Patientbemötande i vården Landstinget i Östergötland Revisionsrapport Datum 2011-01-26 Eva Ogensjö, certifierad kommunal revisor Anders Larsson, certifierad kommunal revisor Eva Andlert, certifierad kommunal revisor
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Inledning... 4 2.1 Bakgrund... 4 2.2 Revisionsfråga och avgränsning... 4 2.3 Metod... 5 3 Granskningsresultat... 5 3.1 Styrdokument, riktlinjer och rutiner... 5 3.2 Åtgärder för att främja patientbemötande... 7 3.3 Uppföljning och utvärdering... 8 2
1 Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av patientbemötande i vården. Komrev inom PwC har fått uppdraget att genomföra granskningen. Det övergripande syftet har varit att bedöma om landstinget arbetar på ett ändamålsenligt sätt med att förbättra patientbemötandet. Ändamålsenligheten har bedömts utifrån styrdokument/riktlinjer och rutiner, åtgärder samt uppföljning och utvärdering. Vår sammanfattande bedömning är att arbetet med att förbättra patientbemötandet inte är helt ändamålsenligt. Det har skapats flera goda förutsättningar och olika åtgärder vidtas för att främja och förbättra patientbemötandet. Däremot ser vi otydligheter i övergripande riktlinjer/rutiner samt brister i uppföljning och utvärdering av de olika ingångarna för enskilda patienters synpunkter och klagomål. Landstinget har skapat flera förutsättningar för att främja ett gott patientbemötande. Olika åtgärder har vidtagits centralt som stöd till enheterna. På enhetsnivå vidtas åtgärder i varierande omfattning utifrån enhetens behov och förutsättningar för att främja och förbättra ett gott patientbemötande. Vad som uttrycks i de olika övergripande dokumenten om policy och rutiner ger en otydlig bild av vad som krävs och förväntas av enheterna. Socialstyrelsens dokument God Vård kompletterar föreskrifterna (SOSFS 2005:12). Vår tolkning av God Vård är att krav på rutiner för bemötande av patienter mer har en inriktning mot hantering av patienters klagomål och förslag till förbättringar kopplat till spårbarhet, d.v.s. att åtgärder kan spåras i dokumentationen, än vad som uttrycks i landstingets övergripande dokument. Vår bedömning är att landstinget behöver se över om de övergripande dokumenten kan förtydligas och om det finns behov av mer samstämmighet av olika begrepp och krav mellan dokumenten. Som underlag för förbättringsarbete är det i huvudsak fokus på uppföljning av patientenkäter och lite fokus på synpunkter/klagomål från enskilda patienter som, till skillnad mot enkäterna, exemplifierar vad och varför patienten har synpunkter på bemötandet. Vår bedömning är att enskilda patienters synpunkter/klagomål bör följas upp och utvärderas mer systematiskt. Detta kan dock komma att förbättras om patientsäkerhetsenhetens ambition om en mer enhetlig och samlad uppföljning och utvärdering får genomslag. Information om patienters möjlighet att lämna synpunkter och klagomål sprids i varierande omfattning via olika media. Vår bedömning är att det behövs en mer samlad information om patienters olika möjligheter att lämna synpunkter och klagomål. Ett sätt kan vara att informera om detta tydligare i väntrummen. 3
2 Inledning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av patientbemötande i vården. Komrev inom PwC har fått uppdraget att genomföra granskningen. Två förtroendevalda revisorer, Agneta Tillmar och Jan Widmark, har följt granskningen. 2.1 Bakgrund Av hälso- och sjukvårdslagen ( 2 a) framgår att god vård bland annat innebär att främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem (SOSFS 2005:12) är Bemötande av patienter ett av de områden som omfattas av föreskrifterna. Vidare framgår vikten av goda rutiner för hantering av patienters klagomål och förslag till förbättringar. I landstingets treårsbudget 2010-2012 tas bemötande upp under vision och värdegrund - Gemensamma värderingar fungerar som en vägledning för hur vi tar oss an vår uppgift, hur vi bemöter andra och hur vi utvecklar vårt arbetssätt. Patientbemötande tas även upp i andra landstingsövergripande dokument såsom Målbild 2012 och överenskommelser med vårdleverantörer. I landstingets årsredovisning 2009 anges bemötande som ett av olika förbättringsområden. Granskningen genomförs i enlighet med revisionsplan 2010 och utifrån risk- och väsentlighetsanalys. 2.2 Revisionsfråga och avgränsning Granskningen har gjorts i syfte att bedöma om landstinget arbetar på ett ändamålsenligt sätt med att förbättra patientbemötande. Utifrån syftet ska följande revisionsfråga besvaras: Är arbetet med att förbättra patientbemötandet ändamålsenligt? Bedömningen görs utifrån följande: Riktlinjer/rutiner för patientbemötande Åtgärder som vidtas för att främja patientbemötande Uppföljning och utvärdering av patientbemötande Granskningen har avgränsats till patientbemötande i ett generellt perspektiv och synpunkter/klagomål från patienter och anhöriga. Någon särskild tonvikt har därmed inte lagts på jämställdhets-, barn- eller diskrimineringsperspektiv. Vidare har granskningen avgränsats till: 4
Ortopedkliniken i Linköping (Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård) Medicinkliniken i Norrköping (Närsjukvården i östra Östergötland) Vårdcentralen Tannefors (Närsjukvården i centrala Östergötland) Vårdcentralen Östertull (privat) Urvalet av enheter har gjorts med stöd av genomförd förstudie. 2.3 Metod Förstudie har genomförts för att fånga frågeställningar till huvudstudien. Genomgång av styrdokument och andra relevanta dokument. Intervjuer har genomförts med primärvårdschef, vårdcentralchefer, verksamhetschefer och andra berörda i verksamheten som utsetts av respektive verksamhets-/vårdcentralchef på de enheter som ingår i huvudstudien. I förstudien har intervjuer genomförts med representanter för hälso- och sjukvårdsgruppen, Patientnämndens tjänstemän, Informationscentrum, Vårdcentralen Vadstena och rehabiliteringsmedicinska kliniken. Intervjuer/avstämningar har genomförts med berörda produktionsenhetschefer i huvudstudien och hälso- och sjukvårdsdirektören. Avstämning har också gjorts per telefon med enhetschefen på patientsäkerhetsenheten. Totalt har 20 intervjuer genomförts inklusive förstudien. Sakavstämning av rapportutkast har gjorts med berörda vid granskade enheter. 3 Granskningsresultat 3.1 Styrdokument, riktlinjer och rutiner Landstingövergripande Bemötande tas upp i flera övergripande dokument: I landstingsfullmäktiges treårsbudget 2010-2012 tas bemötande upp som en punkt i värdegrunderna som ska ses som en vägledning. I dokumentet Uppdrag 2010 Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag till vårdgivarna i landstinget och Vårdval i Östergötland Regelbok för auktorisation ingår bemötande under patientfokuserad vård i det generella uppdraget. I landstingets system för kvalitet och patientsäkerhet, som bygger på Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2005:12 M), ställs krav på Policy och rutiner hur patienter och närstående ska bemötas och Rutiner för uppföljning av patienterfarenheter. I Handlingsprogram för avvikelsehantering ställs krav på rutiner för Synpunkter/klagomål lämnas/skickas till enhetens namngivna samordnare. 5
Enligt landstingsdirektörens plan för verksamhetsutveckling - Målbild 2012 - ska handlingsplaner upprättas för ökad delaktighet hos patienterna genom kännedom om den webbaserade tjänsten Synpunkter och klagomål samt analys av resultat från patientenkät och därifrån utforma handlingsplan. Vad som förväntas av verksamheterna utifrån krav på policy och rutiner för patientbemötande enligt landstingets system för kvalitet och patientsäkerhet har vi inte fått klarlagt. Vad som uttrycks i de olika dokumenten ovan ger en otydlig bild av vad som krävs och förväntas av enheterna för patienters olika ingångar för synpunkter och klagomål. Enhetsnivå (klinik- och vårdcentralsnivå) Ansvaret för att upprätta rutiner ligger på varje enhet enligt de intervjuade. Enheterna har inte tagit fram rutiner, handlingsplaner/handlingsprogram utifrån ovanstående dokument. Hur man bemöter patienter kan dock ingå i upprättade rutiner/checklistor för specifika patientgrupper, för personal i receptionen och vid telefonrådgivning. Däremot finns, i varierande omfattning och aktualitet, dokumenterade värdegrunder som berör patientbemötande i ett bredare perspektiv. Patientbemötande anses vara en naturlig del i vårdarbetet och svårt att definiera då bemötande kan ses från många aspekter. Uppfattningar om behovet av upprättade rutiner för patientbemötande varierar utifrån verksamhetens art, medan det finns en samstämmighet om vikten av värdegrunder. Av intervjuerna framkommer att patientbemötande inom vissa enheter styrs informellt och varken kan eller behöver ersättas av specifika rutiner. Istället poängteras vikten av att hålla värdegrunderna levande i det dagliga arbetet. Andra funderar under samtalets gång om inte upprättade rutiner inom vissa områden ändå skulle vara ett bra stöd för vårdpersonalen och vid uppföljning. Ett exempel på sistnämnda som nämns är missbruksvården, där det inte alltid finns tillgång till tillräcklig kompetens. Patientbemötande tas upp i varierande omfattning i styrkorten 2010 av de produktionsenheter som berörs av granskningen. En produktionsenhet tar upp kopplingen till den webbaserade klagomålsmodulen (avsnitt 3.2), där krav ställs på lokala handlingsprogram, i enlighet med Målbild 2012, och återrapportering i verksamhetsdialog inom produktionsenheten. Under 2009 har Närsjukvården i centrala Östergötland haft fokus på patientbemötande. Orsaken till det uppges vara dåligt resultatet på tidigare patientenkät. Även ett gemensamt värdegrundsarbete har påbörjats inom produktionsenheten. Revisionell bedömning Vad som uttrycks i de olika övergripande dokumenten om policy och rutiner ger en otydlig bild av vad som krävs och förväntas av enheterna. Socialstyrelsens dokument God Vård kompletterar föreskrifterna (SOSFS 2005:12). Vår tolkning av God Vård är att krav på rutiner för bemötande av patienter mer har en inriktning mot hantering av patienters klagomål 6
och förslag till förbättringar kopplat till spårbarhet, d.v.s. att åtgärder kan spåras i dokumentationen, än vad som uttrycks i landstingets övergripande dokument. Vår bedömning är att landstinget behöver se över om de övergripande dokumenten kan förtydligas och om det finns behov av mer samstämmighet av olika begrepp och krav mellan dokumenten. 3.2 Åtgärder för att främja patientbemötande På landstingsövergripande nivå har, förutom de övergripande dokumenten, olika förutsättningar skapats för att främja patientbemötande såsom utbildningar, kommunikationsverktyg och en webbtjänst på landstingets hemsida där patienter/närstående kan lämna synpunkter och klagomål (breddinförande 2009). Vårdpersonalen kan lämna synpunkter på iakttagelser om patientbemötande, men då i det landstingsgemensamma avvikelsesystemet Synergi. I landstingets produktionsenheters överenskommelser med hälso- och sjukvårdsnämnden finns en målrelaterad ersättning på produktionsenhetsnivå för patientfokuserad vård. Sammantaget finns flera ingångar för patienter att lämna synpunkter/klagomål webbtjänsten enligt ovan, kontakta enheten direkt eller via patientnämnden. På enhetsnivå varierar åtgärderna för att främja och förbättra patientbemötande utifrån kulturer och förutsättningar på enheten. Av intervjuerna framkommer att patientbemötande har kommit mer i fokus på vårdcentralerna främst utifrån resultatet på nationella patientenkäten där konkurrens från vårdvalet påverkat. Kliniker med vårdavdelningar betonar mer det interna bemötandet som grund för åtgärder för att främja ett gott patientbemötande. Framgångsfaktorer för att främja gott patientbemötande som lyfts är chefers stöd, engagemang och feedback samt att åtgärder vidtas. Det finns också de som uppger att man fått goda patientomdömen i enkäterna utan att ha vidtagit några direkta åtgärder. Anledningen tros vara goda förutsättningar, exempelvis stabil personalbemanning och god ekonomi. Vikten av gott patientbemötande genomsyrar alla intervjuerna och ett gott patientbemötande anses som en viktig del för en god vård. Även svårigheter som vården möter i bemötande lyfts, exempelvis att patienter/anhöriga uppfattar och ser saker på olika sätt, arbetsmiljön såsom stress och överbeläggningar. Även om det saknas upprättade rutiner/handlingsplaner på enhetsnivå vidtas olika åtgärder för att främja och förbättra patientbemötande. Värdegrundsarbetet har ofta startat för att uppnå en mer samstämmighet utifrån olika uppfattningar om normer och värderingar inom en enhet. Hur och i vilken omfattning enheterna arbetar med värdegrunderna varierar. Gemensamt är att själva processen anses viktig. 7
En vårdcentral har gjort egna enkäter och patientintervjuer för att följa upp vidtagna åtgärder utifrån resultat i den nationella patientenkäten. Även utbildningar och olika former av informationer har genomförts, exempelvis utbildningar för receptionspersonal och motiverande samtal för vårdpersonal. På en del avdelningar inom specialistklinikerna har vårdenhetscheferna, med stöd av verksamhetscheferna, lagt ner ett mer omfattande arbete på internt bemötande i form av utbildningar/informationer och projektarbete. Detta för att i förlängningen främja ett gott patientbemötande. På en klinik har patientbemötande tagits med i utvecklingsoch lönesamtal för att skapa än mer fokus på patientbemötande. På vårdavdelningarna har tid avsatts för s.k. spegling. Det innebär att personalteamet efter ett arbetspass samlas för reflektion, där frågor om exempelvis patientbemötande kan tas upp. Det vidtas mer systematiska åtgärder utifrån patientenkäterna, medan patienters synpunkter och klagomål som kommer via webbtjänsten, direkt till enheten eller via patientnämnden mer leder till fokus på det enskilda fallet och vid behov enskilda samtal. Dessa ärenden uppges vara relativt få per år. Vid våra besök konstaterade vi att ingen av de besökta enheternas väntrum hade någon lättillgänglig samlad information om de olika ingångar som patienten kan använda för att lämna synpunkter och klagomål. Den externa informationen lanseras mer via olika media och på landstingets hemsida. I landstingets väntrumspolicy hänvisas dock till olika broschyrer som berör synpunkter, klagomål och frågor från patienten. Revisionell bedömning Landstinget har skapat flera förutsättningar för att främja ett gott patientbemötande. Ytterligare en ingång, webbtjänst på landstingets hemsida, för patienters synpunkter/klagomål har skapats och olika åtgärder har vidtagits centralt som stöd till enheterna. På enhetsnivå vidtas åtgärder i varierande omfattning utifrån enhetens behov och förutsättningar för att främja och förbättra patientbemötande. Information om patienters möjlighet att lämna synpunkter och klagomål sprids i varierande omfattning via olika media. Vår bedömning är att det behövs en mer samlad information om patienters olika möjligheter att lämna synpunkter och klagomål. Ett sätt kan vara att informera tydligare om detta i väntrummen. 3.3 Uppföljning och utvärdering Det finns ingen definition specifikt för patientbemötande inom landstinget enligt de intervjuade. Av olika dokument och intervjuerna framkommer att flera olika begrepp används där patientbemötande ingår. Hälso- och sjukvårdsnämnden använder begreppet patientfokuserad vård i sitt uppdrag till vårdgivarna, patientsäkerhetsenheten använder begreppet patientmedverkan utifrån lagen om patientsäkerhet. 8
På landstingsövergripande nivå görs uppföljningar som berör patientbemötande, i varierande omfattning, utifrån i huvudsak två olika spår. Hälso- och sjukvårdsgruppen följer främst upp den nationella patientenkäten där alla enheter ingår. Hur vårdcentralerna arbetar med patientbemötande finns också med som en fråga i vårdcentralernas kvalitetsrapporter som hälso- och sjukvårdsgruppen följer upp i vårdvalet. Patientsäkerhetsenheten får sammanställningar av den webbaserade tjänsten och vårdpersonalens avvikelser. I patientsäkerhetsenhetens systematiska dialoger med enheterna tas en fråga om patientmedverkan upp. Utöver dessa två spår rapporterar patientnämnden sina iakttagelser till hälso- och sjukvårdsnämnden och landstingsstyrelsen. För enskilda patienters synpunkter/klagomål som kommer till enheterna via de olika ingångarna görs sammanställningar i varierande omfattning. Dock sker ingen systematisk sammanhållen uppföljning och utvärdering. Patientsäkerhetsenhetens ambition är att patienternas synpunkter/klagomål från de olika ingångarna ska registreras i den webbaserade tjänsten för en mer enhetlig uppföljning och utvärdering. Så långt har man dock inte kommit ännu. På enheterna är rutinerna olika för hantering av patienters synpunkter/klagomål utifrån ingångarna av ärendena. Det medför att hur uppföljningen kan göras och görs varierar. För de webbaserade ärendena kan vidtagna åtgärder dokumenteras i systemet på enhetsnivå, men görs inte i önskad omfattning enligt intervjuerna. Ärenden från patientnämnden förmedlas vanligtvis via telefon och dokumenteras inte på enheterna. Ärendet åtgärdas och återrapporteras vanligtvis till nämnden. Nämnden följer inte upp ärendena per enhet. Ärenden som kommer direkt till enheten skrivs oftast på lappar som inte sparas efter åtgärdande. För bemötandeärenden som vårdpersonalen registrerar i avvikelsesystemet finns särskilda rutiner. Åtgärder dokumenteras i systemet, följs upp och tas upp på olika forum i enlighet med handlingsprogram. Övriga ärenden tas upp på möten om de är av mer allvarlig karaktär. Revisionell bedömning Som underlag för förbättringsarbete är det i huvudsak fokus på uppföljning av patientenkäter och lite fokus på synpunkter/klagomål från enskilda patienter som, till skillnad mot enkäterna, exemplifierar vad och varför patienten har synpunkter på bemötandet. Vår bedömning är att enskilda patienters synpunkter/klagomål bör följas upp och utvärderas mer systematiskt. Detta kan dock komma att förbättras om patientsäkerhetsenhetens ambition får genomslag. Det kan då också ge bättre förutsättning för att få en mer samlad bild av de olika spåren för uppföljningarna. 9