Vårdprogram för Traumatiserade tillstånd

Vårdprogram för Traumatiserade tillstånd Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälso- och sjukvård i ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger. Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom s koncernledning. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer Fastställt Januari 2014 Giltigt till 2017-12-16

Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Annika Nilsson Wendel Socionom Annika.Nilsson-Wendel@skane.se Fastställt av Regionala ledningsgruppen BUP Sakkunniggrupp Ann-Marie Häggström Tonje Frankenius Kjell Leonida Tanasic Sabina Gusic Kirsten Rasmussen Socionom Socialpedagog Leg psykolog Leg psykolog Leg psykolog Ann-Marie.Haggstrom@skane.se Tonje.Kjell@skane.se Leonida.Tanasic@skane.se Sabina.Gusic@skane.se Kirsten.Rasmussen@skane.se Kontaktperson Koncernkontoret Kerstin Lindell Kerstin.h.lindell@skane.se Administrativ kontaktperson Giltighet Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version Januari 2014 2017-12-16 Annika Nilsson Wendel Revidering Revidering Revidering Revidering Sökord

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 3 Regionalt vårdprogram för traumarelaterade tillstånd... 5 Inledning... 5 Sambandet mellan olika typer av potentiellt traumatiserande händelser och posttraumatiska symtom... 5 Potentiellt traumatiserande händelser... 6 Etiologi... 8 Traumatiska reaktioner... 8 Åldersrelaterade symtom... 8 Specifika diagnosbundna symtom på traumatisering... 10 Dissociation... 10 Förklaringsmodeller... 11 Förekomst... 11 Prognos... 11 Tillståndets innebörd för patient och anhöriga... 11 Bedömning och diagnostik... 11 Bedömningsförfarande... 11 Bedömningsinnehåll... 12 Klinisk intervju... 13 Utredning vid dissociation... 14 Bedömningsinstrument... 14 Diagnoser, differentialdiagnoser och komorbiditet... 14 Akut stressyndrom (ADS)... 14 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)... 15 Anpassningsstörning och maladaptiv stressreaktion... 15 Dissociativa syndrom... 15 Differentialdiagnostik och samsjuklighet... 16 Risk- och skyddsfaktorer... 16 Risker i barnets livshistoria och livssituation... 16 Skyddande faktorer i barnets livshistoria och livssituation... 17 Barnets egen sårbarhet... 17 Barnets egen motståndskraft... 17 Vidmakthållande faktorer... 18 Prognos med och utan behandling... 18 Prevalens... 18 Insatser och behandling... 20 Fasspecifikt arbete... 20 Att uppmärksamma under behandlingen... 22 Behandlingsmetoder... 23 Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT)... 23 Eye movement desensitisation reprocessing (EMDR)... 23 Narrativ exponeringsterapi (NET)... 23 Psykodynamisk föräldrar barnterapi... 23 Traumafokuserad behandling i grupp... 23 Giltigt till 2017-12-16 3

Uttryckande terapier... 24 Farmakologisk behandling... 24 Viktiga aspekter att ta hänsyn till i relation till specifika patientgrupper... 24 Behandling av små barn och deras föräldrar/vårdnadshavare... 24 Behandling av dissociativa tillstånd... 25 Behandling av asylsökande familjer... 26 Behandling av papperslösa familjer... 27 Behandling av ensamkommande barn- och ungdomar... 27 Traumatisering i nära relationer, anknytningstrauman... 28 Sexuella övergrepp... 28 Åtgärder vid utebliven effekt... 29 Stöd till föräldrar och nätverksarbete... 29 Referenslista... 30 Giltigt till 2017-12-16 4

1. Regionalt vårdprogram för traumarelaterade tillstånd Inledning Utmärkande för de diagnoser som förknippas med traumarelaterade tillstånd är att de är bundna till etiologi, till skillnad från andra diagnoser som endast baseras på symtomatologi. För att diagnos ska ställas krävs det alltså en eller flera utlösande händelser som föranlett tillståndet och symtomen ses som reaktioner på dessa händelser. Dessa händelser kallas enkelt för stressorer eller trauman, eller för potentiellt traumatiserande händelser. Den senare benämningen är mer korrekt för att alla så kallade trauman inte utlöser traumarelaterad problematik. Barn och ungdomar som utsatts för svåra trauman kan visa flera olika reaktioner. För många avklingar dessa reaktioner spontant utan långsiktiga konsekvenser. En del kan dock få svårigheter att återhämta sig och kan då utveckla långvariga patologiska störningar. Den vanligaste av dessa är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Flera andra störningar kan också uppstå efter svåra trauman och det förekommer en avsevärd överlappning mellan PTSD och andra psykiatriska tillstånd. Sambandet mellan olika typer av potentiellt traumatiserande händelser och posttraumatiska symtom För de flesta barn finns grunden för psykisk hälsa i tre outtalade antaganden om omvärlden: att den är god, meningsfull och att man har ett värde som individ. Ett trauma utmanar ett eller flera av dessa antaganden och underminerar barnets tilltro till omvärlden och därmed sin egen förmåga att fungera i den. En situation som man varken kan fly ifrån eller bekämpa kan leda till upplevelse av kaos, maktlöshet, obegriplighet och känsla av egen sårbarhet. Idag finns mycket erfarenhet och kunskap om betydelsen av traumatiserande händelser under barndomen. Inom traumalitteraturen gör man skillnad på olika typer av trauman. Huruvida barn kommer att utveckla allvarlig psykopatologi eller påverkas, är beroende av vilken typ av trauma barnet utsatts för. Den första skillnaden utgörs av huruvida traumat är en avgränsad händelse eller om det är upprepad och långvarig traumatisering. Man talar om typ I trauma och typ II. Typ I ett är en avgränsad psykisk traumatisering typ misshandel, bilolycka eller våldtäkt. Alla som är med om en avgränsad traumatisk upplevelse utvecklar inte PTSD. Vad gäller vuxna så visar forskning att i genomsnitt 75 procent av de som utsatts för trauma typ I, inte kommer att utveckla PTSD. Forskning visar också att den här typen av PTSD kan spontanläka, vilket inte är lika troligt efter upprepad och långdragen traumatisering. Typ II trauma är upprepad eller utdragen traumatisering, som leder till allvarlig psykiatrisk problematik. Oavsett om vi talar om typ I eller typ II trauman, är det skillnad på de psykologiska effekterna, beroende på om traumat orsakats av icke-interpersonella traumatiska händelser (exempelvis naturkatastrofer) eller interpersonella händelser (exempelvis våldtäkt, misshandel), samt om de utlösande händelserna varit oavsiktliga såsom bilolycka, eller avsiktligt tillfogade såsom försummelse eller våld. Att våldtas eller att behöva bära vapen och döda i strid ger allvarlig kvarstående traumatisering hos mer än 50 procent som upplever det. Våldtäktsoffer efter en avgränsad händelse, löper större risk än oavsiktliga avgränsade trauman att utveckla kronisk komplex PTSD om det initiala traumat förblir obehandlat. Giltigt till 2017-12-16 5

Graden av traumatisering är vidare beroende av om traumat tillfogats av främlingar eller personer som offret har relation till, där den mest allvarliga traumatiseringen sker vid trauman tillfogade av primära omsorgspersoner. Anknytningsforskningen har bidragit till att vi idag särskiljer trauma som tillfogats av anknytningspersoner från andra trauman. I en anknytningsrelation är det tillräckligt med allvarlig försummelse eller nyckfullhet för att barnet senare ska utveckla betydande psykopatologi. Inom anknytningsforskningen talar man om relationella trauman, som tillfogas genom bristande emotionell reglering eller genom relationell stil som präglas av avståndstagande, tystnad, fientlighet eller oberäknelighet. Ofta är det omsorgspersoner som är skrämda, deprimerade, skrämmande, hjälplösa, eller själva har varit utsatta för trauman. Samma person som försummar barnet är den som barnet söker tröst och skydd hos, vilket leder till motstridiga relationsmodeller och utvecklandet av desorganiserad anknytning. Senare forskning har intresserat sig mycket för sambandet mellan desorganiserad anknytning och dissociation och man börjar här hitta förklaringsmodeller till varför människor som inte varit utsatta för övergrepp ändå utvecklar allvarlig psykopatologi. Att inte erhålla intersubjektiv reglering som känslomässig kontakt, och tröst, är för ett spädbarn ett trauma, eftersom denna kontakt är nödvändig för barnets överlevnad. Idag finns det forskning som pekar på att det som bäst predicerar dissociation är kommunikativ stil från föräldrarna som präglas av tystnad, avståndstagande och bristande affektiv reglering. Tidiga relationella trauman såsom bristande affektreglering, har visat sig ha negativ påverkan på utvecklingen av den högra hjärnhalvan. Förenklat kan man säga att detta leder till att det blir en bristande integrering mellan kognitiva och affektiva system som leder till bristande differentiering och regleringen av affektiva tillstånd. I sin tur leder det till att stress- och affektreglerande system inte utvecklas, vilket i förlängningen ger svårigheter att hantera psykisk stress och ha sammanhållen strategi för relationer. Detta definierar det tillstånd vi kallar Alexitymi och som har starka samband brister i mentaliseringsförmåga. Många av psykiatrins återkommande patienter har haft en otrygg uppväxt av detta slag. Typisk symtombild är svårigheter att reglera affekter och impulser, negativ självbild, negativa föreställningar om nära relationer, somatisering och dissociation. Detta medför ett självdestruktivt beteende, inklusive självskadebeteende, missbruk, ätstörningar, sexuellt destruktivt beteende och upprepade suicidförsök. Många patienter har diagnosen Instabil personlighetsstörning. När det gäller den komplexa symtombild som uppvisas av personer som under sin barndom långvarigt exponerats för hot, fara eller försummelse är PTSD liksom andra nuvarande klassifikationer otillräckliga eftersom de inte stämmer överens med vare sig arten eller graden av symtom. Inför revideringen av DSM finns en stark opinion bland forskare och kliniker för en komplettering som beskriver denna symtomatologi. Potentiellt traumatiserande händelser Allvarlig försummelse Allvarlig försummelse är när vårdnadshavare inte ger den omsorg som behövs utifrån ålder. Detta är starkt kopplat till vårdnadshavarnas psykiska hälsa, missbruk eller anknytningsproblematik. Omsorgssvikt och allvarlig försummelse kan vara både direkt traumatiserande och en bidragande faktor till ökad sårbarhet annan traumatisering i livet, samt bidragande till otrygg eller desorganiserad anknytning. Barnmisshandel och familjevåld Barnet kan självt vara utsatt för psykisk eller fysisk misshandel eller vara vittne. Att bevittna våld kan för barn vara lika traumatiserande som att själv vara utsatt. Våldtäkt och andra sexuella övergrepp Sexuella övergrepp inkluderar en rad sexuella beteenden som äger rum mellan en vuxen och ett barn, eller mellan ett barn och ett annat barn/tonåring. Sexuella övergrepp gäller oftast direkt fysisk kontakt, som till exempel våldtäkt, men även andra beteenden som innebär ett överträdande, till exempel sexuell exponering av den vuxne, genital exponering, utpressning för Giltigt till 2017-12-16 6

könsumgänge, sexuell exploatering exempelvis över internet. Övergrepp som är utförda av för barnet närstående person, i synnerhet anknytningsperson, får allvarligast konsekvenser. Mobbing Mobbing kan vara verbal, fysisk eller psykisk. Förtal, kränkningar och trakasserier via forum på Internet och bildspridning via mobiltelefon är idag vanliga metoder. Mobbingen kan pågå under lång tid, döljs ofta för vuxna och kan få allvarliga konsekvenser. Barn kan vara offer, vittne eller förövare. Krig och organiserat våld Dessa trauman inkluderar exponering för krig eller krigsliknande händelser. Människor utsätts för avsiktlig förstörelse av samhällen och familjer, genom trakasserier och politiskt våld såsom misshandel, våldtäkt, förföljelse, kidnappning, tortyr, berövande av tillgång till livsnödvändigheter. Människor som upplevt krig har oftast upplevt förlust av sina hem och förlust av nära anhöriga. Under krig kollapsar samhällsstrukturer, vilket innebär fattigdom, sjukdom, sämre hälsa på grund av bristande underhåll i samhället. Det handlar om en konstant upplevelse av oförutsägbart hot och fara som präglar hela samhällen över längre tid. Flykt och separation Orsaker till flykt kan vara exponering för krig eller krigsliknande tillstånd, men det finns även andra orsaker till flykt. Vanligt vid flykttrauma är upprepade förluster och separationer, samt utsatthet, bristande tillgång till livsnödvändigheter, samt fysiska och sexuella övergrepp under flykten. En oförutsägbar och utdragen asylprocess är en allvarlig påfrestning och att leva som gömd innebär i de allra flesta fall en pågående traumatisering. Både vad gäller krig och organiserat våld samt flykt och separation är barn i riskzonen för allvarlig traumatisering. Barn kan bli direkt traumatiserade genom att själva bli utsatta och genom att bevittna närstående bli utsatta. En stor riskfaktor här är sekundär traumatisering genom föräldrarna. Traumatisk förlust av närstående Traumatisk sorg kan uppstå när en viktig person för barnet dör och barnet upplever förlusten som traumatisk. Dödsfallet kan ha varit plötslig, våldsamt, oväntat eller förväntat, men ändå för barnet traumatiskt, till exempel förorsakad av våld, suicid eller hastigt insjuknande. Vid traumatisk förlust, blir sorgeprocessen komplicerad eftersom traumasymtom interfenerar med sorgeprocessen, så att denna stoppas upp. Medicinskt trauma Medicinsk traumatisk stress avser de reaktioner som barn och deras familjer kan få av smärta, skada eller allvarlig sjukdom. Skadan kan uppkomma i samband med allvarlig olycka. Även medicinska undersökningar, ingrepp och behandlingar kan vara traumatiserande. Hit kan även könsstympning räknas. Våld i närmiljö Våld i närmiljö, som grannskap och skola, kan förekomma på grund av konflikter mellan enskilda personer eller hela grupper, eller utövas av enskild person. Det kan handla om etiska konflikter, våld mellan kriminella gäng, eller supporterklubbar. Liksom vid mobbing kan barnet vara offer, vittne eller själv förövare. Katastrofer Katastrofer kan delas in i två undergrupper. Den ena är katastrofer som beror på mänsklig faktor såsom allvarliga trafikolyckor, explosioner vid stora industrier eller arbetsplatser. Den andra typen är sådana katastrofer som inte har en mänsklig faktor såsom naturkatastrofer. Dessa kan vara översvämningar, tsunami, jordbävning. Om katastrofen är beroende på mänsklig faktor eller inte kan ha betydelse för hur traumatiserande händelsen är, och på vilket sätt man kan förstå och bearbeta den. Sekundär traumatisk stress Giltigt till 2017-12-16 7

Att bevittna en närståendes, särskilt förälders, reaktion på traumatisk upplevelse kan leda till allvarliga symtom. Etiologi När vi upplever hot och fara utlöses en kamp/flyktreaktion i den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet. Det blir en kraftig stressreaktion med påslag av adrenalin och kortisol som skärper alla sinnen och mobiliserar musklerna till flykt eller avvärjande av den hotande faran. Hjärtfrekvensen ökar, andningen blir starkare och vi upplever en stark känsla av oro. Om vår upplevelse är att hotet/faran inte var möjlig att hantera med en kamp/flyktreaktion finns det risk för en ständigt höjd beredskap, en förhöjd vaksamhet och psykisk överspändhet, som man ser vid exempelvis PTSD. Denna fysiologiska påverkan kan bli kronisk. Efter en traumatisering aktiveras minnet och den fysiologiska reaktionen väldigt lätt av sådant som påminner om den traumatiska händelsen (så kallade påminnare eller triggers). Ofta generaliseras reaktionen så att man få en förhöjd respons på alla former av stressorer även de som inte är direkt associerade med den traumatiserande händelsen. Om en händelse varken kan undflys eller bekämpas kan det också leda till en paradoxal reaktion med stillhet, en nedgång av hjärtfrekvensen, som en spela död-reaktion, det som kallas freeze - respons. En annan reaktion som en upplevelse som är omöjlig att hantera kan leda till är det här händer inte mig. När en upplevelse inte har kunnat integreras leder det till dissociation. Huruvida personer utvecklar psykopatologi efter en traumatiserande händelse eller inte, är enligt forskning också beroende av huruvida personen dissocierar under traumatisering eller inte. Personer som uppvisar peritraumatisk (innan traumat) dissociation utvecklar oftare PTSD än de som inte dissocierar under pågående trauma. Detta kan inte tas för ett kausalt samband, det vill säga att dissociationen skapar en risk för att utveckla PTSD, eftersom studier visar även att det som anses stärka bandet mellan dissociation och psykopatologi är när dissociationen håller i sig bortom tiden för själva traumat. Traumatiska reaktioner Det behöver uppmärksammas att barn och ungdomar inte alltid spontant berättar om vad de har varit med om, vare sig till professionell behandlare eller till närstående. Det är såklart en indikator när barn och ungdomen visar symtom som är typiska för en trauma-spektrumdiagnos, men det är viktigt att notera att särskilt barn kan uppvisa en mängd olika symtom som inte är uppenbara för de vuxna och som inte motsvarar kriterierna för PTSD. Tvärtom kan en rörig och obegriplig symtombild ofta vara en indikator på trauma. Symtomen kan vara både kognitiva, affektiva, somatiska och relationella. Generellt kan sägas att med ökande ålder och mognad tenderar posttraumatiska stressymtom hos barn att bli mer vuxenlika. Det finns en bred variation i den kliniska bilden av traumatisering, och utvecklingsmässiga faktorer spelar en stor betydelsefull roll i dessa variationer. Nedan följer exempel på typiska symtom i olika åldersgrupper. Det är inte en heltäckande redogörelse för alla symtom, och åldersindelningen är en fingervisning, snarare än en absolut gränsdragning. Åldersrelaterade symtom Små och späda barn Lättskrämd och ängslig Klängig, gnällig, svårtröstad Irritabel och aggressiv Passivitet, mimiklöshet Regleringssvårigheter Giltigt till 2017-12-16 8

Insomningssvårigheter Minskad aptit Desorganiserat beteende med ökad hyperaktivitet Avvikande muskeltonus hypotoni eller hypertoni Förlust av tidigare förvärvade färdigheter till exempel tappar språk eller åter börja kissa och bajsa på sig Förskolebarn Skolbarn Tonårsbarn Ökad separationsångest och/eller ett ängsligt anknytningsbeteende Förändrad personlighet och/eller förändrad grundsinnesstämning Begränsade affekter, ex svårt att glädja sig Hamnar lätt i konflikter med föräldrar Allmänt ökade aggressiva beteenden Sexualiserat beteende Sömnstörning inklusive mardrömmar Matproblem Somatiska symtom vid påminnelse om traumat, till exempel ont i magen eller andningssvårigheter och plötslig panikreaktion Mindre konstruktiv och fantasifull lek Leken kan verka ångestdriven och tvångsmässig Teman som är kopplade till händelsen återupprepas i leken Verbalt ältande av vissa moment i händelser Ointresse för lek Nedstämdhet, minskad lust, minskat intresse, allvarlighet, håglöshet Ökad aggressivitet och trotsighet Rädslor och fobier Regressivt beteende Koncentrationssvårigheter Kamratsvårigheter Sömnstörning inklusive mardrömmar Matproblem Psykosomatiska symtom Påträngande minnesbilder från händelsen ur observatörsperspektiv (som en film som rullar förbi huvudet) Depression Likgiltighet, ointresse för aktivitet, apati, känsla av främlingskap Pessimism, hopplöshet, uppgivenhet Skuldkänslor, självkritik, självömkan Självdestruktivt beteende, sexuell promiskuitet, missbruk Starka självmordstankar och självmordsförsök Irritabilitet och aggressivitet, hämnd och hatkänslor, konstanta konflikter Insomningssvårigheter Somatisering och nedsatt fysisk hälsa Rymningar och kriminella handlingar Giltigt till 2017-12-16 9

Specifika diagnosbundna symtom på traumatisering 1. Återupplevande Hos yngre barn sker återupplevandet i ett upprepat beteende i lek, i teckningar eller i tal, där barnet återkommer till hela eller delar av den traumatiska händelsen. För ungdomar kan det vara mer som för vuxna, att återupplevande har formen av plötsliga minnesbilder, som även kan vara ljud eller dofter. Ibland är återupplevandet så starkt att det känslomässigt känns som att personen återigen upplever traumat, känslorna är som där och då. Detta kallas för flashbacks. Typiskt för alla åldrar är att händelsen ofta återupplevs i samband med insomnande eller i återkommande drömmar. 2. Undvikande Utöver rent undvikande av det traumarelaterade materialet kan undvikandet ske i form av socialt tillbakadragande eller affektlöshet. Barn och ungdomar med PTSD kan verka håglösa, likgiltiga eller vara utagerande. Det kan finnas en motvilja mot att gå i skolan och att delta i aktiviteter som annars intresserar, som träning eller lek med kamrater. 3. Överspändhet I detta ingår fysisk eller psykisk överspändhet, förhöjd vaksamhet, samt överdriven så kallad startle-respons. Det kan medföra koncentrationssvårigheter, irritabilitet, lättskrämdhet, sömnsvårigheter. 4. Dissociation Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att viss information under en period inte integreras med annan information på det sätt som vanligtvis sker. Nedan följer en kortfattad beskrivning av begreppet dissociation. Dissociation Dissociation är ett viktigt begrepp vid trauma och framförallt vid upprepad, långvarig traumatisering såsom till exempel sexuella övergrepp. Erfarenheter med de tankar, känslor och handlingar som är kopplade till denna händelse blir en isolerad del av personligheten. Barn som utsätts för sådana trauman kan ibland dissociera för att hålla tankarna eller minnet av de otäcka händelserna borta från medvetandet. Dissociation är en reaktion som skyddar mot hot eller skada. Dissociativa upplevelser under akut stress är förekommande och klingar oftast av efter en kortare tid. Dissociation som kvarstannar efter det akuta skedet samvarierar med högre risk för att utveckla PTSD. Dissociation kan också vara en del av symtomen vid PTSD. Frank Putnam, som är en erkänd expert inom kunskapsfältet, definierar dissociation på följande sätt: Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att viss information under en period inte integreras med annan information på det sätt som vanligtvis sker. Tecken på dissociation är minnesluckor, transtillstånd, identitetsförvirring, depersonalisering och derealisation, förlust av tid eller tidsperspektiv. Vanligt är även förändrad kroppsupplevelse och somatisering. Dissociation kan till exempel ta sig i uttryck i en oförmåga att minnas hela eller delar av den traumatiska händelsen, eller en känsla av ett utanför-kroppen-tillstånd. En person som dissocierar integrerar inte den inkommande informationen, han/hon tappar i kapacitet att integrera kunskap, känsla och minne. Det dissocierade är avspjälkat, men med en gömd observatör så att minnet förblir intakt och möjligt att återkalla. Dissociation kan betraktas utefter ett kontinuum, det vill säga man kan dissociera litet eller mycket. Giltigt till 2017-12-16 10

Förklaringsmodeller En förklaring till uppkomsten av dissociation är att personen ifråga har varit utsatt för trauma. Putnam för dock i sin bok Dissociation in children and adolescents fram tankar om att det skulle finnas mer än en sorts dissociation och refererar till relevant forskning. Han talar om patologisk och icke-patologisk dissociation. Om dissociation skall anses vara patologisk beror på omfattning/intensitet och duration. Nedanstående skiss hämtad från Vandereyken visar på komplexiteten i förklaringarna. Input Variabler som påverkar resultatet Output/Resultat T Utvecklingsfas INTEGRATION R Typ av trauma A Hur avslöjandet/berättandet går till eller U Familjevariabler M Livshändelser/livsbetingelser DISSOCIATION A Självbild Förekomst När det gäller förekomst så finns det siffror på mellan 1 procent och 3 procent i en vuxen normalpopulation. I den normala utvecklingen anses dissociation förekomma upp till cirka 10 års ålder, kulminera runt 9-10 år för att sedan avklinga under tonåren. Det finns undersökningar som visar att 1-3 procent i en vuxen normalpopulation dissocierar i hög grad. En studie gjord på BUP-Elefanten i Linköping visar på förekomst runt 8 procent i en normalpopulation i åldersgruppen 14-19 år mätt med Dis-Q-Sweden. Mer forskning pågår och behövs för att ytterligare beskriva förekomsten hos olika barn- och ungdomsgrupper. Prognos När det gäller barn har dissociation en god prognos om barnet får rätt behandling. Det behöver heller inte ta alltför lång tid. Tillståndets innebörd för patient och anhöriga Dissociation är ett effektivt sätt att bygga upp murar och skärma av minnet av ett trauma i ett försök att hålla minnet borta. Dissocierade minnen fortsätter dock att störa i form av fragmenterade känslor eller beteenden (återupplevelser), där man inte förstår sammanhanget. Människor som lärt sig att hantera trauman via dissociation fortsätter ofta att göra så även vid mindre stressande situationer. Det kan få förödande konsekvenser för en ungdom som sitter i skolan och där försätter sig i ett dissociativt tillstånd. Det medför stora svårigheter att följa med på lektioner, kunna inhämta kunskap och komma ihåg vad man pratar om. Det ligger också nära till hands att man får kritik av föräldrar och lärare för att man inte lyckas följa med och förstå vad som sägs. För att komma tillrätta med en sådan situation behövs givetvis, att man får möjlighet att bearbeta det som en gång förorsakade att man började använda dissociation som en möjlig väg att komma undan en alltför smärtsam och ångestväckande situation. En annan god hjälp är att få förklarat för sig hur dissociation fungerar och att det kan vara en följd av det svåra man varit med om. Att få en förklaring kan undanröja många rädslor, till exempel rädsla för annalkande svår sinnessjukdom. Även ungdomens föräldrar bör få förklaring på vad tillståndet innebär. Bedömning och diagnostik Bedömningsförfarande Likt det mer generella bedömningsförfarandet inom barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård är det viktigt med noggranna kliniska intervjuer med barn och föräldrar vid misstanke om potentiellt traumatiserande händelser. Giltigt till 2017-12-16 11

Det finns flera indikatorer för ett ställningstagande till en fördjupad bedömning avseende traumabakgrund och traumatisk stress. Dessa är: 1. Det framkommer att barnet eller ungdomen varit med om en eller flera potentiellt traumatiserande händelser. 2. Symptomen som barnet eller ungdomen uppvisar motsvarar de som finns i beskrivningen för akut stressyndrom (ADS), PTSD eller dissociativa tillstånd. 3. Behandling som erhållits för en annan diagnos eller svårighet har inte gett önskat resultat och symtomatologin kvarstår. Innan bedömningen och behandlingen inleds är det också viktigt att ombesörja eventuella skyddsbehov som barnet eller familjen kan ha. Detta är särskilt viktigt vid misstanke om att ett barn farit illa eller riskerar att göra det. Om en av föräldrarna är förövare vid exempelvis misshandel i hemmet eller sexuella övergrepp, så bör den andra föräldern alternativt någon annan vårdgivare intervjuas enskilt. Sedvanlig anmälningsplikt gäller självklart även i dessa fall. Då det finns en förhöjd suicidrisk vid traumatisering behöver också sådana symptom initialt uppmärksammas och bedömas. Samverkan med andra myndigheter och vårdgivare är också av stor vikt, särskilt i de fall där barnets säkerhet och trygghet inte är tillgodosedd. Det är viktigt att påpeka risken för underdiagnostisering när det gäller traumarelaterade tillstånd. Dessa kan bero på flera olika faktorer: 1. Barn och unga kan reagera på många olika sätt på traumatiska händelser. Det är inte nödvändigt så att dessa reaktioner ryms inom diagnoserna ASD, PTSD eller dissociativa tillstånd. Typ av trauma, exponeringsgrad, sammanhang, barnets ålder och utvecklingsnivå samt stress- och sårbarhetsfaktorer påverkar samtliga hur traumatiska upplevelser kan ta sig till uttryck. Då komorbiditeten med andra tillstånd är stor och differentialdiagnostiken kan vara svår finns det risk för att de mest synliga symptomen tolkas som andra tillstånd om inte noggrann traumanamnes gjorts och hänsyn tagits till ovan nämnda faktorer. 2. Ett av kardinalsymptomen vad gäller traumatisk stress är undvikandet. Detta kan leda till att både barn och deras föräldrar undviker att prata om vad skett och på så vis inte utelämna de traumatiserande händelserna. Detta kan också ske på grund av skam- eller skuldkänslor som inte är ovanliga i samband med traumatiserande händelser. 3. Då traumatiska erfarenheter oftast är svåra att uttrycka och väcker många negativa känslor kan även behandlare/klinisk bedömare undvika att fråga direkta frågor om dessa. Detta kan bero på rädsla att såra/skada barnet eller väcka oönskade negativa känslor hos familjen. Händelser som sexuella övergrepp, misshandel och försummelse inom familjen eller psykisk sjukdom hos omsorgspersonen kan upplevas som tabubelagda att beröra. Det finns givetvis också risk för överdiagnostisering, men denna risk är ofta lägre än för underdiagnostisering. Bedömningsinnehåll Vid bedömning av traumarelaterade tillstånd kan barnet och/eller omsorgspersonerna befinna sig i kris. Den eller de traumatiska händelserna försätter ofta barnet och familjen i ett tillstånd av kontrollförlust, fragmentering av vardagen och rädsla. Därför är det som behandlare viktigt erbjuda en tillitsfull och trygg kontakt samt ge sig tid att förklara syftet med bedömningen och de frågorna som behandlaren kommer att ställa. Ofta kan det vara nödvändigt att förklara varför behandlaren behöver ställa frågor om de traumatiska händelserna och hur dessa hänger samman med symptom som barnet uppvisar. En noggrann anamnes utgör grunden för den traumafokuserade bedömningen och senare även behandlingsplaneringen. Bedömning bör innefatta typ av trauma (I eller II), barnets mognadsnivå och psykologiska utveckling, barnets resurser och svårigheter, föräldrarnas resurser och svårigheter, symtominventering och diagnostisering enligt DSM-IV samt riskscreening gällande barnet, familjen i sin helhet samt den kontext som barnet/ungdomen befinner sig i. Det är viktigt att undersöka eventuell tidigare erfarenhet av traumatiska händelser då en ny traumatisk händelse kan förstärka en gammal traumatisering och det som vid första anblick verkar Giltigt till 2017-12-16 12

vara en enstaka traumaupplevelse med få symptom kan förvärras på grund av tidigare traumatisering. När det gäller små barn är det också viktigt att observera barnet tillsammans med dess omsorgsperson och bedöma anknytningen och samspelet då små barns relationer till vuxna fungerar både som skydds- och riskfaktor för hur allvarlig traumatiseringen kan bli. Förutom den kliniska intervjun finns det en del andra verktyg som kan fungera som komplement för utredning och bedömning: Strukturerad intervju kan vara särskilt användbar för att inventera symptom och undersöka komorbiditet och ta hänsyn till differentialdiagnoser. Individer med dissociativa symptom kan ibland uppleva den strukturerade intervju som hjälpsam för att uttrycka upplevelser som kan vara svåra att sätta ord på. Skattningsskalor kan administreras av behandlaren eller ges direkt till patienten för ifyllnad. Det är dock viktigt att vara försiktig med att lämna självskattningsskalor till individer som lider av omfattande psykisk ohälsa då vissa av frågorna kan fungera som triggers för flashbacks eller självskadebeteende vid komplex traumaproblematik. Bedömningsinstrument av dessa slag får aldrig ersätta den anamnestiska kliniska intervjun utan skall endast fungera som ett komplement. Klinisk intervju Det är viktigt att försöka träffa barnet/ungdomen och omsorgspersonen (om sådan finns) både separat och tillsammans. En viktig anledning till detta är att underlätta för båda parter att kunna berätta om sådant som kan vara svårt och skamfyllt i enrum. Barn kan ofta försöka att skydda föräldrarna från det hemska som barnet kan ha utsatts för och tvärtom. Därför är det svårt att få fram traumaanamnesen vid en gemensam intervju. Intervjun är en viktig kontaktskapande insats och det är av vikt att förklara både syfte och kontext för den vårdsökande. Det är en god idé att börja försiktigt med sådant som är synligt, som ex problem med sömn eller koncentration. Man behöver fråga direkta frågor om traumat och specifika frågor om traumatiska stressymptom. Om inte direkta frågor om den traumatiska upplevelsen ställs finns det en hög risk att barnet inte berättar något på grund av undvikande. Ett bra komplement är att använda sig av bild, livslinje eller nätverkskarta. Andra metoder som är hjälpsamma kan vara känslokort eller dockor/leksaker. Observera att det i detta första skede inte är lämpligt att gå in på detaljnivå avseende det trauma barnet upplevt då detta kan återtraumatisera och skada förtroendet för senare behandling. Detta är särskilt viktigt vid misstanke om dissociation. Områden att utforska under den kliniska intervjun: 1. Specifika trauman och de symptom patienten söker för. 2. Tidigare, samtida trauman eller stressorer i patientens och familjens liv 3. Somatisk och psykisk sjukdomshistoria. 4. Specifika frågor relaterade till symptom på återupplevande, undvikande och överspändhet enligt diagnoskriterierna. En skattningsskala kan vara lämplig att använda. 5. Sårbarhetsfaktorer hos patienten eller familjen. 6. Familjens psykiska mående samt om någon av familjemedlemmarna också har traumatiserats av samma eller andra händelser. 7. Hur har familjesystemet påverkats av traumat? Vilka känner till det som har hänt? Finns det skamkänslor hos andra familjemedlemmar? Sker det skuldbeläggning? 8. Föräldrarnas omsorgsförmåga, både nu och tidigare samt övrigt stöd kring familjen 9. Den tidiga anknytningen. 10. Förekomst av våld eller hot i familjen. 11. Förekomst av missbruk i familjen. 12. Förluster och separationer från viktiga nära. 13. Förekomst av sexuella övergrepp i eller utanför familjen. 14. Förekomst av mobbning eller emotionell försummelse i hemmet, skolan eller fritiden. 15. Traumats påverkan på skolgång och fritidsaktiviteter samt relationer. 16. Självskadebeteende eller suicidala tankar och/eller handlingar. 17. Familjens socioekonomiska situation. Giltigt till 2017-12-16 13

18. Övriga skydds- och riskfaktorer. Utredning vid dissociation När den kliniska intervjun ger misstanke om dissociation bör man använda de skattningsskalor och intervjuer som finns tillgängliga och som man vet avser att mäta dissociation. Det är nämligen viktigt att man frågar om de dissociativa symtomen för att få en rättvisande klinisk bild och bedömning. Fråga om symtom såsom amnesi, transtillstånd, depersonalisering, derealisation, identitetsförvirring och olika identiteter. Bedömningsinstrument Traumatiska upplevelser CTQ (Childhood Trauma Questionnaire), 12 år<, 5-10 min, (s-validerad) LITE-S (Lifetime Incidence of Traumatic Events) 7 år<, 5 min, tonvikt katastrofer, (svaliderad) LITE-F (Lifetime Incidence of Traumatic Events för föräldrar), 5 min, tonvikt katastrofer, (s-validerad) LYLES (Linköpings Youth Life Experience Scale), 13 år<, 5-10 min, tonvikt interpersonella trauma (s-validerad) Checklista för livshändelser (eng Life Events Checklist, LEC), 15 år<, 10 min Posttraumatisk symptomatologi CRIES-8/13 (Children revised impact scale), 8 år<, 5-10 min TSCC (Trauma Symptom Checklist for Children), 6 kliniska skalor, 10-17 år, 20 min (svaliderad) PCL-C (The PTSD Checklist-Civilian Version), mäter 17 symtom på posttraumatisk stress enligt DSM IV, 15 år<, 10-15 min TSCYC (Trauma symptom checklist for young children), ifylles av föräldrar, barn 3-12 år, 20 min CAPS-intervju (Clinician Assessed Interview for Post Traumatic Stress), strukturerad intervju, guldstandard, 16 år<, 1 h <. Dissociation A-DES (Adolescent Experiences Scale), 13 år<, 15 min (s-validerad) DIS-Q Sweden, (Dissociation Questionnaire), 13 år<, 30 min (s-validerad) S.D.Q-5/20 (The Somatoform Dissociation Questionnaire), 12 år<, 3-10 min CDC (Child Dissociative Checklist), ifylles av föräldrar, barn 5-12 år, 5-10 min SQID-D, strukturerad klinisk intervju för dissociativa störningar enligt DSM-IV, från äldre tonår, 45 min-3 timmar IDDTS (Interview for dissociative disorders and related trauma symptoms), från äldre tonåren, 1-3 timmar Diagnoser, differentialdiagnoser och komorbiditet Akut stressyndrom (ADS) ADS beskrivs ibland som en normal reaktion på en onormal händelse. Denna diagnos kan ges inom fyra veckor efter den utlösande händelsen. Tillståndet har samma karakteristika som PTSD bortsatt från att det även krävs dissociativa symtom för diagnos. Tillståndet ska medföra signifikant lidande och försämrad funktion. Giltigt till 2017-12-16 14

Diagnos: ICD 10 (F 43.0) DSM-IV (308.3) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Ångeststörning som uppkommer efter en traumatisk upplevelse, till exempel våldtäkt, trafikolycka, krigshändelse. Den tar sig i uttryck i att händelsen gång på gång gör sig påmind i form av minnen, drömmar, eller känslomässiga återupplevelse, eller som ett starkt obehag vid konfrontation med händelsen som liknar eller symboliserar någon aspekt av den traumatiska upplevelsen. Drabbade personer försöker undvika tankar, känslor, aktiviteter och situationer som är förknippad med traumat och kan drabbas av minnesförlust. Till symtomen på PTSD hör sömnproblem, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, passivitet, ökad spänning och vaksamhet. Diagnos: ICD 10 (F 43.1) DSM-IV (300.3) Anpassningsstörning och maladaptiv stressreaktion Störning som uppkommer till följd av sådana livshändelser som individen inte kunnat klara av på ett konstruktivt sätt. För en störning ska räknas som anpassningsstörning ska den inträda inom tre månader efter en påfrestande händelse. Störningen kan bland annat yttra sig i depressivitet och känslor av hopplöshet, i oro och ängslan i en blandning av ilska, modfälldhet och uppgivenhet, i vårdslöshet med egen och andras egendom eller angelägenheter i bristande arbetseller studielust eller i skygghet för sociala kontakter. För att dessa reaktioner ska räknas som anpassningsstörning krävs också att personen inte uppfyller kriterierna för någon annan ångeststörning eller affektiv störning. Diagnos: ICD 10 (F 43.2) DSM-IV (309.xx) Dissociativa syndrom Diagnoskriterier enligt DSM-IV Uppställningen nedan följer den svenska fickhandboken för DSM-IV. Inom klammer anges DSM-IV kod till vänster och ICD-10 kod till höger. Dissociativ amnesi (tidigare psykogen amnesi) [300.1; F44.0] Dissociativ fugue (Ambulatorisk automatism) [300.13; F44.1] Dissociativ identitetsstörning [300.14; F44.81] Depersonalisationssyndrom [300.6; F48.1] Dissociativt syndrom UNS [300.15; F44.9] Diagnoskriterier enligt ICD-10 Nedan följer kriterier hämtade ur Socialstyrelsens systematiska förteckning. Respektive kod anges inom klammer: Perturbationes dissociativae [F44] Dissociativ amnesi [F44.0] Dissociativ fugue [F 44.1] Transtillstånd och besatthet [F44.3] Dissociativ motorisk störning [F44.4] Dissociativa kramper [F44.5] Dissociativ anestesi [F44.6] Blandade dissociativa symtom [F44.7] Andra specificerade dissociativa syndrom [F44.8] Gansers syndrom Multipel personlighet Psykogen konfusion Psykogent skymningstillstånd Dissociativt syndrom, ospecificerat [F44.9] Giltigt till 2017-12-16 15

Differentialdiagnostik och samsjuklighet Traumarelaterade symtom finns i ett mycket brett diagnostiskt spektrum och komorbiditet mellan PTSD och andra diagnoser är stor. Det är viktigt i mötet med traumatiserade barn och ungdomar att inte utesluta att det kan ha funnits symtom före traumat och är då i själva verket symtom på annat diagnostiskt tillstånd. En traumatisk händelse kan också förstärka symtombilden som funnits efter en tidigare obearbetad traumatisering som barnet/ungdomen inte berättat om. Differentialdiagnostiskt är det viktigt med en fördjupad bedömning, särskilt med hänsyn till att traumatiserade patienter ofta inte redogör för trauma initialt i kontakt med psykiatrin, samt att dessa patienter ofta uppvisar en komplicerad symtombild. Depression, ångest och missbruk är vanliga traumasymtom, särskilt vid kronisk PTSD när det gäller vuxna, men även äldre barn och ungdomar. De kan också vara komorbida tillstånd. Detsamma gäller ätstörning. Självskadebeteende är mycket vanligt hos ungdomar som utsatts för komplex traumatisering. I kombination med anknytningsskador och förlorat förtroende för omvärlden som leder till dysfunktionella relationer, samt dissociation, ger detta viktiga differentialdiagnostiska ställningstaganden gentemot instabil personlighetsstörning. En viktigt differentialdiagnostisk aspekt, särskilt när det gäller mindre barn, är den mot ADHD. Det är snarare regel än undantag att barn som traumatiserats uppvisar symtom som koncentrationsoch beteendestörningar. Dissociation är ett symtom som vanligen beror på tidiga komplexa trauman och som ofta tar sig uttryck som syn och hörselhallucinationer. Dissociation kan felaktigt tolkas som tecken på psykos. Risk- och skyddsfaktorer Förmågan att hantera den stress som den traumatiska upplevelsen innebär påverkas av faktorer före, under och efter traumat. Före traumat handlar det om belastning eller sårbarhet respektive resurser som finns hos individen själv eller i dennes livshistoria och/eller i den kontext individen befinner sig. Under traumat är graden av exponering (närhet, varaktighet, svårighetsgrad/allvarlighetsgrad av dödshot) den centrala faktorn liksom individens hantering, framförallt känslomässiga hantering, av situationen i stunden. Efter traumat är det skyddande faktorer i form av socialt stöd eller riskfaktorer exempelvis bristen på sådant stöd samt andra ytterligare påfrestningar och individens upplevelse av skuld i samband med händelsen, som bidrar till eventuell traumatisering. För barn är det mest avgörande om det före händelsen finns ett skydd i form av trygg anknytning och goda föräldrarelationer, under traumat en skyddande förälder och efter traumat en god förmåga hos föräldern/föräldrarna, att själva hantera den posttraumatiska stressen. Risker i barnets livshistoria och livssituation Det är möjligt att yngre barn kognitivt ännu inte riktigt kan uppfatta omfattningen av en hotande fara. För att kunna göra det behöver barnet en förälder. Ju bättre föräldrarna kan hantera den traumatiska upplevelsen desto mindre negativt påverkas barnet av den. Å andra sidan kan det lilla barnets mindre utvecklade kognitiva förmåga ge mer förvrängda minnesbilder av händelsen som därför blir svårare att integrera. Dessutom blir sårbarheten för eventuella ackumulerade riskfaktorer större ju yngre barnet är. En av de allvarligaste riskerna för barn och ungdomar är om föräldrarna saknar förmåga att skydda sitt barn, eller om denna förmåga har brutit samman. Stora brister i den tidiga relationen mellan förälder och barn, som allvarlig försummelse och anknytningsproblematik, utgör både ett Giltigt till 2017-12-16 16

potentiellt trauma i sig och en stor riskfaktor. Dels påverkar det barnets upplevelse av den traumatiska händelsen, men även barnets förmåga till hantering av denna upplevelse. En ytterligare risk är om föräldrarna också själva är traumatiserade, eftersom föräldrar och barn då förstärker varandras symtom. Föräldrarnas förmåga att skydda påverkas även av den totala psykosociala belastningen. Sådana faktorer är låg socioekonomisk status, svag ekonomi, arbetslöshet, trångboddhet och/eller social isolering. En välkänd riskfaktor, som även den handlar om psykosociala stressorer i livssituationen, är att befinna sig på flykt. För det första är flykten i sig orsakad av en påfrestande livssituation i hemlandet, men även ofta potentiellt traumatiserande upplevelser, och den innebär nästan alltid ofrivilliga separationer och förluster. Familjesystem faller samman och kan inte längre stå för stabilitet och trygghet. Att sedan vara asylsökande innebär ett särskilt stresspåslag. Känslan av utsatthet och maktlöshet, som är typisk under asyltiden, utgör en risk för återtraumatisering. Skyddande faktorer i barnets livshistoria och livssituation Det är väl känt att en av de viktigaste skyddande faktorerna när barn drabbas av traumatiska och påfrestande upplevelser är föräldrarnas reaktioner. Små barn som på egen hand inte kan skaffa överblick över en potentiellt hotfull situation tolkar och reagerar i första hand på förälderns förhållningssätt i situationen. Om barnet kan känna sig tryggt i förvissningen om att någon starkare och klokare är närvarande, ser och skyddar, blir rädslan inte överväldigande, utan hanterbar. När det gäller större barn har föräldrarnas förmåga att tala med barnet/ungdomen om det som har hänt en positiv inverkan på barnets psykiska hälsa, liksom en förmåga att upprätthålla ett varmt familjeklimat trots påfrestningar. Föräldrar, syskon, andra familjemedlemmar, och övriga för barnet viktiga personer i det sociala nätverket, utgör resurser för barnets bemästrande av traumatiska upplevelser. Stödjande relationer till andra vuxna förutom föräldrar, som lärare och andra släktingar har visat sig ha synnerligen stor betydelse som skyddande faktorer. Till sådant som skyddar mot traumatisering och stärker återhämtning räknas upprättandet av en vardaglig struktur där basala behov som att få mat och sömn tillgodoses. Även skolgång eller förskoleverksamhet med adekvat stimulans av kognitiv utveckling genom lek och fritidsaktiviteter verkar stabiliserande och skyddande. Barnets egen sårbarhet Tidigare och framförallt tidiga traumatiska händelser i barnets liv ger en ökad sårbarhet för traumatisering. Barn och ungdomar, som redan innan den potentiellt traumatiserande händelsen har psykiska problem, utgör en speciell riskgrupp. När det gäller personlighetsdrag och personligt förhållningssätt är brist på självtillit, en högre tendens att koppla känslor av skam och skuld till den traumatiska händelsen, exempel på vad som ger en ökad risk för PTSD-symtom. Negativa copingstrategier, liksom brister i den kognitiva förmågan som påverkar förståelsen av det traumatiska händelseförloppet tillhör också barnets egna sårbarhetsfaktorer. Barnets egen motståndskraft Stresstolerans, liksom motståndskraft, skiljer sig åt mellan olika barn och beror på medfödda anlag och förvärvad erfarenhet. Positiva egenskaper hos barnet/ungdomen som en trygg och stabil personlighet, social kapacitet, hög begåvningsnivå och förmåga till impulskontroll verkar ha en skyddande effekt mot svåra upplevelser. Även en god fysisk och psykisk hälsa är skyddande faktorer. Giltigt till 2017-12-16 17

Vidmakthållande faktorer Om man som förälder inte förstår sig på de reaktioner som barnet/ungdomen visar efter en traumatisk händelse, som plötsliga aggressionsutbrott, gråtattacker eller en avvisande hållning kan det vara svårt att ge stöd till sitt barn. Förälderns frustration, irritation och krav i stället för förståelse kan förstärka symtomen hos barnet. Föräldrar som känner sig villrådiga och maktlösa kan även reagera genom att vara överbeskyddande. Att välja att inte tala om det som har hänt kan vara en önskan om att skydda sitt barn från ytterligare påfrestning. En sådan önskan att vilja skydda kan vara ömsesidig, det vill säga även barnet/ungdomen kan önska skydda föräldrarna från mer oro. Att barnet till exempel inte uppvisar starka känslomässiga reaktioner kan också upplevas som en lättnad för de vuxna. I traumatiserade familjer kan det därför finnas som en tyst överenskommelse att inte tala om den traumatiska händelsen. Ett särskilt komplicerat område utgör traumatiska upplevelser som är skambelagda, som exempelvis sexuella övergrepp och misshandel inom familjen. Man talar då ibland om en traumahinna av skam och förnekande, som kapslar in upplevelsen och gör den mycket svår att nå. Prognos med och utan behandling Betydligt fler uppvisar symtom på akut stressyndrom (ASD) tiden direkt efter en traumahändelse än vad som kvarstår efter en månad. Det är inte ovanligt med spontant tillfrisknande efter ungefär tre månader. Å andra sidan kan symtomen på traumatisering även framträda först efter flera månader. Livshotande traumatiska händelser försätter individen i ett stresstillstånd som kan ge långvariga effekter. Den konstanta överaktiviteten i det sympatiska nervsystemet, som återupplevandet av minnet av den traumatiska händelsen innebär, leder till att funktioner kopplade till frontalloberna försvagas, vilket innebär bland annat en försämrad reflektions- och planeringsförmåga och bristande förmåga till emotionell reglering. Vid obehandlad PTSD kan tillståndet bli bestående. Obearbetade traumatiska upplevelser kan även överföras mellan generationer och skapa posttraumatiska stressymtom hos barn till föräldrar som är de direkt drabbade. Forskning har visat att gynnsamma förhållanden som låg nivå av stress, trygga levnadsvillkor och psykosocialt stöd är positiva för spontan läkning. På motsvarande sätt motverkar psykosocial påfrestning läkningsprocessen. De senaste årens forskning kring traumatisering har lett till både mer kunskap och utvecklandet av välfungerande behandlingsprogram. Med rätt behandling är prognosen för PTSD gynnsam. De tillstånd som benämns komplex PTSD eller DES NOS, respektive DTD kräver dock inte bara en mer omfattande behandling utan har generellt sett en sämre prognos. En hög grad av dissociation efter en potentiellt traumatiserande händelse är den starkaste prediktorn för kronisk patologi hos både barn och vuxna. Studier har visat att en tredjedel av vuxna patienter inom psykiatrisk slutenvård kan ha någon form av dissociativ störning och inte sällan ha fått flera felaktiga diagnoser innan rätt diagnos ställdes. Prevalens Livstidsprevalens för PTSD uppskattas vanligen till mellan någon procent och upp till knappt 10 procent. Tar man med partiell PTSD blir förekomsten dubbelt så hög, dissociativt tillstånd har en prevalens på cirka 2-3 procent. Komplex trauma/trauma typ II drabbar mellan 10-14 procent. Det har uppskattats att efter en traumatisk upplevelse är det cirka en tredjedel av alla barn som får PTSD. Efter diskoteksbranden i Göteborg var det en fjärdedel av ungdomarna som hade PTSD 18 månader efter den inträffade händelsen. Giltigt till 2017-12-16 18

Generellt kan sägas att uppskattad prevalens för PTSD varierar betydligt mellan studier beroende på vilken population man tittat på, vilken typ av diagnostiska metoder som har använts och om man studerat en specifik utlösande händelse. Eftersom en traumatiserande händelse kan ge många fler diagnoser än PTSD säger inte de studier som fokuserat endast på denna diagnos särskilt mycket om prevalensen för traumatisering. Intressant är att många studier visar att en stor andel patienter inom vuxenpsykiatrin har ett bagage av traumatiserande upplevelser med sig, inte sällan ouppmärksammade. Vad man skulle kunna anta är att förekomsten av traumatisering även inom barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet borde vara genomsnittligt högre än i befolkningsgruppen barn 0-17 år generellt, inte bara som kontaktorsak och psykosocial påfrestning utan även som primär diagnos. Diagram 1 åskådliggör förhållandet mellan risken att bli utsatt för olika typer av potentiellt traumatiska händelser och risken att utveckla PTSD efter respektive utsatthet. Diagram ur: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling 2012 Socialstyrelsens kommitté mot barnmisshandel har beräknat att 10 procent av barn i Sverige har upplevt våld i familjen minst en gång och 5 procent oftare. Det finns förstås anledning att anta att en relativt stor andel av de barn som varit utsatt för våld i familjen kan vara i behov av insatser från BUP, liksom det kan antas att andelen utsatta barn och ungdomar är högre inom BUP:s patientgrupp än bland barn/ungdomar generellt. Enligt en undersökning som gjordes i Göteborg 2007 hade dock BUP kännedom om våld i endast cirka 6 procent av sina patientärenden, i Stockholm låg motsvarande siffra på 4 procent. Efter det att frågan om våld i familjen därefter infördes som en obligatorisk del i anamnesupptagningen på Göteborgs BUP ökade den registrerade förekomsten av familjevåld i nybesöksärenden till 21 procent. Resultaten från denna studie pekar på hur svårt det är att få rättvisande siffror på förekomsten av vissa typer av psykosocial påfrestning och potentiella trauman. På BUP i Stockholms län var mellan åren 2002 och 2007andelen patienter (4-17 år) med någon typ av registrerad psykosocial påfrestning i genomsnitt 45 procent (över 50 procent när det gällde tonårsflickor). Det finns dock ingen statistik på förekomsten av PTSD eftersom det inte har funnits möjlighet att registrera för PTSD under dessa år. Giltigt till 2017-12-16 19

Insatser och behandling Utgångspunkten är att alla människor, barn såväl som vuxna, har behov av att ha en känsla av sammanhang, det vill säga förutsägbarhet, begriplighet och hanterbarhet. I en traumabehandling får barn och familj hjälp med att göra traumat hanterbart. All behandling ska anpassas efter de individuella förutsättningar som finns och den specifika situation som varje barn/familj befinner sig i. Ingen behandling ska ges utan att både barn och vårdnadshavare upplever känsla av kontroll i behandlingen, att man själv är med och bestämmer takt/teman etc, och att man får säga stopp. I viss mening blir ett trauma aldrig helt färdigbearbetat, eftersom både kropp och själ kommer att förbli lite extra sårbara för vissa situationer. Målet med behandlingen är att hjälpa den traumatiserade individen att gå från att ha varit dominerad och jagad av det förflutna till att kunna vara mer i nuet och där använda sin fulla potential. Det är viktigt att återfå en tro på framtiden och en känsla av kontinuitet i livet. Ett trauma kan därför betraktas som färdigbearbetat när barnet klarar av att hantera de känslor som är förknippade med de traumatiska minnena barnet kan kontrollera minnena i stället för att dessa styr barnet den traumatiska händelsen har fått en berättande form och omvandlats till en sammanhängande historia med början, mitt och slut Hela behandlingsprocessen strävar mot ett så integrerat fungerande som möjligt hos barnet/ungdomen. Ju högre grad av integration som uppnåtts desto större kapacitet att hantera nya upplevelser får barnet/ungdomen. I denna process har det terapeutiska arbetet under avslutningsfasen lika stor betydelse som i inledningen av kontakten. Det är en fördel att snabbt erbjuda en kontakt efter en potentiellt traumatiserande händelse. När det handlar om ASD räcker då oftast en kort stabiliserande insats med en uppföljning efter en månad. Detsamma gäller anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktion. Som tidigare nämnts kan det även gällande PTSD efter ett trauma typ I vara tillräckligt med en kortare insats. Patienter med komorbida symtom har rutinmässigt exkluderats i behandlingsstudier gällande vuxna patienter, trots att man vet att samsjuklighet är normen vid traumatisering snarare än undantag. Detsamma gäller de fåtal studier där den undersökta gruppen har varit barn eller ungdomar. När PTSD varit det undersökta tillståndet är det traumafokuserad KBT (TF-KBT) som har visat sig ha högst evidens för hög effektivitet. Även eye movement desensitisation reprocessing (EMDR) har hög forskningsevidens. Vid mer komplex problematik finns idag inte vetenskapligt stöd för att någon enskild behandlingsmetod är tillräcklig. Det råder konsensus i litteraturen om att behandlingen utförs i flera steg, där traumats art och framförallt grad är det som huvudsakligen avgör längden på respektive fas. Behandlingen är omfattande, ofta innefattar den en kombination av olika behandlingsmetoder, med initial tyngdpunkt på stabilisering. Faserna är till hjälp för att skapa en sammanhängande livshistoria av nutid (stabiliseringen), dåtid (den traumatiska upplevelsen), och framtid (konsolideringen). Fasspecifikt arbete Fas I Stabilisering - Nutidsfokus Innan någon direkt traumabearbetning kan komma till stånd behövs som regel en mer omfattande behandlingsinsats, ofta med en längre förberedelse i form av affektstabilisering och resursförstärkning i kombination med pedagogiska interventioner såsom psykoeduaktion. Stabiliseringen är den bas som behandlingen vilar på och som tyngdpunkten behöver ligga på. Ju allvarligare traumatisering, desto mer omfattande stabiliseringsarbete. I vissa fall kan denna behandlingsinsats till och med vara tillräcklig för att avhjälpa de posttraumatiska symtomen. Säkerställande av skydd Giltigt till 2017-12-16 20