Persisterande ductus arteriosus (PDA) hos underburna barn Symtom och komplikationer Ola Hafström Neonatalverksamheten Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Ductus arteriosus hos fostret Konstriktion vid födelsen -fullgångna -prematurer Lungkärlsresistens efter födelsen - shuntstorlek Kliniska tecken - symtom Komplikationer - associerade tillstånd
Fostercirkulation RV och LV parallellkopplade 13-25 % av CO till lungcirkulationen Ökande tonus i ductus Kirserud T: Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
Kontraktilitet i fetal ductus Kajino, Am J Physiol 2001
Ductusslutning efter födelsen Fullgångna Vasokonstriktion - funktionell slutning Hypoxi/ischemi i kärlväggen Proliferation av intima och förlust av glatt muskel i kärlväggen - anatomisk slutning
Hypoxi i ductusväggen Hermes-DeSantis and Clyman, J Perinatol 2006
Spontan ductusslutning Koch et al, Pediatrics 2006
Incidens (%) PDA 0-24 h 24-48 h 48-72 h 72-96 h GÅ v Frisk RDS Frisk RDS Frisk RDS Frisk RDS >40 55 0 0 0 38-40 85 50 5 0 34-37 96 42 12 4 30-33 87 87 31 56 13 25 0 11 29 80 88 40 84 20 77 7 65 Dudell and Gersony 1984, Gentile et al 1981, Hammerman et al 1986, Reller et al 1993
Klinisk diagnostik Systoliskt / systodiastoliskt blåsljud Tydliga perifera pulsar Ökat pulstryck Ökad prekordialaktivitet Ökad kärlteckning på lungröntgen
Kliniska tecken före och efter ligering av ductus Kontinuerligt blåsljud Systoliskt blåsljud Prekordialaktivitet Pulstryck HR 100 80 60 40 20 0 före efter Andel (%) RR Leverstorlek Respiratorbehandling
PDA - Komplikationer / associerade tillstånd NEC Lungblödning Bronkopulmonell dysplasi Intraventrikulär hjärnblödning
Cirkulationsförändringar vid PDA Shimada et al, Pediatrics Int 2003
NEC
Cassady G et al, N Engl J Med 1989 PDA - NEC Profylaktisk ligering av ductus arteriosus Andel (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DA ligation Death IVH III - IV NEC BPD ROP Control Surgery
PDA - NEC Effekt av behandling? Prophylactic indomethacin Fowlie PW, Davis PG, Cochrane database 2002 no effect Prophylactic ibuprofen Shah SS, Ohlsson A, Cochrane database 2005 no effect Indomethacin for asymptomatic PDA no effect Cooke L et al, Cochrane database 2003
PDA - NEC Effekt av behandling? Surgical vs medical treatment Malviya et al, Cochrane database 2003 no difference Ibuprofen vs indomethacin Ohlsson et al, Cochrane database, 2005 no difference
PDA - lungblödning Ökad risk för lungblödning efter surfaktant Raju, Langenberg, J Pediatr 1993 PH No PH PDA (%) Hypotension 12-48 h age (%) Garland J et al, Pediatrics 1994 60 33 60 35
PDA - lungblödning (närmast före blödning) Ductus diameter (mm) Skattat pulm. blodflöde (ml/kg/min) PH n=12 2.0 (0.7-2.4) 328 (210-598) Ej PH n=109 0.5 (0-2.95) 236 (107-569) Kluckow, Evans, J Pediatr 2000
PDA - lungblödning (5 tim ålder) Ductus diameter (mm) Skattat pulm. Blodflöde (ml/kg/min) PH (n=12) 2.1 (1.4-3.3) 218 (137-434) Ej PH (n=112) 1.6 (0-3.5) 197 (52-503) Kluckow, Evans, J Pediatr 2000
PDA - lungblödning Effekt av behandling? Antydd, men ej statistiskt signifikant minskning av incidensen för lungblödning efter profylaktisk indometacinbehandling [RR = 0.84 (0.66,1.08)] Fowlie PW, Davis PG, Cochrane Database 2002
PDA - compliance Före ligering Efter ligering C L (ml/cmh 2 O/kg) 0.66 (0.31-2.2) 1.03 (0.44-3.5) Naulty et al, J Pediatr, 1978
PDA - duration respiratorbehandling Cotton et al, J Pediatr, 1978
PDA - BPD Faktor Odds ratio för BPD (95 % CI) spda 6.2 (2.1-18.4) Sepsis + spda 48.3 (6.3->100) Sen spda (>1 v ålder) 21.1 (5.6-80) Duration spda (per v) 3.5 (1.9-6.5) Rojas et al J Pediatr 1995
Odds ratio för BPD-utveckling Gonzales et al, J Pediatr, 1995
PDA - BPD Effekt av behandling? Prophylactic indomethacin Fowlie PW, Davis PG, Cochrane database 2002 no effect Prophylactic ibuprofen Shah SS, Ohlsson A, Cochrane database 2005 no effect Indomethacin for asymptomatic PDA no effect Cooke L et al, Cochrane database 2003
PDA - BPD Effekt av behandling? Surgical vs medical treatment Malviya et al, Cochrane database 2003 no difference Ibuprofen vs indomethacin Ohlsson et al, Cochrane database, 2005 no difference at 36 weeks? At 28 days
PDA - BPD Effekt av ligering på babian
Mc Curnin et al, Am J Respir Crit Care Med 2005 PDA - BPD Effekt av ligering på babian
PDA - IVH/PVL
PDA - cerebralt blodflödesmönster PDA PDA + PDA ++ ANOVA ACA mean flow velocity before surgery ACA mean flow velocity after surgery 9.22 7.71 6.37 0.04 9.12 8.34 7.75 0.36 Ellison et al, Acta Paediatr scand Suppl 1983
PDA - IVH Effekt av behandling Prophylactic ibuprofen Shah SS, Ohlsson A, Cochrane database 2005 no effect Surgical vs medical treatment Malviya et al, Cochrane database 2003 no difference Ibuprofen vs indomethacin Ohlsson et al, Cochrane database, 2005 no difference
PDA - IVH effekt av profylaktisk indometacin