommentarer: Ambulanspersonalen väldigt bra, smidiga, höll tystnadsplikten och förberedde allt. Långa väntetider på akuten men när jag väl kom in var det bra. Väl behandlad och bemött både av ambulanspersonalen och de på akutvården. Ambulanspersonalen enastående. Ambulanspersonalen helt enorm och kontakten med akutmottagningen har fungerat bra. Långa väntetider på akuten. Bättre kommunikation mellan läkarna på akuten, så att man inte behöver upprepa svaren på samma frågor de ställde. 4.6.5 Synpunkter på slutenvården Synpunkterna på slutenvården varierade. De flesta var nöjda med bemötandet, men några av deltagarna hade negativa erfarenheter. I några fall har komplikationer som trycksår och infektioner i operationer uppstått. Flera av deltagarna upplever också att kommunikationen och informationen har brustit och de inte har fått varit delaktiga i planeringen av vården. Exempel på positiva kommentarer är: Blev bra omhändertagen och behandlad på sjukhuset. (vanlig kommentar/förf. anm) Hjärtspecialisten rätt så bra. Kontakterna med kirurgmottagningen har fungerat bra 18

Blev väl behandlad på lungmottagningen. Inget att klaga på när det gäller omhändertagandet och omvårdnaden på sjukhuset. Omhändertagandet på sjukhuset var bra. Vissa av personalen bättre på omvårdnad. Det fanns också de som inte var så nöjda med sjukhusvården. Som synes i kommentarerna handlar det mycket om köer, bemötande och information/kommunikation: Långa väntetider på specialistvården, gäller även telefontiderna. Jag skulle önska en kortare operationskö. Jag blev dåligt omhändertagen på sjukhuset, fick ett sår över svanskotan. Efterlyser mer omsorg av personalen på sjukhuset. De kunde till exempel ha satt sig på sängkanten och frågat hur det var. Saknade ett inskrivningssamtal. Enligt dottern (anhörig/förf.anm) blev modern (den äldre deltagaren/förf.anm) förväxlad med en annan person på sjukhuset. Det tog dottern lite hårt. En annan gång när modern skulle ta blodtryck vid tre olika tillfällen, ringde dottern till distriktssköterskan och bad att de skulle göra det i hemmet. Men eftersom det inte stod så i datajournalen gick inte det. Då fick dottern åka de sex milen extra, för att skjutsa till vårdcentral. Det enda frun (anhörig/förf.anm) har att klaga på var att de skickade hem maken (den äldre deltagaren/förf.anm) från sjukhuset med en maginfektion, blev lite jobbigt med alla toalettbesök. Omvårdnaden på sjukhuset var inte så bra. Jag fick trycksår och mun- och tandvården var inte tillräcklig. Svårt att få tag på personal på de respektive instanserna. Svårt att få tider, till slut ger man upp. I väntan på operation fick jag ligga i korridoren i källaren. På sjukhuset var det inte tillräckligt med information, vad som skulle ske. Omhändertagandet/behandlingen på sjukhuset kunde varit bättre. När det gäller sjukhusvården hade jag velat ha det helt annorlunda, när det gäller den psykologiska delen. Bli bemött på ett mer korrekt psykologiskt sätt. Vi människor är ju så olika. 19