Attenton Mcrofche User, The orgnal document from whch ths mcrofche was made was found to contan some mperfecton or mperfectons that reduce full comprehenson of some of the text despte the good techncal qualty of the mcrofche tself. The mperfectons may be: - mssng or llegble pages/fgures - wrong pagnaton - poor overall prntng qualty, etc. We normally refuse to mcrofche such a document and request a replacement document (or pages) from the natonal NS Centre concerned. However, our experence shows that many months pass before such documents are replaced. Sometmes the Centre s not able to supply a better copy or, n some cases, the pages that were supposed to be mssng correspond to a wrong pagnaton only. We feel that t s better to proceed wth dstrbutng the mcrofche made of these documents than to wthhold them tll the mperfectons are removed. f the removals are subsequestly made then replacement mcrofche can be ssued. n lne wth ths approach then, our specfc practce for mcrofchng documents wth mperfectons s as follows:. A mcrofche of an mperfect document wll be marked wth a specal symbol (black crcle) on the left of the ttle. Ths symbol wll appear on all masters and copes of the document (st fche and traler fches) even f the mperfecton s on one fche of the report only. 2. f mperfecton s not too general the reason wll be specfed on a sheet such as ths, n the space below. 3. The mcrofche wll be consdered as temporary, but sold at the normal prce. Replacements, f they can be ssued, wll be avalable for purchase at the regular prce. 4. A new document wll be requested from the supplyng Centre. 5. f the Centre can supply the necessary pages/document a new master fche wll be made to permt producton of any replacement mcrofche that may be requested. The orgnal document from whch ths mcrofche has been prepared has these mperfectons: ) { mssng pages/fgures numbered: wrong pagnaton jj[j poor overall prntng qualty, prom page 43 to 49, Doc. not readable. &X..4n /»-_)*- U8) combnatons of the above NS Clearnghouse other AEA P. 0. Box 00 A-400, Venna, Austra
Rapport TA 895-R6 ERGONOMSK UTREDNNG AV DoU-PERSONALENS ARBETSSTUATON KÄRNKRAFTVERK. HUVUDSTUDE av Svante Skans t
F Ö R O R D Sverge har sedan 972 studer och utrednngar bedrvts beträffande den mänsk- lga faktorns betydelse vd drft och underhåll av kärnkraftverk. Detta forsknngs- och utvecklngsarbete, FoU, började med Närförläggnngsutrednngens (969-97») underutrednng När 096. Arbetet, vars resultat redovsas [], bestod att genomföra en mndre jämförande utrednng beträffande betydelsen av den mänsklga felfunktonsbenägenheten vd bestämnng av rsker för stora haverer vd drft (och underhåll) av svenske kärnkraftverk. 973 beslöt KÄRNSÄKFORSK bekosta en kartläggnng för att utreda vlken utsträck- nng och på vlka sätt man nom kärnkraftproduktonen och närlggande ndustrella processer har sökt mnska rskerna av mänsklgt felhandlande vd drft och under- håll av dessa komplexa system. Resultaten av kartläggnngen fnns redovsad t 2], som avslutas med en projektkatalog nnehållande 0 förslag tll svenska FoU-nsatser på aktuel område. 975 uppdrog KÄRNSÄKFORS' åt LUTAB att genomföra en plotstude med nrktnng på metodprovnng för att med man-maskn-system-analys-, MMSA, -teknk utreda drftpersonalens arbetsmljö svenska kärnkraftverk. Resultaten av plotstuden återfnns [3 ]. Från och med 976-0-0 övertog Statens Karnkraft nspekton, SK, KÄRNSÄKFORSKs arbetsuppgfter. SK genomförde under 976 och förra hälften av 977 en reaktorsäkerhetsstude som består av ett antal delrapporter skrvna av sakkunnga personer som SK engagerade [h]. En slutverson av studen bestående av en av SK sammanskrven rapport [5] överlämnades tll ndustrdepartementet 977-06-30. reaktor- säkerhetsstuden ngår kaptlen V respektve V betydelsen av och forsknng rörande den mänsklga faktorn vd drft och underhåll av lättvattenreaktorer. 977 beställde SK en planerngsstude för DoU-personaens arbetsstuaton kärnkraftverk med ändamålet a» t ta fram ett slutlgt program för huvudstuden samråd med dr ftchefterna vd Barsebäck, Rnghals och Smpevarp. Härvd skulle säkerställas att resultaten från LUTABs projekt kunde användas Ergonområds [6] och Atomenergs [7] utrednngar. Planerngsstudens resultat fnns redovsade [8].
TA 895-R6 Lkaledes påbörjades 977 den av SK bekostade ergonomska utrednngen av Dollpersonals arbetsstuaton kärnkraftverk, huvudstude. Resultaten av denna senaste stude återfnns, förutom förelggande sammanfattande slutrapport, fem delrapporter 9 ], tlo], tl], 2 och t3l. Som framgår av ovanstående har den svenska myndghetens och ndustrns tdgt deklarerade medvetenhet om den mänsklga faktorns betydelse för tllgänglghet och säkerhet vd kärnkraftprodukton resulterat att avsevärda resurser avdelats för FoU-arbete på detta område. Som ett resultat har samarbete mellan myndgheten, drftpersonalen, arbetsgvaren och teknsk-vetenskaplg experts arbetsmljön kunnat förbättras och hög tllgänglghet produktonen säkerställas. Ett annat väsentlgt resultat är att ett förtroende byggts upp på olka nvåer mellan alla berörda parter under FoU-arbetets gång. Detta är av störsts betydelse för de fortsatta nsatserna på att optmera samfunktonen männska-maskn-m!jö kärnkraft produktonen.
TA 895-R6 T A C K Den aktuella studen hade aldrg kunnat genomforas utan postv och aktv medverkan av ett stort antal ndvder och organsatoner. Utan att någon därför är bortglömd skulle v vlja specellt framföra vårt tack tll följande personer för deras bdrag tll projektets genomförande Först och främst de ndvder bland drtftpersonalen vd kärnkraftverken Barsebäck, Rnghals och Smpevarp som ställde upp som Subject Matter Experts, SHE, vd datansamlngarna - Medlemmarna referensgruppen - Arktekt Mogens Voltelen för uppmätnng och kartläggr.ng av ljusförhållanden - C. Sendahl för mätnng av vbratoner, ljud och nfraljud - G. Kjaer för statstska utvärderngar Sst men cke mnst vll v tacka våra teknskt-vetenskaplga assstenter och asssterande personal vd LUTAB för utomordentlga nsatser under datansamlngsrespektve rapporterngsfascrna.
PROFESSOR STEN LUTHANOER NGENÖRSBYRA AKTEBOLAG SNOUUUUKVXGN 2* J-U «MOMMA SWMN PHONt: USH CAtUS: LUAKONUT CwMMltMta. *l«mtlc v McMal»ra «<u US»UOCATV AVATON ACCDfHT PMVNTON NC Caaulora. h a l a»laka* n a LUTAB Rapport TA 895-R6 ERGONOMSK UTREDNNG AV DoU-PERSONALENS ARBETSSTUATON KÄRNKRAFTVERK. HUVUDSTUDE. av Svante Skans Uppdragsgvare: SK, Forsknngsenheten Box 2706, 02 52 STOCKHOLM Uppdragsskrvelse: G.2. 973/77 977-06-6 SAMMANFATTNNG På SK uppdrag har LUTAB genomfört en stude beträffande skftgående drft- och underhållspersonals arbetsmljö kärnkraftverk. Huvudstuden genomfördes under tden jun 977 - januar 979. Fältarbeten har bedrvts samarbete med personal och lednng vd kärnkraftverken Barsebäck, Rnghals och Smpevarp. förelggande rapport redogörs för uppdraget och dess bakgrund samt sammanfattande form genomförandet och resultaten av studen. Rapporten avslutas med ett förslag tll fortsättnng av forsknngs- och utvecklngsarbetet på man - maskn - mljöområdet för att fortgående upprätthålla en god arbetsmljö kärnkraftverken med hög tllgänglghet hos produktonen som följd. Oenna rapport omfattar *»9 sdor nklusve 3 blagor. Bromrca februar 9Ö0 LUTAB Professor Sten Luthander ngenjörsbyrå Aktebolag Sten Luthander
TA 895-R6 NNEHÅLLSFÖRTECKNNG Sd FÖRORD TACK. BAKGRUND 2. MÅLSÄTTNNG 3. GENOMFÖRANDE 3. Metodk 3.2 Metodbatter 3.3 Resultatredovsnng 4. UPPLÄGGNNG OCH REDOVSNNG 4. Arbetsgrupp 4.2 Referensgrupp 4.3 Expertgrupp 4.4 Redovsnng 5. RESULTAT FRÅN BAKGRUNDSDATA 5. Modferngar av arbetsstuatonen nuvarande (och beställda) kärnkraftverk 5.2 Krav på presentatonsutformnng kontrollrum och på manöverplatser kommande kärnkraftverk (och konventonella kraftverk) 5.3 Uppföljnng av att rmlga ergonomska krav och specfkatoner 2 är uppfyllda vd köp av kärnkraftverk 5.4 Modferngar av checklstor, manualer och nstruktoner samt 2 deras användnng 5.? Uppställande av krav och krterer ur ergonomsk synpunkt vd 3 urval av DoU-personal 5.6 Modferngar av utbldnng, tränng och uppföljnng av DoU- 4 personal 6. RESULTAT FRÅN ANALYSERNA 7 6. Arbetsplatser för DoU av kärnkraftverk 8 6.2 Hjälpmedel vd DoU av kärnkraftverk 2 7. DSKUSSON AV RESULTATEN 25 8. FÖRSLAG TLL FORTSATTA ÅTGÄRDER 28 REFERENSER 29-30 TABELLER OCH FGURER 3-33 BLAGOR 34-49 3 3 3 3 4 5 6 6 6 7 7 8 8 0
TA 895-R6 S. BAKGRUND Mot bakgrund av resultaten av en plotstude [3] beställde SK 976 genomförandet av: "Ergonomsk utrednng av DoU-personals arbetsmljö kärnkraftverk. Huvudstude", enlghet med vad som sägs [4] och [5]. 2. MÅLSÄTTNNG SK anger sn beställnng Bl2/77 beträffande arbetets nrktnng att verksamheten skall bedrvas enlgt projektbeskrvnngen, [5]. Den övergrpande målsättnngen för projektet är: Att reducera rskerna för och konsekvenserna av mänsklgt felhandlande vd DoU av kärnkraftverk tll lägsta möjlga nvå genom att med tvärvetenskaplga (ergonomska) nsatser söka opt mera samfunktonen männska - maskn den aktuella arbetsstuatonen. 3. GENOMFÖRANDE. Metodk För projektets genomförande användas den s k Man - Maskn - System - Analys-; MMSA-metodken som rekommenderats av Dr Alan D Swan. Denna metodk fnns beskrven [*»]. korthet omfattar den tre delar: bakgrundsdatansamlng, analys av utvärderade data samt förslag tll åtgärder baserade på bakgrundsdata och resultat av genomförda analyser. MMSA kan också beskrvas nedanstående 0 punkter. MMSA t o_punj< ter_. Beskrvnng av arbetsmljön f 2. Beskrvnng av arbetsuppgfter 3. Beskrvnng av personakarakterstka
TA 895-R6». Beskrvnng av personalens upplevelser 5. Beskrvnng av händelser av typen msstag och nära msstag 6. Analys av händelseförlopp för att dentfera stuatoner där mänsklgt fel handlande kan uppträda 7. Uppskattnng av sannolkheten för varje potentellt felhandlande 8. Uppskattnng av sannolkheten för att felhandlandet förblr oupptäckt (el ler okorrgerat) 9. Uppskattnng av teknska och ekonomska konsekvenser av varje oupptäckt (eller okorrgerat) felhandlande 0. Förslag tll förbättrngar man - maskn - mljösystemet..2 Metodbatter För nsamlng av bakgrundsdata (MMSA-punkterna -5 ovan) användes följande metoder: - Objektva mätnngar av ljud, vbratoner, ljus - Gransknng ur ergonomsk synpunkt av kontaktytan männska - maskn - Drekta observatoner av personalen Psykofysologska frågeformulär - Egenundersöknng och enkät ntervjuer (fysolog och medcn) - Händelserapporterng ntervjuer om nträffade händelser av typen msstag eller nära msstag För genomförandet av analyserna (MMSA-punkterna 6-9 enlgt ovan) användes följande metoder: - "Talk Throughs" med DoU-personal arbetsstuatonen och/eller smulator - Framtagnng av "Human Error Rate", HER-värden: HER Antal nträffade händelser Antal möjlga händelser
TA 895-R6 - Teknsk genomgång av händelsekedjor från msstagens begående tll yttersta konsekvens - Analys av händelsekedjor med hjälp av sannolkhetsträd Uppskattnng av teknska och ekonomska konsekvenser av sannolka felfunktoner man - maskn - mljö-, MMM-, systemet..3 Resu ta t redov sn ng nsamlade bakgrundsdata och genomförda analyser har gett underlag för förslag tll förbättrngar av MMM-systemet. Framlagda förslag har nordnats under föl- jande aktonsområden: - Modferngar av arbetsstuatonen nuvarande (och beställda) kärnkraftverk - Krav pa presentatonsutformnng kontrollrum och på manöverplatser kommande kärnkraftverk (och konventonella kraftverk) - Uppföljnng av att rmlga ergonomska krav och specfkatoner är uppfyllda _ vd köp av kärnkraftverk " - Modferngar av checklstor, manualer och nstruktoner samt deras användnng - Uppställande av krav och krterer ur ergonomsk synpunkt vd urval av DoUpersona - Modferngar av utbldnng, tränng och uppföljnng av DoU-personal
/ U. UPPLÄGGNNG OCH REDOVSNNG. Arbetsgrupp Projektledare: Cvlngenjör Svante Skans Beteendevetenskap: Psykolog Ruta Axelsson Psykolog Bo Ryunert Medcnsk fysolog: Med dr Bo Holma [5] föreslogs arbetsgruppen vd LUTAB vara organserad på följande sätt vlket också blev fal let Tll denna projektgrupps förfogande har stått n- och utländsk experts - främst Dr Alan D. Swan, Albuquerque och fl lc Göran örnberg. Härtll har teknskt - vetenskaplga assstenter och bearbetare vd LUTAB anltats för vssa fältarbeten, utvärderngar och.2 Referensgrupp rapportskrvnng. Den för projektet tllsatta och av SK godkända referensgruppen fck följande sammansättnng: Drftchef Evert Erksson, Rnghalsverket, ordförande Cvlngenjör Jan Matsson, SK-F Teknologe le Frgyes Resch, SK Drftchef Åke Hansson, Barsebäcksverket Skftngenjör Johan Retz, Barsebäcksverket Drftgruppföreståndare Åke Khlman, Rnghalsverket, R - " - Harry Joelsson, Rnghalsverket, R2 Drftchef Sten Hldng, Oskarshamnsverket ngenjör Sven Magnusson, Oskarshamnsverket Cvlngenjör Olof Rydén, ASEA-ATOM Referensgruppen nnehöll således två representanter för myndgheten, fyra personalrepresentanter, tre representanter för arbetsgvaren samt en repfesentant för
TA 895-R6 \ 3 Expertgrupp enlghet med MMSA-metodkens grundregler är den som arbetar en arbets, tuaton *) den verklge experten. den aktuella utrednngen har drft- (och underhålls-)per- sonal v!d Barsebäcksverket (Bl, B2) Oskarshamnsverket (0, 02) Rnghalsverket (Rl, R2) medverkat som SME:s. Totalt omfattar för utrednngen.k Redovsnng.k] CT sammanlagt ca 600 drftår kärnkraftverk. denna personal ca 250 ndvder med vd tden Huvudstuden påbörjades formellt 977-06-6. Den första redovsnngen nför referensgruppen gjordes 977-0-7. Slutredovsnng av projektet gjordes 979-06-06 form av en genomgång av manuskrpten tll de fem delrapporterna TA 895 R-R5 med referensgruppen. nför detta sammanträde hade referensgruppens medlemmar haft tllfälle att studera manuskrpten förväg..kl Fcr gruppen av experter, SME Efter beslut av referensgruppen vd slutsammanträdet jun -79 översändes 979*06-2 de korrgerade slutmanuskrpten, TA 895 Rl-R5 tll de tre aktuella kärnkraftverken för utplacerng av en komplett sats om fem rapporter vart och ett av de sex för utrednngen aktuella kontrollrummen. Tll all skftgående DoU-personal som vart medverkande som SME utrednngen översändes samtdgt ett L>rev med nbjudan att delta en "remssomgång" bestående att läsa och korrgera, om så var befogat, de uppgfter som lämnats rapporterna TA 895 R-R5- Rapportmanuskrpten var tllgänglga kontrollrummen under tden 979*07-02 -- 08-5. början av september hade samtlga tre kärnkraftverk lämnat n sna remsssvar, varpå slutredgerng och -utskrft av rapporterna kunde göras och trycknng verkställas. 979-0-6 överlämnades 00 ex av vardera rapporten TA 895 R-R5 tll SK. "'Subject Matter Expert, SME
TA 895-R6 5. RESULTAT FRÅN BAKGRUNDSDATA (MMSA-punkterna -5) j. Modferngar av arbetsstuatonen nuvarande (och beställda) kärnkraftverk Den fysska arbetsmljön för kontrollrumspersonalen kärnkraftverk bör bl a vad beträffar klmat, belysnng, ljud och vbratoner, vara av populärt talat "god vardagsrumsstandard". Operatörerna skall kunna kommuncera med varandra, j använda telefon, avläsa nstrument och dsplay, studera ltteratur, uppfatta larmsgnaler och fatta ratonella beslut för att nämna några "vardagsrumsakt v- teter" som ngår vd lösandet av kontrollrumsoperatörens arbetsuppgfter. Med större eller mndre framgång har tllverkarna av de sex undersöknngen delta- gande kontrol rumen sökt åstadkomma denna dealska, fysska arbetsstuaton. Genomgående har man lyckats så bra med klmatet - med hjälp av stora klmataggre- - gat - att några mätnngar av klmatparametrar nte behövde utföras kontrolrummen, medan kvalteten på andra mljöfaktorer såsom belysnng och ljud nte kunnat hållas lka höga. Att åstadkomma samma höga arbetsmljökvaltet ute statonen som centrala kontrollrummet är ogörlgt om än det på vssa platser där komplcerade arbetsuppgfter skall utföras skulle kunna vara befogat mea mer "vardagsrumsmljö" än vad som är fallet. Allmänt sett ar nte den fysska mljön på långt när så krtsk ute staton som kontrollrummet för arbetsuppgfternas rätta lösande. Rent fysskt har statonsteknker ett hårdare arbete med långa promenadvägar upp- och nerför trappor n och ut ur rum med olka klmat, buller och strålnngsnvåer mm.. Från resultaten av [9] kan följande framhållas: - nga av de uppmätta vbratonerna överstger de av SO angvna gränsvärdena för komfort. Då det endast vart stckprovsmässga uppmätnngar, och varatoner frekvens och ntenstet kan förekomma är det nte ur vägen att uppmärksamma lokala vbratoner på ställen där personal med precsonsarbete skall uppehålla sg längre td. nga generella modferngar föreslås för att ändra vbratonsnvåerna. - Erhållna resultat vsar att ljudtrycksnvåerna samtlga kontrollrum lgger under skadlg nvå. Konrrolrumsbul rens talnterferensnvåer är högst Rnghals där de lgger på c:a 57 db för både R och R2. Vara-
TA 895-R6 toner detta bakgrundsbuller kan tänkas nverka på uppfattbarheten av samtal telefon, övrga kontrollrum har lägre talnterferensnvåer och medför nga störnngar detta avseende. nga generella modferngar föreslås < ratt ändra ljudtrycksnvåerna kontrollrummen. Ett flertal av lokalerna ute statonerna som statonsteknkerna vstas under nspektonsronderna har höga bullernvåer, några har nvåer betydlgt över 00 db. Detta nnebär rsk för Övergående hörselnedsättnng även vd användande av skyddskåpor. Uppehållstderna är dessbättre nstruktonsmäss gt kortvarga, som regel under en tl) två mnuter och normal hörsel restaureras snabbt. Observeras bör att särsklda åtgärder bör vdtas för att skydda hörseln om längre vstelse sådana utrymmen är nödvändg. nget av mätresultaten för nfraljud överstger föreslagna kommande komfortgränser enlgt SO. nga modfernqar föreslås. Brster belysnnqens sammansättnng avseende bländnnq, lumnansfördelnng, ljusets färg och dess nverkan på avståndsuppfattnng och framförallt kontrast kan medföra obehag form av trötthet, huvudvärk, känsla brstande trygghet och välbefnnande, nedsatt arbetsprestaton, ökad rsk för felhandlngar m m. Uppmätnngarna de olka kontrollrummen vsar att brstande belysnngsförhållanden råder samtlga kontrollrum höqre eller läqre qrad. För respektve kontrollrum föreslås konkreta åtgärder för att förbättra arbetsstuatonen ur belysnngssynpunkt.
0.2 Från resultaten av [0] kan följande framhållas: - Det bör utredas huruvda det är ekonomskt möjlgt att utföra modferngar av exsterande utrustnng dels enlgt av vad som framkommer under k.k och k.5 [0] dels av vad som tdgare sammanhang framställts som önskemål av personalen på respektve kärnkraftverk. Det kan nte nog betonas att det är personalen som experter på sn arbetsstuaton som vet var och vlka b r ster/svårgheter som fnns kontaktytan männska - maskn de drft varande kärnkraftverken. - Ett strukturerat samarbete bör organseras mellan personal, ägare, tllverkare och myndghet så att största möjlga nytta kan dras av drfterfarenheter beträffande "mänsklga" felhandlngar. Basen för ett sådant samarbete kan vara ett händelserapporterngssystem..2 Krav på presentatonsutformnng kontrollrum och på manöverplatser kommande kärnkraftverk (och konventonella kraftverk) Med ökad komplextetsgrad ndustrella man-maskn-mljösystem, exempelvs kärnkraftverk, följer ökade svårgheter att utforma nformaton mellan olka systemdelar på ett sådant sätt att systemens effektvtet och målsättnng kan uppfyllas. Detta gäller nte mnst de fall då en eller flera operatörer utgör väsentlga komponenter systemen. sådana männska-männska-maskn-system spelar kommunkatonen mellan systemdelarna operatör-operatör resp operatör-apparatur stor roll. Det gäller här att utforma dsplay och nstrument på ett sådant sätt att operatören erhåller snabb och korrekt nformaton samtdgt som kontrollorgan och manöverdon konstrueras på ett operatörsvänlgt sätt. Allt detta syftande tll att så långt som möjlgt mnska rsken för fel av olka slag. Detta nnebär at. kraven på att
kunna göra analyser av olka kontaktytor mellan operatör och apparatur ökar. Dessa krav framträdde först samband med utvecklng a- olka mltära system och gav så smånngom upphov tll framtagnng av s k ergonomska krteresammanställnngar baserade på erfarenhet och resultat från vetenskaplga undersöknngar nom männska-maskn-m jö-området. (23 beskrvs hur man vd genomförandet av aktuellt projekt använt sg av ergonomska krterer dels form av en ergonomsk checklsta, dels form av "Talk Through " metodk när krav ställts på presentatonsutformnng kontrollrum och på manöverplatser kommande kärnkraftverk (och konventonella kraftverk). Teknken har vart att studera de nuvarande kärnkraftverken ur aspekten presentatonsutformnngens godhet och betygsätta den med hjälp av exsterande ergonomska krterer..2 Från [2] har följande rekommendatoner deducerats: - För presentatonsutformnngen de undersökta kontrollrummen gäller en ca 75-procentg överensstämmelse med den använda checklstan uppställda ergonomska krterer. Jfr tabell sd 3 där en ERGUT-jämförelse mellan de sex undersökta kontrollrummen återfnns. För framtda presentatonsutformnng kärnkraftverk vsar den ergonomska analysen att vssa nuvarande brster anpassnng utrustnng-operatör bör rättas tll. Den lägsta överensstämmelsen gäller nstrument, dsplay och kontrollorgan. Då dessa grupper utgör den huvudsaklga utrustnngen kontrollrummen är det orealstskt att tänka sg att förändra eller förbättra denna utrustnng någon nämnvärd grad nuvarande kärnkraftverk. Däremot bör det med tllämpnng av nuvarande kunskapsnvå gå att planera n en presentatonsutrustnng som bättre uppfyller ergonomska krtera kommande kärnkraftverk. - För att avhjälpa de brster allmän planerng och placerng av ngående paneler som framkommt rekommenderas att hänsyn tas tll de ergonomska krav och vllkor som gäller cke blott konstrukton och utförande av ensklda nstrument och kontrollorgan utan även nbördes placerng av dessa ävensom hela paneler.
TA 895-R6.. ^ -. 2.22 Resultaten av to] ger följande specfka rekommendatoner: - Att nte nföra ny teknk (exempel: elektronska dsplay) kontaktytan männska-maskn utan att först undersöka vad ergonomska forsknngsresultat vsar nom området. 3 Uppföljnng av att rmlga ergonomska krav och specfkatoner är uppfyllda vd köp av kärnkraftverk Som framgår bl a av [2] har httlls vd köp av kärnkraftverk lten uppmärksamhet ägnats åt att säkerställa att ergonomska krav och specfkatoner på kontaktytan männska - maskn vart uppfyllda. Ett steg på vägen noteras början av 70-talet när tllverkare bygger mock-ups för demonstraton av nstrument, manöverdon och kontrollpanel lay-out. Emellertd är värdet av detta förfarande begränsat då beklaglgt få fall tllverkaren använt sg av ergonomer av facket vd sna desgn och köparen nte haft tllgång tll ergonomsk experts vd sna bedömnngar av utrustnngen. 3 Resultaten av [0] ger följande rekommendaton: Såväl köpare som tllverkare av kärnkraftverk bör vd val av utrustnng kontrollrum och på övrga manöverplatser använda en ergonomsk checklsta av den typ som använts [2]..h Modferngar av checklstor, manualer och nstruktoner samt deras användnng Skrvandet och redgerandet av checklstor, manualer och nstruktoner samt säker- ställandet av dessa hjälpmedels rätta användnng är utomordentlgt svårt. Oavsett vlken aktvtet som baseras på skrvna hjälpmedel fnner man otalga exempel på msstag som begåttspga ofullkomlgheter hjälpmedlen och/eller dess användnng. Drft och underhåll av kärnkraftverk ntar nte någon särställnng som aktvtet detta avseende. En majortet av de msstag som begås vd Doll av kärnkraftverk ' tycks bero på orktgt utformade och/eller fel använda hjälpmedel.
3 Ur to] erhålls följande drekta rekommendatoner: Gå genom exsterande nstruktoner med avseende på nnehåll och utformnng för säkerställande av att nstruktonerna uppfyller kraven på tllräcklg nformaton och förståelse. Förslag tll utformnng av nstrukton enlgt [3] återfnns blaga, sd 3»-»l. - Utforma en checklsta avsedd att användas vd skftavlösnng. Utformnngen bör vara sådan att checklstan främst ger personal som vart borta lång td nformaton om aktuellt drftläge. Förslag tll "skftavlösnngschecklsta" enlgt [3] återfnns blaga 2, sd k2-k5. Som komplement tll bl a användnngen av "skftavlösnngschecklsta" föreslås att när en skftavlösnng är avslutad det hålls en genomgång med samtlga medlemmar av skftlaget beträffande planerade aktvteter under skftet..5 Uppställande av krav och krterer ur ergonomsk synpunkt vd urval av DoU-personal Det mest allmänt förekommande sättet som använts httlls vd rekryterng och urval av DoU-personal tll kärnkraftverken har vart urval bland drftpersonal vd konventonella varmekraftverk och processndustrer som sökt sg tll kärnkraftverken. Denna personal har redan erfarenhet av exempelvs skftgång med dess specfka problem av psyko-socal natur, av ansvar för männskolv och stora ekonomska värden, av behovet att uppehålla en hög mental nsatsberedskap även under långa peroder av mycket låg aktvtet, lksom av att tänka och handla ratonellt vd krtska dr ftstuatoner..t sammantaget betyder detta att so länge förtagen genom sk ntern rekryterng kan fylla behovet av DoU-personal är värdet av specfka ergonomska krav och krterer för urval av DoU-personal kärnkraftverk mycket ltet. Vd måttlg utbyggnadstakt av kärnkraften kan rekryterng av de vktgaste befattnngarna även fortsättnngen ske genom ntern rekryterng.
Den därtll behövlga nyrekryterngen av befattnngshavare kommer att ökande omfattnng ske drekt från skolorna, varför olka möjlgheter tll urval kan bl av stort ntresse, så att utbldnngen sker av personer med rätta förutsättnngar för kommande arbetsuppgfter. 5 Följande rekommendatoner lämnas som resultat av [0]: - Att samband med nyrekryterng av skftgående drftpersonal största möjlga utsträcknng formulera rekryterngskraven så att de blvande anställda har begåvnngsmässga förutsättnngar för och ntresse av vdareutbdnng. - Att utreda behovet och eventuellt värde av ett nytt urvalsförfarande för framtda skftgående drftpersonal. En sådan utrednng bör ske samråd med specalster på urvalsfrågor. Att utreda möjlgheter att förbättra utformnng av skftcykel/antal skftlag bl a genom uppföljnng av forsknngsresultat beträffande nya rön nom dygnsrytmprobematken..6 Modferngar av utbldnng, tränng och uppföljnng av DoU-personal Kärnkraftverket är ett komplcerat och sofstkerat teknskt system. För att kunna på ett rktgt sätt fylla sn uppgft som operatör det man-maskn-mljösystem som kärnkraftproduktonen utgör måste drftpersonalen erhålla en mycket kvalfcerad utbldnng och tränng. Då det teknska systemet detta fall är hög grad automatserat komplceras blden av att det normaldrft förelgger peroder av "beredskaps!äge,' dvs att operatören nte har någon drekt drftbunden sysselsättnng. Härtll kommer att det ytterst sällan förekommer så krtska drfttllstånd (havert bud) att de ställer största knv såväl på operatörens processoch drftkunskaper som på hans fysska och ps xska styrka.
TA 895-P.6 5 fg, sd 32, belyses exempel på varatoner aktvteter över olka skfttyper och delar av dessa..6 Av [0] framkommer följande förslag - Att förändra eventuella negatva effekter av ojämn arbetsbelastnng genom utökad utbldnng och tränng av drftpersonalen, specellt av lägre befattnngshavare nom skftlaget. Ett sådant förfarande skulle öka utbytbarheten nom skftlaget och kunna medföra en sänknng av höga arbetsbelastnngstoppar ävensom en öknng av motvatonen för arbetet. - Att utreda hur effekten av låg arbetsbelastnng den aktuella stuatonen påverkar den mentala aktvtetsnvån. - Att utreda vlka typer av alternatva arbetsuppgfter som den skftgående DoU-personalen skulle kunna utföra för att upprätthålla tllräcklgt hög mental beredskapsnvå under normal drft utan att uppmärksamheten vd drftövervaknngen därför mnskas. Att för nödtränng både vd förstatränng och vd återtränng använda en smulator som så långt möjlgt lknar det eqna kontrollrummet. Om detta ej är möjlgt torde nödtränng hellre utföras som "talk-through's" det egna kontrollrummet än smulerng "ett felaktgt kontrollrum" för att öka sökerheten för korrekt nlärnng. Anm. För grundutbldnng och återtränng med syftet nlärnng/ förståelse av processen är nte lkhet mellan smulator och kontrollrum alls av samma betydelse som för nödtränng Man kan här tom med framgång använda sg av en s k funktonssmulator för ändamålet.
TA 895-R6 6 Att möjlggöra återtränng med regelbundna ntervall. ntervallen bör vara högst ett år. Att regelbundet under normal drft, exempelvs en gång kvartalet, träna drftstörnngar av olka allvarlghetsgrad med s k "talk-through" metodk för att bättre upprätthålla nlärd och tränad kunskapsnvå även när det gäller omhändertagandet av eventuella havertllbud..62 Från [] kommer följande rekommendaton: - Att motvera och möjlggöra för främst kontroll rumspersonalen att upprätthålla fyssk spänst genom olka former av moton och gymnastk.
7 6. RESULTAT FRÅN ANALYSERNA (MMSA-punkterna 6-9) Samtlga genomförda analyser redovsas [33. De procedurer som studerats utvaldes av projektgruppen vd LUTAB efter förslag av och samråd med den skftgående personalen vd respektve kärnkraftverk. tabell 2, sd 33 återfnns en sammanställnng över nsamlade bakgrundsdata samt analyserade procedurer vd respektve kärnkraftverk. Med utgångspunkt från projektets målsättnng studerades de sju procedurerna syfte att reducera negatva konsekvenser som kan uppstå vd handhavandet av dessa system. Praktskt nnebär detta ett klarläggande av tänkbara negatva konsekvenser och urval av sådana som nte bör eller får försummas av säkerhets- och/eller ekonomska skäl. De utvalda negatva konsekvenserna analyserades syfte att kartlägga mänsklga felhandlanden och teknska förutsättnngar som konsttuerar dem. Därpå ges konkreta förslag som reducerar rskerna för uppkomsten av mänsklga felhandlanden. vssa fall ges också underlag för reducerng av den teknska felsannolkheten. Det är således analysen av mänsklga operatoner vd genomförandet av procedurerna och sannolkheten för eventuella felhandlngar jnder dessa som vart det prmära för undersöknngen. Av de sju analysobjekt som studerats enlgt tabell 2, sd 33 har två studerats med varanter av den övrgt använda MMSA-metodken sådan den beskrvts ovan. Rekommendatoner och förslag tll förändrngar har framkommt - dels vd LUTABs genomgångar med operatörer och andra sakkunnga - dels vd LUTABs analyser Förslagen syftar tll att - reducera de rsker som framkommt vd konsekvensanalyserna där det mänsklga felhandlandets nverkan på det teknska systemet studerats - förbättra operatörens arbetsstuaton och därmed - mnska rskerna för operatören och/eller öka operatörens möjlgheter att handla rätt
TA 895-R6 8 Vssa förändrngsförslag har framkommt anslutnng tll specfka operatonssekvenser vd de olka kärnkraftverken. Förutom dessa har ett antal generella förslag lagts fram som stora delar äger tllämplghet på procedurer och system vd alla de studerade kärnkraftverken (ex KRA-system vd Barsebäck, skftavlösnng vd Rnghals). Rekommendatoner och framkomna förslag [3J är av två sklda kategorer näm- gen: ) Systemförändrngar dvs ngrepp det teknska systemet syfte att förhndra att mänsklga felhandlanden resulterar negatva konsekvenser ) Ergonomska förändrngar dvs förändrngar av arbetsplatsernas utformnng, arbetsmljön, panelutformnng och nstruktoner syfte att mnska sannolkheten för mänsklgt felhandlande Det är generella rekommendatoner och förslag nom den senare kategorn, ergonomska förändrngar, som sammanfattas nedan under resp huvudrubrk av resultat,. Arbetsplatser för Doll av kärnkraftverk Generella förslag tll modferngar av arbetsplatsernas utformnng, underlag tll krav på presentatonsutformnng samt underlag tll köpare av kärnkraftverk som underlättar möjlgheten att följa upp att rmlga krav och specfkatoner är uppfyllda nnan köp kommer tll stånd,har framkommt främst vd analys av kondensatrenngsanläggnngen Barsebäck och Oskarshamn 2. Då det ofta är svårt att göra några väsentlga förändrngar redan befntlga kontaktytor eller annan fyssk mljö bör förändrngsförslagen första hand ses som rekommendatoner vd uppförande av nya system.
TA 895-R6, 9, För KRA-kontrol rummet galler beträffande:. Panelförändrngar: - Panelen KRA-kontrol rummet bör vara uppdelad åtta paneler; en panel för varje flter (6 st) samt en panel för gemensamma operatoner för flter -3 resp flter k-s. Första flterkretsen bör vara placerad längst tll vänster följd av den andra och den tredje, därefter de två centrala och sedan fyra tll sex. - Placerngen av manöverknappar bör allt väsentlgt vara dentsk med komponenternas placerng på flödesschemat. Eventuellt kan flödesmönstret på panelen framtonas genom att flödeslnjer nrtas. Färgkodnng av dessa kan användas för att separera t ex vattenoch luftrör. - Vd numrerng av manöverknapparna bör - då det nte strder mot ovan nämnda prncp - numrerng ske från vänster tll höger med lägsta numret tll vänster. - Frgvnngsknapp bör gälla endast den panel den stter på. Varje panel bör ha sn egen frgvnngsknapp. Härtll bör det på varje panel fnnas en frgvnngsknapp som kan frge manöverknapparna på andra paneler. Normalt skall dessa vara skyddade från mssbruk exempelvs genom övertäcknng med ett lock..2 Vsarnstrument och manöverorgan - Då systemnumret ( detta fall 332) får antas vara känt bör numret tas bort och lämna plats för mer väsentlg nformaton. Endast de fall nstrumenten anger komponenter som ej tllhör systemnumret (332) bör komponentnumret skrvas ut. - Vsarnstrument som sällan avläses bör placeras åtsklda från övrga - Krtska ntervall bör markeras specellt på mätarna t ex med en röd pl. Här varnas dock för faran av 'lokala' lösnngar. Skyltnng centralt och lokalt kontrollrum skall ha samma text och överensstämma med vad som fnns nstruktoner, drftorder, nstrumentförtecknngar m m.
TA 895-R6 20 - Varnngssgnal bör ha en kodnng ord så att man lätt uppfattar vad den gäller. (Ett exempel kan vara högnva larm för en backspolnngstank (T6). stället för "K 406 H2" bör stå: "T6 Full").** - Ljuslarm bör kompletteras med akustskt larm. - Vsarnstrument bör ha en funktonell enhetsbetecknng. (Som exempel kan nämnas nvåvsaren för en backspolnngstank (T6) som har procent som enhet då det borde vara kubkmeter). - Vd krav på precson avläsnngen bör vsarnstrumentet kompletteras med dgtal presentaton lksom vd avläsnngar där trender är ontressanta. - För af undvka reflexer bör matta färger och cke reflekterande glas användas.,3 Datorn - Datorn bör placeras centralt sa att observatören vd behov kan kontrollera mesta möjlga panelyta samtdgt som han observerar datorn. - Datorns avläsbarhet bör ägnas stor uppmärksamhet. - Vktg och krtsk nformaton bör markeras med en specell symbol kompletterad med adekvat färgkodnng (förslagsvs en röd varnngstrangel) - Låg ljudnvå hos datorn bör eftersträvas. Kommunkatonsutrustnng - Snabbtelefon med lur bör fnnas. - Luren bör vara försedd med ljudregulator typ telefon för hörselskadade, - Telefonen bör vara placerad centralt och ha extra lång sladd. Operatören skall kunna utföra alla manpulatoner och avläsnngar samtdgt som han kommuncerar telefoner.. Här varnas för de ev rsker det medför att nföra nya betecknngar som ex.vs nte passar på r tn n r :'f, nstrumentförtecln ngar, kalbrerngs- och under- hål snstrukt oner
TA 895-R6 2,5 KRA - övrga utrymmen - Lksom för panel ndelnngen kontrollrummet gäller här att funktonella enheter bör placeras tllsammans och att låga tanknummer motsvaras av låga pump-, ventl- och mätarnummer funktonsenheten med låga nummer tll vänster. - Ventl och pumpreglage bör ha tydlga ndkerngsvärden. Operatörerna skall nte behöva göra märken metallen för att veta vlket läge ett reglage skal stå. - Avläsnngar och manövrerngar bör kunna utföras utan att operatören därvd skall behöva hänga och stå på rör och pumpar. nstrument och reglage bör placeras "operatörsvänlgt". Där detta är svårt bör permanenta stegar och fotsteg nstalleras..2 Hjälpmedel vd DoU av kärnkraftverk Vd analyser av operatoner och system har synpunkter framkommt på checklstor, nstruktoner och manualer för arbetsrutner samt hjälpmedlens användnng. det följande redovsas generella förslag tll utformnng av nstruktoner samt förslag tll skftavlösnngslsta. De förslag som görs här är tll skllnad från modferngsförslag när det gäller arbetsplatsutformnng drekt applcerbara nuvarande kärnkraftverk..2 Det har vsat sg praktskt att använda två olka nstruktonstyper. En typ som är anpassad t system som är enkla och/eller som manpuleras ofta och som alla operatörer har god kännedom om. Denna nstruktonstyp behöver bara behandla vssa, av de fem punkter som konsttuerar begreppet tllräcklg nformaton, nämlgen () Vad som skal göras (2) Var åtgärden skall utföras J (3) Defntoner (*») Hur åtgärden skall utföras (5) Varför åtgärden skall utföras Specella kommentarer kan ges separat (se blaga sd }k-k]).
22 Den andra nstruktonstypen är anpassad tll system som är komplexa och/eller som manpuleras mera sällan eller bara då automatken är ur funkton och som operatörerna antas ha mndre kännedom om. Denna nstruktonstyp bör nnehålla al la de fem punkter som anges för tllräcklg nformaton (se blaga sd 3'»~'»l) För båda typerna av nstruktoner gäller sedan prorterngsprncper samt att de åtgärder som är krtska (dvs kan medföra allvarlga konsekvenser) markeras på ett specellt sätt. Detta kan göras genom att en varnngssymbol utrtas vd den aktuella åtgärdsnstruktonen. Dessutom bör en förenklad system- och panel skss bfogas så att operatören enkelt kan se var hans manpulerngar görs och vlka förändrngar de orsakar systemet. Förutom ovanstående strukturella krav skall texten vara så precs att feltolk- nngar av nstruktonerna mnmeras. Detta för att undvka fel som beror på att operatören nte förstår ord eller menngars betydelse stt gvna sammanhang. En vktg kommentar är att nstruktonen alltd skall ange det bästa sättet att utföra operatonen på. Skulle det praktken vsa sg att en nstrukton nte uppfyller detta krav bör nstruktonen ändras. Om ovanstående krav är tllgodosedda utgör åtmnstone den utförlgare nstruktonstypen ett gott underlag för utbldnngsändamål..22 fö_rs_l_a l_sk.f.tav_l_ö_snj_n sj_ ta Skftavlösnngen nnebär en nformatonsöverförng från männska tll männska. Den nformaton som överförs från avgående tll pågående skftlag skall ge kunskap som gör det möjlgt att utföra ålagda arbetsuppgfter så att verkets tllgänglghet maxmeras och hög säkerhet bbehåles. Vd skftavlösnngen skall den överförda nformatonen meddela kunskap om - de olka systemens tllstånd vd en gven tdpunkt - dvs vd skftavlösnngen - med betonng på system som är aktuella för respektve operatör - hur specfka tllstånd hos ett vsst system och dess funkton påverkar andra systemfunktoner som är av betydelse för drften. De system som avses fnns blaga 3, sd ks-ks: Systemndelnng - R.
23 Analysens syfte var att - utfrån skftpersonalens drftserfarenheter klarlägga sådana aspekter på systemen och den funkton som kan ha betydelse för funktonerna på andra system - på bass av ovanstående presentera ett konkret förslag tll en förbättrad nformatonsöverförng vd skftavlösnngar. [0] beskrvs hur en modferad Talk-Through metod användes för datansamlngen under olka förhållanden såsom drfttllstånd, skfttyper, etc. Det från analysen vd Rnghals framkomna förslaget tll skftavlösnngslsta redovsas blaga 2 sd hl-hs, där de förslaget ngående kolumnerna defneras och ett exempel på en fylld lsta presenteras på sd kl-kk. Därtll lämnas förslag på nformatonskällor tll skftavlösnngslstan på sd *»5. Huvudsyftena med skftavlösnngslstan är att den skall - tjäna som mnnesbank - bdra tll snabb relevant systemuppföljnng - användas vd panel rundvandrng under själva skftavlösnngen - vara specellt nformatv vd återkomst från längre ledgheter. Skftavlösnngslstan medger långsktg och systematsk utvärderng och analyser av system och komponenter som möjlggör prognoser och planerng av åtgärder. ett längre perspektv bör utvärderng och systematserng av skftavlösnngslstans funkton nnebära att lstan kan användas för - utbldnng systemkunskap samt återtränng - utbldnng praktskt handhavande av utrustnng - utbldnng av handledare (senor-operatör) - utvecklng och uppdaterng av drftnstrukoner som skall baseras på nformaton och erfarenheter från skftlagen. (En utvärderng av ett antal veckovsa skftavlösnngslstor bdrar tll underlag för såväl drft- som störnngsnstruktoner.)
2» - planerng av skftlagets nterna organsaton och arbetsfördelnng - öknng av möjlgheterna att enkelt hålla hela skftlaget nformerat vlket blr alltmer betydelsefullt för att hålla motvaton och ansvarstagande högt - planerng av kommande utökad datorserng - utöknng av erfarenhetsutbyte skftlagen emellan - återtränng och systemuppdaterng vd återkomsten från ledgheter - förberedelse för utökad datorserng av nformaton som ger skftpersonalen deras ögon betydelsefulla uppgfter för drft och underhåll av kärnkraftverk. Förslaget med skftavlösnngslsta har nuvarande skck baserats på drektdata från Rnghals under en begränsad perod. LUTABs erfarenheter från utrednngsarbetet vd övrga drft varande block Sverge talar för att det föreslagna systemet med lämplga modferngar är generellt användbart. Problem och erfarenheter från skftarbete vd kärnkraftverk är stora drag lkartade såväl beträffande teknska system och komponenter som organsatorskt. Det torde fnnas åtskllgt att vnna på ett utökat nformatonsutbyte också mellan verken frågor som här behandlats krng skftavlösnngen.
25 7. DSKUSSON AV RESULTATEN Resultaten av den förelggande utrednngen redovsade form av förslag och rekommendatoner tl) åtgärder för att förbättra arbetsmljön för DoU-personel svenska kärnkraftverk är av två slag:. Förslag tll rekommendatoner av specfkt lokal natur avseende den mljö som skftgående drftpersonal vd respektve kärnkraftverk arbetar. 2. Förslag och rekommendatoner av generell natur avseende den mljö som skftgående drftpersonal vd svenska kärnkraftverk har gemensamt. Exempel på det första slaget av resultat har erhållts vd nsamlng av bakgrundsdata när det och belysnngsförhållanden den fysska mljön har gjorts uppmätnngar av vbratoner, ljud på de olka kärnkraftverken. Detta slag av förslag och rekommendatoner har nte presenterats denna sammanfattande rapport men redovsas detalj delrapporterna. Det första slaget av resultat kan användas som underlag vd överläggnngar mellan personal och arbetsgvare beträffande åtgärder som bör vdtas för att lokalt förbättra DoU-personalens arbetsstuaton respektve kärnkraftverk. Det andra slaget av resultat ber vssa stycken kunna utgöra bakgrund vd tllämpnngen av den nya arbetsmljölagen när det gäller den skftgående drftpersonalen vd svenska kärnkraftverk. Som resultat bl a av drekta observatoner, enkäter, händelserapporterng och ntervjuer har förslag framkommt tll modferngar av arbetsplatsernas utformnng nuvarande och beställda kärnkraftverk. Det har härvd konstaterats att det generellt sett är svårt att göra några väsentlga modferngar utformnngen av nuvarande kärnkraftverk varför nsatserna må göras på utformnngen av arbetsplatserna kommande kärnkraftverk.
TA 895-R6 * _ 26 Med hjälp av den framtagna ERGUT-stan har möjlghet skapats för såväl drftpersonal som lednng och tllverkare att själva eller gemensamt från ergonomsk synpunkt värdera kontaktytan männska-maskn. Detta kan vara värdefullt vd framtagnng av underlag tll - specfkatoner av och krav på presentatonsutformnngen kontrollrum och vd andra manöverplatser kommande kärnkraftverk - köpare av kärnkraftverk som vll följa upp att rmlga ergonomska krav och specfkatoner uppfylls nnan köpet kommer tll stånd. Vad gäller modferngar av checklstor, nstruktoner och manualer för arbetsrutner vsar resultaten av såväl bakgrundsdatansamlngen som analyser att det är nödvändgt att systematskt gå genom befntlga hjälpmedel för att kontrollera att de tll form, nnehåll och användnng möter upp tll gällande ergonomska krav och krterer. Som ansvarg för en sådan genomgång bör utses en arbetsgrupp vd varje kärnkraftverk (ev vd varje block) bestående av representanter för drftpersonal och lednng med en adjungerad specalst på det ergonomska området. specalfallet "Checklsta för skftavlösnng" föreslås en långtgående systematserng av procedurerna vd skftavlösnng. Den mångfacetterade nytta användandet av en strukturerad checklsta kan föra med sg syns mer än väl motvera de extra nsatser från drftpersonalens sda som är nödvändga för att systemet skall fungera. Specellt kan användandet av checklstan medföra möjlgheter att systematskt följa upp komponenter och system. Härtll kan också betonas möjlgheten att använda checklstan för utbldnng och återtränng av personal. Beträffande underlag för urval av personal form av krav och krterer ur medcnsk och beteendevetenskaplg synpunkt föreslås bl a att - behov och eventuellt värde av ett nytt urvalsförfarande för framtda skftgående drftpersonal utreds samråd med vetenskaplga specalster på urvalsfrågor.
TA 895-R6 27 Förslag och rekonmendatoner tll modferngar av utbldnng, tränng och uppföljnng av DoU-personal går ut på breddnng av utbldnng och tränng av främst lägre befattnngshavare nom skftlaget för att möjlggöra utökad "job rotaton". Härtll påpekas att återtränng bör ske mnst en gång om året smulator och om det är fråga om nödtränng bör smulatorn vara en kopa av det egna kontrollrummet. Det föreslås också att "talk-through"-teknken skall utnyttjas för tränng av åtgärder vd drftstörnngar av olka slag. Detta kan med fördel göras det egna kärnkraftverket under normaldrftsförhållanden. Sådan tränng kan genomföras med varje personal förslagsvs en gång kvartalet. Specellt vktgt är det med återtränng och uppföljnng av kunskaperna när personal har kommt tllbaka tjänst efter någon längre tds bortavaro. För sådan återtränng kan som sagts ovan framtden checklsta för skftavlösnng vara ett bra hjälpmedel.
TA 895-R6 28 8. FÖRSLAG TLL FORTSATTA ÅTGÄRDER Utrednngar och analys av nträffade drftstörnngar ntegrerade man-masknml jö-system leder bland tll att bakomlggande orsaker tll mänsklga msstag/ felfunktoner klarläggs. Detta framgår bl a av förelggande rapport. Dock kan det konstateras att det är önskvärt att totalsystemets svagheter kartläggs och åtgärdas nnan de leder fram tll drftstörnng. Rapporterng av mänsklga felfunktoner och mssförhållanden arbetsmljön både för drftpersonal och underhållspersonal är nödvändg för ett förebyggande säkerhetarbete man-maskn-mljösystem. Därför erfordras rapporterngssystem for uppföljnng av drft- och underhållsstuatonen vd de svenska kärnkraftverken. Rapporterngssystemet utgör ett medel som kan ge underlag för analys av orsaker tll exempelvs mänsklga felhandlngar. Därpå kan förslag tll åtgärder framläggas tll förbättrngar av arbetsstuatonen för att mnska rskerna för att felhandlngen skall utföras. [6] framläggs ett förslag tl! rapporterngssystem för såväl drft- som underhållspersonal. Där redovsas dels systemet som sådant, ändmålet med systemet och dess etappvsa uppbygnnad. f
TA 896-R6 REFERENSER [] E. Erksson G. Stensson et al Mänsklg felfunkton kärnkraftverk NARFÖRLAGGNNGSUTREDNNGEN NÄR-096: Expertgruppen Ursprunglg utgåva: november 972 [2] S. Skans et al Säkerhetsmäss g betydelse av mänsklgt felhandlande KÄRNSÄKFORSK Projekt Dsf/P36 LUTAB Rapport TA 835-R5 97^-05-3 [3] R. Axelsson U. Lundberg Drftpersonalens arbetsmljö kärnkraftverk. Plotstude. KÄRNSÄKFORSK Projekt Dsf/P6 LUTAB Rapport TA 875-R 976-09-5 [k] Statens Kärnkraftnspekton, SK Reaktorsakerhetsstude Del 2 Delrapporter 977-06-30 [5] SK Reaktorsakerhetsstude Del, 977-06-30 [6] Ergonområd AB Planerngsstude avseende ev behörghetsgvnng tll drftpersonal kärnkraftverk Jun 976 [7] AB Atomenerg Operatörsrelaterade säkerhetsstuder - system och befattnngsbeskrvnng Projektbeskrvnng 977-03-2 [8] Bo Rydnert Ruta Axelsson Planerngsstude för utrednng av DoU-personalens arbetsstuaton kärnkraftverk LUTAB Rapport TA 893-R 978-04-3 [9] Bo Holma Vbratoner, ljud och belysnngsförhållanden på kärnkraftverken Barsebäck, Rnghals och Smpevarp LUTAB Rapport TA 895-R Jun 979 [0 ] Ruta Axelsson Drekta observatoner, enkäter, händelserapporterng och ntervjuer vd svenska kärnkraftverk LUTAB Rapport TA 895-R2 Jun 979
TA 896-R6 30 [] Bo Ho ma Sjukdomssymtom samt besvär från rörelseapparaten (armar, ben, rygg m m) bland kontrol rumspersonal vd svenska kärnkraftverk LUTAB Rapport TA 895-R3 Jun 979 [2] Göran Omberg ERGUT. Checklsta för ergonomsk utvärderng av kontaktytan männska-maskn. Resultat från B, B2; R, R2 och 0, 02. LUTAB Rapport TA 895-R * Jun 979 [3] Bo Rydnert et al R. Axelsson S. Skans [5] R. Axelsson S. Skans B. Rydnert G. örnberg [6] R. Axelsson B. Rydnert S. Skans TALK-THROUGH. Resultat från MMSA vd kärnkraftverken Barsebäck, Rnghals och Smpevarp LUTAB Rapport TA 895-R5 Jun 979 Ergonomsk utrednng av DoU-personalens arbetsstuaton kärnkraftverk LUTAB PM TF0:^7-M2 975-0-28 Ergonoms*, utrednng av DoU-personals arbetsstuaton kärnkraf:verk. Huvudstude. LUTAB PM TF0:^7-M6 977-05-2 OPERATÖRSRAPPORTERNG: Ett medel fsr förbättrng av arbetsstuatonen och tllgänglgheten hos kärnkraftverk. LUTAB PM TFC:48-M2 979-2-06
TA 895-R6 3 De olka delresultaten har sammanfattats nedanstående tabell: Tabell. ERGUT-jämförelse mellan olka kontrollrum Antal nej procent av relevanta svar (Ej överensstämmelse med uppställda ergonomska krterer) A Dsplay B Kontrol - organ C Samverkan A B D Skyltar Text A+B+C+D Totalt Barsebäck Barsebäck 2 25 25 26 26 29 35 7 7 23 23 Oskarshamn Oskarshamn 2 33 30 2 2k 29 33 7 3 24 26 Rnghals Rnqhals 2 27 32 3 30 2 8 4 7 25 25 Oskarshamn 'Fotografer) 32 9 2 23
TA 895-R6 32 Fg. Procentuell fördelnng av aktvteter - tredelnng av skft - FÖRMDDAG K [.G Smpevarp. l : r ; 0-0 - **EYAY * ^^H * * B^B ^ :K 5 ' l 2 t t 3 ' t ; t f 5 t '!!! 6 j 7 * ; 8 t : ; j '»!! a ^B. Ty - 7 9 T^ Aktvtet 20 EFTERMDDAG!! '! 0 20 0 0 0-2 m 2 j - ' 3 ' 5 DB NATT Mzk 3 " 5 KZ 6 ' 7 ' ; 6! ; J " 7 ' : j, ; "8, 8 9 7 ' 9 ' T ' Aktvtet mt Aktvtet AKTVTET: 0 - «2 «3-5 = ngen akt v tet övervaknng Manuell aktvtet Skrv/räknearbete Studum av nstrukton mr Kv t ter no av ;L2 6 E Kvtterng av ljus 7 - Tal 8 - Telefon 9» Här-tn/återl av nstrukt onmm T = Transport 0-2 t 3-6 t 7 - r - ' VA
R Kl 0 ON Bl Bl DATA ERGUT ERGUT ERGUT ERGUT ERGUT ERGUT Bakgr data Bak gr data Bakgr data Bakgr data Bakgr data Bakgr data D r observ. O r observ. O r observ. Talk-Through Talk-Through Tal k-through Talk-Through Tal k-through PROCEDUR SKFTAVLÖSNNG 3 KRA KRA KRA 323 75 Krtctet 5% Krtctet 5* Tabell 2. Data nsamlad på respektve kärnkraftverk samt analyserade procedurer (system)