Revisionsrapport Uppföljning höftfrakturer, efterlevnad av nationella riktlinjer Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Oktober 2012 1
Innehållsförteckning Sammanfattning och revisionell bedömning... 3 1. Inledning... 4 Bakgrund och syfte... 4 Revisionsfråga... 4 Metod... 4 2. Resultat... 4 Höftflödet... 4 Väntetider till operation... 4 Vårdprogram... 5 Registrering i kvalitetsregister (Rikshöft)... 5 Förebyggande behandling benskörhet... 6 2
Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av landstingets revisorer genomfördes våren 2011 en granskning av vård och behandling av höftfrakturer. Höftfrakturer utgör den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Det är av stor vikt för patientens hälsa att det finns ett fungerande flöde från patientens ankomst till sjukhus till operation. Väntetiden till operation har en direkt påverkan på patientens rehabiliteringsförutsättningar och påverkar antalet vårddygn. Landstingsstyrelsen lämnade sommaren 2011 ett svar på de noteringar som lämnats i granskningsrapporten. I oktober 2012 beslutade revisorerna att genomföra en uppföljning av den tidigare granskningsrapporten och det svar som landstingsstyrelsen lämnat. Uppföljningen visar på följande utveckling; Höftfrakturflödet finns nu beskrivet i rutiner för Hudiksvalls respektive Gävle sjukhus. Rutinerna omfattar insatser från ambulans till vården på vårdavdelning. Dokumenten finns tillgängliga på Plexus. Det övergripande syftet med rutinerna är att säkerställa att höftfrakturpatienter opereras inom 24 timmar. Utifrån statistik januari-september 2012 kan utläsas att 83 procent av höftfrakturpatienterna opereras inom 24 timmar. Utvecklingen över tid är således positiv. Den övergripande målsättningen, att samtliga patienter skall opereras inom 24 timmar, uppnås dock inte ännu. Det finns skillnader mellan sjukhusen. I Hudiksvall opereras 92 procent inom 24 timmar och i Gävle är motsvarande siffra 77 procent. Utryckt i antal patienter så har 401 personer opererats inom 24 timmar och för 83 personer genomförde operationen efter 24 timmar. I granskningen 2011 konstaterades att ett länsgemensamt vård program för vård och behandling av höftfrakturpatienter var på gång att tas fram. Vårdprogrammet är klart och finns inlagt på Plexus. Rikshöft är ett nationellt kvalitetsregister som möjliggör djupare analyser av resultat och kvalitet. Tidigare har enbart Hudiksvall sjukhus registrerat i Rikshöft. Fr om 2012 medverkar även Gävle sjukhus. Beträffande diagnostik och behandling av benskörhet kvarstår noteringarna från den tidigare granskningen. Något vårdprogram har inte utarbetas och något ställningstagande till behovet av speciell utrustning för diagnostik har inte gjorts. Det pågår dock diskussioner om diagnostik och ansvarsfördelning mellan divisionerna som en grund för ett kommande vårdprogram. Inom ortopedin pågår ett arbete med en rutin för att uppmärksamma och informera primärvården vid misstanke om benskörhet. 3
1. Inledning Bakgrund och syfte På uppdrag av landstingets revisorer genomfördes våren 2011 en granskning av vård och behandling av höftfrakturer. Höftfrakturer utgör den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Det är av stor vikt för patientens hälsa att det finns ett fungerande flöde från patientens ankomst till sjukhus till operation. Väntetiden till operation har en direkt påverkan på patientens rehabiliteringsförutsättningar och påverkar antalet vårddygn. Landstingsstyrelsen lämnade sommaren 2011 ett svar på de noteringar som lämnats i granskningsrapporten. I oktober 2012 beslutade revisorerna att genomföra en uppföljning av den tidigare granskningsrapporten och det svar som landstingsstyrelsen lämnat. Revisionsfråga Metod Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder utifrån revisionsrapporten? Genomgång av tidigare granskningsrapport, det svar som landstingsstyrelsen lämnat samt avstämning med verksamhetsföreträdare. 2. Resultat Höftflödet Under flera år har verksamheterna arbetat för att utveckla/förbättra flödet för höftfrakturpatienterna. I granskningen 2011 noterades att det under året tillskapats två verksamhetsöverskridande grupper för att ta fram förslag för hur flödet kan utvecklas i Gävle respektive Hudiksvall. Landstingsstyrelsen angav i sitt svar att det pågår ett utvecklingsarbete inom området höftfraktur inom hela vårdkedjan. Under 2012 har höftfrakturflödet beskrivits i två rutiner för Hudiksvalls respektive Gävle sjukhus. Rutinerna finns på Plexus. Det övergripande syftet med rutinerna är att säkerställa att höftfrakturpatienter opereras inom 24 timmar. Väntetider till operation 24 timmar är det nationella målvärdet som satts avseende väntetid från ankomst till sjukhus till operation för höftfrakturpatienter. Det är även målsättningen i de vårdprogram som finns inom Landstinget Gävleborg. I granskningsrapporten 2011 angavs att ca 55 procent av patienterna i länet, under perioden januarifebruari 2011, fick operation inom 24 timmar. Skillnaderna mellan länets sjukhus var dock stor. I Hudiksvall var det betydligt fler patienter som fick sin operation inom 24 timmar. Landstingstyrelsen angav i sitt svar att situationen förbättrats efterhand och att drygt 80 procent av patienterna fick operation inom 24 timmar utifrån statistik april 2011. 4
Nedanstående underlag avser perioden januari- september 2012. Höftfrakturer Landstinget Gävleborg Gävle Hudiksvall Antal 484 304 180 Antal inom 24 timmar 401 235 166 % operationer inom 24 timmar Antal patienter som väntat mer än 24 timmar 83% 77% 92% 83 69 14 Verksamhetsområde ortopedi framhåller att ombyggnationerna vid Gävle sjukhus med ett nytt operationshus mm kommer att skapa förutsättningar för en förbättrad logistik för höftfrakturpatienterna. Vårdprogram I granskningen 2011 konstaterades att ett länsgemensamt vårdprogram för höftfrakturer var under upprättande. Det framfördes även det väsentliga i att kontinuerligt följa upp/kontrollera efterlevnaden av vårdprogrammet då det implementerats. Landstingsstyrelsen angav i sitt svar att ett länsövergripande vårdprogram hade tagits fram och som omfattade hela flödet fram till primärvårdens övertagande. Det pågick ett arbete med rehabiliteringsdelen av sjukgymnastiken som skulle tillföras vårdprogrammet. På Plexus finns Höftfrakturer vårdprogram Landstinget Gävleborg fastställt juli 2012. I vårdprogrammet anges rutiner och åtgärder från diagnos till åtgärder på avdelning efter operation. Även vilka operationsmetoder som skall användas vid olika frakturtyper anges. Registrering i kvalitetsregister (Rikshöft) Rikshöft är det nationella kvalitetsregistret för höftfrakturpatienter och deras behandling. Syftet med Rikshöft är att kunna jämföra vården utifrån ett antal givna parametrar och skapa en jämn och hög vårdkvalitet i hela landet. Enligt granskningen 2011 registrerar Hudiksvalls sjukhus höftfrakturpatienter i det nationella kvalitetsregistret. För Gävle sjukhus fanns ett beslut om att delta i registret, men arbetet hade inte kommit igång. Landstingstyrelsen framförde i sitt svar att utbildning har genomförts med berörd personal och att beslutet att starta registrering ska verkställas så snart administrativa resurser organiserats. Själva registreringen kommer att följas upp via styrkort och avvikelsehantering. Gävle sjukhus har startat registrering i Rikshöft under 2012. 5
Förebyggande behandling benskörhet Benskörhet är en sjukdom som gör att benstommen förlorar en del av sin styrka. Sjukdomen kommer med åldern och är vanligast bland kvinnor. Ca 30 procent av de kvinnor som är 70 år lider av benskörhet. Registrering i Senior Alert, i vilken bl a risk för fall ingår, är ett sätt att förebygga fallskador. I andra granskningar har noterats att registreringen i Senior Alert ökar men att det är viktigt att resultaten även leder till åtgärder. Behandling med läkemedel kan dämpa utvecklingen. I samband med granskningen 2011 kunde noteras att 11,5 procent av kvinnorna inom Landstinget Gävleborg erhållit läkemedelsbehandling 6-12 månader efter en benskörhetsfraktur. Riksgenomsnittet var 13,7 procent. Ett år senare var siffrorna 11,1 procent respektive 13,9 procent (öppna jämförelser). Granskningen visade även att det inom Landstinget Gävleborg inte fanns något vårdprogram för arbetet med att upptäcka och behandla benskörhet. Det fanns heller ingen utrustning i länet för att genomföra s k bentäthetsmätningar. Patienter remitteras nu till Falun och Uppsala för undersökningar. Med anledning av revisionsrapporten uppdrog landstingsstyrelsen till Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp att initiera ett arbete för att utarbeta ett vårdprogram för upptäckt och behandling av benskörhet. Hälso- och sjukvårdsutskottet genomförde i maj 2012 ett verksamhetsbesök på ortopeden med fokus på höftkirurgi. Då angavs att ett vårdprogram inom området benskörhet var på gång och att huvudansvaret för detta fanns inom primärvården. Under 2012 gav Socialstyrelsen ut riktlinjer inom området rörelseorganens sjukdomar. I dessa riktlinjer fanns även med rekommendationer vad gäller diagnostik och behandling av benskörhet. Något vårdprogram inom området är i dagsläget inte färdigställt. Inom division Medicin Psykiatri pågår ett arbete med att klargöra former för diagnostik i länet samt framtagande av en överenskommelse om ansvarsfördelning mellan divisionerna avseende utredning och behandling Arbetet utgör grunden för ett kommande vårdprogram. Ortopedin framhåller att de för närvarande arbetar på en rutin för att uppmärksamma och informera primärvården vid misstanke om benskörhet. Något ställningstagande till behovet av speciell utrustning för diagnostik har inte tagits. 6